MÓDULO 4 CLÍNICA DE SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA GABARITO DAS QUESTÕES NORTEADORAS

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1 QUESTÃO NORTEADORA 1: Que tip de prblema de saúde mental Pedr, Regina e Ivne têm em cmum? A sua respsta deve cnter: Os Transtrns Mentais Cmuns abarcam um mist de sintmas depressivs e ansiss assciads a queixas smáticas sem patlgia rgânica de base e cnstituem a principal frma de apresentaçã d sfriment psíquic em unidades de atençã primária. O cnceit inclui tant quadrs mens estruturads e de menr gravidade que aqueles atendids em unidades especializadas e que pdem apresentar melhra significativa ds sintmas quand apiads pelas equipes de saúde da família (cerca de 20 a 30%), cm também quadrs que preenchem critéris para transtrns mentais específics e que pdem requerem uma abrdagem especializada (cerca de 35%). Os Transtrns Mentais Cmuns apresentam frte assciaçã cm s determinantes sciais em saúde, tais cm pbreza extrema, frágil rede de suprte e events de vida prdutres de estresse, muit cmuns n cntext da atençã primária brasileira e que devem ser cnsiderads na cnstruçã d prjet terapêutic. A cntrári das categrias diagnósticas tradicinais que separam s sintmas de ansiedade e de depressã, a nva classificaçã abarca em uma só categria a apresentaçã mais cmum bservada na prática da APS, ist é, um mist de sintmas ansiss e depressivs, acmpanhads muitas vezes de queixas smáticas vagas, também cnhecidas cm sintmas sem explicaçã médica. Os sintmas sem explicaçã médica referem-se a sintmas físics puc definids, para s quais nã se verificam alterações anatmpatlógicas que s justifique, tal cm tremres, bl na garganta, fadiga, nervs. Seus prtadres sã frequentemente denminads pejrativamente de pliqueixss, tend suas queixas repetidamente invalidadas. Mais que um nv rótul que s destaquem diante das utras categrias psiquiátricas, apnta para um padrã cultural que refletem de frmas de cmunicar um sfriment emcinal que pde encntrar na APS um espaç de aclhiment.

2 QUESTÃO NORTEADORA 2: N cntext da Atençã Primária em Saúde (APS), cm identificar as apresentações clínicas de ansiedade e depressã e cm estar atent a seus sinais de gravidade? A sua respsta deve cnter: A apresentaçã clínica mais prevalente n cntext da atençã primária, em que tant sintmas depressivs quant de ansiedade se fazem presentes, destacam-se: DEPRESSÃO-ANSIOSA Critéris diagnóstics Nã deve haver episódis maníacs prévis. Deve haver, n mínim, 3 sintmas de ansiedade e 3 sintmas de depressã, nas últimas duas semanas, a seguir: Os sintmas de ansiedade sã: Sentir-se nervs, ansis u n limite (S) Nã ser capaz de cntrlar as precupações (S) Dificuldade em relaxar Muit inquiet que é difícil ficar parad Med de que alg terrível crra Os sintmas depressivs sã: Humr persistentemente deprimid (S) Significativa diminuiçã de interesse u prazer (S) Sentiments de autdesvalrizaçã u culpa Dificuldade de cncentraçã Pensaments recrrentes de mrte u suicídi OBS: Um u mais S devem estar presentes n quadr clinic.

3 ANSIEDADE Critéris diagnóstics Sinais e sintmas de ansiedade n cntext da APS: Físics: tensã muscular, dispinéia, vertigem, dentre utrs. Emcinais: sbressalts, nervsism, med de ficar szinh u estar fra de casa, dentre utrs. Causas secundárias de sintmas de ansiedade: Denças físicas, us de medicaments, utrs quadrs psiquiátrics u intxicaçã/abstinência de substâncias psicativas. Principais tips de transtrns de ansiedade a partir de sintmas-sentinela: Precupaçã excessiva, ansiedade generalizada, med de mrte iminente e crises de pânic, revivescências e transtrn de estresse pós-traumátic, evitaçã de situações sciais e fbia scial, bsessões e cmpulsões e transtrn bsessiv cmpulsiv. DEPRESSÃO Critéris diagnóstics Recnheciment de sinais e sintmas de depressã na APS, tais cm: Irritabilidade Falta de adesã a tratament de denças crônicas Atras de desenvlviment em menres de um an, etc. Recnheciment de causas secundárias de sintmas depressivs: Causas rgânicas: hiptireidism, us prlngad de crticides, HIV. Causas nã rgânicas: lut, depressã biplar.

4 QUESTÃO NORTEADORA 3: Cm abrdar um paciente cm sintmas de sfriment psíquic quand ele chega na unidade da ESF? Quais as principais cmplicações assciadas a dificuldades em seu manej? A sua respsta deve cnter: A abrdagem d sfriment psíquic, deve-se iniciar cm aclhiment, acmpanhad de uma avaliçã clínica/estratificaçã de risc, para caracterizar quais as principais estratégias de manej, tal cm us de abrdagens psicssciais. Cas as abrdagens psicssciais iniciais nã sejam suficientes, u em cass de sintmatlgia mderada a grave acmpanhads de cmprmetiment funcinal, deve-se avaliar a necessidade de tratament farmaclógic e us de abrdagens psicssciais avançadas. Principais rientações para aclhiment: fazer uma escuta empática, tranquilizar paciente, relacinar s sintmas cm s prblemas de vida viabilizand api para superá-ls, avaliar a gravidade ds sintmas e d cmprmetiment funcinal. ATENÇÃO: Esteja atent para s sintmas-sentinela indicativs de transtrns de ansiedade específics e/u indicativs de transtrn mental grave e risc de suicídi. O manej deve ser adequad à gravidade d quadr e sua especificidade, sempre cm cuidad de prmver a atençã integral. Principais cmplicações assciadas: Us inadequad de psicfármacs e sua relaçã cm a qualidade d atendiment fertad e a falta de acmpanhament lngitudinal. A partir diss, prpr estratégias baseadas na clínica ampliada de cm lidar cm s usuáris crônics de benzdiazepínics; Us indevid ds serviçs de saúde, cm alt cnsum assciad à baixa reslutividade, cm encaminhaments frequentes para especialistas e sem cuidad lngitudinal; Crianças cm baix-pes e atras de desenvlviment- atençã à saúde mental da cuidadra.

5 QUESTÃO NORTEADORA 4: Qual a principal cmplicaçã clínica relacinada a agravament ds Transtrns Mentais Cmuns (TMC) e cm esta pde ser evitada? A sua respsta deve cnter: O fat ds TMC serem cmuns nã quer dizer que sejam leves. Nã se deve cnfundir a frequência cm que s TMC crrem na ppulaçã cm seu nível de gravidade. Dentre as cmplicações assciadas a TMC, suicídi é a mais grave delas e pde ser prevenida a partir da qualificaçã d cuidad que pde acntecer através da avaliaçã de fatres psicssciais precipitantes, transtrns mentais nã tratads e denças crônicas cuj tratament pssa melhrar a qualidade de vida. Abrdagem a paciente cm risc de suicídi: 1) Cndutas diante de risc baix a mderad: Oferecer api empátic e suprte scial Explrar as razões para permanecer vivend Enfatizar s pnts psitivs Frtalecer a rede scial Orientar sbre restrições a acess a utensílis que pdem prvcar autlesã, evitaçã de críticas severas e hstilidade dirigida a indivídu Dar preferência a prescriçã de medicaments nã tóxics Oferecer acmpanhament cntínu 2) Cndutas diante de alt risc de suicídi: Fazer cntat cm matriciadr Avaliar grau de api e vigilância que pde ser ferecid pela rede de api e pela equipe, uma vez que há necessidade de acmpanhament intensiv. A descntinuaçã d cuidad pde acntecer a partir da melhra da ideaçã suicida e mair cntrle ds fatres de risc assciads (ex.: iniciad tratament antidepressiv, rede de api frtalecida, fatr desencadeante já manejad) além de destacar a imprtância de que indivídu dê cntinuidade a tratament d seu transtrn de base, prevenind futurs episódis.

6 QUESTÃO NORTEADORA 5: Vcê faria um tratament farmaclógic usand medicaçã psictrópica para cuidar destes pacientes? Em cas afirmativ, quais e cm? A sua respsta deve cnter: O tratament farmaclógic pde ser indicad para alguns cass. Os princípis nrteadres da necessidade de tratar s cass cm medicaments sã: Quand critéris classificatóris cnfirmam a presença de um transtrn mental, seja um transtrn de ansiedade, de depressã u uma smatizaçã crônica. Cas esses transtrns apresentem intensidade mderada u grave, a terapêutica medicamentsa irá prpiciar as pacientes alívi d sfriment e frtaleciment para enfrentar s prblemas de suas vidas que cntribuíram para adeciment. Quand paciente apresenta cmprmetiment funcinal, cm prejuíz de sua vida pessal, familiar e labrativa. As principais classes medicamentsas utilizadas cm base d tratament ds Transtrns Mentais Cmuns sã s antidepressivs e benzdiazepínics. Antidepressivs: representam tratament de base tant de quadrs depressivs quant de quadrs de ansiedade crônics, send, prtant, a medicaçã de esclha em quadrs mists de ansiedade e depressã cm sintmatlgia mderada a grave assciads a significativ cmprmetiment funcinal. Os antidepressivs apresentam eficácia similar n tratament de sintmas depressivs, prém diferem em relaçã a mecanism de açã e efeits adverss. A esclha deve recair em um medicament entre aqueles dispníveis na lista de medicaments essenciais da APS, levand em cnta padrã de sintmas, perfil de efeits claterais d medicament e a eficácia de trataments anterires cm antidepressiv. Em cas de cmrbidades cm dença física, deve-se avaliar as pssíveis interações medicamentsas e interações entre s medicaments e as denças. Benzdiazepínics: sã indicads para tratar a ansiedade u insônia severas, causand sfriment e cmprmetiment funcinal d indivídu. Em funçã de serem assciads à

7 dependência e a sintmas de abstinência, devem ser administrads na menr dse terapêutica e pr períd mais curt pssível (máxim de 4 semanas). Em indivídus cm ansiedade generalizada e quadrs depressivs acmpanhads de sintmas de ansiedade, s benzdiazepínics pdem ser utilizads pr um períd de até 4 semanas para cntrle da ansiedade inicial incapacitante, já que as medicações antidepressivas e as abrdagens psicssciais levam algumas semanas para terem efeit. Cuidads a prescrever benzdiazepínics Utilizar a menr dse pssível, pel menr temp pssível Evitar a direçã de autmóveis u máquinas Nã prescrever dis benzdiazepínics simultaneamente Evitar us de benzdiazepínics em pacientes cm ptencial de dependência Efeits adverss Tnteira, sedaçã e fraqueza muscular Cmprmetiment de memória n us crônic Risc de efeit paradxal em idss e crianças Risc de dependência dses altas, us cntínu, us de benzdiazepínics de meiavida curta em pacientes cm história de dependência

8 QUESTÃO NORTEADORA 6: Que intervenções psicssciais pdem ser desenvlvidas n cntext da Atençã Primária à Saúde (APS)? A sua respsta deve cnter: Existe uma variedade de intervenções cm diferentes graus de cmplexidade técnica pdem ser desenvlvidas na APS. Há desde abrdagens iniciais até intervenções avançadas, de md que algumas pdem ser realizadas pela própria equipe da APS, utras precisam d api d especialista de saúde mental d NASF e utras sã cnsideradas atendiment especializad. Para esclher qual intervençã recmendar a paciente, prfissinal deve cnsiderar s seguintes fatres: tip e a gravidade d quadr clínic, a dispnibilidade da intervençã na rede de cuidad e/u na cmunidade, priridades para s pacientes e suas famílias. As intervenções psicssciais de baixa cmplexidade pdem ser realizadas diretamente pela equipe da ESF, dentre elas sã: realizar psiceducaçã, cuidar ds estressres psicssciais e estimular frtaleciment da rede scial, d autcuidad e a prática de atividade física. Quand as abrdagens psicssciais iniciais nã surtem efeit, prfissinal da ESF pde ptar pr uma intervençã avançada, a qual requer api matricial de um prfissinal de saúde mental d NASF. Dentre as intervenções psicssciais avançadas destacam-se: terapia de reatribuiçã, terapia de sluçã de prblemas e terapia interpessal.

9 QUESTÃO NORTEADORA 7: Quand slicitar suprte d matriciament em saúde mental? Quand e cm encaminhar para um serviç especializad? Cm matriciament se articula cm este encaminhament? A sua respsta deve cnter: Dependend d nível de cmplexidade clínica u psicsscial d paciente, a equipe da APS precisará d api de um prfissinal de saúde mental. Quant mair a cmplexidade, mair a prbabilidade de haver necessidade de suprte de saúde mental, que pde ser de um prfissinal de saúde mental d NASF (via ações de Api Matricial), u pr mei d encaminhament d paciente para um serviç especializad. O desenvlviment d Prjet Terapêutic Singular (PTS) é dinâmic e cas nã haja respsta d paciente às abrdagens inicialmente planejadas, PTS deverá ser revist e atualizad. Para iss, a equipe de atençã básica u ESF pde precisar de api d prfissinal de saúde mental. Dentre as situações de alerta para chamar api matricial estã: transtrn mental sever descmpensad, história de tentativa de suicídi prévia u história familiar de suicídi recente, enfermidade física grave, baixa respsta a utras abrdagens já realizadas na APS. Dentre as situações de alerta para fazer encaminhament d paciente para um serviç especializad estã: cas de risc de suicídi, presença de sintmas psicótics, depressã refratária u recrrente, cmplicações u cndições assciadas cmplexas e de difícil manej. O encaminhament d paciente nã exime a equipe da APS de sua respnsabilidade prque ela cntinuará referência para cuidad clínic send atr imprtante para prmver a adesã d paciente a tratament prpst e a integraçã d tratament ds Transtrns Mentais Cmuns cm utras pssíveis cndições clínicas. A atuaçã d matriciadr junt as prfissinais de saúde é muit imprtante prque cuidad em saúde mental também depende da saúde da equipe. É cmum que a equipe se beneficie d api matricial para reslver prblemas que interferem na realizaçã d trabalh (ex. dificuldades interpessais u utras situações desafiadras). O matriciadr também é fundamental para fazer a articulaçã da APS cm a rede de saúde mental ns cass que precisam de crrespnsabilizaçã d cuidad entre a atençã básica e a rede de saúde mental.

10 QUESTÃO NORTEADORA 8: O que fazer pela família quand mais de um de seus membrs demnstram estar passand pr situaçã de sfriment? A sua respsta deve cnter: Quand uma pessa da família apresenta sfriment, iss pde ptencializar as adversidades já vivenciadas pr utrs membrs dessa mesma família, aumentand a cmplexidade d cntext de td sistema familiar. Pr iss, é imprtante abrdar tds s integrantes da família n sentid de minimizar as dificuldades sfridas pr cada um, evitand, assim, agravament da vulnerabilidade e d risc psicsscial familiar, bem cm enfraqueciment da família. O gengrama pde ser um instrument útil prque permite visualizar a representaçã gráfica d sistema familiar. O Prjet Terapêutic Singular (PTS) é utra ferramenta que pssibilita estabelecer e acmpanhar um plan de ações a serem desenvlvidas para s váris integrantes da família. Este PTS deve ser pensad e rganizad cm a participaçã d paciente e sua família. Para ampliar escp d cuidad além das abrdagens farmaclógicas e psicssciais, prfissinal da APS pde recrrer à articulaçã cm utrs recurss já existentes na cmunidade e dispníveis n própri territóri (exempl: assciações, clubes, esclas de samba, igrejas, etc.). O prfissinal pde também trabalhar via articulaçã intersetrial cm utrs serviçs d própri sistema de saúde u ainda cm serviçs/instituições de utrs setres gvernamentais. As reuniões de equipe, fóruns de saúde u reuniões/encntrs intersetriais sã sempre mments chave para a equipe APS estabelecerem parcerias e articularem ações cmpartilhadas que pssam cntribuir para cuidad de determinad paciente.