Tórax. Imagiologia Ano Lectivo 2011/2012

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1 5. OPACIDADES PULMONARES 5.1. CLASSIFICAÇÃO Reticulares ou lineares - Afecção do interstício pulmonar: - Alterações do retículo propriamente dito Causas brônquica, linfática, vascular ou por alteração do tecido conjuntivo - Alterações do interstício alveolar Fibroses intersticiais, colagenoses, sarcoidose - Atelectasias discais Lâminas de parênquima colapsado que se dispõem perpendicularmente à película, ++ bases - Cicatrizes Estrias de fibrose TB (+++) e enfarte pulmonar Alteram a morfologia do pulmão e provocam repuxamentos. Nodulares: - Afecções do interstício pulmonar - Contornos bem definidos (rodeados por parênquima arejado) - Macronodulares ou micronodulares (3 mm) - Múltiplos nódulos ou opacidade nodular única - Diagnostico Diferencial: Causa inflamatória (granulomas, sarcoidose) Causa infecciosa (granulomas tuberculosos, pós-pneumonia varicela, êmbolos sépticos) Causa tumoral (Mtxs, tumores renais, sarcomas) Em toalha: - Alterações do espaço aéreo (consolidação, colapso) - Derrame pleural 5.2. OPACIDADES RETICULARES OU LINEARES Insuficiência cardíaca congestiva - Acentuação do retículo pulmonar por sobrecarga vascular. - Aumento do ICT e dos hilos. - Redistribuição vascular. - Linhas B de Kerley (edema intersticial) típicas de IC; ocorrem por espessamento dos septos interlobulares. 30

2 Fibrose pulmonar em favo - Padrão reticular formado por múltiplas imagens lineares entrelaçadas dispersas por ambos os campos pulmonares. - Na radiografia, há uma hipoexpansão do pulmão (hemidiafragma direito projectado no 8º espaço intercostal) porque o doente não conseguiu fazer uma boa inspiração. - Linhas C de Kerley OPACIDADES NODULARES Micronódulo <3mm Nódulo >3mm e <20mm Macronódulo >20mm Massa >40mm Multinodulares - As causas mais frequentes: Causa inflamatória (granuloma, sarcoidose) Infecciosos (granulomas tuberculosos, varicela, êmbolos sépticos) Tumorais (metástases, tumores sarcomatosos e renais). - Um ângulo de implatação agudo é sugestivo de nódulo pulmonar, enquanto que um ângulo de implantação obtuso é sugestivo de nódulo pleural Silicose pulmonar - Padrão micronodular formado por múltiplos pequenos nódulos milimétricos (< 3 mm) dispersos por ambos CP, de elevada densidade (característica importante). - Micronódulos predominam nos andares superiores, mais ventilados, porque se trata de uma doença inalatória. - Os micronódulos correspondem a granulomas localizados no interstício pulmonar (padrão intersticial). - Na radiografia da direita: Nos hilos e mediastino existem múltiplas opacidades calcificadas à periferia (efeito tangencial) gânglios linfáticos (adenopatia) calcificados em casca de ovo. No seio costo-frénico direito existe uma opacidade em toalha relativamente homogénea que apaga o contorno da hemicúpula diafragmática direita o que indica que tem a mesma densidade que o diafragma e que está em contacto com ele esta opacidade pode ser um derrame ou um foco inflamatório de uma pneumonia (possivelmente um derrame devido ao limite superior côncavo). 31

3 NOTA A silicose é uma doença que resulta da inalação de partículas de sílica. Como é uma doença inalatória, os campos pulmonares mais afectados são os melhor ventilados andar superior e médio. As partículas inaladas condicionam granulomas no espaço intersticial que depois sofrem calcificação Tuberculose pulmonar miliar - Padrão nodular (intersticial) formado por múltiplos pequenos nódulos milimétricos dispersos por ambos CP (menos densos que na silicose). - Distribuição homogénea dos nódulos (não havendo maior concentração nos campos pulmonares melhor ventilados), indicativo de não ser uma doença inalatória mas sim inflamatória no estado de disseminação hematogénea. - Apesar de não se observarem alterações da configuração do mediastino, não se pode afirmar a ausência de adenopatias mediastínicas. Só um método que desprojecte estas várias estruturas /TC) permite excluir a sua existência Metastização pulmonar maciça Nódulos com dimensões variáveis que atingem toda a altura de ambos os campos pulmonares com localização heterogénea largada de balões. Nódulos com contornos irregulares e limites mal definidos. Dados clínicos importantes para diagnóstico diferencial: história de iminodeficiência com sinais e sintomas de infecção; história de tumor primitivo conhecido. 32

4 Nódulo pulmonar solitário - As causas mais frequentes: Tumores (benignos ou malignos) Quistos (parasitários, broncogénicos) Processos inflamatórios (tuberculoma, abcesso) - Avaliação radiológica importante para diagnóstico diferencial (DD) critérios de benignidade vs. malignidade: Localização: Andar superior normalmente benigno Em todo o campo normalmente maligno Estabilidade temporal (comparação com radiografias anteriores): há 2 anos ++ benigno Um tumor maligno do pulmão sofre duplicação em 2 meses Dimensões: < 4 cm benigno > 6 cm maligno Contornos e Morfologia: Bem / Mal definidos (++ maligno) Regulares / Irregulares (Espiculados ++ maligno) Estrutura: Homogéna / Heterogénea: o calcificação ausente/ presente (indício de benignidade por crescimento celular muito lento) o calcificações centrais benigno o excêntricas e englobadas maligno Sinal da cauda pleural (prolongamento do nódulo à pleura) sobretudo maligno mas também pode ocorrer com nódulos benignos (por exemplo, se o contorno for regular e bem definido e o nódulo estiver calcificado) Cavitação do nódulo (mede-se onde a espessura da parede é maior): Parede espessa (mais de 15 mm): o Causas infecciosas (tuberculose, abcessos pulmonares, bronquiectasias) cavitação concêntrica e associado a consolidação o Causas neoplásicas cavitação excêntrica Parede fina (menos de 5 mm) benigno (bolhas, pneumatocelos) Parede entre 5 e 15 mm diagnóstico duvidoso NOTA Tipo de calcificações: Tumor Benigno ou Maligno Caracterização de um nódulo benigno Contornos regulares, limites bem definidos, com calcificações, crescimento lento (comparar com exames antigos, intervalo de 2 anos), pequenas dimensões <20mm e cavitação de parede fina Caracterização de um nódulo maligno Contornos irregulares, limites mal definidos, geralmente sem calcificações, crescimento rápido, grandes dimensões >40mm, cavitação de parede espessa e cauda pleural 33

5 O que fazer em caso de dúvida? - Importância das radiografias anteriores comparar com uma radiografia com distanciamento até 2 anos; se o tamanho se mantiver, assim como as características é provavelmente benigno; se não tivermos exames anteriores temos que recorrer à TAC e fazer estadiamento aos 3, 6, 12 e 24 meses - Apoio da clínica Após o diagnóstico de um Tumor Maligno é importante fazer o estadiamento para iniciar a terapêutica - TAC mostra o comportamento, localização, adenopatias (hilares e mediastínicas) e metástases; com uma TAC torácica é possível atingir o nível das suprarrenais. O seu estudo é importante porque o carcinoma do pulmão metastiza em 10% a 15% dos casos para as suprarrenais. - Biópsia é importante fazê-la para saber qual o tipo histológico a fim de decidir qual a terapêutica; a biópsia pode ser transtorácica mediada por TAC se o nódulo for periférico ou com broncofibroscopia se o nódulo for central. - Ressecável ou irressecável? é importante saber para decidir se se procede à cirurgia ou não; localização irressecável junto à aorta, pericárdio e quando há invasão da carina e veia cava superior Aneurisma sacular da aorta descendente calcificado à periferia - Opacidade nodular única de grandes dimensões: no andar médio do campo pulmonar esquerdo de limites bem definidos heterogénea, calcificada à periferia (efeito tangencial) Localização posterior não faz sinal de silhueta com o arco médio do contorno esquerdo do mediastino (cone da artéria pulmonar + apêndice auricular esquerdo) e faz sinal de silhueta com a aorta descendente. - Embora de grandes dimensões, tem limites muito bem definidos e calcificados à periferia, o que é sugestivo de benignidade Carcinoma do pulmão - Opacidade nodular única: de grandes dimensões (sinal de malignidade) no andar superior do CP direito Contornos irregulares e espiculados (sinal de malignidade) Cauda pleural - ligação ao hilo (sinal de malignidade) Heterogénea de baixa densidade, sem calcificação (sinal de malignidade) 34 Sombra mamária

6 Opacidade nodular única: Massa com 6 cm (grandes dimensões sinal de malignidade) Contornos irregulares e espiculados (limites externos mal definidos sinal de malignidade) Heterogéneo e com baixa densidade radiológica (sinal de malignidade) Cauda pleural continuidade com o hilo (sinal de malignidade) TAC normalmente utilizado para estadiamento loco-regional e orientação da biópsia. Também pode ser usado para diagnóstico. Os critérios para classificação do tumor são: T tumor primário (tamanho e limites) N nódulos linfáticos (invasão do mediastino gânglios mediastínicos e hilares) M metástases (são mais frequentes no pulmão, suprarrenais, ossos, cérebro e fígado, sendo as 4 últimas extratorácicas) - Nódulo sólido (densidade semelhante à do coração) no pulmão direito: Contorno espiculado, cauda pleural e comunicação com um brônquio. Contorno irregular e limite mal definido em relação ao hilo Densidade heterogénea - A cauda pleural não se vê numa janela mediastínica, pois tem densidade baixa, menor que o nível inferior da janela mediastínica Janela pulmonar Janela mediastínica 35

7 Carcinoma pulmonar cavitado Macronódulo: no andar médio do CP esquerdo heterogéneo por cavitação (excêntrica) com parede espessa e nível HA limites mal definidos Não faz sinal de silhueta com o coração, pelo que se localiza no lobo inferior esquerdo, a nível posterior. A radiotransparência do nódulo deve-se à presença do ar por comunicação brônquica (tumor fistulizou para a via aérea). Diagnóstico diferencial abcesso pulmonar (a cavitação deve-se à presença de gás produzido por bactérias). O diagnóstico definitivo é alcançado por avaliação da história clínica (hábitos tabágicos, sinais e sintomas da infecção; provas laboratoriais), biópsia e drenagem Quisto Hidático - Opacidade nodular única de grandes dimensões, no andar superior e médio do CP direito, de contornos regulares e limites bem definidos, heterogénea - Características de malignidade: grandes dimensões - Características de benignidade: limites bem definidos e contornos regulares. - Nódulo benigno localizado no segmento apical do lobo inferior do pulmão direito. NOTA A hidatidose (parasitária) no pulmão não calcifica (ao contrário dos outros locais infectados). Tratam-se de quistos de conteúdo líquido contendo hidátides. - Massa homogénea com limites bem definidos no andar superior e médio do CP esquerdo. - A massa não está na dependência da crossa da aorta porque não faz SS com o arco aórtico. - Características de malignidade: grandes dimensões - Características de benignidade: limites bem definidos - Para estabelecer um diagnóstico deve realizar-se uma TC para avaliar os limites da lesão e a sua natureza sólida ou líquida. 36

8 Tuberculoma (ou granuloma tubercular) - Opacidade nodular única com 2 cm no andar superior do CP direito, com contornos regulares e limites bem definidos, elevada densidade radiológica e homogéneo. - Cauda pleural quase imperceptível, devida a estria fibrótica residual ou atelectasia discal. - Para uma análise mais precisa deve-se realizar uma TAC, pois tem mais graus de cinzento (quantificar as densidades) e refere a existência ou ausência de calcificações. - Trata-se de um nódulo benigno, pois tem limites bem definidos, é pequeno e tem uma densidade elevada. - Opacidade nodular única de pequenas dimensões, no andar superior do CP direito, com contornos regulares e limites bem definidos, elevada densidade radiológica e homogéneo. - Sem cauda pleural. NOTA É preciso ter em atenção que um vaso apanhado de topo pode falsificar uma opacidade nodular Como saber se é um vaso de topo ou um nódulo? um vaso está sempre acompanhado de um brônquio, logo se vemos junto á opacidade um brônquio é provável que seja um vaso se a opacidade for encontrada á periferia é quase impossível que seja um vaso, porque aí o seu calibre é muito reduzido e os vasos não são distinguidos 5.4. OPACIDADES EM TOALHA Semiologia Consolidação substituição de ar por líquido que se molda nos alvéolos, heterogénea; manutenção do volume, sem desvio, broncograma aéreo e sinal de silhueta. Pode ser pulmonar, lobar ou segmentar. Colapso redução do volume, homogéneo; sinais directos e indirectos (Ex.: desvio de cisuras, hilo e mediastino) e formas de colapso. Derrame pleural retracção do mediastino, não há variação do volume do hemitórax, concavidade superior e opacidade homogénea e em véu (derrame posterior livre). 37

9 Consolidação Substituição do ar alveolar por material com densidade de tecidos moles Causa mais comum: pneumonia (segmentar, lobar, total) Opacidade em toalha, extensa e de morfologia variável (pulmonar, lobar, segmentar, sem distribuição precisa) Sinal da silhueta (localização) Broncograma aéreo: bronquíolos de condução permeáveis (embora espaço alveolar esteja comprometido) Sistematizada (limites indefinidos) Respeita o limite das cisuras Sinal de silhueta Apagamento do contorno de duas estruturas da mesma natureza, e que se justapõem no mesmo plano (ex. apagamento do contorno do mediastino ou diafragma por contacto com uma estrutura opacificada). Permite localizar as alterações com base nas estruturas mediastínicas cujo contorno é apagado Característico de consolidações Consolidação lobar PA Perfil Lobo PA Perfil Lobo superior direito limitada inferiormente pela cisura horizontal; sinal de silhueta com contorno superior direito da sombra mediastínica Lobo superior esquerdo Lobo médio Lobo inferior direito Lobo inferior esquerdo sem limite inferior nítido; sinal de silhueta com contorno superior esquerdo e bordo esquerdo da sombra mediastínica contorno superior bem definido; contorno inferior mal definido; sinal de silhueta com o bordo direito do coração contorno superior mal definido; sinal de silhueta com a hemicúpula diafragmática (e não com o mediastino) contorno superior mal definido; sinal de silhueta com a hemicúpula diafragmática (e não com o mediastino) limitada atrás pela cisura oblíqua e em baixo pela cisura horizontal limitada atrás pela cisura oblíqua limitada acima e atrás; não faz sinal de silhueta com hemicúpula diafragmática limitada à frente pela cisura obliqua; sinal de silhueta com hemicúpula diafragmática limitada à frente pela cisura obliqua; sinal de silhueta com hemicúpula diafragmática 38

10 Consolidação do pulmão esquerdo Opacidade em toalha em toda a altura do CP esquerdo discretamente heterogénea fazendo SS com o mediastino e a hemicúpula diafragmática esquerda Consolidação do lobo superior direito Opacidade em toalha no andar médio do CP direito, heterogénea com imagens lineares com densidade aérea na porção interna (broncograma aéreo). O limite súpero-interno é mal definido e o limite inferior é horizontal e muito bem definido (cisura horizontal). Ao efectuar uma incidência complementar, o indicado seria o perfil direito. Opacidade em toalha homogénea, no vértice e andares superior e médio do CP direito com limite inferior bem definido, horizontal e fazendo SS com o mediastino (pequena cisura); no perfil os limites posterior e inferior são bem definidos. Assimetria de volumes. Não há sinais de redução de volume: pequena cisura horizontal mediastino mediano espaços inter-costais preservados parece haver retracção porque como os alvéolos estão preenchidos com material celular e muco não enche com ar correctamente durante a inspiração da radiografia. 39

11 Consolidação segmentar do lobo superior esquerdo Opacidade em toalha no andar superior do CP esquerdo, heterogénea, com broncograma aéreo na porção mediana, de limites mal definidos. Não há perda de volume (não é um colapso). Ao efectuar uma incidência complementar, o indicado seria o perfil esquerdo Consolidação do lobo médio (em doente com tuberculose miliar) Opacidade em toalha de limites mal definidos, heterogénea, localizada no andar inferior do CP direito, que faz SS com o mediastino (arco auricular direito). Como a opacidade faz SS com o arco auricular direito tem localização anterior, estando projectada ao andar inferior na radiografia de frente tem que estar localizada no lobo médio. Em ambos os campos pulmonares observa-se um padrão micronodular (tuberculose miliar) Consolidação do lobo superior esquerdo Opacidade em toalha discretamente heterogénea, com broncograma aéreo, no vértice e nos andares superior, médio e inferior do CP esquerdo fazendo SS com o contorno esquerdo do mediastino e coração, que no perfil se projecta sobre o mediastino médio e anterior, tendo limite posterior bem definido. Sem SS com arco aórtico ou aorta descendente (posteriores) Não existem sinais de redução de volume: a grande cisura esquerda permanece rectilínea. a existência de broncograma aéreo visível em ambas as incidências é muito sugestiva de consolidação. 40

12 Consolidação do pulmão direito Densificação heterogénea nos segmentos visíveis do pulmão direito Broncograma aéreo (consolidação do parênquima com persistência dos brônquios arejados) Densidade t. moles - mediastino pq há substituição do ar por material inflamatório com densidade t. moles. Na janela mediastínica, observam-se gânglios calcificados. Janela mediastínica Janela de pulmão Colapso ou atelectasia Traduz perda de volume por reabsorção do ar. Pode ocorrer colapso pulmonar total, lobar e segmentar. Formas de colapso: Colapso obstrutivo Neoplasia brônquica (causa mais provável num adulto) ou impactação de muco ou inalação de objectos (sobretudo na criança); oclui o brônquio e o ar escapa; afecta todo o pulmão (todo o CP radiopaco) Colapso compressivo Pneumotórax ou derrame pleural ou massa torácica; mecanismo passivo Colapso fibroso ou cicatricial Processos cicatriciais e fibrose pulmonar (destruição e redução da compliance pulmonar pulmão perde elasticidade); estrias fibróticas repuxam o pulmão Colapso adesivo ou atelectásico Distúrbios do surfactante pulmonar (síndromes de dificuldade respiratória e TEP) Sinais radiológicos de colapso: Directos: Desvio de cisuras (estruturas mais móveis) o Sinal + importante e seguro (grau de desvio grau de colapso) o S de Golden colapso por massa central: a cisura + periférica é côncava devido ao colapso; porção +proximal é convexa dv à massa que impede o seu deslocamento (morfologia em S ) Opacidade em toalha ( densidade) por perda do ar alveolar Deslocamento de vasos e brônquios a perda de volume aproxima os rolos bronco-vasculares Indirectos: Desvio do hilo o hilo sobe no colapso LSs e desloca-se para baixo no colapso LIs Desvio do mediastino colapso LIs desvio cardíaco para o lado do colapso; colapso dos LSs desvio da traqueia para o lado afectado Elevação do hemidiafragma sobretudo no colapso LIs Estreitamento dos espaços intercostais colapsos severos 41

13 Colapso lobar Hiperinsuflação compensatória (do laod contra-lateral) por mecanismo compensatório torna + aparente a rarefacção vascular Lobo PA Perfil Lobo superior direito Cisura horizontal desloca-se para cima Cisura oblíqua desvia-se Colapsa para cima e para e para dentro, em direcção ao anteriormente. dentro mediastino, mantendo apoio no hilo, que é repuxado para cima. Opacidade em toalha faz sinal de silhueta com o contorno superior direito do mediastino. Sinal de silhueta com região apical da parede torácica anterior. Lobo superior esquerdo Colapsa para cima e dentro para Lobo médio Colapsa para dentro em direcção ao coração Lobo inferior (dto ou esq) Colapsa para baixo e para trás Hilo e brônquio esquerdos são repuxados para cima. Opacidade em toalha faz sinal de silhueta com o contorno superior esquerdo do mediastino. Vaga opacidade em toalha que faz sinal de silhueta com bordo direito do coração. Hilo e brônquio esquerdos são repuxados para baixo. Opacidade em toalha com morfologia triangular que faz sinal de silhueta com hemicúpula diafragmática. Cisura oblíqua desvia-se anteriormente. Sinal de silhueta com região apical da parede torácica anterior. Cisura horizontal e oblíqua aproximam-se. Cisura oblíqua desvia-se para trás e para baixo. Sinal de silhueta com coluna dorsal Colapso vs. consolidação Colapso Consolidação Homogéneo Heterogéneo Perda de volume Volume normal ou expansão lobar Desvio ipsilateral Não há desvio Linear, triangular Opacidade do tipo alveolar Apéx no Hilo Não está centrada no hilo Broncograma aéreo pode ocorrer em ambos Colapso obstrutivo do pulmão esquerdo (neoplasia obstrutiva do brônquio principal esquerdo) Opacidade em toalha homogénea do CP esquerdo, que faz SS com a hemicúpula diafragmática esquerda e com o contorno mediastínico esquerdo, associada a sinais de perda de volume aéreo. Pequeno derrame pleural. Sinais de perda de volume aéreo: Desvio ipsilateral do mediastino (traqueia desviada para esquerda) Retracção costal ( espessura dos espaços intercostais) Hiperinsuflação do pulmão contralateral Contorno direito do mediastino não está visível porque está desviado. 42

14 A confirmação de diagnóstico é feita por broncoscopia, biopsia e TAC (para estadiar a neoplasia) Colapso obstrutivo do pulmão direito (neoplasia do brônquio principal direito) Opacidade em toalha do hemitórax direito, homogénea, que faz SS com o contorno direito do mediastino e com a hemicúpula diafragmática direita associada a sinais de perda de volume aéreo. Retracção do mediastino para o mesmo lado (sinal de perda de volume aéreo). A estrutura que melhor evidencia o desvio é a traqueia. Diminuição dos espaços intercostais direitos (sinal de perda de volume aéreo). Múltiplos nódulos pulmonares à esquerda devidos a metastização para o pulmão contralateral Colapso cicatricial do lobo superior esquerdo (pós radioterapia de neoplasia da mama operada) Opacidade em toalha heterogénea, com broncograma aéreo, localizada no vértice e andar superior do campo pulmonar esquerdo, heterogénea. O limite infero-externo está bem definido e o supero-interno não se vê bem por causa do mediastino sinal de silhueta. Sinais de colapso pulmonar: Repuxamento da traqueia Subida do hilo esquerdo Subida da hemicúpula diafragmática esquerda Redução dos espaços intercostais Hiperinsuflação compensatória do pulmão restante Desvio da cisura Aumento da radiotransparência nos andares médio e inferior do campo pulmonar esquerdo devido a ausência da sombra mamária esquerda e hiperinsuflação do lobo inferior esquerdo. O broncograma aéreo é típico da consolidação (mas não exclusivo) e a sua existência poderá ser justificada por estrias fibróticas que impeçam o colapso lobar total Colapso do lobo superior esquerdo Opacidade em toalha homogénea no andar médio e superior do CP esquerdo fazendo SS com o mediastino inferior e que, no perfil, se projecta sobre o mediastino médio e anterior, tendo limite posterior bem definido. Sinais de redução de volume: Ligeira redução dos espaços inter-costais Desvio anterior da metade superior da grande cisura esquerda, basculando em torno do hilo, aumento da hemi-cúpula diafragmática esquerda. 43

15 A opacidade é limitada pela grande cisura, tratando-se de um colapso lobar que normalmente é causado por obstrução Derrame pleural Pequeno volume (em fase inicial, ml): - acumula-se na porção mais dependente do saco pleural seio costo-frénico posterior, mais tarde nos seios costofrénicos laterais e cardiofrénicos. - não é possível distinguir a sua natureza: transudato ou exudato; - a incidência que melhor permite a sua detecção é a Rx de perfil, pois ele acumula-se preferencialmente no seio costofrénico posterior. - Em doentes acamados deve realizar-se uma incidência em decúbito lateral com raios horizontais se existir derrame, o líquido desvia-se para a porção mais dependente (do lado direito insinua-se na pequena cisura). Alternativamente, pode realizar-se uma ecografia. Grande volume: - Opacidade em toalha homogénea - Limite superior côncavo (menisco pleural) parece mais alto lateralmente por efeito tangencial; significa que o derrame é livre. - Sinal de silhueta com as estruturas que contacta Derrame pleural septado: - deve-se à existência de aderências - tende a criar locas líquidas (tendem a não ser comunicantes) - fazer ecografia (só se encostado à parede costal porque o pulmão é anecogénico) e TAC (importante para diagnóstico diferencial com massa sólida) para caracterização e localização para toracocentese. Derrame pleural intercisural (enquistado): - Aspecto pseudo-tumoral (morfologia em PA arredondada e em perfil alongada) diferencia-se do tumor porque este mantém a morfologia nodular na radiografia de perfil. - A ocorrência de processos inflamatórios no derrame plural leva a que esta se deixe de movimentar livremente. - Localização no plano cisural - TAC caracterização adicional (lesão sólida ou líquida) Derrame pleural subpulmonar: - Não diverge para o seio costo-frénico lateral - Hemicúpula diafragmática elevada 44

16 - O diagnóstico não é fácil. Ecografia ou RX em decúbito lateral com incidência de frente para esclarecer (se for um derrame subpulmonar, a opacidade fica localizada perifericamente junto às costelas). Aspectos particulares: - Doente em decúbito véu - Derrame subpulmonar falsa elevação e rectificação hemicúpula - Derrame enquistado ou loculado reconhecer a topografia das cisuras, ausência de menisco pleural Derrame pleural livre bilateral (+ volumoso à direita) Radiografia com o doente em pé (porque o derrame pleural do hemitórax direito apresenta limite superior côncavo). Opacidade em toalha do andar médio e inferior do hemitórax direito, de contorno superior côncavo, que faz sinal da silhueta com a hemicúpula diafragmática direita e o contorno mediastínico direito. Oclusão do seio costo-frénico esquerdo condicionada por opacidade em toalha de menores dimensões. A ecografia mostraria o líquido a preto Derrame pleural livre bilateral (+ volumoso a esquerda) - Aquisição de imagens de TAC com doente em decúbito dorsal (densidade hidríca =0). - Opacidades em toalha localizadas às porções posteriores das cavidades pleurais (zona de maior declive em decúbito dorsal), de limite anterior côncavo, associadas a opacidade linear transversal mais espessa externamente localizada no hemi-tórax direito (derrame insinuado na grande cisura direita). Janela mediastínica Janela de pulmão 45

17 Derrame pleural livre (hemotórax) à esquerda associado a fracturas costais (traumatismo torácico) Radiografia do tórax de frente (AP), em decúbito dorsal. Opacidade em toalha do hemitórax esquerdo que faz SS com botão aórtico, linha para-aórtica e hemicúpula diafragmática esquerda mas não com o arco ventricular esquerdo. Como se visualiza o retículo pulmonar através da opacidade em toalha é uma opacidade em véu. Desvio para a direita do mediastino. Múltiplas fracturas de arcos costais esquerdos; cateter venoso central (trajecto da veia jugular, tronco venoso braquiocefálico direito, VCS e AD), tubo endotraqueal e sonda nasogástrica. A opacidade tem localização posterior porque faz SS com as estruturas mediastínicas com sede posterior e não com o coração (sede anterior). Para maior certeza do diagnóstico poderiam ser feitas incidências complementares: Doente que se levanta radiografia em ortostatismo Doente que não se levanta mas movimenta-se radiografia em decúbito lateral para o lado da opacidade. Doente que não se pode movimentar ecografia se persistência de dúvida. Aplicável a este caso em que o doente apresenta múltiplas fracturas de arcos costais esquerdos Derrame pleural direito Radiografia com o doente em ortostatismo. Opacidade em toalha localizada aos andares superior, médio e inferior do hemitórax direito, homogénea, de limite superior côncavo e que faz SS com contorno direito do mediastino e com a hemicúpula diafragmática direita. Não há sinais de desvio do mediastino. 46

18 - Radiografia de perfil direito com o doente em ortostatismo. - Opacidade em toalha homogénea, de limite superior bicôncavo, que faz sinal da silhueta com a hemi-cúpula diafragmática direita ( a hemicúpula esquerda está visível). - O limite superior é bicôncavo porque se insinua na grande cisura (porção inferior). - NOTA: para ver se o derrame é livre, é mais fiável realizar uma ecografia, se o doente não colaborar decúbito lateral sob o lado suspeito Derrame pleural direito e enquistado pleural - Opacidade em toalha homogénea, de limite mediano côncavo, que apaga o seio costofrénico direito, associada a opacidade linear transversal mais espessa externamente, localizada ao andar médio do hemi-tórax pulmonar direito (derrame insinuado na pequena cisura). - Há um espessamento da linha pleural esquerda. - O derrame pleural livre desloca-se para as zonas de declive, acumulando-se essencialmente à periferia do hemi-tórax (daí o limite interno ser côncavo). - A opacidade inferior é anterior e a superior é posterior Derrame pleural direito subpulmonar e derrame na pequena cisura - Rectificação da hemicúpula diafragmática direita com oclusão do seio costofrénico e opacidade linear horizontal no andar médio e inferior do campo pulmonar direito derrame com pequeno volume. - Observa-se a pequena cisura. 47

19 Derrame enquistado - Opacidade em toalha, homogénea, localizada no vértice e andares superior e médio. - Limite inferior definido, oclusão do seio costo-frénico direito (oblíquo). - De perfil: limites definidos, opacidade posterior, derrame organizado. - Para visualizar melhor o líquido, podia realizar-se uma ecografia Derrame enquistado na grande cisura direita - Opacidade ovalada, alongada, oblíqua (de cima para baixo, de trás para a frente), com a orientação da grande cisura. - Limites definidos e regulares. 6. PATOLOGIA PLEURAL - Derrame pleural - Penumotórax - Massas pleurais - Calcificações pleurais - Espessamento pleural, associado a processos inflamatórios ou tumorais: Opacidades de tecidos moles Planas Podem calcificar Desviam o pulmão da margem cortical das costelas Reconhecidas quando radiografadas tangencialmente CALCIFICAÇÕES PLEURAIS - As calcificações são muitas vezes grosseiras e localizadas na pleura visceral. 48

20 - Podem ser: De origem tuberculosa: Localizadas no folheto visceral Irregulares, densas, ovaladas (numa radiografia de perfil não apresentam a mesma morfologia) Designa-se por paquipleurite (placas pleurais calcificadas) quando envolve ambos os folhetos pleurais e de corticopleurite quando atinge um só folheto. (na dúvida designar apenas por calcificação pleural). De origem inalatória (asbestose): Calcificações finas do folheto parietal que atingem toda a pleura (placas) É uma pneumoconiose por inalação de partículas de amianto Associada ao aumento do risco de mesotelioma (tumor primário da pleura). Paquipleurite Opacidades cálcicas no vértice, andares médio e inferior e à periferia do campo pulmonar direito, à esquerda só existem à periferia efeito tangencial. Calcificações bilaterais pleurais em TAC abaixo das costelas. Extensas calcificações pleurais direitas em Tomografia linear torácica PNEUMOTÓRAX - Ar livre no espaço pleural - Pode ser: Espontâneo Ruptura de bolhas enfisematosas, sobretudo nos vértices de doentes jovens longilíneos e do tipo asténico Traumático Fracturas costais Iatrogénico Punção do saco pleural - Sinais radiológicos (Rx inspiração/ expiração): Hipertransparência Ausência de retículo nessa zona na radiografia em expiração (pequeno pneumotórax) há aumento do contraste entre o pulmão (que em expiração está mais radiopaco) e o pneumotórax (densidade aérea), assim distinguimos melhor o pulmão menos arejado e com maior densidade. Identificação da linha da pleura visceral Pneumotórax hipertensivo Desvio do mediastino para o lado contralateral 49

21 - No pneumotórax o ar vai para as zonas menos dependentes (o ar é menos denso que o pulmão e por isso fica alojado por cima deste). Na radiografia aparece no vértice do pulmão. Na TAC aparece na porção mais anterior. - Quando o pneumotórax é pequeno é difícil de diagnosticar: Doente colaborante radiografia em expiração profunda para aumentar a densidade do parênquima normal e o contraste com o pneumotórax. Doente não colaborante decúbito lateral sob o lado são (o ar sobe) com raios horizontais. A ecografia não permite ver o ar, alternativamente, realiza-se uma TAC Pneumotórax esquerdo - Hipertransparência com ausência de retículo pulmonar, na metade externa do hemitórax esquerdo, limitada por linha de maior densidade internamente à qual se observa retículo pulmonar. - A linha densa que limita externamente a área com retículo pulmonar corresponde à pleura visceral esquerda. - A zona ovalada de maior densidade no andar médio do campo pulmonar esquerdo corresponde ao hilo esquerdo mais parte do lobo superior esquerdo e parte do lobo inferior esquerdo parcialmente colapsados e sobrepostos. Linha pleural Pneumotórax à direita - TAC de janela pulmonar - Menor densidade com ausência de retículo correspondente a ar livre na cavidade pleural direita, localizado na porção anterior (doente em decúbito dorsal), delimitado internamente pela pleura visceral. - Compensação por retracção pulmonar Pneumotórax Pleura visceral Linha pleural 50

22 Pneumotórax hipertensivo esquerdo - Hipertransparência com ausência de retículo pulmonar, na metade externa do hemitórax esquerdo, limitada por linha de maior densidade internamente à qual se observa opacidade com morfologia triangular. - Desvio do mediastino para o lado contralateral (pneumotórax hipertensivo). - Aumento dos espaços intercostais, aumento da hemi-cúpula diafragmática direita e maior volume do pulmão esquerdo. - A opacidade triangular bem delimitada externamente corresponde ao pulmão esquerdo colapsado e estruturas mediastínicas (coração). - Emergência - Perante este doente deve efectuar-se de imediato drenagem do pneumotórax, uma vez que este condiciona desvio do mediastino para o lado contra-lateral e dificulta o retorno venoso às cavidades cardíacas. O pneumotórax hipertensivo é muito grave e pode conduzir a falência cardíaca. - Nestes casos verifica-se um mecanismo valvular no qual é possível entrar ar, mas este é impedido de sair, acumulando-se progressivamente no saco pleural. A encarceração do ar em expiração conduz a colapso pulmonar compressivo Hidropneumotórax direito + metastização pulmonar bilateral de carcinoma da mama - Hipertransparência com ausência de retículo pulmonar, na metade externa do hemitórax direito, limitada medialmente por linha de maior densidade internamente à qual se observa retículo pulmonar e inferiormente por um nível hidro-aéreo. - Múltiplas pequenas opacidades nodulares dispersas por ambos os campos pulmonares (metástases). Distinguem-se dos vasos porque naquela região não há vasos daquele calibre. - O limite inferior da área com densidade gasosa é um nível porque a densidade de tecidos moles inferior é líquida. - A cavidade com a largura de todo hemitórax que possibilita a visualização dum nível hidroaéreo com esta largura é a cavidade pleural. NOTA 1 Existe mastectomia direita. NOTA 2 É possível que o pneumotórax seja consequência da metastização pleural (carcinoma da mama metastiza frequentemente para a pleura). 7. HIPERTRANSPARÊNCIAS PULMONARES Hipertransparência Radiológica 51

23 - De causa pleural Pneumotórax - De causa pulmonar: Generalizada: enfisema, aspiração de corpo estranho Localizada: bolhas enfisematosas, bronquiectasias, cavitação (tuberculosa, tumoral, abcesso) Embolia pulmonar 7.1. HIPERTRANSPARÊNCIA RADIOLÓGICA Reversível: Encarceração aérea por aspiração de corpo estranho mecanismo valvular (o ar entra nos pulmões mas não sai); realiza-se uma radiografia em expiração (hipertransparente com aumento das dimensões). Pneumatocelo evolui de uma área de consolidação, causa infecciosa. Hiperinsuflação compensatória Irreversível: Enfisema forma de encarceração aérea mais ou menos generalizada (o pulmão tem dificuldade em reduzir o volume). Bronquiectasias Bolhas enfisematosas Enfisema hipertransparência generalizada irreversível Sinais radiológicos Hipertransparência transparência pulmonar (sobretudo nas bases), com retículo Sinais de expansão Rectificação e abaixamento das hemicúpulas diafragmáticas (por vezes ao nível de 12ª costela) do diâmetro AP do tórax (tórax em tonel ou barril) Coração em gota (compressão do mediastino pelos pulmões hiper-expandidos). espaços intercostais excursão diafragmática (radioscopia) Enfisema pulmonar - Aumento generalizado da transparência dos CP, com rarefacção do retículo pulmonar. - Descida do nível das hemicúpulas diafragmáticas (projectadas no 8º espaço intercostal anterior e 11º posterior), com rectificação dos seios costo-frénicos. - Na expiração não se espera que as hemicúpulas atinjam uma altura normal porque no enfisema há destruição irreversível do parênquima, com destruição de septos e perda da elasticidade do tecido pulmonar e, logo, aumento do volume residual. - Aumento da espessura dos espaços intercostais e horizontalização da orientação dos arcos costais. - Verticalização do coração (coração em gota). - Na radiografia de perfil, há um aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax (tórax em tonel). - Aumento dos espaços claros retroesternal e retrocardíaco. 52

24 Enfisema pulmonar (centrolobular) - Áreas de diminuição da densidade pulmonar no LSD (segmento apical) e à periferia (subpleurais) no LSE NOTA 1 As alterações enfisematosas não são sempre homogéneas, podendo haver uma distribuição desigual das áreas afectadas. Quando a causa é o tabaco (principal causa), as alterações predominam nos lobos superiores (mais ventilados). O enfisema resultante da deficiência em α-1- antitripsina afecta mais os lobos inferiores. NOTA 2 As bolhas na região subpulmonar podem romper e causar pneumotórax Bolhas enfisematosas hipertransparência localizada irreversível - Características: Podem ser únicas ou múltiplas Parede fina e contorno bem definido Pode ocorrer sobreinfecção nível hidro-aéreo Ruptura pneumotórax espontâneo 53

25 Enfisema pulmonar com bolha enfisematosa - Bolha enfisematosa no campo pulmonar direito, andar superior e médio, traduzida por ausência localizada do retículo, relativamente bem delimitada. - Aumento da radiotransparência em toda a altura dos campos pulmonares mais pronunciada no andar superior direito (redução do retículo). - Descida das hemicúpulas diafragmáticas e abertura dos seios costo-frénicos, retículo sem limite externo. - Mediastino mais alongado e coração em forma de gota. - Aumento dos espaços intercostais, costelas horizontalizadas. - Retículo do andar inferior e peri-hilar: mais acentuado bilateralmente por hipertensão arterial pulmonar resultante da destruição do parênquima enfisema (acentuação dos vasos, engorgitação, obstrução, o sangue tem menos locais para fluir acumulando-se e causando hipertensão pulmonar) Bolhas enfisematosas no lobo inferior direito - Diminuição generalizada da transparência dos campos pulmonares. - Hipertransparências localizadas de parede fina, nos andares médio e inferior do CP direito com localização posterior (logo localizam-se no lobo inferior). - Descida do nível das hemicúpulas diafragmáticas, com rectificação dos seios costo-frénicos - espessura dos espaços inter-costais e horizontalização da orientação dos arcos costais. - espaço claro retroesternal e retrocardíaco. - Foi efectuado um perfil direito devido à localização da patologia no pulmão direito. - A bolha localizada no andar médio está delimitada superiormente pela cisura horizontal, a do andar inferior contacta com o diafragma através da pleura. 54 Perfil direito

26 Bolhas enfisematosas em TAC (janela pulmonar) - Áreas hipodensas sem retículo (apenas ar), bem delimitadas, podendo ser visível uma fina parede regular. NOTA Na suspeita de enfisema é necessário recorrer à TAC porque a radiografia é pouco sensível quando as lesões são pouco extensas e evidentes. Utiliza-se uma TAC de alta resolução com um algoritmo de reconstrução específico que permite visualizar estruturas muito finas (identifica septos interlobulares) e realizam-se cortes muito finos ( 1 mm) Bronquiectasias hipertransparência localizada irreversível - Dilatações brônquicas crónicas e progressivas, irreversíveis. - Os brônquios normalmente têm calibre idêntico ao das artérias acompanhantes. Na presença de bronquiectasias, o calibre dos brônquios aumenta. - Podem ser de 2 tipos: de tracção (repuxamento por forças externas Tuberculose) de obstrução (força de pulsação, espessamento da parede dos brônquios, dificuldade na saída do ar) - Quanto à morfologia podem ser: Tubulares ou cilíndricas Saculares ou quísticas Varicosas (áreas de dilatação alternadas com áreas de calibre normal) Bronquiectasias saculares Radiografia e tomografia linear: pequenas hipertransparências localizadas no andar superior do CP direito. Há sinais de retracção pulmonar devido ao repuxamento superior do hilo direito. NOTA Antigamente fazia-se tomografia linear (ou clássica), mas actualmente usa-se a TAC de alta resolução. A broncografia também está em desuso porque requer a intubação do brônquio e injecção de contraste. 55

27 TAC (de alta resolução): pequenas hipertransparências localizadas no lobo inferior esquerdo, espessas (por sobreinfecção de secreções), regulares e agrupadas. Nível HA por acumulação de secreções (broncocelo). Broncografia: Dilatações saculares de vários brônquios do lobo inferior esquerdo Pneumatocelo hipertransparência localizada reversível - Hipertransparência localizada, de parede fina no andar médio do CP direito com localização anterior lobo médio. - O perfil adequado era o direito e não o esquerdo como apresentado. - Não se observam outras alterações pulmonares. NOTA O pneumatocelo está associado a prévia infecção pulmonar. É comum nas crianças após infecção com S. aureus. NOTA - Como distinguir um pneumatocelo de uma bolha? 1. O diagnóstico diferencial é dado pela reversibilidade repete-se a radiografia após 1 mês. Uma bolha só desaparece se romper. 2. Existência de infecção prévia 56

28 3. Coexistência de alterações enfisematosas Cavitações hipertransparência localizada Cavitação tuberculosa - Cavidade aérea rodeada por área de densificação do parênquima pulmonar do lobo superior esquerdo. Parede irregular mas fina (inferior a 1 cm de espessura). - O aumento de densidade pulmonar a rodear a cavidade é resultado de consolidação pulmonar heterogénea, limites anteriores mal definidos e limite posterior bem definido. - O limite posterior bem definido da área de densificação pulmonar corresponde à grande cisura lobo superior. NOTA 1 O ponto branco dentro da cavitação é o cursor que mede a densidade. NOTA 2 A cavitação inflamatória (Ex.: tuberculose) tende a ter consolidação à volta e a neoplásica não Tuberculose pulmonar cavitada - Opacidade em toalha no vértice e andar superior do campo pulmonar esquerdo, heterogénea caverna tuberculosa. - Andar inferior direito: broncograma aéreo (imagens lineares). - Micronodulação em todos os campos pulmonares Abcesso pulmonar associado a consolidação pulmonar - Radiografia com o doente em ortostatismo. - Opacidade nodular heterogénea com densidades gasosa e de tecidos moles separadas entre si por um nível hidro-aéreo (presença de líquido), localizada no andar médio do campo pulmonar esquerdo. - A parede da cavitação é fina e está associada a densificação dos andares médios e superiores de ambos os campos pulmonares (especialmente à esquerda), devida a consolidação dos lobos superiores. - A fina espessura da parede indicia benignidade da cavitação. - O mediastino em gota e a hipertransparência das bases são indicativos de enfisema. 57

29 7.2. TROMBOEMBOLIA PULMONAR Trombos em ramos da artéria pulmonar: centrais ou periféricos Embolia simples (obstrução da vascularização) Sinais Radiológicos: RX Tórax normal (> casos) mas a patologia é potencialmente fatal por falência do coração direito Hipertransparência focal (Sinal de Westermark) Derrame pleural Enfarte pulmonar (sofrimento tecidular) Sinais Radiológicos: Opacidade triangular de vértice hilar Opacidade arredondada justa-diafragmática ( Bossa de Hampton ) Derrame pleural Elevação da hemicúpula diafragmática Clinicamente, os doentes apresentam a tríade clássica (1/3 dos doentes): Hemoptises Dor torácica dispneia Porém alguns doentes podem ter só febre ou síncope difícil de diagnosticar. Laboratorialmente, avalia-se: - hipoxemia e hipocapnia podem estar associados a outras patologias. - Elevação de D-dimeros (degradação da fibrina são sensíveis mas pouco específicos) Exames um diagnóstico mais específico foi alcançado com 2 exames: Angiografia pulmonar (angiopneumografia) introdução de cateter até artéria pulmonar e injecção de contraste observação do efeito de deplecção. Trata-se de uma técnica e sensível mas muito invasiva com riscos associados (inclusive de morte) Cintigrama de ventilação-perfusão (medicina nuclear) estudo de ventilação com gás radioactivo e estudo de perfusão com macroagregados de albumina não TEP não há alterações da ventilação mas há alterações da perfusão. O diagnóstico é dado por probabilidade: Alta probabilidade 80% dos doentes tinham a doença Média probabilidade resultado da maioria dos exames Mais recentemente, surgiu outro estudo, considerado actualmente o golden standard (método de 1ª instância na suspeita de TEP), a angio-tc pulmonar: Punção venosa com produto de contraste que opacifica as artérias pulmonares Aquisição de TAC quando contraste chega às artérias Observar efeitos de deplecção (trombos) Vantagens: menor invasividade que angiografia o trombo é visível (ao contrário da cintigrafia) o diagnóstico é sim ou não. Desvantagens: Visualização dos vasos periféricos perde-se (embora actualmente seja possível visualizar até 5ª ou 6ª ordem) Não é possível saber se os trombos têm implicações clínicas sobretudo trombos distais Usa produto de contraste e alguns doentes são alérgicoa ou podem ter compromisso renal Usa radiação ionizante 58

30 Embolia - Hipertransparência localizada na porção interna do andar superior do CP esquerdo - Assimetria na transparência, não há sinais de aumento de volume, coração deslocado para a esquerda. - Hipertransparência generalizada do CP direito - Sinal de Westermark: hipertransparência pulmonar por oligoémia distal associada a tromboembolia pulmonar (obstrução de uma artéria central ou segmentar provenientes da artéria pulmonar). - TAC (janela mediastínica) Defeitos de repleção endoluminais trombos - Lacuna central na artéria lobar inferior esquerda e na artéria pulmonar direita traduzindo a presença de tromboembolia pulmonar. - Poderia ainda realizar-se um estudo de Ventilação e Perfusão (cintigrafia) ou uma angio-tac pulmonar contraste muito concentrado nas artérias pulmonares, o que revela um débito elevado (20 a 25 segundos). 59

31 Enfarte pulmonar - Opacidade triangular de base pleural e vértice hilar. - Bossa de Hampton aspecto radiológico típico do enfarte. 8. IMAGIOLOGIA DO MEDIASTINO Desvios e alargamentos do mediastino: Desvios: Por colapso pulmonar Por efeito de massa (derrame pleural, encarceração aérea). Alargamentos: Massas Mediastínicas (Aumento das cavidades, Tumor, Aumento da espessura do miocárdio, Derrame pericárdico, Adenopatias, Timoma, Aneurisma, Causas vasculares, Linfoma, Teratoma, Bócio Mergulhante, Massas do mediastino posterior). 60

32 8.1. DESVIO DO MEDIASTINO Colapso obstrutivo pulmonar direito por neoplasia brônquica central - Opacidade em toalha em toda a altura do CP direito, homogénea, condicionando o sinal de silhueta com o contorno direito do mediastino e com a hemi-cúpula diafragmática direita. - Desvio da coluna aérea da traqueia, botão aórtico e coração para direita (sinal de redução de volume). - Redução dos espaços intercostais ipsilaterais (sinal de redução de volume). - Hiper-expansão do CP oposto cujo limite interno ultrapassa a linha média, com rectificação da hemi-cúpula diafragmática Colapso lobar superior esquerdo por neoplasia hilar e consolidação do lobo médio - Opacidade vagamente nodular, com limites parcialmente definidos e cerca de 5 cm de diâmetro, no andar médio do CP esquerdo, projectada sobre o hilo, condicionando SS com o apêndice auricular e com o cone da artéria pulmonar. - Há ligeira redução da radio-transparência neste campo pulmonar, redução dos espaços inter-costais e desvio ipsi-lateral da coluna aérea da traqueia. - Há discreta elevação da hemi-cúpula diafragmática esquerda (habitualmente a hemi-cúpula diafragmática esquerda encontra-se 2-4 cm abaixo do nível da direita, devido à pressão exercida pelo coração e pelo fígado, respectivamente). - Aumento de volume do campo pulmonar direito e diminuição do esquerdo. - A alteração descrita não deverá ter origem na aorta descendente, porque não faz sinal de silhueta com a linha para-aórtica, mas sim com as estruturas do mediastino médio. 61

33 Colapso cicatricial do lobo superior direito com cavitação e enfisema bilateral - Opacidade em toalha heterogénea no andar superior do CP direito, na qual se identifica uma área radiotransparente arredondada com parede irregular e cerca de 5 cm de diâmetro (zonas arejadas). - Faz SS com o mediastino superior. - Elevação do hilo direito e redução dos espaços intercostais superiores à direita (perda de volume causada pelo colapso cicatricial do lobo superior direito fibrose). - Ligeiro abaixamento (e horizontalização) das hemi-cúpulas diafragmáticas. - Horizontalização dos arcos costais à esquerda para compensar à direita. - Mediastino em gota. - Sinais de redução do volume pulmonar no lobo superior direito: Opacidade em toalha, subida do hilo direito, redução dos espaços intercostais superior-direitos. - Sinais de encarceração aérea: Aumento da radiotransparência dos campos pulmonares, descida das hemi-cúpulas diafragmáticas, mediastino em gota. - O diagnóstico de colapso cicatricial resulta da presença de heterogeneidade resultante da coexistência de estrias fibróticas e de uma cavitação Derrame pleural livre esquerdo (não septado) - Opacidade em véu difuso em todo a altura do hemi-tórax esquerdo, heterogénea, condicionando o apagamento da linha paraaórtica e da hemi-cúpula diafragmática esquerda. - Não faz sinal de silhueta com o coração, (está atrás deste); faz sinal de silhueta com o botão aórtico e com a hemi-cúpula diafragmática esquerda localização posterior. - Ligeiro desvio do mediastino para a direita. Esta afirmação é fundamentada no desvio de 2 pontos de referência do mediastino: a coluna aérea da traqueia e o arco auricular direito. - O indivíduo está em decúbito dorsal, porque se observa a opacidade em véu, resultante da extensão do derrame pleural livre ao longo da zona de maior declive da pleura. NOTA Uma opacidade em véu é uma opacidade heterogénea que se deve à existência de uma fina camada de derrame ao longo de todo o espaço pleural posterior que por ter efeito de adição, permite ver o retículo pulmonar rodeado pelo parênquima arejado. 62

34 8.2. ALARGAMENTO DO MEDIASTINO Massas mediastínicas: Mediastino superior: - Bócio mergulhante - Timoma - adenopatias Mediastino inferior: - anterior 4 T s: Tiróide (Bócio Mergulhante) Timoma Teratoma (células totipotenciais de origem embrionária) Linfoma (terrível) Hérnia de Morgani - médio: adenopatias - linfoma massas de origem vascular - aneurismas tem contornos bem definidos e ângulos de implantação obtusos em relação ao parênquima pulmonar tumores da traqueia quistos broncogénicos hérnias do hiato - posterior: Aneurismas da aorta Tumores neurigénicos Tumores do esófago Massas hematopoiéticas extramedulares Bócio mergulhante - Radiografia cervicotorácica - Opacidade heterogénea cervical e no mediastino - Desvio da traqueia para a esquerda - A massa que se localiza à direita a nível superior faz parte do mediastino, tem limites bem definidos, o centro é traçado a partir do mediastino e faz um ângulo obtuso com este. 63

35 Adenopatias mediastinicas por linfoma - Alargamento do mediastino superior bilateral, com opacidade de tecidos homogénea, limites bem definidos em relação ao parênquima pulmonar e contorno convexo, policíclico à direita (existência de várias massas justapostas, com igual opacidade), com ângulos de implantação obtusos em relação ao mediastino (origem mediastínica da lesão); estende-se além do plano das clavículas para a região cervical. - A coluna aérea da traqueia permanece centrada. - Devido à existência do sinal cervico-torácico a massa estende-se desde a região cervical para o mediastino superior, devendo poupar o mediastino anterior. O facto de existir sinal de silhueta com a crossa da aorta significa que a sede deverá ser o mediastino médio Cardiomegália - Observa-se acentuado aumento do índice cardio-torácico e rectificação da cintura cardíaca. Há alguma acentuação do retículo pulmonar, particularmente evidente nos andares superiores. - Diagnóstico diferencial: derrame pericárdico. - O diagnóstico definitivo é feito por ecocardiografia que, dentro da cardiomegália, também permite o diagnóstico diferencial entre miocardiapatia dilatada e hipertrófica Convexidade da cintura cardíaca - Radiografias de trânsito esofágico. - Ligeira convexidade da cintura cardíaca e compressão extrínseca do esófago ao nível da crossa da aorta. - A convexidade da cintura cardíaca não implica patologia cardiopulmonar, já que nos indivíduos jovens pode haver alguma hipertrofia fisiológica do cone da artéria pulmonar que condiciona a rectificação ou convexidade do arco médio do contorno cardíaco. - O esófago apresenta alteração do calibre e da topografia, embora as pregas estejam preservadas. - Duas entidades patológicas responsáveis pela convexidade da cintura cardíaca incluem: Hipertensão pulmonar com consequente ectasia do cone da artéria pulmonar Estenose mitral com consequente hipertrofia da aurícula esquerda. 64

36 8.3. FALSOS DESVIOS E/OU ALARGAMENTOS MEDIASTÍNICOS Falso alargamento do mediastino: - Aumento do índice cardio-torácico - Incidência AP e PA em decúbito dorsal (pois aumenta a pressão do diafragma sobre o coração) - Expiração - Aumento do volume abdominal (ascite, gravidez, ) - Sinal de silhueta com o coração - Opacidades em toalha nos andares médio e inferior (derrame pleural, consolidação lobo médio direito e lobo superior língula à esquerda, colapsos lobo médio direito e lobo superior esquerdo) - Enfisema pulmonar - Mal formação da caixa torácica (exemplo escoliose) Técnica deficiente - Exame efectuado com má centragem (clavículas assimétricas) e hiperdosagem (visualização dos corpos vertebrais através da sombra cardíaca e pela não identificação de retículo pulmonar a uma distância superior a 2 cm da extremidade lateral dos campos pulmonares). - Há aparente desvio esquerdo da sombra cardíaca e rectificação da cintura cardíaca. - Não é possível tirar conclusões acerca da posição e morfologia do mediastino porque estão alteradas pela má centragem. - Não se pode falar em cardiomegália, pois o limite direito da sombra cardíaca não é identificável. NOTA As radiografias adquiridas em más condições não podem ser interpretadas correctamente. 65

37 Fibrose pulmonar e cardiomegália - Sinais de escoliose dorsal de convexidade direita (conduz a aparente rotação do indivíduo para a esquerda). - Padrão em favo toda a altura de ambos os CPs, particularmente evidente à direita fibrose pulmonar. - Deformação da silhueta mediastínica com aumento do coração e acentuada hipertrofia da crossa da aorta (diâmetro superior a 5cm) cardiomegália (o andar inferior do campo pulmonar esquerdo não é visualizado). - Aumento do índice cardio-torácico, vai além da linha para-vertebral direita, botão aórtico volumoso (aneurisma da crossa da aorta). - Observa-se a deformação da silhueta mediastínica com aumento do coração e acentuada hipertrofia da crossa da aorta Pectus escavatum - Deformidade na estrutura da caixa torácica, com diminuição do diâmetro ântero-posterior. - Aparente desvio do mediastino para a esquerda porque não se vê o arco auricular à direita da linha para-vertebral direita. - Não se pode avaliar o índice cardio-torácico porque não se vê o arco auricular. - Quando existe peito escavado, o ICT pode estar falsamente aumentado porque o esterno pode empurrar o coração para fora da sua habitual localização, aumentando a sua projecção na radiografia de frente. Também a escoliose pode causar um falso aumento do ICT. 66

38 Timo - Criança incidência AP com técnica deficiente (má centragem, inspiração deficiente, sobredosagem) devido a criança não colaborante e incapaz de alcançar uma inspiração profunda. - Aparente alargamento do mediastino por deformação do contorno direito, o qual tem limites bem definidos em relação ao parênquima adjacente e ângulo de implantação inferior agudo, em relação ao mediastino. - Opacidade em toalha em toda a altura do pulmão esquerdo, não faz sinal de silhueta com o coração - consolidação do pulmão esquerdo. - Contorno direito do mediastino forma de vela (timo); o timo localiza-se junto à raiz da aorta. - Não se pode valorizar a alteração encontrada porque o mau posicionamento poderia provocar alterações na morfologia mediastinica e, no grupo etário em causa, o timo é responsável pela imagem em vela observada O CORAÇÃO Anatomia radiográfica do coração - As projecções das cavidades cardíacas estando desenhadas na radiografia de frente e pintadas em diferentes cores permitem uma mais fácil correlação com a anatomia seccional em corte tomográfico. - As diferentes cavidades cardíacas não se distinguem porque as cavidades e os seus limites (musculatura cardíaca) têm a mesma densidade de tecidos moles. Os bordos cardíacos na radiografia de frente são condicionados pela diferente densidade coração/pulmão. - A aurícula direita é a cavidade localizada mais à direita (ver TC) logo os seus limites são os que determinam o contorno direito da projecção radiográfica do coração (arco auricular direito ou arco DD ). - O contorno esquerdo do mediastino é condicionado pelo ventrículo esquerdo (arco ventricular esquerdo ou arco GG ). Na porção superior deste arco, o apêndice auricular esquerdo condiciona uma discreta proeminência no contorno do mediastino. - A cavidade cardíaca que condiciona o contorno anterior da sombra cardíaca é o ventrículo direito. - A cavidade cardíaca que condiciona o contorno posterior da sombra cardíaca é a aurícula esquerda. - Na radiografia de perfil, a AD e o VE não se vêm no contorno. 67

39 Dimensões cardíacas Índice cardio-torácico (a/b) = maior diâmetro transverso do coração/maior diâmetro transverso do tórax Normal < 0,5 Só pode ser medido com radiografia de incidência PA e em boa condições técnicas (bem centrada, bem inspirada). NOTA Nesta radiografia há aumento generalizado da desnsidade óssea do esqueleto focado, com perda da diferenciação da cortical com a medular óssea por substituição de osso esponkoso por osso compacto (osteopetrose). Causas de ICT (patologia cardíaca e não cardíaca): - Hipertrofia - Derrame pericárdico (silhueta em garrafão ) - Insuficiência cardíaca Não se pode medir ICT: - Radiografia AP - Inspiração incorrecta - Subida da hemicúpula diafragmática (parésia do nv frénico) - Deformidades da parede torácica (ex: peito escavado) - Opacidade em toalha a fazer SS Alterações da forma Insuficiência cardíaca crónica - Acentuação do retículo pulmonar. - Hilos aumentados bilateralmente, de contornos esfumados, com manutenção da forma dilatação das artérias pulmonares. - Redistribuição vascular (vasos com mais de 3mm de calibre no 1º espaço intercostal anterior). - Linhas B de Kerley (edema intersticial). - O ICT está aumentado devido a aumento das dimensões cardíacas (cardiomegália). 68

40 Falso aumento do ICT Inspiração incorrecta - Numa radiografia em que não foi efectuada uma adequada inspiração o índice cárdiotorácico pode estar falsamente aumentado, porque o coração na expiração está mais horizontalizado e logo a sua projecção na radiografia de frente é maior. - As hemicúpulas diafragmáticas estão ao nível do 6º espaço intercostal posterior Falsa redução do ICT por enfisema pulmonar - Hiperinsuflação pulmonar traduzida por: abaixamento das hemicúpulas diafragmáticas rectificação dos ângulos costo-frénicos alargamento dos espaços inter-costais horizontalização dos arcos costais generalizado da transparência radiológica. - Por hiperexpansão dos pulmões, o mediastino o diâmetro AP e o diâmetro transverso, o que torna o coração mais verticalizado e a sua projecção, na radiografia de frente, tem menor diâmetro transverso (coração em gota). 69

41 Derrame pericárdico - Ausência de acentuação do retículo pulmonar. - Hilos de dimensões normais. - Não existem sinais de sobrecarga vascular a nível pulmonar (vascularização pulmonar normal): dimensões hilares e retículo pulmonar estão normais. - Silhueta cardíaca (em garrafão ). O ICT está aumentado mas sem ser por aumento das dimensões cardíacas, já que não há associação de sinais de estase na vascularização pulmonar. O aumento do ICT é condicionado pelo derrame pericárdico. - Suspeita-se de derrame pericárdico por haver aumento da sombra cardíaca sem existirem sinais de estase pulmonar. - Diagnóstico Ecocardiografia Hipertrofia auricular esquerda - ICT à custa do arco auricular. - Duplo contorno auricular direito devido ao aumento das dimensões da aurícula esquerda (AD + AE) e alargamento do ângulo da carina. Na radiografia de perfil há proeminência do contorno posterior do coração (devido à aurícula esquerda). - Pela análise combinada das duas incidências verificamos que existem fios metálicos (densidade metálica) a nível do esterno (por anterior esternotomia para correcção de cardiopatia congénita que condicionou o aumento da aurícula esquerda) Massa mediastínica - Opacidade de grandes dimensões que faz SS com o contorno direito do mediastino. - O ICT não é mensurável por não ser possível determinar o local onde termina o bordo cardíaco direito devido ao apagamento do arco auricular direito. - Para confirmar e caracterizar a massa mediastínica seria necessário realizar uma TC. 70

42 Enfisema e pneumo-pericárdio - Enfisema subcutâneo à direita. - Tubo endotraqueal e fracturas costais. - Densidade gasosa bem delimitada a envolver o contorno esquerdo do coração devido a pneumo-pericárdio. - A radiografia foi efectuada em AP, uma vez que um doente com traumatismo torácico em ventilação assistida, só pode realizar a radiografia deitado (sobreposição das escápulas nos campos pulmonares) ESTUDO DOS GRANDES VASOS Desenrolamento do arco aórtico - Alargamento do mediastino. - O contorno do apêndice auricular esquerdo é identificável. Embora a opacidade correspondente à aorta descendente se sobreponha ao contorno mediastínico, nomeadamente do apêndice auricular esquerdo, não faz SS com ele por não estar em contacto com ele (está num plano posterior) Dissecção da aorta - Linha hipodensa a dividir o lúmen da aorta ascendente e descendente em 2: um interno (verdadeiro lúmen) e outro externo (falso lúmen). - Na reformatação o coração aparece com artefactos (contorno em escada) por causa dos batimentos cardíacos. Aparelhos que sincronizam a aquisição com os batimentos cardíacos utilizando ECG eliminam este artefacto. - É fundamental determinar o local exacto do início da dissecção (antes ou após a emergência dos troncos supra-aórticos), o que influencia a conduta terapêutica. TC torácica em janela de mediastino, após contraste i.v. em tempo de opacificação máxima da aorta corte axial (nativo) Reformatação biplanar em plano oblíquo Reformatação biplanar em plano coronal 71

43 Trombo-embolia pulmonar - Lacuna central no interior do lúmen dos ramos direito e esquerdo da artéria pulmonar (corete nativo). - Lacuna central no interior do ramo lobra inferior esquerdo da artéria pulmonar (reformatação). - Quando queremos estudar a artéria pulmonar, a aquisição deve ser feita mais cedo do que para a artéria aorta. O contraste injectado numa veia periférica chega primeiro ao coração direito, depois à circulação pulmonar, ao coração esquerdo e finalmente à aorta. TC torácica em janela de mediastino, após contraste i.v. em tempo de máxima opacificação da artéria pulmonar corte axial (nativo) 72