SÍNDROME DE APNEIA DO SONO: UM NOVO ALVO TERAPÊUTICO NO DOENTE CARDÍACO

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1 SÍNDROME DE APNEIA DO SONO: UM NOVO ALVO TERAPÊUTICO NO DOENTE CARDÍACO XIX Jornadas de Cardiologia de Santarém Ana Ferreira Alves 1. Novembro. 2013

2 Agenda O que é a Síndrome de apneia Obstrutiva do sono (SAOS)? Problema major de saúde pública Fisiopatologia da SAOS Apresentação clínica da SAOS Como é feito o diagnóstico? Critérios de diagnóstico e de gravidade da SAOS Algoritmo de tratamento Tratamento da SAOS A SAOS e a patologia cardiovascular

3 The Occurrence of Sleep-Disordered Breathing among Middle-Aged Adults Terry Young, Mari Palta, Jerome Dempsey, James Skatrud, Steven Weber, and Safwan Badr Volume 328:

4 Síndrome de apneia obstrutiva do sono Episódios recorrentes de: Apneia/hipopneia Microdespertares Fragmentação do sono Hipoxemia noturna Aumento da actividade simpática Hipersonolência diurna Alterações neurocognitivas/psiquiátricas Morbilidade cerebro e cardiovascular

5 Problema major de saúde pública Wisconsin Sleep Cohort Study: Prevalência na população adulta: 2% ; 4% Hipersonolência diurna Alterações cognitivas/psíquicas Ressonar Perturbações sexuais/psíquicas Acidentes Problemas laborais Dificuldades de aprendizagem IMPACTO SOCIAL

6 Problema major de saúde pública Risco Cardiovascular Obesidade SAOS Terreno movediço!

7 Fisiopatologia da SAOS Factores neuromuscul ares Factores anatómicos Factores neuroventilató rios Incapacidade para manter a permeabilidade da VAS durante o sono, levando a apneias ou hipopneias

8 Fisiopatologia da SAOS SONO Apneia/hipopneia Forças que promovem a dilatação da faringe Forças que promovem o colapso da faringe Aumento da pressão inspiratória Hipoxémia Hipercapnia Tónus simpático Despertar Fragmentação do sono

9 Apresentação clínica da SAOS Sintomas diurnos Sintomas noturnos Hipersonolência Fadiga Dificuldades de concentração Alterações da personalidade e/ou humor Cefaleias (predominantemente matinais) Associações de risco : Sexo (2:1) Menopausa Excesso de peso/obesidade central História de doença cardiovascular Roncopatia Pausas respiratórias (apneias visualizadas) Actividade motora anómala Boca seca Nictúria Sono agitado Sensação de asfixia História familiar de roncopatia ou apneia do sono Parati G et al. Eur Respir J 2013; 41:

10 A sonolência diurna excessiva tem várias causas European Respiratory Monograph- Sleep Apnoea 2010

11 Vários fenótipos

12 Avaliação da Sonolência Avaliação da sonolência diurna- ESCALA DE EPWORTH Qual a probabilidade de adormecer em cada uma destas situações? Nenhuma Ligeira Moderada Forte Sentado a ler A ver televisão Sentado sem fazer nada num local público Como passageiro, num carro, durante 1 h Deitado a meio da tarde Sentado a falar com alguém Sentado depois de almoçar sem beber álcool A conduzir parado no trânsito, em filas Total de pontos:

13 Diagnóstico de SAOS Classificação dos estudos poligráficos do sono Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an Update for 2005 Nível I: Polissonografia convencional (laboratório) Nível II: Polissonografia não assistida (hospital ou domicílio) Nível III: Estudo cardiorespiratório/ simplificado Assistido por técnico Pode incluir parâmetros adicionais: TA, pressão esofágica, CO2 transcutâneo e vídeo. Sem supervisão de técnico durante o estudo Mínimo 7 canais Incluí EEG, EMG, ECG ou FC, fluxo oronasal, esforço respiratório e saturação de O2 Mínimo de 4 canais: ECG ou FC, fluxo oronasal, esforço respiratório e SpO2 Alternativa aceitável à PSG convencional/screening/portátil Nível IV: Registo contínuo de bioparâmetros (simples ou combinados) 1 ou 2 canais (oximetria e/ou fluxo áereo) Não indicado para diagnóstico de SAOS mesmo com vigilância de técnico Grupo de trabalho: ACCP/AASM/ATS

14 Polissonografia convencional Registo simultâneo e contínuo de vários parâmetros neurofisiológicos, cardiorespiratórios e outros: Electroencefalograma Electrooculograma Eletromiograma (mento) Fluxo oronasal Movimentos toracoabdominais Oximetria digital Eletrocardiograma Posição corporal Ruídos respiratórios Exame de referência no diagnóstico da SAOS

15 Diagnóstico de SAOS- estudo no laboratório ou no domicílio? Estratificação dos doentes por probabilidade de risco de SAOS Consulta de Patologia do sono Roncopatia Sonolência diurna excessiva Apneias visualizadas Obesidade Comorbilidades Estratificação Elevada probabilidade/risco Poligrafia cardiorespiratória/nível III Baixa probabilidade/risco Polissonografia/Nível I

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17 Apneia obstrutiva: evento respiratório com cessação total do fluxo aéreo oronasal durante o sono (com fluxo de ar residual < 20% em relação ao período de respiração estável precedente), com uma duração 10 segundos

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19 Hipopneia obstrutiva: redução 30% do fluxo aéreo oronasal, com uma duração 10 seg, acompanhada por dessaturação da oxihemoglobina 3% em relação ao baseline pré-evento ou por um despertar. AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications Version 2.0. (2012)

20 Apneias centrais: a cessação do fluxo aéreo acompanha-se de interrupção do esforço respiratório

21 Critérios de diagnóstico e de gravidade da SAOS Indice de Apneia/Hipopneia (número de apneias e hipopneias por hora de sono)- IAH > 5 h Ligeiro: 5-15/h Moderado: 15-30/h Grave > 30/h Respiratory Disturbance Index- RDI > 5/h (apneias + hipopneias + RERA s- Respiratory Effort-Related Arousal) Definição de SAOS da AASM Combinação de pelo menos 5 episódios obstrutivos respiratórios durante o sono (A+H+RERA) mais pelo menos um dos critérios: a. Sonolência diurna excessiva (não melhor explicada por outros fatores) b. 2 ou mais: a. Engasgamento b. Despertares recorrentes c. Sono não reparador d. Fadiga diurna e. Compromisso de concentração

22 Algoritmo de tratamento Em todos os casos: medidas e higiene do sono e medidas dietéticas IAH/RDI < 5 IAH/RDI 5 e < 30/h IAH/RDI 30 Excluí SAOS Considerar outras patologias do sono Considerar avaliação por ORL Sintomas relacionados com SAOS e/ou Escala de Epworth > 12 e/ou comorbilidade cardiovascular associada SIM Considerar CPAP Controlo clínico Controlo clínico NÃO Considerar DAM e/ou Cirurgia ORL

23 Continuous Positive Airway Pressure Obstruction during sleep apnea CPAP Pressão positiva contínua a nível da via aérea superior (de forma continuada e permanente)

24 Continuous Positive Airway Pressure

25 Continuous Positive Airway Pressure Na prática clínica, a pressão positiva a aplicar, será aquela que permite: o o o o Normalização do padrão respiratório(com desaparecimento das apneias obstrutivas e/ou hipopneias) correcção das dessaturações nocturnas relacionadas com as apneias normalização da estrutura do sono melhoria da qualidade de vida do doente e aumento da sobrevida

26 Terapêutica da SAOS Outras medidas terapêuticas o Medidas gerais o Perda de peso o Redução do consumo de álcool o Terapia posicional o Medidas de higiene do sono o Tratar causas endocrinológicas Tratar outros fatores de risco cardiovascular o Adaptação de medicações (benzodiazepinas, hipnóticos) o Próteses bucais/dispositivos de avanço mandibular

27 Efeitos do CPAP McNicholas et al. Eur Respir J 2007; 29:

28 Fisiopatologia do risco cardiovascular na SAOS Hipóxia intermitente /fragmentação do sono Estimulação simpática Disfunção endotelial Inflamação Stress oxidativo Disfunção metabólica Doença cardiovascular/síndrome metabólica McNicholas et al. Eur Respir J 2007; 29:

29 A terapêutica com CPAP associa-se a uma diminuição significativa dos marcadores de inflamação sistémica Ryan S et al. Thorax 2009; 64:

30 SAOS + Síndrome metabólico = Síndrome Z Risco cardiovascular Associação multifactorial e complexa Ivani et al. Sleep 2010; 33: No 9 Wolk et al. Hypertension 2003; 42:

31 Mensagens (quase) finais A SAOS é uma doença com elevada prevalência e é reconhecida como um problema de saúde pública major. A SAOS não tratada pode contribuir para o desenvolvimento e progressão de doenças cardiovasculares. Há estudos que sugerem que a SAOS representa um fator de risco independente para HTA, doença coronária e, provavelmente, doença cerebrovascular. A SAOS grave está associada a uma maior morbilidade e mortalidade cardiovascular a longo-prazo que podem ser reduzidas com a terapêutica com CPAP. É necessário desenvolver estratégias de identificação e de rastreio de doentes em risco.

32 Obrigado pela atenção! there will be perfect silence through two, three, or four respiratory periods, in which there are ineffectual chest movements; finally air enters with a loud snort, after which there are several compensatory deep inspirations. BROADBENT