APNEIA DO SONO Perfil arritmogénico e impacto da terapêutica

Transcrição

1 APNEIA DO SONO Perfil arritmogénico e impacto da terapêutica Mesa Redonda: Abordagem integrada da Apneia do Sono Albufeira 28 de Abril de 2014 Vitor Paulo Martins

2 Sleep Disordered Breathing: still an underestimated public health problem

3

4 Importância da Apneia do Sono Diagnóstico Terapêutica Consequências Cardiovasculares/económicas Polisonografia Algoritmos de pacing Arritmias Hipertensão Morte súbita Produtividade CPAP Overdrive pacing Ressincronização

5 Probabilidade de sobrevida Importância da Apneia do Sono Índice de Apneia-Hipopneia (Eventos/h) Anos A severidade da Apneia do Sono é um preditor independente da mortalidade 1 1. Bradley TD, Floras JS. Lancet Punjabi NM et al. PLoS Med Aug;6(8):e

6 Importância da Apneia do Sono CO-MORBILIDADES CARDIOVASCULARES Hipertensão 1,2 Insuficiência Cardíaca 3 Arritmia 3,4 Isquemia 3,4 AVC 3,5,6 Doença renal 6 QUALIDADE DE VIDA Depressão 4 Acidentes laborais ou de viação 4 Sonolência diurnal excessiva 4 Cefaleias 4 METABOLISMO Alterações no metabolismo da glicose 6,7 Dislipidemia 8 Diabetes 7 1. Silverberg DS et al. Curr Opin Nephrol Hypertens Fletcher EC et al. Ann Intern Med Baranchuk A. J Electrocardiol Kapur VK. Repiratory Care Wolk R et al. Circulation Young T et al. Sleep Punjabi NM. Proc Am Thorac Soc Lurie A. Adv Cardiol 2011

7 Sleep Apnea A Major Undiagnosed Comorbidity One of the most common comorbidities in patients with CV disease Sleep apnea syndrome prevalence: 100 million people WW 1 9% of middle-aged women and 25% of middle-aged men suffer from OSA 2 Approximately 50% of HF patients experience sleep-disordered breathing 3 75% of severe sleep-disordered breathing cases remain undiagnosed 4 Generally, a large prevalence of Sleep Apnea in CRM patients 60% prevalence of sleep apnea (un-diagnosed) in CRM patients 5,6,7 1. World Health Organization Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach / Jean Bousquet and Nikolai Khaltaev editors 2. Young, N Engl J Med 1993; 328: Sin DD, et al. Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: Javaheri S, et al. Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure: types and their prevalences, consequences, and presentations. Circulation 1998; 97: Bradley TD and Floras JS. Sleep apnea and heart failure Part I: Obstructive sleep apnea. Circulation 2003; 107: Young et al. Sleep Grimm et al., PACE Garrigue et al., CIRCULATION Bitter T et al. Eur Heart J ; 32 : estimation

8 Sleep Apnea Epidemiological data. Alta prevalência: superior a 20% após os 65 anos 1. Frequentemente não diagnosticada ou tratada: entre 50% a 90%. 1 em cada 4 doentes com DNS ou BAV sofre de SAS severa 2. O risco de IC é 58% mais elevado em doentes com Apneia do Sono severa 3. O risco de FA é 4 vezes mais elevado em doentes com Apneia do Sono 4. Os doentes com Apneia do Sono apresentam resistência ao tratamento farmacológico 5,6. Maior recorrência de FA após ablação 7,8 e cardioversão da FA 9 1. Bradley TD, Floras JS. Lancet Lee W et al. Expert Rev Respir Med Garrigues S. et al. Circulation Gottlieb DJ et al. Circulation Mehra R et al. Am J Respir Crit Care Med Monahan K et al. Am J Cardiol Linz D et al. Heart Rhythm Kanagala R et al. Circulation Ng CY et al. Am J Cardiol. 2011

9 Sleep Apnea Definition Apnea A cessation of airflow for at least 10 sec Hypopnea A reduction in airflow associated with EEG arousal or oxyhemoglobin desaturation. 30% reduction in airflow or thoracoabdominal movement as compared to baseline lasting at least 10 seconds, and with a >4% oxygen desaturation. [Centers for Medicare and Medical Services Definition]

10 Sleep Apnea Definition Obstructive Sleep Apnea (OSA): Apnea with respiratory efforts due to collapse of superior airways OSA Central Sleep Apnea (CSA) Apnea without respiratory efforts (no CNS control on respiration) Cheyne-Stokes Respiration (CSR) is a subset of CSA Mixed Apnea of central origin evolving into an obstructive form Often classified as obstructive Sleep Disorder Breathing (SDB): medical disorder of the sleep patterns Sleep Apnea Syndrome (SAS) American Academy of Sleep Medicine Task Force (Sleep 1999; 22: )

11 Sleep Apnea Diagnosis Sleep Apnea diagnosis is performed using: Polygraphy (PG): detect number of events per hour Polysomnography (PSG): define type of event (apnea hypopnea, obstructive Vs. central). PSG is the reference diagnostic examination PSG = PG + (EEG/EOG/EMG) Polygraphy Apnea/Hypopnea Index (AHI) = Number of apneas + hypopneas per hour (sleep) 5 AHI< 15 Sleep Apnea mild 15 AHI< 30 Sleep Apnea moderate AHI 30 Sleep Apnea severe Polisomnography American Academy of Sleep Medicine Task Force (Sleep 1999;22: ) Diagnosis of SAS is confirmed for AHI 5 None Mild Moderate Severe AHI (Events number per hour)

12 Importância da Apneia do Sono Fisiopatologia

13 Importância da Apneia do Sono Fisiopatologia

14 Pathophysiology Recurrent Bouts of Ventilatory Overshoots and Undershoots hyperventilation hyperventilation hyperventilation hyperventilation hyperventilation Lung volume apnea hypopnea hypopnea apnea hypopnea SaO 2 desaturation desaturation desaturation desaturation desaturation

15 Perfil Arritmogénico na Apneia do Sono

16 Cardiovascular consequences of Sleep Apnea Heart Failure Mortality HF mortality increased by 2-fold 1 worsened survival in HF patients with untreated sleep apnea vs. no or mild Sleep Apnea patients (76% vs. 88%) 2 Increased survival for treated sleep apnea 1 Heart Failure Morbidity OSA can lead to a progression of HF and refractoriness to therapy. 3,4,5 OSA increases HF morbidity by 2.2-fold. 3 Jilek, EJHF 2011 Cardiovascular Events Severe OSA increased risk of fatal cardiovascular events by 3-fold 6 1. Jilek, EJHF Wang, JACC Javaheri, Circulation Somers, J Am Coll Cardiol Arzt, Am J Respir Crit Care Med Marin, Lancet 2005 Wang, JACC 2007

17 Cardiovascular consequences of Sleep Apnea Event-free survival from appropriate ICD therapies in HF population with CSA, OSA, no or mild SDB Sudden Death Sleep Apnea increases risk for VT/VF & appropriate ICD therapies by 2-3 fold 1,2 Sleep Apnea increases risk of nocturnal SCD compared to normals (RR: 2.57 vs 0.77) 3 Atrial Fibrillation Sleep Apnea is an independent predictor of new onset AF 4, and may be a causative factor in the development of AF 5 Sleep Apnea increases likelihood for AF recurrence post cardioversion (from 42% to 82%) 6 Recurrence decreases after CPAP therapy 7 Bitter, EHJ Bitter, EHJ Tomaello, Clin Cardiol Gami, NEJM Gami, JACC Mehra, AJRCCM Gami, Circ Kanagala, Circulation 2003 Mehra R et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 172:

18 The majority of the ST changes was observed either during REM sleep (31%) or within one minute of arousals (44%). Regarding the respiratory events, 25 (56%) ST changes were related to the occurrence of apnea or hypopnea. In conclusion, patients with Brugada Syndrome autonomic instability encountered in REM sleep and arousals could potentiate the risk of arrhythmias. Perfil Arritmogénico na Apneia do Sono Sleep Disordered Breathing in Patients with the Brugada Syndrome Paula G. Macedo, MDa, Josep Brugada, Mayo Clinic and Foundation, Rochester, MN Hospital Clínic, Barcelona, Spain Am J Cardiol March 1; 107(5): Sindrome de Brugada - 45% tem SAS (vs 25% grupo de controlo)

19 Perfil Arritmogénico na Apneia do Sono Maior recorrência de FA após cardioversão 1 DOENTES COM ASO TRATADA CARDIOVERSÃO DOENTES COM ASO NÃO TRATADA CARDIOVERSÃO Sucesso de 58% Recorrência de 42% Sucesso de 18% Recorrência de 82% Maior recorrência de FA após ablação 2,3 Maior resistência ao tratamento farmacológico 4 1. Kanagala R et al. Circulation Ng CY et al. Am J Cardiol Naruse Y, Tada H, Satohet M al. Heart Rhythm Monahan K et Al. Am J Cardiol

20 OSA OSA, therapies: Sleep Apnea Therapies Weight loss, change of position during sleep, positive air pressure (i.e. CPAP), surgery (i.e. pharyngeal) Treatment with a continuous positive airway pressure (CPAP) should be considered in obstructive Sleep Apnea (OSA) documented by polysomnography (PSG) European guidelines*, class IIa, level of evidence C2 CSA CSA, treatment strategies: Optimization of HF pharmacological treatment, CRT Therapy Ventilation therapy (CPAP, BPAP, ASV), nocturnal O2 Sleep Apnea consequences can be reversed by proper therapy Expert Consensus Document, Sleep Apnea and Cardiovascular Disease, J Am Coll Cardiol, 2008; 52:

21

22 Sleep Apnea Therapies CRT significantly reduces AHI in CSA but not OSA CSA - 13,05 (p<0,00001) OSA - 3,32 (p<0,25) Lamba, Europace (2011) 13,

23 Sleep Apnea Cardiac resynchronization therapy Cardiac resynchronization therapy is associated with a statistically as well clinical significant reduction in AHI with CSA but no in OSA. The presence of SA may be an additional consideration when deciding on witch heart failure patient receive CRT

24 CPAP Sleep Apnea CPAP vs Overdrive Pacing Study Baseline AHI Post-CPAP AHI AHI reduction P-value Simantirakis et al Unterberg et al Overdrive Pacing

25 Sleep Apnea Resynchronization therapy and overdrive pacing

26 Diagnóstico da Apneia do Sono Passado Talent (Ela Medical) Algoritmos de Pacing Presente Invive (Boston) CRTD/P. Apnea Scan (2012) descontinuado Reply 200 (Sorin) DDDR. SAM (2013)

27 Apneia do Sono Reply 200 Funcionamento do algoritmo Definição de RDI (Índice de Distúrbios Respiratórios) Número de Pausas & Reduções Respiratórias Número de Horas de Monitorização Medido todas as noites, entre as 00:00 e as 05:00 (programável) Validado em relação ao goldstandard AHI (polissonografia) 1 Alertas automáticos no Ecrã do programador quando os doentes estão em risco de SAS severa (AHI > 30) 1

28 Apneia do Sono Reply 200 Funcionamento do algoritmo (SAM) Uma pausa é um período de 10 segundos entre 2 ciclos respiratórios durante o sono. Durante uma pausa, não ocorre variação significativa do sinal de VM. Zth ( ) Zth: impedância transtorácica Pausa (episódio de apneia)

29 Apneia do Sono Reply 200 Funcionamento do algoritmo (SAM) Eventos apneicos polissonográficos vs. pausas no SAM PSG Reply 200 Dados do estudo DREAM

30 Apneia do Sono Reply 200 Funcionamento do algoritmo (SAM) A redução respiratória é caracterizada por um valor de VM inferior a 50% durante pelo menos 10 segundos. (Ambas as variações de impedância e frequência respiratória são consideradas.) Este valor de VM é comparado com a média ao longo dos últimos 8 ciclos normais. Zth ( ) Reduções respiratórias = mais de 50% de diminuição na VM (>10s e <60s) Zth: impedância transtorácica

31 Apneia do Sono Reply 200 Funcionamento do algoritmo (SAM) Episódios de hipopneia na PSG vs. reduções respiratórias no SAM PSG Reply 200 Dados do estudo DREAM

32 Apneia do Sono Reply 200 Funcionamento do algoritmo (SAM)

33 Apneia do Sono Reply 200 Funcionamento do algoritmo (SAM) Limiar de Severidade: doente em risco de SAS severa RDI para cada noite Tempo em FA em paralelo com o RDI

34 Perfil Arritmogénico na Apneia do Sono Diagnóstico

35 Airflow Airflow Impedance Impedance Apneia do Sono Invive ApneaScan (funcionamento do algoritmo) ApneaScan uses the Respiratory Sensor to monitor breathing patterns ApneaScan identifies events when breathing amplitude is reduced by 26% or more for 10 seconds or more (includes full breathing pauses) Implanted Impedance-based Respiration Sensor Respiration Sensor Apnea / Hypopnea Event Detection Example Apnea / Hypopnea Event Detection Example Duration Threshold (10 s) Amplitude Threshold (0.7)

36 Device Apneia do Sono Invive ApneaScan (funcionamento do algoritmo) None Mild Moderate Severe AHI (Events number per hour)

37 Sleep Apnea Conclusions Sleep Apnea is: - highly prevalent in CRM population - an undiagnosed major pathology - associated with increased risk for AF, SCD in ICD and CRT population - associated with increased mortality and morbidity in HF Sleep Apnea consequences can be reversed by appropriate therapy (i.e. positive air pressure therapies, optimization of pharamcological therapy) Resyncronization allows to treat central Sleep Apnea Pacing algoritms (Apnea Scan and SAM) are design to identify and follow up of patients at risk for Severe Sleep Apnea to be further evaluated for optimal medical therapy

38 OBRIGADO