URODINÂMICA Proteus Prof. Dra. Ana Paula Bogdan Disciplina de Urologia Faculdade de Medicina de SJRP FUNFARME

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1 URODINÂMICA Proteus 2016 Prof. Dra. Ana Paula Bogdan Disciplina de Urologia Faculdade de Medicina de SJRP FUNFARME

2 Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Schafer W, et al.. O estudo Urodinâmico é o único método diagnóstico que mostra de forma objetiva a função do LUT, e são essenciais a qualidade do exame e da interpretação. (Neurourol Urodyn, 2002)

3 URODINÂMICA LUT 2 funções essenciais Armazenamento Esvaziamento

4 ARMAZENAMENTO PARASSIMPÁTICO (n.pélvico) SIMPÁTICO (n. hipogástrico) SOMÁTICO (n. pudendo)

5 ESVAZIAMENTO PARASSIMPÁTICO (n.pélvico) SIMPÁTICO (n. hipogástrico) SOMÁTICO (n. pudendo)

6 NEUROFISIOLOGIA PONTE (CPM) Centro de Barrington T10-L2 n.hipogástrico β (-) S2-S4 n. Pélvico n. pudendo PP Núcleo De Onuf (+) α1 α2 (+) ESFINCTER EXTERNO

7 APLICACÕES CLÍNICAS Obter informações para fazer um diagnóstico adequado Determinar se essas doenças podem causar danos ao TUS e TUI

8 ANORMALIDADES FUNCIONAIS DO TU Disfunções de armazenamento Disfunções de esvaziamento Ambas

9 ESTUDO URODINÂMICO (INDICAÇÕES) Falha do tratamento (Hosker, 2009) Incontinência Mista Disfunção Miccional Neurogênica Antecedentes cirúrgicos na pelve/ radioterapia ICS E IUGA recomendam antes do tratamento cirúrgico (Hosker, 2009) Institute for Health and Clinical Exellence (NICE) não aconselha o uso rotineiro no pré-operatório de pacientes com diagnóstico clinico de IUE pura Revisao Cochrane urodinâmica no pré-operatório pode alterar a decisão clinica, mas não afeta o resutado do tratamento.

10 URODINÂMICA Residuo PM Urofluxometria Cistometria Estudo PF EMG UPP VIDEOURODINÂMICA

11 UROFLUXOMETRIA Volume urinado em ml/seg Deve ser fisiológico 150 ml > Volume < 500 ml NORMAL Campbell

12 UROFLUXOMETRIA ALTERADOS PADRÃO OBSTRUTIVO PRENSA ABDOMINAL HIPOCONTRATILIDE DETRUSORA OU OBSTRUÇÃO (Campbell) NÃO FAZ DIAGNÓSTICO DE OBSTRUÇÃO

13 Elevado PVR tem sido muito mais relacionado com falência do detrusor do que com obstrução. Urodinâmica com o ESTUDO PRESSÃO/FLUXO, é padrão ouro para o diagnóstico de obstrução e de outras anormalidades de esvaziamento e armazenamento que causam LUTS e disfunções miccionais. (Victor Nitti. Rev Urol, 2005)

14 UROFLUXOMETRIA HOMENS Qmax > 15mL/seg - NORMAL Q max =10 15mL/seg - DÚVIDA Q max < 10 ml/seg - REDUZIDO MULHERES Qmax > 25mL/seg (<50 anos) Qmax > 18mL/seg (>50 anos) Q médio > 10 ml/seg Hiperfluxos em mulheres podem indicar uma deficiência esfincteriana

15 CISTOMETRIA FASE DE ENCHIMENTO Pdet= Pves-Pabd

16 CISTOMETRIA SENSIBILIDADE CAPACIDADE COMPLACÊNCIA ATIVIDADE DO DETRUSOR INCONTINÊNCIA E PRESSÕES DE PERDA

17 SENSIBILIDADE Primeira sensação de enchimento (50%) Desejo miccional (75%) Forte desejo (90%) Urgência Dor NORMAL REDUZIDA AUMENTADA INESPECÍFICA

18 CAPACIDADE CAPACIDADE CISTOMÉTRICA Volume final quando há permissão para urinar CAPACIDADE CISTOMÉTRICA MÁXIMA Paciente não consegue mais segurar a micção CAPACIDADE MÁXIMA SOB ANESTESIA

19 CAPACIDADE ADULTOS 300 a 500 ml CRIANÇAS Capacidade (ml) = 30 x idade (anos) + 30 Capacidade (ml) = idade + 2 x 30 Capacidade (ml) = 24,5 x idade (anos) + 62

20 ATIVIDADE DETRUSORA NORMOATIVO x HIPERATIVO HIPERATIVIDADE DETRUSORA Idiopática Neurogênica Cerca de 40% dos pacientes com IU de urgência não apresentam HD ao exame. (Haylen, et al. Neurourol Urodyn, 2010)

21 HIPERATIVIDADE DETRUSORA FÁSICA OU TERMINAL

22 COMPLACÊNCIA Relação entre volume vesical e mudança na pressão detrusora (ml/cm H2O) TRAÇADO Aumentar a velocidade de infusão, pode dificultar a acomodação da bexiga. Veloc. Média = 50 ml/min

23 COMPLACÊNCIA C = (V1-V0)/(P1-P0) 46 a 124 ml/cm H2O (Sorensen. 1988; Hosker, 2004)) 11 a 150 ml/cm H2O (Van Waalwijk, 1992) <20 ml/cm H2O pobre acomodação (Stoher, 1999) Valor absoluto : Pdet > 40 cm H20 lesão ao TUS (Mc Guire, et al. 1981) Ex: P (f) 40cm H2O/ V (f) 200 ml Compl = 5mL/cm H2O

24 LESÃO DO TUS HIPERATIVIDADE DETRUSORA COMPLACÊNCIA REDUZIDA

25 COMPLACÊNCIA (Campbell) Medir a pressão no início do traçado e na capacidade máxima ou antes da contração. (ICS, 2002)

26 CISTOMETRIA - IUE ALPP VLPP (valsalva) LPP CLPP (tosse) DLPP Normalmente CLPP causa mais perda que VLPP

27 ALPP Pressão intravesical que causa perda urinária pelo aumento da pressão abdominal na ausência de Hiperatividade Detrusora Não existe ALPP normal. Testes com volume maior que 150 ml Baixas ALPP sugerem componente esficteriano 15% das mulheres e 35% dos homens apresentam perda após a retirada da sonda

28 IUE ALPP (Vesical = Abdominal) 1) Stress Induced DO Urodinâmica 2) Incontinência Oculta 3) IU mista

29 IUE ALPP (apenas sonda retal) SLPP > 90cm H2O - HU SLPP < 60 cm H2O - DEI 60 cm H2O - SLPP - 90cm H2O

30 ICS Não recomenda definir a etiologia pelo valor da LPP. Apenas diagnosticar a IUE. A ALPP não pode predizer a chance de falha/sucesso, mas pode influenciar a paciente a decidir o tratamento. (Elmissiry et al, 2011)

31 DLPP x ALPP DLPP Mede a resposta da bexiga ao aumento da resistência uretral ALPP Mede a resposta do esfíncter ao aumento da pressão abdominal

32 ELETROMIOGRAFIA Registro da atividade elétrica do músculo (Esfincter estriado e assoalho pélvico) ELETRODO SUPERFÍCIE x ELETRODO DE AGULHA DISSINERGISMO VÉSICO-ESFINCTERIANO (coordenação ou incoordenação esfincter/ bexiga)

33 ELETROMIOGRAFIA

34 ACHADOS URODINÂMICOS x TIPO DE LESÃO (Bors e Comarr) NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR - Intracraniana (acima da ponte), ou espinhal. Intracraniana - centro pontino intacto, mas estímulos da cortex para inibir as contrações detrusoras estão interrompidos. Espinhal acima do cone medular - mantém arco reflexo. A modulação da ponte está interrompida para o detrusor e para o esfincter. CDI, dve, altas pressões e elevado residuo. NEURÔNIO MOTOR INFERIOR - infrassacral Vias aferentes (mot) ou eferentes (sens), ou ambas. Arreflexia detrusora, baixas pressões, esfincter competente, elevado resíduo, ausência de atividade eletromiográfica do esfincter. AS LESÕES PODEM SER COMPLETAS OU NÃO

35 LESÕES SACRAIS LESÃO SIST. PARASSIMPÁTICO Arreflexia retenção urinária LESÃO SIST. SIMPÁTICO Perda da função esfincteriana da uretra - IU

36 Disrreflexia autonômica EMERGÊNCIA CLÍNICA Exclusiva do paciente com lesão medular Resposta autonômica aos estímulos viscerais em pacientes com lesão acima de T6 a T8 (centro simpático). RETIRADA DO ESTÍMULO NOCIVO ANTI-HIPERTENSIVOS DE RÁPIDA AÇÃO

37 ESVAZIAMENTO Relaxamento esfinter estriado Contração da musculatura detrusora Abertura do colo vesical e uretra FLUXO

38 FASE DE ESVAZIAMENTO (Campbell)

39 RESISTÊNCIA URETRAL RU = Pves / Qmax RU FLUXO RU PRESSÃO

40 ESTUDO PRESSÃO/FLUXO OIV = Fluxo Pressão

41 Pressão detrusora normal X fluxo normal Ausência de Obstrução Pressão detrusora aumentada X Fluxo reduzido Obstrução Pressão detrusora reduzida X Fluxo reduzido Hipocontratilidade Detrusora

42 HOMENS PRESSÃO DETRUSORA Pdet > 40 cm H2O obstrução Pdet < 20 cm H2O ausência de obstrução 20 cm H2O >Pdet < 40 cm H2O CONTRATILIDADE DETRUSORA Detrusor normal 100 a 150 cm H2O Detrusor Fraco < 100 cm H2O Detrusor Forte > 150 cm H2O (Schafer, 1995)

43 NOMOGRAMA DE SCHAFER

44 OBSTRUÇÃO - MULHERES Qmax < ou = 15 ml/seg + Pdet > ou= 20cm H2O (Chassagne and associates, 1998) Qmax < ou = 11 ml,/seg + Pdet> ou = 21 cm H2O (Lemack and Zimmern, 2000) Qmax < ou = 12mL/seg + Pdet > ou = 20 cmh2o (Blaivas and Groutz, 2000)

45 Pressure Flow Urodynamic Studies: The Gold Standard for Diagnosing Bladder Outlet Obstruction Although pressure-flow analysis for BOO in women is not yet as standardized as it is in men, the concept of relatively high pressure and relatively low flow when compared to normals as a measure of obstruction prevails. Future studies will help standardize the diagnosis of obstruction in women. (Nitti, 2002)

46 Nomograma de Blaivas & Groutz CRÍTICA Usa duas partes do exame (invasiva e não invasiva ) considerando a mesma pressão Nomograma de Blaivas X outros métodos - Blaivas superestima a obstrução (Akikwala and coleges, 2006 )

47 OBSTRUÇÃO - MULHERES Nitti, 1999 Videourodinâmica com diagnóstico preciso entre obstruídas e não obstruídas, mas há uma grande sobreposição de valores entre eles, tornando os valores de fluxo e da pressão são imprecisos. ICS Obstrução em mulheres não pode ser definida por nomogramas

48 NOMOGRAMA DA ICS

49 PERFIL DE PRESSÃO URETRAL Pressão do fluido necessária para abrir a uretra Máxima pressão de fechamento uretral (MUCP) entre outras informações Mulheres continentes tem 3 cm uretra funcional A MUCP é de 40 a 60 cm H2O RELEVÂNCIA CLÍNICA CONTROVERSA

50 PERFIL DE PRESSÃO URETRAL MUCP < 20 cm H2O resultado cirúrgico ruim (Mc Guire, 1981) Não há como medir a competência uretral e não mede a severidade da condição. (Lose et al, 2002) A medida da pressão uretral não é clara. (ICS, 2002) Desde de 2002, nada de novo aconteceu. (Rosier and associates, 2013)

51 VIDEOURODINÂMICA Obstrução Primária do Colo Vesical Outras patologias DVE Cistoceles

52 VIDEOURODINÂMICA Campbell

53 URODINÂMICA AMBULATORIAL Grupo seletos em que a urodinâmica convencional não faz diagnóstico e as informações podem mudar o tratamento.

54 URODINÂMICA Não há evidências que a urodinâmica tenha que ser realizada antes de cirurgia quando se tem um diagnostico clinico de IUE Mulheres e homens com esvaziamento ruim irão se beneficiar do estudo PF (obstrução X HD) Imprescindível para o diagnóstico e acompanhamento de pacientes com disfunção miccional neurogênica AUA Guideline estudo pressão fluxo para determinar a obstrução quando se for usar tratamento invasivo ou definitivo

55 HOSPITAL DE BASE DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO FAMERP

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