SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO: Uma revisão bibliográfica sobre conceitos, sintomatologia, tratamento e qualidade de vida

Transcrição

1 SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO: Uma revisão bibliográfica sobre conceitos, sintomatologia, tratamento e qualidade de vida José Martim Marques Simas Keila Fernanda da Silva Suelen Priscila Pires de Camargo Isabelle Fernanda Bredariol Márcia Maria Faganello Mitsuya Lins SP 2009

2 1 SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO: Uma revisão bibliográfica sobre conceitos, sintomatologia, tratamento e qualidade de vida RESUMO A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) é definida por episódios de obstrução parcial (hipopnéia) e/ou total (apnéia) da via aerea superior (VAS) durante o sono.é um grave problema de saúde publica, pois afeta a qualidade de vida dos pacientes, contribuindo para aumento dos riscos de trabalho e automobilísticos.a sintomatologia abrange a sonolência diurna excessiva, ronco alto e freqüente, fragmentação do sono, sono não reparador, sensação de fadiga, cefaléia matinal, diminuição da libido, alterações comportamentais e neurocognitivas.o diagnóstico é baseado na historia clínica, exame físico, anamnese, questionários clínicos específicos e polissonografia clássica.o tratamento objetiva a normalização dos eventos respiratórios durante o sono, melhora da qualidade do sono e da qualidade de vida.engloba medidas comportamentais, higiene do sono, terapia posicional, Pressão Positiva Continua nas Vias Aéreas (CPAP) e cirurgia.concluiu-se a importância de uma revisão bibliográfica detalhada que vislumbre a área da saúde e que melhor esclareça os profissionais desta área. Palavras-chave: Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS). Sintomatologia. Qualidade de Vida.

3 2 INTRODUÇÃO O sono é essencial a hemostasia e por meio do qual todo organismo, incluindo o sistema nervoso central, pode ser renovado. É definido como processo dinâmico e fisiológico de perda de consciência e inativação da musculatura voluntária, sendo reversível frente a estímulos tátil, auditivo e somato-sensitivo (ITO et al., 2005). A Associação Americana de Medicina do Sono (AASM) define a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) como caracterizada por episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores durante o sono. Manifesta-se como uma redução (hipopnéia) ou cessação completa (apnéia) do fluxo aéreo, apesar da manutenção dos esforços inspiratórios (The International Classification of Sleep Disorders, 2005). De acordo com Mediano et al. (2007), a SAOS representa uma limitação significativa da qualidade de vida do indivíduo,bem como um aumento da morbidade e mortalidade, devido às conseqüências cardiovasculares e aos riscos de acidentes ocupacionais e automobilísticos em decorrência da hipersonolência diurna. A fisiopatologia é multifatorial, resulta de alterações craniofaciais e diminuição da ação dos músculos dilatadores da faringe. As manifestações clínicas da SAOS mais freqüentes e suas conseqüências incluem: sonolência diurna excessiva, ronco alto e perturbador, pausas respiratórias durante o sono, fragmentação do sono, déficits neurocognitivos, alterações comportamentais, hipertensão arterial sistêmica (HAS), hipertensão pulmonar e problemas sexuais (TOGEIRO; MARTINS; TUFIK, 2005). O diagnóstico provém de métodos simples, como questionários específicos, histórico de ronco alto com hipersonolência diurna, associado ao excesso de peso, e a polissonografia clássica, considerado método diagnóstico padrão-ouro. As estratégias de tratamento variam desde medidas comportamentais, como higiene do sono, utilização de Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP), e correção cirúrgica. A qualidade de vida é um termo empregado para descrever a qualidade das condições de vida levando em consideração saúde, educação, bem-estar físico, psicológico, emocional e mental, expectativa de vida, dentre outros (MINAYO; HARTZ; BUSS, 2000).

4 3 É evidente que a SAOS está associada à desordens clínicas, alterações psicológicas e sociais, provocando a deterioração da saúde dos pacientes, de maneira sutil, porém incisivamente e de forma duradoura, afetando a sua capacidade para manter uma vida social adequada e influenciando negativamente a sua qualidade de vida (MACHADO, et al. 2004). Para Nobre (1995), os questionários de qualidade de vida propiciam a avaliação mais completa do impacto da doença e tratamento no cotidiano da vida dos pacientes, objetivando ainda melhor identificação e presença da doença, como também refletir mudanças evolutivas decorrentes do tratamento. DESENVOLVIMENTO 1.1 Anatomia do Sistema Respiratório O sistema respiratório possui a função de fornecimento constante de oxigênio às células do organismo e da excreção do dióxido de carbono decorrente do metabolismo das mesmas (GAMBAROTO, 2006). É composto de nariz, cavidade do nariz, faringe, laringe, traquéia, brônquios e pulmões (SPENCE, 1991). As vias respiratórias (VR) são divididas em superiores e inferiores. As vias aéreas superiores (VAS) são compostas pelas fossas nasais, nasofaringe, orofaringe, laringe e parte superior da traquéia. As vias aéreas inferiores (VAI) são compostas pela parte inferior da traquéia, brônquios, bronquíolos e partes distais (alvéolos) (CARVALHO, 2001). A ação dos músculos das VAS ocorre antes da ativação do diafragma e persiste durante a inspiração, fazendo com que mantenha a patência e a estabilidade das VAS, reduzindo a resistência e diminuindo o trabalho da respiração (MACHADO, 2008). A fraqueza desses músculos pode propiciar um colapso das VA durante a inspiração, que, associada à fraqueza dos músculos respiratórios, podem ocorrer hipoventilação e hipoxemia, principalmente durante o sono REM (Rapid Eye Moviment) (MACHADO, 2008). 1.2 Sono

5 4 O sono é caracterizado pela urgência de dormir associado à mudança no estado de consciência. A Associação Americana de Medicina do Sono (AASM) descreve o sono em estágios: Vigília (Estágio V ou Estágio W), sono No Rapid Moviment Eyes (NREM) e sono Rapid Moviment Eyes (REM). O sono NREM é dividido em três estágios: N1, N2 e N3, no sentido do mais superficial para o mais profundo (SILVA, 2008). Ele alterna-se entre períodos REM e NREM, tendo cada ciclo, aproximadamente 90 minutos de duração, com episódios de 20 a 30 minutos de REM (CARLSON, 2002). Martinez apud Silva (2001) afirma que o sono influencia todos os processos fisiológicos, principalmente o controle da ventilação pulmonar. A execução da ventilação ocorre através de uma atividade coordenada, com a contração dos músculos das VAS, da parede torácica e do diafragma. Durante o sono NREM há uma redução de 13 a 15% do volume minuto, como resultado do estímulo respiratório cortical, presente durante a vigília e cessa com o início do sono; e da redução do tônus muscular esquelético, que ocorre durante o sono e que levaria à redução do tônus do músculo dilatador da VAS, levando a uma maior resistência ao fluxo de ar. Durante o sono REM há predomínio para obstrução da hipofaringe (GUIMARÃES, 2008) Distúrbios Respiratórios Relacionados ao Sono A Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (CIDS) traz que os distúrbios respiratórios relacionados ao sono são: Síndromes da Apnéia Central do Sono (SACS): ausência do fluxo aéreo e ausência do esforço respiratório; Síndromes da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS): ausência do fluxo aéreo e manutenção do esforço respiratório; Síndrome Apnéia Mista do Sono: ocorrem tanto padrões obstrutivos quanto de apnéia central, sendo possível observar um período sem esforço, seguido de aparecimento de esforços respiratórios também sem fluxo de ar em um único episodio apnéico; e Síndromes da Hipoventilação/ Hipoxemia relacionadas ao Sono causadas por condições médicas e outros distúrbios respiratórios relacionados ao sono (The International Classification of Sleep Disorders, 2005).

6 Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) A SAOS é um grave problema de saúde pública de alta prevalência, com acometimento em cerca de 4% dos homens e 2% das mulheres na população geral. (LORENZI FILHO, 2008). Além do gênero masculino, obesidade, raça oriental, anormalidades estruturais de vias aéreas superiores, uso abusivo do álcool e história familiar são fatores de risco para a SAOS (DRAGER et al., 2008, p. 15). A AASM (Associação Americana de Medicina do Sono) define a SAOS por episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores durante o sono. Manifesta-se como uma redução (hipopnéia) ou cessação completa (apnéia) do fluxo aéreo, apesar da manutenção dos esforços inspiratórios (The International Classification of Sleep Disorders, 2005). A caracterização da apnéia obstrutiva do sono como uma síndrome é devido a sua associação a sintomas diurnos, principalmente sonolência e/ou doenças cardiovasculares (SILVA, 2008). A gravidade da doença varia de acordo com a sonolência diurna excessiva, sendo que o principal parâmetro é o índice de apnéia/hipopnéias por hora de sono (IAH). Segundo Genta e Lorenzi Filho (2008) a SAOS é classificada de acordo com o IAH, obtido na polissonografia, sendo considerado em estadiamentos: leve com 5 a 15 IAH; moderada, com 15 a 30 IAH; e grave, com >30 IAH Fatores de Risco A maioria dos fatores de risco se encontra na presença de alterações funcionais e anatômicas da faringe, principalmente no envolvimento da parte superior do corpo, envolvendo as VAS, anormalidades craniofaciais, anormalidades endócrinas como hipotireoidismo e acromegalia, e até mesmo a influencia de fatores genéticos. (TOGEIRO; MARTINS; TUFIK, 2005; TOGEIRO, 2008; MARTINHO et al., 2008; ). Togeiro, Martins e Tufik (2005) afirmam que os hormônios sexuais também podem atuar no desenvolvimento da apnéia do sono, como a testosterona, que aumenta o depósito de gordura e reduz a atividade dos músculos dilatadores da faringe.

7 Fisiopatologia A fisiopatologia da doença é multifatorial, provavelmente decorrente de alterações funcionais e anatômicas associadas a alterações neuromusculares da faringe, principal sitio da doença. As principais alterações anatômicas relacionadas à doença são as que abrangem a parte superior do corpo, envolvendo as VAS, anormalidades craniofaciais (especial a hipoplasia maxilar e/ou mandibular) e anormalidades endócrinas como hipotireoidismo e acromegalia. (MARTINHO, et.al 2008). A obstrução das VAS durante o sono ocorre devido ao estreitamento dessas vias, que se estende desde a nasofaringe até a porção inferior da hipofaringe. Esse fenômeno provoca oscilações exageradas do esforço respiratório e uma redução da troca gasosa, sendo eliminada com o despertar ou a alteração no estado do sono Manifestações Clínicas Os sintomas da SAOS são primariamente noturnos e posteriormente diurnos. Os noturnos são: ronco alto e freqüente, pausas respiratórias, sensação de sufocamento, engasgos, todos estes na maioria das vezes relatados pelo parceiro(a) de quarto; além de nictúria, boca seca, sialorréia e despertares. As conseqüências diurnas são: sonolência diurna excessiva, fadiga, alterações neurocognitivas (déficit de atenção, memória, concentração, reflexo e dificuldade de aprendizado), alterações comportamentais (mau humor matinal e irritabilidade), cefaléia matinal, diminuição da libido e impotência sexual (McArdle, et al, 2006). Existem ainda fatores associados como a obesidade, hipertensão arterial sistêmica (HAS), hipertensão pulmonar, fragmentação do sono, arritmias cardíacas relacionadas ao sono, angina noturna, cardiopatia isquêmica, cor pulmonale, refluxo gastroesofágico, prejuízo da qualidade de vida e insônia, que são características importantes (BITTENCOURT; TOGEIRO; BAGNATO, 2001; DRAGER et al., 2008) Complicações Os eventos respiratórios obstrutivos do sono podem levar a despertares breves, alterações hemodinâmicas e dessaturação da oxi-hemoglobina, aumentando

8 7 a atividade simpática e resultando na elevação da PA, sendo que não havendo descenso noturno da mesma indica manifestação precoce da apnéia do sono (TOGEIRO; MARTINS; TUFIK, 2005). Para Tarantino (2005) e Guimarães (2008), a SAOS pode associar-se, de forma independente, com doenças cardiovasculares contribuindo com alta morbidade e mortalidade. Dentre as complicações mais freqüentes, destacam-se as arritmias cardíacas, acidente vascular cerebral, hipertensão arterial sistêmica, infarto agudo do miocárdio, angina, bradicardia sinusal, hipertensão pulmonar, Cor pulmonar, eritrocitose. Alterações vasculares, endoteliais, e da coagulação sangüínea também têm sido descritas (TOGEIRO; MARTINS; TUFIK, 2005). Há ainda relatos da associação da doença com a morte súbita Diagnóstico O diagnóstico é dado através da história clínica, exame físico, aplicação de questionários, testes de registro simplificados até polissonografia clássica, esta que é considerada padrão-ouro para diagnosticar a SAOS. Segundo Silva (2008) a polissonografia (PSG) é um termo genérico que se refere ao registro simultâneo de algumas variáveis fisiológicas durante o sono, tais como; eletroencefalograma (EEG), eletrooculograma (EOG), eletromiograma (EMG), eletrocardiograma (ECG), fluxo aéreo (nasal e oral), esforço respiratório (torácico e abdominal), outros movimentos corporais (através da EMG), gases sanguíneos (retração da oxi-hemoglobina- Sp02, concentração de dióxido de carbono), posição corporal, entre outras Questionários Auxiliares no Diagnóstico da SAOS Os questionários clínicos são importantes no diagnóstico da SAOS, pois constam de perguntas simples que indicam a possibilidade do desenvolvimento da doença, auxiliando na detecção precoce e ao médico, melhores propósitos para a confirmação da mesma. Dentre os validados no Brasil, mais conhecidos e utilizados atualmente estão: Questionário Clínico de Berlim, Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh e a Escala de Sonolência de Epworth.

9 8 O questionário clínico de Berlim apresenta 3 categorias e avalia várias características inerentes à SAOS, sendo sua positividade indicativa à alta probabilidade da mesma. A presença de sintomas como sonolência ou ronco habitual e intenso tem o mesmo peso que a HAS ou o IMC para predizer a doença (TOGEIRO, 2008). O índice de qualidade de sono de Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Quality Index- PSQI) avalia a qualidade do sono em relação ao último mês e fornece uma medida da qualidade do sono padronizada, discriminando os bons dormidores e maus dormidores. Útil na avaliação clínica para a detecção de vários transtornos do sono que pudessem afetar a qualidade do sono (BERTOLAZI, 2008). A escala de sonolência de Epworth (Epworth Sleepiness Scale-ESS) é um questionário que se refere à possibilidade de cochilar, sendo utilizado para medir a sonolência diurna excessiva (BERTOLAZI, 2008) Tratamento O tratamento do paciente com SAOS objetiva, a curto prazo, tratar os sintomas associados e a longo prazo tratar ou evitar as complicações da doença, sobretudo as cardiovasculares (GENTA; LORENZI FILHO, 2008) Os tratamentos propostos incluem medidas de higiene do sono, utilização de dispositivos nasais e/ou intraorais, cirurgias nasais, faríngeas e crânio faciais. O tratamento clínico mais recomendado atualmente é a Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP). A prescrição do CPAP nasal é médica, porém o profissional que geralmente o ajusta e monitora nos hospitais é o fisioterapeuta devido seu maior conhecimento técnico para com o mesmo e por conseguir acompanhar o paciente por um período de tempo maior. Nápolis (2008) diz que o tratamento fisioterapêutico objetiva promover uma ventilação e oxigenação noturna normais; reduzir ou abolir o ronco; e eliminar a fragmentação do sono (NÁPOLIS, 2008). 1.3 Qualidade de Vida (QV) e Qualidade de Vida Ligada à Saúde (QVLS)

10 9 A qualidade de vida é um termo empregado para descrever a qualidade das condições de vida levando em consideração saúde, educação, bem-estar físico, psicológico, emocional e mental, expectativa de vida, dentre outros. Minayo, Hartz e Buss (2000) acrescentam que envolve também elementos como vida familiar, amorosa, social e ambiental e a própria estética existencial. A qualidade de vida ligada à saúde (QVLS) é definida como: valor atribuído à vida, ponderado pelas deteriorações funcionais; as percepções e condições sociais que são induzidas pela doença, agravos, tratamentos; e a organização política e econômica do sistema assistencial. (AUQUIER et.al, 1997 apud MINAYO; HARTZ; BUSS, 2000, p.12). Os questionários de qualidade de vida propiciam a avaliação mais completa do impacto da doença e tratamento no cotidiano e vida dos pacientes (MINAYO; HARTZ; BUSS, 2000). Um dos questionários mais utilizados para avaliar qualidade de vida, principalmente por ser de fácil aplicabilidade é o questionário Medical Outcome Study Short-Form 36 Health Survey (SF-36). Foi validado no Brasil em 1997, avalia a qualidade de vida, a partir de uma relação de oito domínios: condicionamento físico, funcionalidade física, ausência de dor, funcionalidade social, saúde mental, incluindo estresse mental e bem-estar, funcionalidade emocional, fadiga versus vitalidade e percepções quanto à saúde em geral (CICONELLI et al., 1999). CONCLUSÃO A SAOS é uma doença de alta prevalência na população adulta geral, compondo altos índices de comorbidade e mortalidade. Dentre os principais sinais e sintomas podemos destacar o ronco alto e perturbador, a sonolência diurna excessiva, sono não reparador e transtornos de comportamento e humor. Essa síndrome afeta o convívio social dos portadores, aumentando os riscos para acidentes automobilísticos, acidentes ocupacionais e causando deterioração da qualidade de vida. Frequentemente está associada à obesidade, HAS, provocando repercussões sistêmicas, como distúrbios cerebrovasculares, cardiopulmonares e neurocognitivos. Esse transtorno não é de fácil detecção, porém quando corretamente diagnosticado e com boa aceitação do paciente quanto ao tratamento, há evidências de melhora da qualidade de vida dos pacientes.

11 10 A aplicação de questionários específicos que evidenciam os sintomas e indicam alta probabilidade da doença se faz muito importante na detecção e intervenção precoce da mesma. Os questionários de qualidade de vida também possuem um excelente papel, pois detectam características específicas inerentes ao contexto de vida dos indivíduos, como também o impacto da doença em suas vidas, possibilitando também uma possível intervenção. O intuito do tratamento é regularizar os distúrbios respiratórios, da saturação da oxihemoglobina e das fases de sono, como também o desaparecimento dos despertares noturnos, do ronco e dos sintomas clínicos. É composto de medidas comportamentais, como perda de peso, diminuição na ingestão e/ou consumo moderado de álcool e medicamentos, terapia posicional, adequadas medidas de higiene do sono e CPAP. Dessa forma, cabe salientar que este estudo serviu como base para a realização do projeto do trabalho de conclusão de curso (TCC), com o objetivo de obtençaõ do título de Bacharel em Fisioterapia. O objetivo do TCC é verificar a sintomatologia e a qualidade de vida em indivíduos portadores da SAOS após a adesão ao tratamento com CPAP. Está sendo realizado a análise e novamente a aplicação de questionários, auxiliares de diagnóstico e de qualidade de vida, na Clínica de Pneumologia e Medicina do Sono, situada na cidade de Lins-SP. Este estudo, que se encontra em desenvolvimento, não apresenta desconfortos e/ou riscos aos participantes, pois não atinge a integridade física e moral dos mesmos. Os benefícios obtidos serão a análise da sintomatologia e da qualidade de vida de indivíduos portadores da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS), em tratamento com CPAP; comparar a intensidade dos sinais e sintomas dos pacientes portadores da doença, antes e após a intervenção da terapia com CPAP; melhor conhecimento sobre o assunto para os indivíduos participantes da pesquisa, profissionais da saúde e toda sociedade em geral; e consequentemente, possíveis intervenções terapêuticas que poderão ser adotadas, conforme os resultados obtidos. O uso e destinação dos dados serão para o trabalho de conclusão de curso; publicação de artigos científicos em revistas especializadas; apresentação em congressos, simpósios, jornadas e áreas afins.

12 11 SYNDROME OF OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA: A review of concepts, symptoms, treatment and quality of life ABSTRACT Syndrome of Obstructive Sleep Apnea (OSA) is defined by episodes of partial obstruction (hypopnea) and / or total (apnea) of the upper airway (UA) during the sono.é a serious public health problem because it affects the quality of life of patients, contributing to increased risks of work and automobilísticos.a symptoms include excessive daytime sleepiness, loud snoring and frequent sleep fragmentation, non restorative sleep, feelings of fatigue, morning headaches, decreased libido, behavioral changes and neurocognitivas.o diagnosis is based on clinical history, physical examination, medical history, specific clinical questionnaires and polysomnography clássica.o treatment aims at normalization of respiratory events during sleep, improves sleep quality and quality of vida.engloba behavioral measures, hygiene sleep, positional therapy, continuous positive airway pressure (CPAP) and cirurgia.concluiu the importance of a comprehensive literature review to glimpse the area of health and that should give the best professionals in this area. Keywords: Syndrome of Obstructive Sleep Apnea (OSA). Symptomatology. Quality of Life.

13 12 REFERÊNCIAS BERTOLAZI, A. N. Tradução, adaptação cultural e validação de dois instrumentos de avaliação do sono: escala de sonolência de Epworth e índice de qualidade do sono de Pittsburgh Dissertação (Mestrado em Medicina: Ciências Médicas) Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Rio Grande do Sul. BITTENCOURT, L.R.A.; TOGEIRO, S.M.G.P.; BAGNATO, M.C. Diagnóstico da síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono. Revista Brasileira de Medicina. São Paulo, v.58, n.8, p , ago BITTENCOURT, L.R.A.; GARBUIO, S.A. Distúrbios respiratórios relacionados ao sono: classificação e diagnóstico. Pneumologia Paulista. São Paulo, v.21, n.3, p.25-28, set CARLSON, N. R. Fisiologia do Comportamento. 7. ed. São Paulo: Manole, CARVALHO, M. Fisioterapia Respiratória. 5. ed. Rio de Janeiro: Revinter, CICONELLI, R. M. et al. Tradução para o português e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida medical outcome study 36-item shortform health survey (SF-36) Tese (Doutorado em Reumatologia) Universidade Federal de São Paulo, São Paulo. DRAGER, L.F. et al. Complicações cardiovasculares na síndrome da apnéia obstrutiva do sono. Pneumologia Paulista. São Paulo, v.21, n.3, p.15-20, set GAMBAROTO, G. Fisioterapia Respiratória em Unidade de Terapia Intensiva. São Paulo: Atheneu, GENTA, P. R.; LORENZI FILHO, G. Distúrbios respiratórios do sono: tratamento clínico. Pneumologia Paulista. São Paulo, v.21, n.3, p.55-58, set GUIMARÃES, K. C. C. Efeitos dos exercícios orofaríngeos em pacientes com apnéia obstrutiva do sono moderada: estudo controlado e randomizado Tese (Doutorado em Ciências) Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo. ITO, F. A. et al. Condutas terapêuticas para tratamento da Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) e da Síndrome da Resistência das Vias Aéreas Superiores (SRVAS) com enfoque no Aparelho Anti-Ronco (AAR-ITO). Revista Dental Press Ortodontic Ortopedic Facial. Maringá, v.10, n.4, p , jul./ago LORENZI FILHO, G. Apnéia obstrutiva do sono: um grave problema de saúde pública. Pneumologia Paulista. São Paulo, v.21, n.3, p.5, set

14 13 MACHADO, C. A. M. et al. Quality of life of patients with obstructive sleep apnea syndrome treated with an intraoral mandibular repositioner. Arquivos de Neuro- Psiquiatria. São Paulo, v.62, n.2, jun MACHADO, M. G.R. Bases da Fisioterapia Respiratória: terapia intensiva e reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, MARTINHO, F.L. et al. Análise crítica da indicação do tratamento cirúrgico na SAOS. Pneumologia Paulista. São Paulo, v.21, n.3, p.51-54, set McARDLE, N. et al. Partners of patientes with sleep apnoea/hypopnoea syndrome: effect of CPAP treatment on sleep quality and quality of life. British Medical Journal. Austrália, 21 set Disponível em: Acesso em: 4 feb MEDIANO, O. et al. Hipersonolência diurna e variáveis polissonográficas em doentes com síndrome da apnéia do sono. European Respiratory Journal. v.13, n.6, nov./dez MINAYO, M. C.; HARTZ, Z. M.; BUSS, P. M. Qualidade de vida e saúde: um debate necessário. Ciência & Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v.5, n.1, p.7-18, NOBRE, M. R. C. Qualidade de Vida. Arquivo Brasileiro de Cardiologia. São Paulo, v.64, n.4, p , mar NÁPOLIS, M. L. Atuação da fisioterapia na síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono. Pneumologia Paulista. São Paulo, v.21, n.3, p , set SILVA, L. C. C. Condutas em Pneumomologia. Rio de Janeiro: Revinter, SILVA, R. S. Polissonografia: considerações técnicas, registros. Estudos completos e simplificados. Pneumologia Paulista. São Paulo, v. 21, n. 3, p , set SPENCE, A. P. Anatomia Humana Básica. Tradução Edson Aparecido Liberti. 2. ed. São Paulo: Manole, TARANTINO, A. B. Doenças Pulmonares. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, THE INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF SLEEP DISORDERS. Diagnostic & Coding Manual American Academy of Sleep Medicine. 2. ed. Westchester, TOGEIRO, S. M. G. P.; MARTINS, A. B.; TUFIK, S. Síndrome da apnéia obstrutiva do sono: abordagem clínica. Revista Brasileira de Hipertensão. São Paulo, v.12, n.3, p , jul

15 14 TOGEIRO, S. M. G. P. Avaliação Peri-Operatória da Apnéia Obstrutiva do Sono no Obeso. Pneumologia Paulista. São Paulo, v.21, n.3, p , set Autores: José Martim Marques Simas Graduando em Fisioterapia fone: (17) Keila Fernanda da Silva Graduanda em Fisioterapia fone: (14) Suelen Priscila Pires de Camargo Graduanda em Fisioterapia fone: (14) Isabelle Fernanda Bredariol Fisioterapeuta especialista em Fisioterapia Hospitalar pelo Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium (UNISALESIANO) de Lins-SP. fone: (14) Márcia Maria Faganello Mitsuya Doutora em Fisiopatologia em Clínica Médica pela Universidade Estadual Paulista (UNESP) de Botucatu-SP. fone: (14) Orientador: Profa. Dra. Márcia Maria Faganello Mitsuya Doutora em Fisiopatologia em Clínica Médica pela Universidade Estadual Paulista (UNESP) de Botucatu-SP. fone: (14)