Sídroma de Apneia Obstrutiva do Sono Os perigos da obstrução

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1 Sídroma de Apneia Obstrutiva do Sono Os perigos da obstrução Há um número crescente de pacientes que procuram ajuda contra a obstrução das vias aéreas. Ligada a aumentos de peso ou a questões anatómicas, a Síndroma de Apneia Obstrutiva do Sono tem vindo a ganhar relevo no panorama actual da Medicina. Os laboratórios do sono estão aí, para estudar a fundo as noites em claro de quem não consegue sonhar. ormir é o melhor remédio», costuma dizer-se. «D Para muitos males, um bom sono traz bons conselhos, porque acalma e rejuvenesce o espírito e liberta as ideias. Enquanto dorme, o cérebro descansa e todo o organismo se restabelece, preparando-se para as decisões de um novo dia. Mas há uma percentagem de pessoas que não pode ter um sono descansado porque ressona e há outra percentagem de pessoas que também não desfruta do sono, porque sofre com o ressonar alheio. Os problemas respiratórios podem ser tão graves que conduzem ao chamado Síndroma de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) e podem mesmo pôr em risco de vida quem tem as vias respiratórias obstruídas. A SAOS surge, segundo dados norte-americanos, em 4% dos homens e 2% das mulheres. A seriedade da questão é tanta, que hoje há várias especialidades médicas envolvidas na procura de soluções para a SAOS e outros problemas associados com perturbações do sono. Da Medicina dentária à neurologia, passando pela otorrinolaringologia, a importância de um correcto fluxo de ar A sonolência durante o dia é um sinal de alerta para quem tem problemas respiratórios durante o sono é reconhecida por todos. João Paço, médico, director do Centro de Otorrinolaringologia do Hospital CUF e professor na Faculdade de Medicina de Lisboa, explica que «a apneia do sono aparece associada a outro sintoma extremamente comum que é o ressonar. Este sintoma resulta de dificuldades respiratórias e, por vezes, começam a aparecer problemas em catadupa, como o cansaço, as pessoas levantam-se de manhã e já estão cansadas. A sonolência leva alguns pacientes, nos casos extremos, a serem a causa de acidentes de automóvel». Conforme indica o especialista, um paciente com SAOS sofre, normalmente, «entre 50 a 100 apneias por noite, cada uma com uma duração de 10 a 20 segundos». Uma pessoa saudável pode ter até cinco apneias por hora de sono. As paragens respiratórias levam à redução na saturação de oxi-hemoglobina, à redução dos estágios mais profundos do sono, a complicações Maio-Junho

2 cardiovasculares, como arritmias cardíacas, hipertensão arterial e consequências neurológicas. Geralmente, o ressonar é produzido na faringe, não sendo já analisado como um problema nasal. Durante o sono, quando a faringe se fecha, principalmente devido à flacidez dos tecidos daquela zona e ao posicionamento da língua, o ar passa com dificuldade e acaba por ressoar na cavidade, produzindo o som característico do ressonar. A apneia causa falta de oxigenação no cérebro e no coração, podendo levar o paciente a morrer durante o sono. É mais comum nas pessoas obesas, porque o aumento de peso resulta no depósito de gordura nas paredes da faringe. Cerca de 20% dos pacientes com apneia são obesos mórbidos e 70% têm algum grau de obesidade. Vários diagnósticos Para Gil Pina Cabral, engenheiro de 29 anos, a situação de transtornos respiratórios durante a noite tornou-se insuportável e o recurso ao médico João Paço foi a solução. Conforme conta, «além de vários problemas respiratórios relacionados com alergias, senti, ou melhor, sentiu a minha mulher, um agravamento do ressonar, com indícios de corte na respiração durante a noite. Também comecei a sentir um cansaço ao fim do dia a que não estava habituado, e foi- -me sugerido que poderia estar relacionado com problemas respiratórios durante o sono». O otorrinolaringologista do Hospital CUF afirma que «hoje fala-se mais neste problema, a tal ponto que surgiram os laboratórios do sono». Referindo-se aos sintomas apresentados pelos doentes que o visitam, João Paço indica que «há casos em que a mulher vem cá aborrecida porque o marido ressona muito, noutros casos o marido ressona e acorda muito cansado, anda mal disposto, adormece com facilidade, tem perda das suas capacidades intelectuais, há mesmo pessoas que perdem a libido e tudo isso são situações que nos alertam». Os laboratórios do sono a que se refere são o local onde se vão tentar encontrar as "chaves" para resolver o problema, através de vários tipos de testes a que o paciente se submete. Existem vários problemas respiratórios ligados ao sono. A SAOS é um deles, mas existe também a hipopneia, em que se dá uma redução do fluxo de ar e a hipoventilação alveolar central. Nos casos de SAOS, o exame polissonográfico demonstra que ocorrem apneias com mais de 10 segundos de duração, podendo atingir os 40 segundos ou, em casos raros, até vários minutos. Tanto as apneias como as hipopneias estão associadas a uma redução dos níveis de oxihemoglobina no sangue. Outras complicações respiratórias do sono incluem a síndrome de apneia central do sono. Tanto as apneias como as hipopneias e as hipoventilações são causadoras de outros males, como anormalidades de EEG, elevação da pressão arterial sistémica e pulmonar, arritmias sinusais e cardíacas, extra-sístoles ventriculares, bloqueio atrioventricular ou bradicardia sinusal. Para proceder ao despiste das situações obstrutivas, o médico deve examinar o doente

3 Para o médico João Paço «hoje fala-se mais de apneia do sono, a tal ponto que surgiram os laboratórios do sono» através de radiografias da cabeça, imagens de ressonância magnética, tomografias computorizadas e endoscopia por fibra óptica. Mas o teste diagnóstico essencial para uma avaliação mais perfeita é a polissonografia. Através de um conjunto de instrumentos é possível monitorizar o sono do indivíduo, o qual recebe tudo o que necessita num centro do sono e vai para casa dormir, apresentando os dados no dia seguinte ao seu médico ou, então, pode mesmo dormir na clínica especializada. O recurso à polissonografia deve ser uma decisão do médico ou do médico dentista quando há a suspeita de que um doente sofre de apneia. A leitura do exame faz-se através de um polígrafo que recebe vários tipos de informação de vários canais e realiza o controlo electrofisiológico do indivíduo enquanto este dorme. Conforme explica João Paço, «com os polissonógrafos, que têm vários canais e são parecidos com os holters da cardiologia, conseguimos medir diversos parâmetros, como electroencefalogramas, electrocardiogramas, respiração nasal, bucal, medem CO2, concentração de xigénio no sangue e muitos outros». No Laboratório do Sono com o qual trabalha, João Paço explica os procedimentos dos exames polissonograficos, «quando o paciente chega, é-lhe montado o aparelho e ele leva-o para casa. A medição é feita durante o sono e no dia seguinte nós procedemos à leitura da informação. Existem médicos especializados nessa área, aqui contamos com um neurofisiologista que se responsabiliza pelas leituras. Com os dados recolhidos podemos identificar e classificar as apneias conforme o seu grau de gravidade, ligeira, média e grave». Momentos dolorosos «Comecei por fazer um tratamento à base de comprimidos e inaladores, com uma duração de 3 meses, que resultou, mas ao fim de um ano voltei ao mesmo, e voltei ao médico», conta Gil Cabral. João Paço colocou então o seu paciente ao corrente das opções disponíveis, ou repetia o tratamento ou seria operado. «O médico recomendou a operação, mas disse-me que não era obrigatória e que a decisão seria minha», explica o doente. Gil Cabral foi operado ao O recurso à polissonografia deve ser uma decisão do médico ou do médico dentista quando há a suspeita de que um doente sofre de apneia septo nasal, aos cornetos, às amígdalas e ao palato. «As amígdalas não estavam na previsão inicial, mas o médico considerou, durante a operação, que eram muito grandes e poderiam obstruir-me a respiração, pelo que as removeu», lembra. O médico, afirmando que a apneia do sono surge associada à obstrução nasal e respiratória, não deixa de lembrar que a maioria dos pacientes apresenta algum grau de obesidade e «é preciso baixar o seu peso, por isso é que contamos com um endocrinologista e um dietista; em segundo lugar queremos resolver os problemas respiratórios e é aí que corrigimos o cepto nasal, retiramos os cornetos, corrigimos o palato, retiramos as amígdalas, mas às vezes isto tudo não chega». A intervenção cirúrgica não é demorada, neste caso teve uma duração de duas horas mas a recuperação destes casos não é fácil e demora várias semanas. O calvário é contado pelo próprio paciente: «o que me custou mais foram os primeiros dias, os quais passei a recuperar da anestesia. Ao fim de três ou quatro dias, destaparam-me o nariz, o que me aliviou bastante. A partir daí fiquei deitado, na primeira semana, a aguardar que as dores causadas por movimentos bruscos diminuíssem. Na segunda semana comecei a movimentar- -me pela casa, levando uma vida doméstica quase normal. Ao décimo dia tive uma hemorragia na garganta, relacionada com a remoção das amígdalas, que me causou uma ligeira anemia. Finalmente, na terceira semana estive só à espera que o tempo passasse e a recuperar as forças. Quando recomecei a trabalhar no início da quarta Maio-Junho

4 semana, já estava apto a fazer a vida normal, embora ainda um pouco enfraquecido. Durante este processo, como me alimentei sobretudo de líquidos, perdi oito quilos». Respirar é dormir Para perceber o fenómeno da apneia do sono e de outros distúrbios respiratórios, convém precisar o funcionamento da respiração. O controle do fluxo de ar que chega aos pulmões tem duas fases, uma voluntária e outra reflexiva, ou automática. A sua função automática só ocorre durante o sono e aquilo que faz é regular a quantidade de ar que entra no organismo conforme as necessidades deste. Tal regulação fica a dever-se à acção conjugada de vários receptores químicos e mecânicos, que fazem a leitura dos sinais e garantem que os grupos musculares da ventilação recebem os estímulos necessários ao cumprimento da sua actividade. Nesse âmbito existem os músculos da nasofaringe, da orofaringe e da hipofaringe, os quais, durante o sono, vêem reduzida a sua actividade tónica e fásica. Também enquanto dormimos se dá uma diminuição dos estímulos procedentes dos centros respiratórios para os músculos das vias aéreas superiores, principalmente durante a fase REM (Rapid Eye Movement). O que se alcança com a diminuição da ventilação é um estado de menor actividade metabólica basal, com redução das respostas ventilatórias, a hipoxemia e hipercapnia, e uma capacidade ajustada de manter o PCO2 arterial de 3 a 4 mmhg durante o sono. Durante o dia, a actividade muscular respiratória é essencialmente tónica, havendo uma actividade fásica mínima, o que se traduz numa boa amplitude e capacidade da faringe. Durante o sono o cenário muda e a actividade tónica dos músculos das vias aéreas superiores diminui, o mesmo acontecendo com a actividade fásica, o que explica que mesmo as pessoas saudáveis sofram apneias enquanto dormem. Mesmo assim, nos indivíduos sadios a abertura das vias aéreas superiores é suficiente para que se processe uma respiração normal. Os fenómenos que marcam o começo de apneias obstrutivas são o colapso das vias aéreas superiores, o aumento da instabilidade no controlo da ventilação, alterações do ritmo respiratório ligadas à actividade muscular e ainda factores anatómicos relevantes para o bom funcionamento das entradas de ar. Um outro factor que é importante compreender é a pressão pleural que a inspiração e a contracção dos músculos provoca. Essa pressão subatmosférica negativa dá lugar à entrada de ar, na região da faringe. Essa mesma pressão provoca um estreitamento das paredes, facto que normalmente não deve ocorrer por causa da actividade muscular. Quando há problemas em determinados músculos, quer seja em termos

5 Uma má noite de sono dá lugar a perdas de concentração constantes ao longo do dia de trabalho de estimulação nervosa quer seja devido a problemas de coordenação, dá-se a apneia obstrutiva e só através de um acordar espontâneo e inconsciente o paciente consegue contrair os referidos músculos, reajustando o espaço faríngeo necessário a uma respiração correcta. É também por isto que os doentes com apneia do sono apresentam um quadro sintomatológico de cansaço e desconcentração, pois não conseguem realizar um sono realmente recuperador durante a noite. O sono reparador Excesso de sonolência é a queixa que mais vezes é referida pelos pacientes com apneia obstrutiva. Mais evidente quando o indivíduo se encontra numa situação calma, como quando está a ler um livro ou a ver televisão, nos casos mais graves a sonolência pode ocorrer enquanto se conduz ou noutras situações do quotidiano que requerem concentração. Perceber o funcionamento do sono é reconhecer a sua importância para a vida das pessoas e também compreender como é essencial dormir descansado, sem interrupções. O ciclo do sono compõe-se de cinco fases e cada ciclo dura perto de 90 minutos. Numa noite, um adulto tem, em média, cinco ciclos desses, onde cada etapa se diferencia pela profundidade do sono. Na quinta e última fase, denominada REM, atinge-se um grau de profundidade maior e é aí que o ser humano sonha. Como o sono é essencial para que o nosso cérebro armazene a informação apreendida ao longo do dia, quem não consegue dormir as horas que são necessárias para descansar e percorrer as várias etapas, acaba por sentir dificuldades de concentração, notando-se uma diminuição nas capacidades cognitivas, no desempenho da memória, raciocínio, cálculo matemático, processamento verbal complexo e tomadas de decisão. Facilmente se percebe que as paragens no sono, mesmo que inconscientes, podem ter um impacto tremendo não só na vida social do indivíduo, que muitas vezes ressona de forma tão pronunciada que tem que dormir sozinho, como também na sua vida profissional, visto que a diminuição das suas capacidades intelectuais também se revê nos resultados que produz no seu emprego. Naturalmente, ao longo do tempo, a falta de sono condiciona também a personalidade do indivíduo que, sem se aperceber, pode começar a aliar aos seus problemas cognitivos e de concentração a alterações de humor e irritabilidade que, nos casos mais graves, podem mesmo evoluir para situações que requerem apoio psicológico. Entre outros aspectos negativos, os homens que sofrem de apneia do sono podem apresentar queixas no campo sexual, como por exemplo a diminuição da libido ou disfunção eréctil. As crianças que sofrem de apneia do sono podem sofrer atrasos na aprendizagem, o que tem como consequência uma diminuição do seu desempenho escolar. Ressonar é alerta Um dos sinais gritantes de que algo está errado no sono de alguém é o ressonar. Quem sofre de perturbações respiratórias durante o sono apresenta queixas que incluem desconforto toráxico, sufoco e engasgo e boca muito seca, o que leva as pessoas a beberem água durante a noite, aumentando notavelmente o risco de ocorrerem situações de noctúria. Entre outros sintomas, quem ressona e sofre de apneia obstrutiva do sono pode acordar com enxaquecas, cuja duração varia entre uma e duas horas após o começo do dia. O ressonar é o resultado do som que a vibração da úvula e do palato mole produzem e pode ser exacerbado quando há factores anatómicos como a obstrução nasal ou quando o indivíduo ingere bebidas alcoólicas que potenciam o relaxamento muscular. É o ressonar que leva a maioria dos pacientes a consultar o médico. Muitas vezes, é o próprio conjugue que insiste no início de um tratamento, pois a situação torna-se insuportável para ambos. Em certas Maio-Junho

6 «A patologia do sono ocupa, actualmente, grande parte das consultas aqui no nosso consultório», refere João Paço situações, o ressonar pode ser negado pelo indivíduo, pelo que uma análise cuidadosa é requerida, além de uma conversa com familiares ou outros que possam descrever o processo de apneia, que tem momentos de silêncio, outros de hiperventilação e costuma terminar com um ressonar forte. Tanto as apneias como as hipopneias e a hipoventilação podem ser resultado de questões que dão origem ao ressonar. Os doentes com SAOS apresentam, muitas vezes, características próprias, que acentuam uma predisposição craniofacial para sofrer com este problema. É normal terem retrusão mandibular, micrognatia, macroglossia, e amígdalas ou tonsilas hipertróficas. Além da apneia, há também a síndroma da hipoventilação da obesidade, distúrbio que causa sonolência diurna e hipertensão pulmonar. Depois de observar se sinais como o ressonar, o acordar cansado e a ocorrência de sonolência durante o dia estão presentes nas queixas do doente, o médico deve executar uma série de exames para verificar a eficácia do fluxo de ar na naso-faringe. Trata-se de fazer o exame de nasofibrolaringoscopia directa, após o qual se encaminha o paciente para a já referida polissonografia, exame mais Uma cirurgia ou outra intervenção terapêutica, mesmo executada correctamente, não é suficiente para que o problema deixe de ocorrer na sua totalidade aprofundado que vai permitir definir uma forma precisa de intervenção clínica. Não existe um tratamento definitivo para a apneia do sono. Uma cirurgia ou outra intervenção terapêutica, mesmo executada correctamente, não é suficiente para que o problema deixe de ocorrer na sua totalidade. Por isso, a cooperação do doente é essencial e dela depende o sucesso do tratamento. O primeiro passo é baixar o peso, nos casos dos doentes obesos, que constituem a maioria dos registos de apneia do sono. Entre as várias medidas ligadas à alimentação, convém lembrar que o consumo de vinho, ainda que reduzido, acentua a probabilidade de sofrer apneias durante a noite. Também contra-indicados estão os medicamentos sedativos, que pioram o quadro da apneia ao enfraquecer as regiões musculadas da faringe. Também é importante ter cuidado com a posição em que o paciente dorme. Quem dorme com a barriga para cima, cúbito dorsal, tem mais tendência para ressonar e deve evitar essa posição. Em alternativa, dormir com a barriga para baixo ou de lado facilita a respiração, principalmente devido ao posicionamento da língua na boca. O peso da gordura Num estudo elaborado para a Food and Agriculture Organization (FAO), Daniel Hoffman, do New York Obesity Research Center da Universidade de Columbia, afirma que «à medida que as economias dos países melhoram, o risco de obesidade Maio-Junho

7 também aumenta em todos os estratos sociais, como resultado de um acesso mais fácil aos alimentos». Nesse documento, Hoffman diz que a obesidade é «relativamente comum na Europa, especialmente entre as mulheres e nos países do Sul e do Leste». Um dos problemas que se colocam a quem pretende comparar resultados de diferentes países tem a ver com a falta de uniformidade nos parâmetros de cada estudo nacional. Em muitos casos, os escalões etários divergem, impossibilitando uma análise de dados precisa. Outra questão que se coloca é a falta de levantamentos sobre o peso das populações antes da década de 80, devido à pouca importância que a Medicina tem vindo a dar à obesidade. Em Portugal, uma equipa da Sociedade para o Estudo da Obesidade iniciou um trabalho sobre a prevalência do excesso de peso na população em Liderados pela nutricionista Isabel do Carmo, os especialistas recolheram informações nas cinco zonas das Administrações Regionais de Saúde, tendo inquirido mais de 4300 pessoas entre os 18 e os 65 anos. Na ausência de estudos prévios sobre esta realidade em termos nacionais, este trabalho pioneiro verificou, entre outras Ingerir bebidas alcoólicas potencia o ressonar através do relaxamento dos músculos da faringe As crianças podem apresentar sintomas menos visíveis ligados a problemas respiratórios, mas a sua análise é fundamental para evitar complicações conclusões, que, no nosso país, há mais mulheres do que homens com peso baixo e que, somadas as três classes de obesidade, se encontra uma percentagem total superior nas mulheres (15,4%) em relação aos homens (12,9%). Outro aspecto relevante é que, como refere o estudo, «tanto no sexo masculino (55%), como no feminino (50%), cerca de metade da população apresenta um peso superior ao desejável». Estes resultados indicam que, em termos de obesidade, Portugal está ao nível dos países industrializados que consomem dietas ocidentais, como é o caso de Inglaterra ou do Canadá e é fácil especular sobre a possível deterioração do IMC ao longo dos últimos anos, devido a profundas alterações nos hábitos alimentares dos portugueses (na ausência de estudos concretos). Tendo em conta que a obesidade é o primeiro passo para um conjunto de outros problemas de saúde, que vão desde a osteoartrite às doenças coronárias, passando pela diabetes ou pela depressão, não é difícil concluir que esta epidemia das sociedades contemporâneas tem custos elevadíssimos para as economias e para os sistemas de saúde. De facto, numa época em que se procura calcular com maior rigor e abrangência os custos de estar doente, avaliando inclusivamente a poupança associada à prevenção das doenças, no campo da obesidade ainda há muito poucos estudos clarificadores, embora certas nações tenham desenvolvido pesquisas sobre o tema. Assim, em 1988, os Estados Unidos da América gastaram 7,8% do total de custos com a Saúde em pessoas com um IMC superior a 29, tendo a Holanda gasto 4% (em doentes com IMC superior a 25) entre 1981 e 1989, e o Canadá 2,4% (em doentes com IMC maior que 27) em A vontade do doente Quando os médicos defendem que o tratamento da apneia deve passar, na maioria das vezes, por uma redução do peso corporal, sabem que estão a Maio-Junho

8 medicamentosas é a solução, sendo a cirurgia a última arma. Tratamentos possíveis Uma boa saúde oral e um acompanhamento médico iniciado na infância pode ajudar a evitar um adulto com a face marcada pela respiração bucal colocar nas mãos do doente uma responsabilidade que é fulcral para o sucesso terapêutico. A obesidade pode ter efeitos devastadores na forma como a pessoa obesa se vê, o que torna difícil motivá-la para um tratamento que, em muitos casos, passa por uma verdadeira revolução nos costumes diários. Saber que a solução só depende da sua vontade é um ponto de partida positivo, nos casos em que não existem causas patológicas para o excesso de peso. Assim, o doente precisa de estar informado que estudos apontam para que a obesidade abdominal, mais habitual nos homens, e por isso também denominada masculina, é mais perigosa do que a obesidade pélvica, ou feminina. Também deve ter conhecimento que existem inúmeras razões para começar a comer mais, factores como o stress, carências afectivas, ansiedade ou depressão podem ser suficientes para despoletar uma ingestão abusiva de calorias, ainda para mais num mundo em que o consumidor é constantemente bombardeado com produtos excessivamente calóricos. O cuidado com a alimentação deve ter início na infância, tentando-se que as crianças consumam poucos refrigerantes e outros produtos "adocicados" do género. É imprescindível o aconselhamento especializado no caso da dieta, pois uma redução brusca da massa corporal pode ter consequências graves, não só fisicamente, mas também a nível psicológico. Saberá um obeso que apresenta elevados níveis de triglicéridos no sangue que deve parar com a ingestão de bebidas alcoólicas, mesmo que o seu consumo tenha sido moderado? Saberá ele que, se comer devagar, o seu organismo irá despoletar mais rapidamente os indicadores de saciedade e a vontade de comer diminui? Estará ele informado que o exercício físico liga-se directamente à diminuição do risco de aparecimento da diabetes na idade adulta? Estabelecer objectivos concretizáveis, mantendo o obeso informado dos seus progressos através do acompanhamento do peso e dos níveis de gordura no sangue, é uma grande ajuda para que se atinjam os fins pretendidos. Emagrecer de uma forma consistente só é possível se houver a monitorização de técnicos de saúde, que percebam quais as necessidades de cada pessoa obesa. Nos casos em que a obesidade provoca complicações maiores, o recurso a terapias Além do combate à obesidade, os doentes com perturbações respiratórias durante o sono têm disponíveis variados tratamentos. O uso do aparelho intrabucal pode ser um caminho a seguir, embora o médico João Paço refira que este tipo de aparelhos, «que impedem que a língua caia, principalmente nas pessoas que dormem na posição de cúbito dorsal, é de difícil adaptação nas pessoas que o usam durante a noite». A escolha de cada opção é uma competência do profissional de Medicina Dentária. Neste caso não se trata de aparelhos ortopédicos, pois não têm como objectivo a correcção ou intervenção no crescimento da mandíbula e maxila, nem no posicionamento dos dentes. Por serem aparelhos intrabucais apenas, podem ser usados por clínicos gerais com treino na área do sono e não apenas por médicos dentistas. O funcionamento do aparelho intrabucal tem como base o avanço do músculo genioglosso e o aumento das vias aéreas superiores. Com esse avanço da mandíbula, a base da língua afasta-se da parede posterior da faringe, o que dá origem ao deslocamento anterior do osso hióide e a um certo avanço do palato mole. Desta forma, reabrem-se as vias aéreas, reduzindo-se o seu colapso e resistência à passagem de ar. Quando o problema está nas amígdalas ou na úvula, esta solução não é eficaz. Noutros países, como o Brasil, este tipo Maio-Junho

9 O cansaço de quem sofre apneia do sono pode dar origem a acidentes de viação, pois os pacientes adormecem ao volante de aparelhos são cada vez mais utilizados, principalmente nos casos de apneia leve ou moderada, mas em Portugal a falta de adesão dos pacientes leva a que não sejam uma opção vulgarmente tomada, excepto quando o caso em análise torne evidente os benefícios do uso deste tipo de aparelho. Para escolher esta opção terapêutica, o médico dentista tem um papel fundamental. O diagnóstico e a indicação do aparelho devem ser feitos pelo médico, cabendo ao médico dentista a avaliação do paciente, a selecção do aparelho, a sua instalação e os ajustes que terão que ser feitos. Então, o doente volta ao seu médico para que se proceda à avaliação da eficácia da solução terapêutica encontrada. Como causam algum desconforto inicial, nomeadamente devido a salivação excessiva, ao cansaço muscular matinal e à pressão exercida sobre os dentes, a gengiva, a língua ou os maxilares, este tipo de aparelhos não é tolerado durante muito tempo pelos pacientes. O aparelho de retenção da língua está indicado para pacientes com próteses totais ou parciais removíveis com perda de suporte dentário posterior ou para pessoas com uma língua muito volumosa. Pacientes com doença periodontal ou disfunção temporomandibular, doentes que sintam o reflexo de vomitar quando usam o aparelho e pacientes com respiração bucal não devem optar por esta solução. Máscara «salvadora» «O CPAP é o salvador em muitos casos e há pessoas que passam a ter que viver com ele durante o resto da vida», refere João Paço. O CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) é um dispositivo que permite injectar na O aparelho de retenção da língua está indicado para pacientes com próteses totais ou parciais removíveis com perda de suporte dentário posterior ou para pessoas com uma língua muito volumosa boca ou nariz, ar comprimido sob pressão. Estas máscaras têm a vantagem de funcionar mesmo nos casos graves de apneia, embora apresentem um preço elevado e uma adesão à terapêutica em que 30% dos utilizadores deixa de as usar após o primeiro ano. Segundo os especialistas, essa adesão tem a ver com o processo de adaptação ao uso da máscara durante o sono. Neste âmbito o papel de um fisioterapeuta pode ser essencial. Outros problemas associados ao uso das máscaras CPAP são a ocorrência de rinites ou obstruções nasais e de úlceras externas no nariz. Quando é possível, o médico opta pela intervenção cirúrgica, sendo a mais comum nos casos de apneia do sono a remoção das amígdalas e dos adenóides, principalmente nas crianças. No entanto, também é bastante usada a uvulopalatofaringoplastia, processo pelo qual é removido o excesso da úvula e se realiza uma intervenção na faringe, de forma a tornar a circulação de ar mais fácil. Outras intervenções, como correcções do septo nasal, de rinopatias alérgicas e hipertróficas e para retirar pólipos nasais também podem fazer parte da solução. Em determinados casos, a participação do médico dentista é fundamental. Por exemplo no que respeita a pessoas com avanço maxilo-mandibular, especialmente retro ou micrognatia. É nos casos em que o problema se localiza na base da língua que os médicos têm mais dificuldade em operar. As opções podem ser o avanço do músculo genioglosso, o uso de radio-frequência para dorso Maio-Junho

10 lingual, avanço da língua com fios de nylon e linguoplastia mediana a laser, também denominada técnica de Fujita. Para João Paço a observação da boca é importante «logo desde muito pequeno. A apneia é o fim da linha e devemos ir ao princípio da linha para resolver o problema». Segundo o médico do Hospital da CUF, o princípio da linha é «ter uma criança com uns adenóides enormes, que respira pela boca e vai continuar a respirar pela boca, muitas vezes por receio da cirurgia. Ora uma criança que é um respirador bucal, vai ter o seu esqueleto deformado, os dentes posteriores vão ser projectados para a frente, havendo portanto prognatismo, o véu do palato fica em ogiva e ao ficar assim rouba espaço à cavidade nasal e isto dá o facis adenoideu - aquela criança que tem sempre a boca aberta ou ainda meio entre os dentes e respira permanentemente pela boca». Estes desvios faciais são corrigidos pelo médico dentista. Como refere o especialista, «há uma ligação entre o tratamento do prognatismo e da parte respiratória. Há uma prevenção que é preciso fazer. Devemos tratar à distância temporal esta situação de deformação do esqueleto facial, porque depois é irremediável». Coração na boca A importância de uma boa saúde oral para combater a apneia do sono é defendida por João Paço, que afirma que «a patologia do sono ocupa, actualmente, grande parte das consultas aqui no nosso consultório. Este cortejo de situações nasais e problemas de respiração nasal cursa, muitas vezes, com sinusites, faringites e situações infecciosas desta esfera e os dentes desempenham um O tratamento da boca é um factor essencial para que a terapia das doenças respiratórias do sono surta efeito papel fundamental, porque se pode tratar uma sinusite com os medicamentos mais avançados mas se o doente tiver um mau estado dentário, não se chega a lado nenhum». A relação entre a apneia de sono ou outras dificuldades respiratórias e a condição geral de saúde do paciente torna-se também fonte de outras restrições no que concerne aos tratamentos a seguir. Nos casos mais graves de apneia, que correspondem a pessoas extremamente obesas, a operação é muito complicada, «não pela cirurgia em si, mas pela anestesia, porque estes doentes envolvem cuidados e prevenções especiais, visto serem doentes que apresentam, normalmente, maleitas de nível cardiológico». Pesquisas demonstram que a apneia do sono e o ressonar têm tendência para aumentar com a idade, pelo que são os adultos idosos quem mais pode sofrer desta condição. Em 2002, uma pesquisa levada a cabo na Universidade de Paris demonstrava a existência de uma relação estreita entre os distúrbios do sono caracterizados por problemas respiratórios e o risco aumentado de desenvolvimento de coágulos sanguíneos. De facto, em 68 pacientes de ambos os sexos, com idades compreendidas entre os 60 e os 65 anos e com obstruções vasculares, a equipa de cientistas liderada por Isabelle Arnulf verificou que 63% deles também sofria de SAOS numa variação entre grau moderado e grave. Com o envelhecimento da população portuguesa, é natural que o número de casos de ressonar "estridente" aumente, bem como a preocupação dessa população mais velha com a SAOS. O médico João Paço, contudo, lembra que o tratamento da roncopatia nem sempre indica que a apneia fica curada. «Muitas vezes aparece nos jornais que alguém faz uns toques no nariz e a pessoa deixa de ressonar. É importante perceber que se pode tratar o ressonar, mas não se trata da apneia do sono». Numa altura em que a produtividade é um tema forte nas conversas de corredor das empresas portuguesas e em que a redução de despesas tem vindo a tomar um papel central na Economia, o director do Centro de Otorrinolaringologia do Hospital da CUF dá um exemplo elucidativo para se perceber todo o impacto da SAOS: «se pensarmos numa empresa com 700 funcionários e onde 80% deles têm mais de 50 anos, muitos deles ressonam, muitos têm apneia do sono e, por isso, há uma perda de produtividade diária. Se tratarmos as apneias, vai haver uma melhoria clara da produtividade da empresa». 47 Maio-Junho 2003