Produtos para saúde. A visão de quem utiliza. Wanderley Marques Bernardo

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1 Produtos para saúde A visão de quem utiliza Wanderley Marques Bernardo

2 Nós não vemos as coisas como elas são, nós vemos como nós somos Anaïs Nin

3 VISÃO PACIENTES CONFLITOS DE MÉDICO INTERESSE SISTEMA DE SAÚDE

4 INDIVIDUAL PACIENTE

5 INDIVIDUAL PACIENTE vs POPULACIONAL

6 INFORMAÇÃO MÉDICO DISPONÍVEL DECISÃO CLÍNICA

7 MÉDICO ERRO MÉDICO 1 milhão de injúrias e mortes nos EUA por erros no cuidado médico

8 CREDIBILIDADE MÉDICO SURVEY DE 200 AUTORES DE 44 GUIDELINES 87% ADMITIU LINK COM A INDÚSTRIA 50% PAGOS PARA CONDUZIR A PESQUISA

9 LITÍGIO SISTEMA ECONÔMICO DE SAÚDE CUSTOS Nº ATENDIMENTOS TESTES DIAGNÓSTICOS + COMPLEXOS MEDICAMENTOS NOVOS

10 SISTEMA DISPOSITIVOS DE SAÚDE

11 SISTEMA DISPOSITIVOS DE SAÚDE

12 A PRÁTICA CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

13 OBJETIVO DIANTE DA DOENÇA, SOMENTE PODEM SER TOMADAS DUAS ATITUDES: OU CURAR, OU PELO MENOS, NÃO PREJUDICAR

14 PRÁTICA CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS É O USO CONSCIENTE, EXPLÍCITO E SENSATO DAS ATUAIS E MELHORES EVIDÊNCIAS NA TOMADA DE DECISÕES SOBRE O CUIDADO AOS PACIENTES INDIVIDUALMENTE

15 PRÁTICA CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS ABRANGÊNCIA POPULACIONAL MAS COM OBJETIVO INDIVIDUAL

16 PRÁTICA CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

17 O QUE NÃO É NÃO É SINÔNIMO DE REVISÃO SISTEMÁTICA

18 DIRETRIZ CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

19 EVIDÊNCIA PERGUNTA QUE PODE SER RESPONDIDA

20 PERGUNTA A utilização de desfibriladores implantáveis reduz o número de mortes súbitas em pacientes miocardiopatas não isquêmicos?

21 PERGUNTA BEM CONSTRUÍDA P paciente ou população PACIENTE MIOCARDIOPATA DE 48 ANOS NÃO ISQUÊMICO, EM PO DE CIRURGIA DE FRATURA DE QUADRIL I intervenção ou indicador DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL C controle ou comparação O outcome ou desfecho MORTE SÚBITA

22 BUSCA DA EVIDÊNCIA FONTES DE DADOS PRIMÁRIAS E SECUNDÁRIAS

23 BASES PRIMÁRIAS Entrez-PubMed.url Embase.url SciELO - Scientific electronic library online.url

24 BASES SECUNDÁRIAS

25 BASES PRIMÁRIAS E SECUNDÁRIAS

26 PUBMED

27 PUBMED

28 PICO P Cardiomyopathies AND comorbidade OR sinonimia AND OR AND I Defibrillators, Implantable OR AND C OR AND O Death, Sudden, Cardiac OR NOT

29 BUSCA DA EVIDÊNCIA

30 BUSCA DA EVIDÊNCIA

31 ENSAIO RANDOMIZADO

32 BUSCA DA EVIDÊNCIA

33 REVISÃO SISTEMÁTICA

34 Avaliação crítica

35 Avaliação crítica DESENHO DE ESTUDO CASO-CONTROLE ANATOMIA TRANSVERSAL O desenho de estudo é apropriado para minha questão? COORTE

36 A B C D 1A 1B 1C 2A 2B 2C 3A 3B 4 5 GRAU DE RECOMENDAÇÃO REVISÃO SISTEMÁTICA DE ESTUDO 2 COORTE OU ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO ESTUDO DO TIPO "TUDO OU NADA" REVISÃO SISTEMÁTICA DE ESTUDO 5 OU 6 COORTE HISTÓRICA TRANSVERSAL OU ECOLÓGICO REVISÃO SISTEMÁTICA DE ESTUDO 8 CASO-CONTROLE (VÍCIO DE SELEÇÃO) RELATO DE CASOS (ESTUDOS NÃO CONTROLADOS) OPINIÃO DESPROVIDA DE AVALIAÇÃO CRÍTICA, BASEADA EM CONSENSOS, ESTUDOS FISIOLÓGICOS OU MODELOS ANIMAIS

37 Avaliação crítica DESENHO DE ESTUDO CASO-CONTROLE ANATOMIA Esta TRANSVERSAL questão já foi adequadamente respondida na literatura COORTE?

38 Avaliação crítica VALIDADE INTERNA

39 Avaliação crítica The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for ESTUDOS Assessing the Quality of OBSERVACIONAIS Nonrandomized Studies in Meta-Analysis NEWCASTLE-OTTAWA SCORE NOS Quality Assessment Scales: Case-control studies Cohort studies Manual for NOS Scales

40 Avaliação crítica Avaliação da qualidade Ensaios clínicos randomizados 1. O estudo foi descrito como randomizado? 2. O estudo foi descrito como duplo cego? 3. Há uma descrição das perdas? Dar um ponto para cada sim, e zero ponto para cada não Randomização/ cegamento apropriados ESTUDOS EXPERIMENTAIS Randomização/ cegamento não apropriados JADAD SCORE Dar um ponto adicional Retirar um ponto Variação do escore: 0 5 Qualidade baixa < 3 Jadad AR, et al. Assessing the quality of reports on randomized clinical trials: Is blinding necessary? Controlled Clin Trials 1996;17:1-12.

41 DISTORSÃO Pubmed Dezembro 2000 Ensaios Randomizados Excluído (n=700) Ensaios não randomizados (618) Protocolos (23) Estudos de teste diagnóstico (19) Publicações secundárias (9) Estudos econômicos (5) Outros motivos (26) Excluído (n=323) Ensaios não randomizados (197) Randomização não clara (15) Protocolos (4) Estudos de teste diagnóstico (2) Publicações secundárias (93) Estudos econômicos (7) Outros motivos (1) Citações PubMed (n=1542) Textos completos (n=842) Ensaios randomizados (n=519) Altman DG

42 Avaliação crítica Revisão Sistemática VS

43 Avaliação crítica Revisão Sistemática RASTREAMENTO POR MAMOGRAFIA COCHRANE REVIEW

44 Avaliação crítica Revisão Sistemática Foram identificados 8 Ensaios Clínicos Controlados Randomizados, com mais de mulheres randomizadas. Os autores avaliaram que nenhum dado de ensaio clínico era de alta qualidade. Dois eram de média qualidade, e os demais eram de qualidade pobre ou com falhas. Quando os resultados dos dois ensaios de qualidade média foram combinados, o risco relativo foi de 1.00 (95% CI 0.96, 1.05) CONCLUSÃO: O RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA COM MAMOGRAFIA É INJUSTIFICADO.

45 Avaliação crítica Revisão Sistemática RASTREAMENTO POR MAMOGRAFIA US TASK FORCE

46 Avaliação crítica Revisão Sistemática A US Preventive Task Force utilizou os mesmos Ensaios Não se considerou que a presença das falhas seja motivo suficiente para rejeitar os resultados dos Ensaios. A metanálise verificou que o efeito obtido na combinação dos Ensaios foi significante: risco relativo (RR) de morte por câncer de mama entre mulheres (incluindo idade superior a 50 anos) submetidas a rastreamento por mamografia foi de 0.77 (95 percent CI, ). RECOMENDAÇÃO: RASTREAMENTO POR MAMOGRAFIA, COM OU SEM EXAME CLÍNICO DA MAMA, A CADA 1-2 ANOS PARA MULHERES COM IDADE IGUAL OU SUPERIOR A 40 ANOS.

47 Avaliação crítica Revisão Sistemática Resultado de quatro pares, de metanálises e grandes ensaios clínicos controlados e randomizados, concordantes e discordantes A combinação de pequenos ensaios clínicos em uma metanálise pode produzir resultados mais favoráveis do que aqueles obtidos em grandes ensaios randomizados Egger, M. et al. BMJ 1997;315: Copyright 1997 BMJ Publishing Group Ltd.

48 Avaliação crítica Revisão Sistemática As Revisões Sistemáticas e Metanálises podem ter inúmeras falhas metodológicas que comprometem seu valor. Apesar de se constituírem na melhor evidência, não estão acima de crítica, independente do Grupo elaborador. Se não nos envolvemos com a elaboração, devemos, ao menos, estar habilitados a avaliá-las criticamente.

49 Avaliação crítica MEDIDAS QUE ASSOCIAM A INTERVENÇÃO AO DESFECHO OU EFEITO

50 Tabela 2 x 2 Outcome O+ O - Intervenção I a b Controle C c d P

51 RISCO I O+ a O - b a+b C c d c+d RAI (a/a+b) RAC (c/c+d) RRA (RAC RAI) ARA (RAI RAC) NNT (1/RRA) NNH (1/ARA) Risco Absoluto na Intervenção (Exposição ou Indicador) Risco Absoluto no Controle (ou Comparação) Redução do Risco Absoluto Aumento do Risco Absoluto Número Necessário Tratar para 1 benefício no tempo Número Necessário Tratar para 1 malefício (harm) no tempo

52 Avaliação crítica VALIDADE EXTERNA

53 Validade externa REALIDADE LOCAL DIFERENTE ADAPTAÇÃO DE GUIDELINES ADAPTAÇÃO DE ESTUDOS DE CUSTO-EFETIVIDADE

54 ESTRATÉGIA IMPLEMENTAÇÃO CONFLITOS DE INTERESSE

55 ÂMBITO RIGIDEZ E FINALIDADE DESCREVER AS QUESTÕES CLÍNICAS NÃO ADAPTAR A CIRCUNSTÂNCIAS DESCREVER OS PACIENTES ALVOS NÃO CONTEMPLAR O INDIVIDUAL IGNORAR PREFERÊNCIAS CONTEMPLAR FALTAR COM AS ATENÇÃO PREFERÊNCIAS A PACIENTES ESPECIAIS ESTRATÉGIA PACIENTE MÉTODO DE ELABORAÇÃO ENVOLVIMENTO DAS PARTES RIGOR NO DESENVOLVIMENTO CONSIDERAR ROMPER A RELAÇÃO BENEFÍCIOS MÉDICO-PACIENTE E RISCOS INDIVIDUAIS

56 ESTRATÉGIA MÉDICO DISSEMINAÇÃO E EDUCAÇÃO MÉDICA ATIVIDADES ATITUDE MÉDICA COM ENFOQUE NO PROJETO HABILIDADE WORKSHOPS E EXPECTATIVAS DE MEDICINA BASEADA INSUFICIENTES EM EVIDÊNCIAS PARA PRATICANTES, INCLUINDO INÉRCIA ESTUDANTES E RESIDENTES DE MEDICINA DISCORDÂNCIA DISCUSSÃO EM EVENTOS CIENTÍFICOS: INTERPRETAÇÃO DE SOCIEDADES MÉDICAS EVIDÊNCIADE ESPECIALIDADE DE ASSOCIAÇÕES MÉDICAS COOKBOOK DE FACULDADES DE MEDICINA REDUÇÃO À AUTONOMIA AULAS NA GRADUAÇÃO E PÓS-GRADUAÇÃO CREDIBILIDADE INSUFICIENTE ACREDITAÇÃO E ATUALIZAÇÃO MÉDICA NACIONAL NÃO PRÁTICO

57 ESTRATÉGIA MÉTODO MÉDICO DE ELABORAÇÃO ENVOLVIMENTO DAS SOCIEDADES MÉDICAS WORKSHOPS DE CONHECIMENTO MÉDICO INCLUSÃO DE TODOS OS PROFISSIONAIS (INTERFACE) PRÁTICA CLÍNICA PÚBLICO MÉDICO ALVO DEFINIDO RIGOR FAMILIARIDADE NO DESENVOLVIMENTO E COMPREENSÃO INSUFICIENTES BASEADA EM REVISÃO SISTEMÁTICA + SELEÇÃO DA EVIDÊNCIA RECOMENDAÇÃO + EVIDÊNCIA CONTEÚDO DAS DIRETRIZES EVIDÊNCIAS PARA REVISÃO POR PERITOS EM METODOLOGIA INFORMAÇÃO CIENTÍFICA NÃO CONSISTENTE CLAREZA E APRESENTAÇÃO ELABORADORES DE INTERVENÇÕES INEFETIVAS OU MALÉFICAS RECOMENDAÇÃO OBJETIVA E ESPECÍFICA RECOMENDAÇÕES DESATUALIZADAS RECOMENDAÇÃO CLARA E DE FÁCILA IDENTIFICAÇÃO RECOMENDAÇÃO AMBÍGUA OU INSUFICIENTE MATERIAL DE APOIO E APLICAÇÃO (ACREDITAÇÃO) DIRETRIZES

58 CREDIBILIDADE ESTRATÉGIA MÉTODO DE ELABORAÇÃO INDEPENDÊNCIA EDITORIAL INDEPENDÊNCIA DO ÓRGÃO FINANCIADOR REGISTRO DE CONFLITO DE INTERESSE DOS MEMBROS ELABORADORES

59 SISTEMA ESTRATÉGIA DE SAÚDE MÉTODO DE ELABORAÇÃO APLICABILIDADE DIRETRIZ CLÍNICA CONDUTAS DIFÍCEIS OU INCONVENIENTES, CONSUMO EXCESSIVO DE TEMPO DISCUSSÃO DE BARREIRAS INSTITUCIONAIS, COM O MEIO SISTEMA AMBIENTE DE SAÚDE PRIVADO E PÚBLICO CUSTO, FALTA DE SUPORTE, LEGISLAÇÃO EM EVENTOS DE GESTÃO E AUDITORIA EM SAÚDE EFEITOS COLATERAIS ENVOLVIMENTO NÃO ÉTICO NA ELABORAÇÃO REDUZIR EM REUNIÕES INVESTIMENTO PERIÓDICAS NECESSÁRIO DE CÂMARA TÉCNICA ESTIMULAR ABORDANDO INVESTIMENTO INCORPORAÇÃO DESNECESSÁRIO TECNOLOGIA, GERAR EDUCAÇÃO LITÍGIO LEGAL E GESTÃO E ECONÔMICO EM SAÚDE COMPROMETER A EFICIÊNCIA OPERACIONAL

60 DISSEMINAÇÃO SITE DO PROJETO DIRETRIZES ENDEREÇO:

61 DISSEMINAÇÃO REVISTA DA ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA MÉDICOS IMPRESSA E ON-LINE:

62 DISSEMINAÇÃO SITE DO PROJETO DIRETRIZES 120 DIRETRIZES ENDEREÇO:

63 DISSEMINAÇÃO JORNAL DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA MÉDICOS

64 COOPERAÇÃO INTERNACIONAL REDE IBEROAMERICANA

65 COOPERAÇÃO INTERNACIONAL GUIDELINES INTERNATIONAL NETWORK

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