Curso de Aperfeiçoamento: Pesquisa Científica em Cirurgia Coordenadora: Profa. Dra. Lydia Masako Ferreira Vice coordenador: Juan Montano

Transcrição

1 Curso de Aperfeiçoamento: Pesquisa Científica em Cirurgia 2016 Coordenadora: Profa. Dra. Lydia Masako Ferreira Vice coordenador: Juan Montano

2 Tipos de Revisão da Literatura Dr. Juan Montano Mestrado Profissional 18/06/2016

3 2 Grandes Tipos Revisões Narrativas Revisões sistemáticas

4 Revisão narrativa (tradicional) Sintetiza o conhecimento sobre determinado assunto Conteúdo apresenta os estudos mais relevantes sobre o tema O assunto abordado é relativamente amplo Geralmente produzida por experts na área quando solicitados por editores de revistas científicas Útil para: Capítulo de livro Avaliar a prática atual

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7 O que é uma Revisão Sistemática? Definição: Qualquer síntese da informação médica que se propõe a responder a uma pergunta clínica específica por meio metodologia pré-definida Método Definidos => Protocolo Método Reprodutível Revisão Sistemática com síntese estatística dos dados: Meta-Análise Estudo Secundário e Retrospectivo. Bhandari M, Tornetta P, 3rd, Guyatt GH. Glossary of evidence-based orthopaedic terminology. Clin Orthop Relat Res 2003: Poolman RW, Kerkhoffs GM, Struijs PA, Bhandari M, International Evidence-Based Orthopedic Surgery Working G. Don't be misled by the orthopedic literature : tips for critical appraisal. Acta Orthop 2007;78:

8 A Pirâmide de Haynes Ho P M et al. Circulation 2008;118: ; Viveiros H, Mignott T, Bhandari M. Evidence-based orthopaedics: is it possible? J Long Term Eff Med Implants 2007;17:87-93

9 Importância de uma Revisão Sistemática Reúne de forma organizada grande quantidade de resultados de pesquisas clínicas Permite extrapolar achados de estudos independentes, avaliar a consiste ncia de cada um deles e explicar os possíveis conflitos Auxilia na tomada de decisão de assuntos da área da saúde.mulrow CD BMJ Sep 3;309(6954): Rationale for systematic reviews

10 Revisões Sistemáticas: O que esperar?? Refinamento e Redução: Informações específicas, fornece medida-resumo; Eficie ncia: Evita a realização de novos estudos; Generabilidade e Consiste ncia: Cenário amplo, grande número amostral, inconsiste ncias quantificadas; Confiabilidade: Método pré estabelecido (evita o viés do autor ) Poder e Precisão: Quantificação do efeito do tratamento com menor intervalo de confiança. Guyatt G H, Rennie D, The Evidence-Based MedicineWorking Group. Users guides to the medical literature. Amanual for evidencebased clinical practice. AMA press, Chicago 2002.

11 Revisão Sistemática é sinônimo de Alta Qualidade?

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14 Como desenvolver? 1. Definição da Pergunta Clínica P.I.C.O.S Momento de definir quais as comparações que serão realizadas! Abordagem: Tratamento => Ensaios Clínicos Randomizados Diagnóstico => Estudos de Acurácia Risco => Coortes Simunovic N, Sprague S, Bhandari M. Methodological issues in systematic reviews and meta-analyses of observational studies in orthopaedic research. J Bone Joint Surg Am 2009;91 Suppl 3:87-94.

15 PICO (S) P Paciente / População / Problema Adultos até 60 anos I Intervenção Reconstrução do LCA por técnica A C Comparação Reconstrução do LCA por técnica B O Outcome Função e estabilidade do joelho (S) Study Design Revisão Sistemática e Metanálise Richardson W S, Wilson M C, Nishikawa J, Hayward R S. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J Club 1995; 123: A12-A13.

16 Guyatt G H, Rennie D, The Evidence-Based MedicineWorking Group. Users guides to the medical literature. Amanual for evidencebased clinical practice. AMA press, Chicago Quigley L, Sprague S, Petrisor B, Bhandari M. User's guide to a meta-analysis about an orthopaedic implant. J Long Term Eff Med Implants 2007;17: Como desenvolver? 1.Definição da Pergunta Clínica 2.Busca das Evide ncias Fontes: Medline, Embase, Lylacs, Cochrane Database, refere ncias bibliográficas, anais de congressos e revistas Identificação por avaliadores independentes

17 Guyatt G H, Rennie D, The Evidence-Based MedicineWorking Group. Users guides to the medical literature. Amanual for evidencebased clinical practice. AMA press, Chicago Quigley L, Sprague S, Petrisor B, Bhandari M. User's guide to a meta-analysis about an orthopaedic implant. J Long Term Eff Med Implants 2007;17: Como desenvolver? Estratégia de Busca: Medline, Embase, Lilacs, Cochrane Library 1.Busca das Descritores para doenças e intervenções Descritores para Ensaios Clínicos Randomizados

18 Guyatt G H, Rennie D, The Evidence-Based MedicineWorking Group. Users guides to the medical literature. Amanual for evidencebased clinical practice. AMA press, Chicago Quigley L, Sprague S, Petrisor B, Bhandari M. User's guide to a meta-analysis about an orthopaedic implant. J Long Term Eff Med Implants 2007;17: Como desenvolver? 1.Definição da Pergunta Clínica 2.Busca das Evide ncias 3.Critérios de Inclusão e Exclusão Imparcialidade Independe ncia REPRODUTIBILIDADE Concordância Avaliação crítica (justificando exclusões)

19 Como desenvolver? Próximo passo??

20 Guyatt G H, Rennie D, The Evidence-Based MedicineWorking Group. Users guides to the medical literature. Amanual for evidencebased clinical practice. AMA press, Chicago Quigley L, Sprague S, Petrisor B, Bhandari M. User's guide to a meta-analysis about an orthopaedic implant. J Long Term Eff Med Implants 2007;17: Como desenvolver? 1.Definição da Pergunta Clínica 2.Busca das Evidências 3.Critérios de Inclusão e Exclusão 4.Coleta e Análise dos dados Método de síntese dos dados Somatória dos dados (permitir comparação) Dados perdidos (contato com autor) Interpretação dos resultados (heterogeneidade, intervalo de confiança)

21 Ficha de extração de dados Dois autores independentes: PICOS detalhado Análise do risco de viés TABELA Tabela com dados dos desfechos primários e secundários. 1.Razões de risco: variáveis dicotômicas (IC 95%) 2.Diferença entre as médias: variáveis contínuas (IC 95%) Dói?? Sim ou não

22 Meta-análise/Forest plot

23 Guyatt G H, Rennie D, The Evidence-Based MedicineWorking Group. Users guides to the medical literature. Amanual for evidencebased clinical practice. AMA press, Chicago Quigley L, Sprague S, Petrisor B, Bhandari M. User's guide to a meta-analysis about an orthopaedic implant. J Long Term Eff Med Implants 2007;17: Como desenvolver? 1.Definição da Pergunta Clínica 2.Busca das Evidências 3.Critérios de Inclusão e Exclusão 4. Análise 5.Análise de Sensibilidade e Subgrupos Populações distintas Causas de Heterogeneidade

24 Como desenvolver? Análise de Subgrupos: Reconstrução do LCA

25 Guyatt G H, Rennie D, The Evidence-Based MedicineWorking Group. Users guides to the medical literature. Amanual for evidencebased clinical practice. AMA press, Chicago Quigley L, Sprague S, Petrisor B, Bhandari M. User's guide to a meta-analysis about an orthopaedic implant. J Long Term Eff Med Implants 2007;17: Como desenvolver? Análise de Sensibilidade:

26 Guyatt G H, Rennie D, The Evidence-Based MedicineWorking Group. Users guides to the medical literature. Amanual for evidencebased clinical practice. AMA press, Chicago Quigley L, Sprague S, Petrisor B, Bhandari M. User's guide to a meta-analysis about an orthopaedic implant. J Long Term Eff Med Implants 2007;17: Como desenvolver? Análise de Sensibilidade: ESTUDO QUASi-RANDOMIZADO

27 Tópicos Específicos Meta -Análise / Forest Plot Análise do Risco de Viés/Publication Bias Identificando e Explicando Heterogeneidade

28 Análise do Risco de Viés Validade Interna: Ferramenta Cochrane para avaliação do risco de Viés (Cochrane Risk of Bias Assessment Tool) Sete domínios (1- geração da sequência de alocação; 2- ocultação da alocação; 3- cegamento de participantes, profissionais; 4- cegamento de avaliadores de desfechos; 5- dados de desfechos incompletos relatados; 6- relatório seletivo de desfechos e 7- outras fontes de vieses) Classificados em 1. baixo risco 1. alto risco 1. risco incerto

29 ANÁLISE DO POTENCIAL DE VIES DOS ESTUDOS INCLUIDOS

30 Heterogeneidade Avaliação da heterogeneidade Fatores que podem levar a diferença entre os desfechos: Diferenças entre as populações Diferenças entre as condições Tempo de seguimento Magnitude da diferença dos resultados dentre os estudos Método Visual Método Formal

31 Heterogeneidade Avaliação da heterogeneidade Fatores que podem levar a diferença entre os desfechos: Diferenças entre as populações Diferenças entre as condições Tempo de seguimento Magnitude da diferença dos resultados dentre os estudos Método Visual Método Formal

32 Heterogeneidade Avaliação da heterogeneidade Fatores que podem levar a diferença entre os desfechos: Diferenças entre as populações Diferenças entre as condições Tempo de seguimento Magnitude da diferença dos resultados dentre os estudos Método Visual Método Formal I 2 > 75% (RevMan Software)

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34 Como Interpretar? Quais são os resultados? Resultados similares entre os estudos? Quais são os resultados globais? Os resultados são precisos? Guyatt G H, Rennie D, The Evidence-Based MedicineWorking Group. Users guides to the medical literature. Amanual for evidencebased clinical practice. AMA press, Chicago Quigley L, Sprague S, Petrisor B, Bhandari M. User's guide to a meta-analysis about an orthopaedic implant. J Long Term Eff Med Implants 2007;17:

35 Os benefícios são compatíveis com os custos e riscos? Guyatt G H, Rennie D, The Evidence-Based MedicineWorking Group. Users guides to the medical literature. Amanual for evidencebased clinical practice. AMA press, Chicago Quigley L, Sprague S, Petrisor B, Bhandari M. User's guide to a meta-analysis about an orthopaedic implant. J Long Term Eff Med Implants 2007;17: Como Interpretar? Como posso aplicar esses resultados aos meus pacientes? Como posso interpretar as medidas-resumo? Diferença estatística X diferença clinicamente relevante? Os desfechos realmente relevantes foram contemplados?

36 Possíveis conclusões REVISÃO SISTEMÁTICA Qualidade ruim e poder estati stico positivo (baixa evide ncia com diferença entre os grupos) Qualidade boa e poder estatístico negativo (boa evide ncia sem diferença) Qualidade ruim e poder estatístico negativo (baixa evide ncia e sem diferença) Qualidade boa e poder estatístico bom (boa evidencia com diferença)

37 Guyatt G H, Rennie D, The Evidence-Based MedicineWorking Group. Users guides to the medical literature. Amanual for evidencebased clinical practice. AMA press, Chicago Quigley L, Sprague S, Petrisor B, Bhandari M. User's guide to a meta-analysis about an orthopaedic implant. J Long Term Eff Med Implants 2007;17: Organização internacional sem fins lucrativos Objetivos: preparar, manter e assegurar o acesso a revisões sistemáticas sobre efeitos de intervenções na área de saúde Revisões sistemáticas periodicamente atualizadas de todos os ensaios clínicos

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43 PRISMA

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47 OBRIGADO