Caso clínico: Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) e Síndrome Metabólica (SM)

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1 Caso clínico: Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) e Síndrome Metabólica (SM) Identificação: NEM 56 anos, masculino, engenheiro, procedente SP QD: Fadiga e sonolência diurna há pelo menos 5 anos HPMA: O paciente refere sempre ter roncado com piora há 5 anos e sem melhora com a perda ponderal recente de 4 kg. O ronco é intenso, diário e audível em outro cômodo da casa mesmo quando da porta fechada do quarto que dorme. Nega sufocação noturna, entretanto a esposa observa a presença de pausas respiratórias durante o sono. Queixa-se de fadiga e sonolência diurna para atividades que requerem ou não atenção tendo dormido na estrada (1 episodio) acordando com a buzina de outro carro e frequentemente dormindo em reuniões. A escala de sonolência de Epworth pontuou 16/24. Nega alterações do humor, atenção ou memória. Dorme em média 7 hs por noite durante a semana estendendo-se por mais 1 hr aos finais de semana. Nega sintomas nasais e queixas de outros distúrbios do sono. O aumento do peso foi de 15kg/15 anos referindo que com 30 anos já era obeso pois pesava 100kg. ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH Qual possibilidade de você cochilar ou adormecer nas Chance de cochilar - 0 a 3 seguintes situações? Situações 1. Sentado e lendo 2 2. Vendo televisão 2 3. Sentado em lugar público sem atividades como sala de espera, cinema, teatro, igreja 2 4. Como passageiro de carro, trem ou metro por 1 hora sem parar 3 5. Deitado para descansar a tarde 3 6. Sentado e conversando com alguém 2 7. Sentado após uma refeição sem álcool 2 8. No carro parado por alguns minutos no durante trânsito 0 Total 16/24 (nl: até 9) ISDA: S. Genito-urinário: nictúria 2 a 3 vezes e sem queixas de prostatismo Demais sistemas: ndn AP: Nega tabagismo, etilismo socialmente (baixo consumo e só cervejas) HAS há 28 anos e recentemente com glicemia alterada. Sedentário.

2 Nega cirurgias e internações. Medicações: benicar(40mg) anlodipina (10mg), metformina (1 gr/dia), sinvastatina (10 mg/dia) AF: Pai e irmãos roncadores HAS e obesidade na família Exame Físico: BEG, afebril, acianotico, anictérico e corado Peso: 110kg, Altura: 1,75 kg IMC:35,9 kg/m2; Circunferência pescoço: 48 cm, Circunferência cintura: 128 cm PA: 130 x 90 mm Hg P: 92 (R) FR: 18 BRNF s/ sopros Pulmões: MV nl sem RA Abd: globoso, indolor; fígado não palpável devido ao panículo adposo abdominal Extremidades: sem edema, pulsos: normais Exame do cavum: palato mole e úvula pouco alongadas; S. Mallampati II e discreta retrognatia Rinoscopia: sem alterações Exames gerais recentes: Glicemia jejum e 2 hs (mg/dl) : 101 e 116 ( valores anteriores ha 2 anos 115, 167 ); Hbglicada : 5,7; Colesterol (mg/dl) : total 146; HDL : 40 e LDL: 88; triglicérides (mg/dl) 90. Polissonografias

3 basal CPAP ( pressão efetiva: 10 cm H2O) Ef sono 85% 82% Lat sono 33 min 5 min Lat REM 82 min 72 min E 1 11, 5% 3% E 2 69% 47% E 3 /4 0% 27,3% E REM 19,7% 22,7% IAH 79,2/h 5,2/h Sat O2 vig 92% 93% média 84,5% 92 % min 63% 88% Microdesp 65/h 10/h Legenda: Ef Sono: eficiência do sono; Lat Sono: latência para o inicio do sono, Lat REM:latência para o sono REM; E1: estágio 1 do sono em porcentagem do tempo total do sono ; E2: estágio 2 do sono em porcentagem do tempo total do sono; E3/4: Estágio do sono em ondas lentas em porcentagem do tempo total do sono; EREM: estágio em sono REM em porcentagem do tempo total do sono; IAH: índice de apneia e hipopneia por hora de sono, Sat O2 vig, média, min: Sat O2 na vigília, média e min no sono, Microdesp: micro-despertares em índice por hora de sono.

4 GRÁFICOS POLISSONOGRAFIA BASAL POLISSONOGRAFIA COM CPAP Questão 1- O diagnóstico de SAOS baseia-se na presença de sintomas associados a presença de eventos respiratórios na polissonografia (critérios da Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono, 2005) Qual das alternativas está correta? a- Presença de roncos e apneias testemunhadas com IAH > 15 na polissonografia. b- Presença de roncos e nictúria com IAH > 5 na polissonografia. c- Presença de roncos e sonolência excessiva com IAH > na polissonografia sendo que estes sintomas não podem ser justificados por outras doenças clinicas, outros distúrbios do sono e uso de drogas. d- Presença de roncos e alterações cognitivas com IAH > 10 na polissonografia. e- Presença de roncos e sonolência com Sat O2 < 90% em 10% do tempo total de sono detectado na polissonografia. RESPOSTA c

5 O diagnóstico da SAOS no adulto segundo os critérios estabelecidos na última Classificação Internacional de Distúrbios do Sono (2005) inclui a presença de sintomas com achados da polissonografia, a saber: itens A, B e D ou C e D, conforme descritos abaixo: A. No mínimo uma queixa: sonolência, sono não reparador, fadiga ou insônia; acordar com pausas respiratórias, engasgos ou asfixia; relata ronco alto e/ou pausas respiratórias durante o sono. B. Polissonografia (PSG): 5 ou mais apneia e/ou hipopneia e/ou despertar relacionado ao esforço respiratório (DRER) por hora de sono; com evidências de esforço respiratório durante todo ou parte de cada evento. C. PSG apresentando: 15 ou mais eventos respiratórios obstrutivos detectáveis (de apneia e/ou hipopneia e/ou DRER) por hora de sono; evidência de esforço respiratório durante todo ou parte de cada evento. D. O distúrbio não pode ser melhor explicado por outro distúrbio do sono, doenças médicas ou neurológicas, uso de medicações ou distúrbio por uso de substâncias. (Ref 1) Apenas a alternativa c preenche os critérios acima referidos. Questão 2- O tratamento com o CPAP é considerado padrão ouro na SAOS de grau moderado e acentuada. Qual das afirmativas é verdadeira em relação ao tratamento com o CPAP: a- Resulta em melhora da sonolência (estudos com nível de evidencia nível 1A, 1B e recomendação A). b- Resulta em melhora da HAS com exceção da HAS resistente, caso esteja associada a SAOS. c- Resulta em melhora da hiperglicemia e resistência insulínica caso esteja associada a SAOS. d- Resulta em melhora de varias funções executivas caso esteja associada a SAOS. e- Todas estão corretas Resposta a Para pacientes com SAOS moderada a grave o tratamento de escolha da SAOS é o CPAP pois é o único tratamento capaz de normalizar o IAH e saturação da oxi-hemoglobina e reverter a fragmentação do sono com regressão dos sintomas clínicos. Estudos randomizados e controlados revelam que o CPAP é capaz de reverter a sonolência ( nível de evidencia 1A, 1B e grau de recomendação A). (Ref 2) Assim a alternativa correta é a. Estudos transversais e prospectivos incluindo grandes amostras populacionais revelam que a SAOS é fator de risco independente para a HAS incluindo a forma resistente (Ref 3,4), no entanto O CPAP parece ter efeito discreto na HAS sendo este efeito mais evidente na HAS resistente. (Ref 5-,8) Assim a alternativa b está incorreta.

6 Estudos também revelam que a SAOS pode ser fator de risco independente para a intolerância a glicose e DM, contudo os estudos são controversos quanto ao beneficio do CPAP nesta condição. (Ref 9-13), assim a alternativa c está incorreta. A SAOS grave também tem sido associada a alterações cognitivas. O beneficio do CPAP em longo prazo (6 meses) foi testado em estudo multicêntrico randomizado e controlado com CPAP sham levando a melhora discreta apenas na função executiva e sem beneficio na memória, aprendizado, atenção e função psicomotora. (estudo APPLES, Ref 14).A resposta d esta incorreta pois apenas a função cognitiva melhora com o CPAP. Questão 3 A SAOS está frequentemente associada a SM, cuja interação promove aumento do risco cardio-metabólico. Entre os mecanismos propostos, podemos afirmar: a- Hipóxia intermitente e fragmentação do sono levam ao aumento da atividade simpática e a hiperaldosteronismo secundário. b- Hipóxia intermitente e fragmentação do sono levam ao aumento da atividade simpática, do stress oxidativo e da atividade inflamatória. c- Hipóxia intermitente e fragmentação do sono levam ao aumento da atividade simpática e redução da atividade do eixo hipotálamo hipófise- adrenal. d- Somente hipóxia intermitente leva a aumento da atividade simpática, do stress oxidativo e da atividade inflamatória. e- As alterações na pressão intra-torácica relacionadas a obstrução da VAS não tem influencia na atividade simpática. Resposta b Os mecanismos implicados no risco cardiovascular pela SAOS decorrem da hipoxemia intermitente e da fragmentação do sono que ativam o sistema nervoso simpático e o eixo hipotálamo-hipófise- adrenal e aumentam o stress oxidativo.(ref 15-17). As oscilações da pressão intra-torácica associada a oclusão da VAS também levam ativação do sistema nervoso autônomo. Embora a hipoxemia possa ser o mecanismo mais importante implicado como o causador destes desfechos, não é o único e portanto a alternativa correta é a b. Diagnóstico: Trata-se da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono de grau acentuado e Síndrome metabólica tratada. Conduta: A terapêutica baseia-se no uso do CPAP (continuous positive airway pressure) durante o sono noturno na pressão estabelecida durante a polissonografia, que foi 10 cm H2O. O paciente foi orientado quanto ao beneficio clinico do uso deste equipamento bem como dos

7 possíveis efeitos adversos relacionados ao ressecamento da via aérea superior assim sendo foi sugerido o uso de umidificador aquecido acoplado ao CPAP bem como a lavagem nasal com soro fisiológico e corticoide nasal (budesonida: 50 mcg à noite). O tratamento farmacológico da SM foi mantido e foi enfatizado a mudança de estilo de vida e encaminhamento para nutricionista objetivando a perda ponderal. Evolução: O paciente evolui em 30 dias com boa adesão ao CPAP, usando-o praticamente a noite toda e como efeito adverso referiu discreto ressecamento nasal. Houve desaparecimento da fadiga e da sonolência diurna com redução dos episódios de nictúria para 1 vez/noite. Foi orientado aumentar o grau de umidificação do CPAP e otimizar o tratamento do nariz. Após 1 ano, a adesão terapêutica ao CPAP e aos medicamentos para a SM permanecia adequada com controle da sonolência, fadiga, PAS, glicemia e o colesterol Não ocorreu mudança significativa no estilo de vida já que a pratica de exercício físico era irregular e o peso permanecia o mesmo. Discussão: O paciente em questão apresentava fadiga, ronco intenso e apneias testemunhadas e no exame de polissonografia apresentava IAH> 5/h preenchendo os critérios já referidos para o diagnóstico SAOS sendo esta de grau acentuado. A gravidade da SAOS baseia-se no IAH a saber: leve se 15<IAH>5; moderada se 30<IAH>15 e acentuada se IAH >30 (Ref 1). O diagnóstico de SM, por sua vez, baseou-se no relato de HAS, Diabetes e dislipidemia (desta feita controladas com medicamentos) bem como do aumento da circunferência abdominal e preenchendo os requisitos para SM segundo a National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATPIII)- (Ref 18) O tratamento com o CPAP foi capaz de normalizar o IAH, a SatO2, os estágios do sono e eliminar os roncos e a fragmentação do sono como demonstrado na PSG para titulação do CPAP. Consequentemente já no primeiro mês de seu uso a sonolência e a fadiga reverteram com melhora da qualidade de vida estando de acordo com a literatura. Também houve redução nos episódios de nictúria oque pode ser explicado pela supressão da produção do hormônio natriurético pelo átrio direito. Durante os eventos de apneias e hipopneias devido a pressão intra-torácica se tornar mais negativa há aumento do retorno venoso para o átrio direito, distendendo-o e levando a produção deste hormônio. A adesão terapêutica foi adequada oque é mandatório para a obtenção dos benefícios clínicos. Há discussão na literatura quanto o numero de horas de uso para os bons resultados clínicos e isto varia com o desfecho avaliado, no entanto o numero mínimo aceitável para melhora da sonolência subjetiva é de 4 horas. (Ref 19) Quanto aos efeitos adversos, estes foram mínimos (ressecamente da VAS) e facilmente controlados com a umidificação da VAS e corticóide nasal.

8 É assunto de relevante interesse a interação da SAOS com a SM. Observa-se também que o fenótipo mais comum da SAOS é o mesmo da SM. Em pacientes com SM, a prevalência de SAOS moderada a grave é extremamente alta e está em torno de 65%.Isto pode ser explicado exclusivamente por conta da obesidade central, que é um componente central na própria definição de SM é também um dos principais fatores de risco para SAOS. Assim, Wilcox et al em 1988 propuseram que a Apneia Obstrutiva do Sono fizesse fazer parte do espectro da SM sugerindo então o nome de Síndrome Z para esta associação. (Ref 20) O grande desafio está no entendimento se a SAOS é um epifenômeno da obesidade e da SM ou se tem efeito em agravar o risco cardiometabólico da obesidade e da SM. Há evidencias experimentais e clinicas que a interação da hipoxemia intermitente com a obesidade intensifica a ativação dos mecanismos fisiopatogênicos para doença cardiovascular Neste contexto a SAOS pode levar ou agravar a HAS e a intolerância a glicose/dm com menos evidencias sobre as dislipidemias (Ref 21). Quanto ao efeito do CPAP sobre tais alterações metabólicas, alguns estudos foram positivos e outros negativos, não havendo consenso na literatura quanto ao seu uso para o tratamento destas alterações. Sobre seu efeito no peso, este não foi ainda devidamente avaliado na literatura. No referido paciente a PAS, a hiperglicemia e a dislipidemia estavam controlados com os medicamentos e não houve relato de redução destes medicamentos nem de perda ponderal com o uso do CPAP. Há mais de uma década National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATPIII) e, mais recentemente, a I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica (Ref 22) consideram a realização de um plano alimentar para a redução de peso associado a exercício físico como terapias de primeira escolha para o tratamento de pacientes com SM. Ainda que o paciente não tenha perdido peso e nem modificado seu estilo de vida, tais medidas foram e devem continuar sendo fortemente recomentadas, pois melhoram não somente a SM mas também a SAOS e o risco cardiometabólico. Referencias 1- American Academy of Sleep Medicine - AASM. International Classification of Sleep Disorders 2nd Edition: Diagnostic and Coding Manual (ICSD-2). Westchester, IL, American Academy of Sleep Medicine, Giles TL, Lasserson TJ, Smith B, White J, Wright JJ, Cates CJ. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults (Review). The Cochrane Library 2008, Issue Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med. 2000; 342: Nieto FJ, Young TB, Lind BK, Shahar E, Samet JM, Redline S, D'Agostino RB, Newman AB, Lebowitz MD, Pickering TG. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. Sleep Heart Health Study. JAMA ; 283(14):

9 5- Faccenda JF, Mackay TW, Boon NA, Douglas NJ. Randomised placebo-controlled trial of continuous positive airway pressure on blood pressure in the sleep apneahypopnea syndrome. Am J of Respir & Crit Care Med 2001;163: Bazzano LA, Khan Z, Reynolds K, He J. Effect of nocturneal nasal continuous positive airway pressure on blood pressure in obstructive sleep apnea. Hypertension. 2007; 50(2): Barbé F, Durán-Cantolla J, Capote F, de la Peña M, Chiner E, Masa JF, Gonzalez M, Marín JM, Garcia-Rio F, de Atauri JD, Terán J, Mayos M, Monasterio C, del Campo F, Gomez S, de la Torre MS, Martinez M, Montserrat JM; Long-term effect of continuous positive airway pressure in hypertensive patients with sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med Apr 1;181(7): Lozano L, Tovar JL, Sampol G, Romero O, Jurado MJ, Segarra A, Espinel E, Ríos J, Untoria MD, Lloberes P. Continuous positive airway pressure treatment in sleep apnea patients with resistant hypertension: a randomized, controlled trial. J Hypertens. 2010;28(10). 9- Reichmuth KJ, Austin D, Skatrud JB, Young T. Association of sleep apnea and type II diabetes: a population-based study. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172: Togeiro SM, Carneiro G, Ribeiro Filho FF, et al. Consequences of Obstructive Sleep Apnea on Metabolic Profile: A Population-Based Survey. Obesity 2013;21(4): Sharma SK, Agrawal S, Damodaran D, et al. CPAP for the metabolic syndrome in patients with obstructive sleep apnea. N Engl J Med. 2011;365: Hoyos CM, Killick R, Yee BJ, Phillips CL, Grunstein RR, Liu PY. Cardiometabolic changes after continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised sham-controlled study. Thorax. 2012;67: Babu AR, Herdegen J, Fogelfeld L, Shott S, Mazzone T. Type 2 diabetes, glycemic control, and continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea. Arch Intern Med. 2005;165: Kushida CA, Nichols DA, Holmes TH, Quan SF, Walsh JK, Gottlieb DJ, Simon RD Jr, Guilleminault C, White DP, Goodwin JL, Schweitzer PK, Leary EB, Hyde PR, Hirshkowitz M, Green S, McEvoy LK, Chan C, Gevins A, Kay GG, Bloch DA, Crabtree T, Dement WC. Effects of continuous positive airway pressure on neurocognitive function in obstructive sleep apnea patients: The Apnea Positive Pressure Long-term Efficacy Study (APPLES) Sleep 35(12): , Somers VK, Dyken ME, Clary MP, Abboud FM. Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea. J Clin Invest. 1995;96(4): Carneiro G; Togeiro Sm, Hayashi LF ; Ribeiro-Filho FF ; Tufik s ; Zanella MT. Effect of continuous positive airway pressure therapy on hypothalamic-pituitary-adrenal axis function and 24-h blood pressure profile in obese men with obstructive sleep apnea syndrome. American Journal of Physiology Endocrinology and Metabolism, 2008, 295: E380-E384.

10 17- Dyugovskaya L, Lavie P, Lavie L Increased adhesion molecules expression and production of reactive oxygen species in leukocytes of sleep apnea patients. Am J Respir and Crit Care Med,.2002, 165: Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, Gordon DJ, Krauss RM, Savage PJ, Smith SC Jr, Spertus JA, Costa F; American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Institute. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005;112(17): Weaver TE, Grunstein RR. Adherence to continuous positive airway pressure therapy: the challenge to effective treatment. Proc Am Thorac Soc 2008; 5: Wilcox I, McNamara SG, Collins FL, Grunstein RR, Sullivan CE. "Syndrome Z": the interaction of sleep apnoea, vascular risk factors and heart disease. Thorax. 1998; 53 Suppl 3:S Drager LF, Togeiro SM, Polotsky VY, Lorenzi-Filho G. Obstructive sleep apnea: a cardiometabolic risk in obesity and the metabolic syndrome. J Am Coll Cardiol ;62(7): I Diretriz Brasileira de Diagnóstico de Tratamento da Síndrome Metabólica. Arq Bras Cardiol. 2005; 84 (Suppl 1).