INCONTINÊNCIA URINÁRIA - AVALIAÇÃO E CONDUÇÃO DA FALHA TERAPÊUTICA APÓS IMPLANTAÇÃO DO EUA

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1 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - AVALIAÇÃO E CONDUÇÃO DA FALHA TERAPÊUTICA APÓS IMPLANTAÇÃO DO EUA Truzzi JC 1, Sacomani C R 1, Prezotti J 1, Silvinato A 2, Bernardo WM 2 1. Sociedade Brasileira de Urologia; 2. Associação Médica Brasileira Introdução A incontinência urinária (IU) que pode ocorrer após a ativação do esfíncter urinário artificial (EUA) é classificada em precoce (persistente) ou tardia (recorrente) 1. No caso da IU persistente os pacientes nunca recuperam a continência urinária após a ativação do EUA, apresentando perda urinária, muitas vezes, de forma semelhante à experimentada antes da implantação e durante o período de desativação. A incontinência persistente é geralmente atribuída a uma falha cirúrgica ou à incapacidade de identificar hiperatividade do detrusor ou alguma outra anormalidade do trato urinário inferior, na avaliação diagnóstica pré-operatória 2. Por outro lado, a IU recorrente ou tardia, geralmente, ocorre após vários meses ou anos após a implantação do EUA. Várias são as causas de IU persistente e / ou recorrente: operação inadequada ou acidental da bomba, infecção do trato urinário (ITU) com hiperatividade detrusora, bexiga hiperativa de novo, atrofia uretral, erosão uretral do cuff, tamanho inadequado do cuff, pressão insuficiente do balão reservatório, desenvolvimento (recidiva) de estenose da uretra ou do colo vesical, assim como, falha do dispositivo com perda de fluído ou obstrução do fluxo da unidade de controle 1,3,4. São relatadas taxas de revisão devido a falha mecânica entre 8 45%, e aquelas devido a razões não mecânicas, como erosão, atrofia uretral e infecções entre 7 17% 5-8. Objetivo

2 O objetivo desta avaliação é de, considerando os estudos primários, avaliar as melhores condutas no manejo da falha terapêutica (incontinência urinária precoce ou tardia) após o implante do esfíncter urinário artificial. Método A questão clínica: Quais condutas devem ser adotadas na falha terapêutica da incontinência urinária após implantação do esfíncter urinário artificial? foi respondida nesta avaliação utilizando o método P.I.C.O., onde o P corresponde aos pacientes com incontinência urinária moderada a grave apresentando falha terapêutica após implante do EUA modelo AMS800, I de intervenção com avaliação e conduta na falha e O de desfecho com resolução da incontinência persistente ou recidivada. A partir da pergunta estruturada foram identificados os descritores que constituíram a base da busca da evidência nas bases de dados e após os critérios de elegibilidade (inclusão e exclusão), foram selecionados para responder à dúvida clínica. (Anexo I) Resultados Uma história clínica cuidadosa e um exame físico focado direcionam para as investigações subsequentes necessárias para determinar a causa da incontinência pós-implante do EUA. A operação inadequada do EUA é a causa mais comum de IU imediata pósativação. Os pacientes devem ser ensinados a desinsuflar completamente o cuff e compreender que o esvaziamento da bexiga leva tempo, podendo ser necessária reciclagem repetida. A bomba de controle, mal colocada no escroto, pode também ser acidentalmente comprimida e causar deflação involuntária do cuff e IU. Quando isso acontece o paciente irá queixar-se de incontinência em determinadas posições do corpo. A posição sentada, com apoio diretamente sobre o cuff uretral, também pode desencadear a sua abertura (compressão direta); isto pode ser resolvido evitando assentos duros ou com ponta.

3 Os sintomas da bexiga hiperativa (BH) ocorrem em até 25% dos pacientes pósprostatectomia, podendo estar associada com infecção do trato urinário. Sintomas de BH de novo, como urgência, frequência, noctúria e incontinência de urgência, podem se desenvolver em até 23% dos pacientes que não apresentaram esses sintomas no pré-operatório. Aqueles com BH no préoperatório terão sintomas persistentes em até 71% dos casos 9 (C). Um histórico de incontinência urinária de urgência que antecedeu a implantação do EUA pode auxiliar no diagnóstico da hiperatividade detrusora. Quando a fisiopatologia permanece em dúvida, a avaliação urodinâmica é indicada para orientar o tratamento 10 (D). O tratamento deve ser semelhante ao de qualquer paciente com bexiga hiperativa 10 (D). Se o paciente não apresenta continência após a ativação do EUA (4 6 semanas pós-implantação) no pós-operatório o problema mais comum é um cuff muito grande ou um reservatório muito pequeno. Se o cuff uretral colocado for muito grande a coaptação da uretra fica insuficiente, resultando em incontinência persistente 11 (C). O diagnóstico de um cuff com ajuste frouxo pode ser feito pela revisão das anotações cirúrgicas, perfilometria da pressão uretral (realizada com o cuff nos modos inflado e desinsuflado), avaliação uretroscópica e esfincterometria de perfusão retrógrada com cistoscópio flexível 12 (C). Em alguns casos, o balão reservatório pode não oferecer pressão suficiente para a adequada coaptação uretral, que pode ser visualizada cistoscopicamente. A perda de fluidos do sistema pode apresentar-se com incontinência persistente ou recorrente. Os locais de perda de fluido podem incluir o cuff uretral, qualquer área da tubulação de conexão, as ligações da tubulação, o balão reservatório, ou raramente a bomba de controle. Uma vez que o fluido foi perdido do sistema, as características de bombeamento mudarão até que a bomba fique vazia. A radiografia simples abdominal pode excluir a perda de fluido do reservatório, se a solução de contraste for utilizada como meio de enchimento 13 (C). Se a solução isotônica de cloreto de sódio for usada como meio fluido, a avaliação radiográfica não ajuda, porque os componentes de silicone não são radiopacos. Radiografias com insuflação-desinsuflação são necessárias para avaliar a função do esfíncter. Quando o cuff está fechado, um

4 anel de contraste deve ser visível no local do cuff. Quando o cuff está aberto, a bomba e o reservatório devem conter algum fluido, e o manguito deve ter fluido mínimo. Se o contraste radiográfico estiver ausente, ocorreu vazamento 14 (C). Quando uma solução isotônica (cloreto de sódio) é usada como o meio fluido, uma ultrassonografia abdominal inferior 15 (C) ou uma tomografia computadorizada (TC) de abdômen e pelve, sem contraste, pode ajudar a avaliar o volume no balão e diagnosticar perda de fluido 16 (D). No entanto, a imagem não ajudará a determinar a localização exata do vazamento. Durante o ato operatório (revisão) o uso do teste de condutância elétrica (ohmímetro) auxilia na identificação do componente defeituoso e do local do vazamento 16 (D). Se o ohmímetro não puder ser utilizado para identificar o local de fuga, a pressão no reservatório pode ser medida conectando a tubulação a um transdutor de pressão ou por meio de aspiração e medição do volume do balão 17 (C). Quando a perda de fluido ocorre a exploração cirúrgica é necessária. O "AUS Consensus Group" (2015) recomenda que todo o dispositivo EUA seja removido se a perda de fluído é evidente 10 (D). Entretanto, estudos sustentam que em casos específicos quando o vazamento de um componente pode ser identificado no intra-operatório e o EUA tenha sido colocado em um período < 3 anos, a substituição de um único componente pode ser considerada 18,19 (C). A atrofia uretral subcuff é definida como uma perda progressiva da continência inicial, após a implantação do EUA, na ausência de erosão, mau funcionamento mecânico ou vazamento e / ou causas relacionadas à bexiga levando a piora da continência urinária 10 (D). A atrofia do tecido resulta em perda de compressão uretral e oclusão luminal. A evolução da incontinência aumenta lentamente ao longo de meses ou anos e frequentemente existe uma mudança no número (aumento) de acionamentos da bomba, necessários para abrir o cuff 4 (D). Uma radiografia simples da pelve mostrará mais líquido no cuff na comparação com uma radiografia no pós-operatório imediato (se for usado preenchimento de contraste). A uretroscopia descarta a erosão e confirma o diagnóstico de atrofia quando uma má coaptação da mucosa, ao nível do cuff, é observada com ele totalmente inflado 10 (D). O perfil de pressão uretral de retirada pode ser realizado com o manguito nos modos inflado e

5 desinsuflado, embora atualmente seja um recurso pouco utilizado. Mínima mudança de pressão entre os dois modos sugere atrofia subcuff ou disfunção esfincteriana 4 (D). Uma abordagem terapêutica inicial mais conservadora é preferida, como redução da dimensão do cuff ou substituição do posicionamento, mais proximal sempre que possível 6,20 (C). Outros procedimentos como duplo-cuff (C), colocação transcorporal (TC) do cuff (C) ou pressões mais altas no reservatório, podem ser considerados. Existe incerteza na literatura quanto ao melhor método para revisão do cuff. Um estudo coorte histórico mostrou que a colocação de 'duplo-cuff" foi mais eficaz do que um de "menor dimensão" (quanto à falha mecânica; p = 0,01) ou na comparação com a "substituição por uma nova localização" (quanto à continência; p = 0,02) 27 (B). Um outro coorte histórico comparou a colocação de duplo-cuff com único-cuff em pacientes com incontinência urinária pós prostatectomia, como terapia inicial. Este estudo, em um follow up longo (74 58 meses) não mostrou diferença na taxa de continência entre os grupos (NNT = NS), entretanto, o grupo duplo-cuff apresentou um maior número de complicações que necessitaram de cirurgia adicional (ARA = 0,53 a 0,008; NNH = NS; sem significância estatística) 28 (B). SÍNTESE GLOBAL DA EVIDÊNCIA Uma operação inadequada do EUA é a causa mais comum de IU imediata pós-ativação. (D) Em pacientes com bexiga hiperativa e IU persistente, quando a fisiopatologia permanece em dúvida, a avaliação urodinâmica é indicada para orientar o tratamento, que deve ser semelhante ao de qualquer paciente com bexiga hiperativa. (D) Se o paciente não apresenta continência após a ativação do EUA (4 6 semanas pós-implantação) no pós operatório o problema mais comum é um cuff muito grande ou um reservatório muito pequeno. (C) O diagnóstico de um cuff com ajuste frouxo pode ser feito pela revisão das anotações cirúrgicas, estudo urodinâmico, avaliação

6 uretroscópica e esfincterometria de perfusão retrógrada com cistoscópio flexível. (C) A radiografia simples abdominal pode excluir a perda de fluido do reservatório, se a solução de contraste for utilizada como meio de enchimento. (C) Se uma solução isotônica (cloreto de sódio) é usada como o meio fluido, uma ultrassonografia abdominal inferior (C) ou uma tomografia computadorizada de abdômen e pelve, sem contraste, pode ajudar a avaliar o volume no balão e diagnosticar perda de fluido (D). O "AUS Consensus Group" (2015) recomenda que todo o dispositivo EUA seja removido se a perda de fluído é evidente. (D) Em casos específicos, quando o vazamento de um componente pode ser identificado no intra-operatório e o EUA tenha sido colocado em um período < 3 anos, a substituição de um único componente pode ser considerada. (C) A atrofia uretral subcuff é definida como uma perda progressiva da continência inicial, após a implantação do EUA, na ausência de erosão, mau funcionamento mecânico ou vazamento e / ou causas relacionadas à bexiga levando a piora da continência urinária. (D) Na atrofia uma radiografia simples da pelve mostrará mais líquido no cuff na comparação com uma radiografia no pós-operatório imediato (se for usado preenchimento de contraste). A uretroscopia descarta a erosão e confirma o diagnóstico de atrofia quando uma má coaptação da mucosa, ao nível do cuff, é observada com ele totalmente inflado. (D) Na atrofia uma abordagem terapêutica inicial mais conservadora é preferida, como redução da dimensão do cuff ou substituição do posicionamento, mais proximal sempre que possível. (C) Outros procedimentos como duplo-cuff (C), colocação transcorporal do cuff (C) ou pressões mais altas no reservatório, podem ser considerados.

7 Referências 1. Furlow WL, Barrett DM. Recurrent or persistent urinary incontinence in patients with the artificial urinary sphincter: diagnostic considerations and management. J Urol 1985;133: PMID: Bugeja S, Ivaz SL, Frost A, Andrich DE, Mundy AR. Urethral atrophy after implantation of an artificial urinary sphincter: fact or fiction? BJU Int. 2016;117: PMID: Wang R, McGuire EJ, He C, Faerber GJ, Latini JM. Long-term outcomes after primary failures of artificial urinary sphincter implantation. Urology 2012;79: PMID: Webster GD, Sherman ND. Management of male incontinence following artificial urinary sphincter failure. Curr Opin Urol 2005;15: PMID: Van der Aa F, Drake MJ, Kasyan GR, Petrolekas A, Cornu JN. The artificial urinary sphincter after a quarter of a century: a critical systematic review of its use in male non-neurogenic incontinence. Eur Urol. 2013;63: PMID: Raj GV, Peterson AC, Toh KL, Webster GD. Outcomes following revisions and secondary implantation of the artificial urinary sphincter. J Urol. 2005;173: PMID: Elliott DS, Barrett DM. Mayo Clinic long-term analysis of the functional durability of the AMS 800 artificial urinary sphincter: a review of 323 cases. J Urol. 1998;159: PMID: Lai HH, Hsu EI, Teh BS, Butler EB, Boone TB. 13 years of experience with artificial urinary sphincter implantation at Baylor College of Medicine. J Urol. 2007;177: PMID: Lai HH, Boone TB. Implantation of artificial urinary sphincter in patients with post-prostatectomy incontinence, and preoperative overactive bladder and mixed symptoms. J Urol 2011;185: PMID:

8 10. Biardeau X, Aharony S; AUS Consensus Group., Campeau L, Corcos J. Artificial Urinary Sphincter: Report of the 2015 Consensus Conference. Neurourol Urodyn 2016; 35 Suppl 2:S8-24. PMID: Raj GV, Peterson AC, Toh KL, Webster GD. Outcomes following revisions and secondary implantation of the artificial urinary sphincter. J Urol. 2005;173: PMID: Choe JM, Battino BS, Bell TE. Retrograde perfusion sphincterometry with a flexible cystoscope: method of troubleshooting the AMS 800. Urology ;56: PMID: Rose SC, Hansen ME, Webster GD, Zakrzewski C, Cohan RH, Dunnick NR. Artificial urinary sphincters: plain radiography of malfunction and complications. Radiology 1988;168: PMID: Petrou SP, Williams HJ JR, Young PR. Radiographic imaging of the artificial urinary sphincter pressure regulating balloon. J Urol 2001;165: PMID: Brucker BM, Demirtas A, Fong E, Kelly C, Nitti VW. Artificial urinary sphincter revision: the role of ultrasound. Urology 2013;82(6): PMID: Chung E, Cartmill R. Diagnostic challenges in the evaluation of persistent or recurrent urinary incontinence after artificial urinary sphincter (AUS) implantation in patients after prostatectomy. BJU Int 2013;112 Suppl 2:32 5. PMID: Maillet F, Buzelin JM, Bouchot O, Karam G. Management of artificial urinary sphincter dysfunction. Eur Urol 2004;46:241-5; discussion 246. PMID: Selph JP, Belsante MJ, Gupta S, Ajay D, Lentz A, Webster G, et al. The Ohmmeter Identifies the Site of Fluid Leakage during Artificial Urinary Sphincter Revision Surgery. J Urol 2015; 194(4): PMID: Linder BJ, Viers BR, Ziegelmann MJ, Rivera ME, Rangel LJ, Elliott DS. Artificial Urinary Sphincter Mechanical Failures-Is it Better to Replace the Entire Device or Just the Malfunctioning Component? J Urol 2016; 195: PMID:

9 20. Saffarian A, Walsh K, Walsh IK, Stone AR. Urethral atrophy after artificial urinary sphincter placement: is cuff downsizing effective? J Urol. 2003;169: PMID: Brito CG, Mulcahy JJ, Mitchell ME, Adams MC. Use of a double cuff AMS800 urinary sphincter for severe stress incontinence. J Urol 1993;149: PMID: DiMarco DS, Elliott DS. Tandem cuff artificial urinary sphincter as a salvage procedure following failed primary sphincter placement for the treatment of post-prostatectomy incontinence. J Urol 2003;170: PMID: O'Connor RC, Lyon MB, Guralnick ML, Bales GT. Long-term follow-up of single versus double cuff artificial urinary sphincter insertion for the treatment of severe postprostatectomy stress urinary incontinence. Urology 2008; 71:90-3. PMID: Guralnick ML, Miller E, Toh KL, Webster GD. Transcorporal artificial urinary sphincter cuff placement in cases requiring revision for erosion and urethral atrophy. J Urol 2002;167:2075-8; discussion PMID: Wiedemann L, Cornu JN, Haab E, Peyrat L, Beley S, Cathelineau X et al. Transcorporal artificial urinary sphincter implantation as a salvage surgical procedure for challenging cases of male stress urinary incontinence: surgical technique and functional outcomes in a contemporary series. BJU Int 2013;112: PMID: Mock S, Dmochowski RR, Brown ET, Reynolds WS, Kaufman MR, Milam DF. The Impact of Urethral Risk Factors on Transcorporeal Artificial Urinary Sphincter Erosion Rates and Device Survival. J Urol 2015;194: PMID: Eswara JR, Chan R, Vetter JM, Lai HH, Boone TB, Brandes SB. Revision Techniques After Artificial Urinary Sphincter Failure in Men: Results From a Multicenter Study. Urology 2015;86: PMID: O'Connor RC, Lyon MB, Guralnick ML, Bales GT. Long-term follow-up of single versus double cuff artificial urinary sphincter insertion for the

10 treatment of severe postprostatectomy stress urinary incontinence. Urology 2008;71:90-3. PMID: Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence disponível em Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an american college of chest physicians task force. Chest 2006; 129: PMID: Anexo I 1. Questão Clínica Quais condutas devem ser adotadas na falha terapêutica da incontinência urinária após implantação do esfíncter urinário artificial? 2. Pergunta estruturada (PICO) Paciente Pacientes com incontinência urinária moderada a grave apresentando falha terapêutica após implante do EUA modelo AMS800 Intervenção avaliação e conduta na falha Comparação Outcome resolução da incontinência persistente ou recidivada. 3. Critérios iniciais de elegibilidade dos estudos Componentes do PICO Estudos comparativos observacionais (coorte e/ou antes e depois) Estudos comparativos experimentais (ensaio clínico) Sem limite de período consultado

11 Sem limite de idiomas considerados Texto completo disponível obrigatório 4. Fontes de informação científica consultadas Medline (via PubMed), EMBASE, Central (Cochrane), Lilacs (via BVS), busca manual Estratégias de busca utilizadas Medline (Artificial Urinary Sphincter OR Artificial Urinary Sphincters OR Artificial Genitourinary Sphincter OR Artificial Genitourinary Sphincters OR Artificial sphincter OR AMS 800 OR AMS800) Demais bases informatizadas artificial AND urinary AND sphincter Demais bases informatizadas artificial AND urinary AND sphincter Busca manual Referência das referências, revisões e guidelines 5. Seleção dos estudos Inicialmente selecionados pelo título, sequencialmente pelo resumo, e por fim através de seu texto completo, sendo este último submetido à avaliação crítica e extração dos resultados relativos aos desfechos. 6. Avaliação crítica e força da evidência A força da evidência dos estudos observacionais e experimentais foi definida levando em consideração o desenho do estudo e os correspondentes riscos de vieses, os resultados da análise (magnitude e precisão), a relevância e a aplicabilidade (Oxford/GRADE) 29, Extração dos dados Os resultados obtidos dos estudos incluídos foram relativos ao número de pacientes que obtiveram benefícios ou danos com diferentes procedimentos na avaliação e condução da falha terapêutica após implantação do EUA.

12 Análise e expressão dos dados Sempre que possível, os resultados serão expressos em redução ou aumento do risco absoluto com seus respectivos intervalos de confiança de 95% e calculados os NNTs (número necessário para tratar ou NNH [número necessário para dano]). 8. Descrição da evidência A evidência disponível seguirá alguns princípios de exposição: Será pelo desfecho benefício ou dano Será por desenho de estudo (ensaio clínico randomizado, ensaio clínico, antes e depois) Terá como componentes: o número de pacientes, o tipo de comparação, a magnitude (NNT), a precisão (IC95%) 8.1. Resultados Recuperou-se 1764 trabalhos. Desses foram selecionados pelo título 30 e depois pelo resumo 26, tendo sido acessado os textos completos destes últimos. Após a análise dos textos completos foram incluídos nesta avaliação 24 estudos 4,6, Os principais motivos de exclusão foram: não respondiam ao PICO. No final dos resultados será elaborada a síntese global da evidência Síntese Global da Evidência A síntese global será elaborada considerando a evidência descrita; Terá a sua força estimada (Oxford/GRADE)29,30 em 1b e 1c (graus A) ou forte, e em 2a, 2b e 2c (graus B) ou moderada ou fraca ou muito fraca;

13 Será considerada a evidência de maior força.