Acidentes Vasculares Cerebrais

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1 Acidentes Vasculares Cerebrais Laserterapia no tratamento de Acidentes Vasculares Cerebrais Ultimamente, os acidentes vasculares cerebrais (AVC) têm sido uma das principais causas de deficiência e mortalidade. Segundo a OMS, as patologias cerebrovasculares são a terceira maior causa de morte em todo o mundo, seguindo a doenças cardiovasculares e neoplasias malignas. As mortes por AVC estão a diminuir, mas Portugal continua a ter a incidência mais alta da União Europeia. Por hora, morrem dois portugueses devido a esta doença «prevenível e tratável», morre 1 em cada 5 portugueses por AVC alertam especialistas. Por outro lado cerca de metade dos que sofrem um AVC ficam com alguma incapacidade para as actividades da vida diária. E a recuperação destes doentes deve ser assegurada, não como favor que se faça, mas como direito para toda a vida. A terapia convencional das sequelas do AVC, no período de reabilitação, resume-se, predominantemente, à eliminação medicamentosa do desequilíbrio entre a necessidade de oxigénio que a região lesada do cérebro experimenta e a possibilidade do transporte de oxigénio pelos vasos sanguíneos. Para tal, são administrados medicamentos que aumentam o fluxo sanguíneo cerebral. Porém, as abordagens tradicionais não dão conta das muitas e complexas alterações patogénicas e patomorfológicas que se desenvolvem no sistema nervoso central. Daí a impossibilidade de a terapia medicamentosa compensar todas as consequências do AVC, no período de reabilitação. Nos últimos anos, têm-se intensificado os estudos na área de novos métodos para tratar as sequelas do AVC. A laserterapia é um destes métodos promissores. Laserterapia no Tratamento do AVC O laser de baixa intensidade vem sendo utilizado cada vez mais, já que demonstrou a sua eficácia num largo espectro de doenças. O efeito terapêutico do laser de baixa intensidade baseia-se, predominantemente, na estimulação biológica dos processos teciduais e no aumento das capacidades adaptativas do organismo. A radiação laser produz benefícios a vários níveis. A nível celular, trata-se do efeito fotoquímico específico sobre as estruturas membranosas (cf. T.J. Karu, B. Dougherty, 1989) e, possivelmente, sobre os contactos intercelulares (I.M.Baibekov, V.I. Kozlov, 1991), bem como do efeito fotofísico não-específico da luz, que se traduz na

2 alteração das características estruturais de água nos sistemas dispersos do organismo (V.M.Tchudnovski, 1993). A fotoestimulação do organismo humano, sistema biológico extremamente complexo, é um processo de vários níveis: a absorção do quantum de luz, o processo fotofísico ou fotoquímico primário, as fases intermediárias que incluem a formação de produtos fotossensibilizantes e a troca de energia nos tecidos, a formação de compostos fisiologicamente ativos, a ativação de reações neurohumorais e o efeito fotobiológico final (V.I. Kozlov et al., 1993). Ao penetrar no organismo a luz do laser produz o efeito sobre: os tecidos, que se caracterizam por relações interteciduais complexas e são o foco do processo patológico; o sistema de microcirculação, responsável pelos processos tróficos nos tecidos; as estruturas nervosas, que produzem resposta reflexa em caso de estimulação dos pontos de acupunctura; as componentes do sistema imunitário e o sangue, no caso da irradiação intravascular (I.M. Baibekov, V.I. Kozlov, 1991; V.I. Kozlov, V.A. Builin, 1995). A nível celular, o laser de baixa intensidade desencadeia os seguintes mecanismos: - alterações estruturais e funcionais de membranas plasmáticas; - alteração da oxidação fermentativa e por radicais livres na sequência de fosforilação; - produção de reações não-específicas das células; - alteração da permeabilidade iónica; - alteração da redução do citoesqueleto; - alteração da receção de hormonas e neuromediadores; - ativação de adenilciclase e ATPase; - aumento do potencial de oxidação/redução das células; - recuperação do status antioxidante da célula e estabilização das estruturas membranosas. A resposta do organismo à aplicação do laser é sempre uma reação sistémica, que abrange os níveis das células, dos tecidos, dos órgãos e dos sistemas reguladores do organismo (T. Oshiro, R., Calderhead, 1988; G. Baxter, 1994). A fotoativação dos pontos de acupunctura faz com que os mecanismos nervosos e humorais de regulação também sejam envolvidos na resposta reflexa, facto já confirmado mediante a identificação de alterações ultraestruturais nos sistemas nervoso e humoral. Estamos a falar dos seguintes mecanismos: (i) intensificação do metabolismo celular e aumento das funções celulares, (ii) estimulação dos processos de reparação, (iii) ação antiinflamatória, (iv) intensificação da microcirculação sanguínea e aumento do abastecimento trófico dos tecidos, (v) efeito analgésico, (vi) ação imunoestimuladora e imunomoduladora e (vii) ação reflexa sobre as funções dos órgãos e dos sistemas do organismo. A estimulação da microcirculação sanguínea é um dos elementos chave na fundamentação dos benefícios da

3 laserterapia (V.I. Kozlov, 1993; O.A. Terman, V.I. Kozlov, 1998). Em determinados órgãos, a intensificação microcirculatória foi observada passado apenas 1 minuto após a sessão de laserterapia, com o aumento do fluxo sanguíneo em 10 a 15%. A intensificação microcirculatória a longo prazo sob o efeito do laser tem a ver com a estimulação de formação dos capilares, tendo por base a intensificação da atividade proliferativa das células endoteliais, material de construção dos futuros capilares. Graças à intensificação dos processos de neoangiogénese, consegue-se reestruturar o fluxo microcirculatório e recuperar as relações tróficas normais nos tecidos. Devem distinguir-se duas vertentes deste processo. A primeira tem a ver com a estimulação propriamente dita do fluxo capilar, graças à inibição do tónus dos miócitos lisos nas paredes dos microvasos. Ao que parece, esta reação segue os moldes da adaptação urgente, com base na dilatação endotélio-dependente dos microvasos, que se desenvolve através da libertação de óxido de nitrogénio. A segunda vertente está relacionada com a intensificação da atividade proliferativa das células endoteliais, que desencadeia o mecanismo de reestruturação de longo prazo do sistema de microcirculação, mediante a formação de novos microvasos e remodelação do fluxo microcirculatório. Assim sendo, a reação do sistema de microcirculação, cujas características dependem da dose de radiação, é um dos elementos fundamentais do mecanismo do efeito local do laser de baixa intensidade sobre o organismo humano. Bibliografia: M.V. Putilina, V.I. Kozlov Laserterapia no tratamento de acidentes vasculares cerebrais. Guia para médicos Identificamos a seguir uma série de protocolos de laserterapia a serem aplicados em combinação com os métodos convencionais, bem como os resultados que permitem perceber a eficácia do método de tratamento das sequelas do AVC com terapia laser de baixa intensidade. ( Ver em anexo PDF) LASERTERAPIA NO TRATAMENTO DAS SEQUELAS DO AVC O método aqui enunciado inclui três tratamentos de laserterapia: 1.º tratamento - aplicação do laser em contacto com a área de projeção do foco da lesão isquémica cerebral. 2.º tratamento - aplicação do laser em varredura e em contacto com a área de aplicação.

4 3.º tratamento - aplicação do laser em varredura. Eficácia do Método O nosso estudo abrangeu 250 indivíduos que sofreram um acidente vascular cerebral isquémico agudo, nas idades compreendidas entre 46 e 65 anos (125 mulheres e 125 homens), com o período após o AVC a variar entre 1 mês e 5 anos. A maioria dos pacientes apresentava sintomatologia de hipertensão arterial essencial de grau 1 ou 2 e aterosclerose geral ou cerebral. Antes do tratamento, os pacientes queixavam-se de cefaleias, predominantemente nas zonas temporais, vertigens, distúrbios do sono, diminuição da memória, fadigabilidade, irritabilidade, dores periódicas na região do coração e alterações motoras. O status neurológico, consoante a gravidade do caso, caraterizava-se por diminuição de convergência, abalos nistagmóides dos globos oculares, paresia do nervo facial do tipo central, anisorreflexia, sinais de Rossolimo e de Babinski, automatismo oral, hemissíndrome com aumento do tónus do tipo piramidal ou misto, hemi-hiperestesia e desequilíbrio no teste de Romberg. Todos os indivíduos, independentemente da gravidade da doença, foram divididos em quatro grupos: 1.º grupo - paresias, paralisias e afasia motora; 2.º grupo - alterações motoras moderadas com elementos de afasia motora; 3.º grupo - alterações vestíbulo-cerebelares; e 4.º grupo (controlo) - pacientes submetidos a terapêutica convencional. Todos os grupos foram divididos em dois subgrupos, consoante a antiguidade do acidente vascular cerebral: 1.º subgrupo - entre 1 mês e 2 anos, 2.º subgrupo - entre 2 e 5 anos. O estudo neurológico incluiu a definição do status neurológico, o reoencefalograma, o EEG, o eco-doppler, a TAC, a ressonância magnética, o M-Echo e a encefalografia. O exame geral dos pacientes incluiu a análise dos parâmetros periféricos e bioquímicos do sangue, a medição da tensão arterial e o ECG. A eficiência do tratamento foi avaliada de acordo com os seguintes critérios: 1. Manifestações clínicas: melhoria do estado geral, redução da cefaleia, diminuição de paresias e paralisias, recuperação total ou parcial das funções dos membros, aumento da resistência ao

5 exercício físico, desaparecimento da fraqueza, desaparecimento da labilidade emocional e normalização do sono. 2. Resultados dos exames instrumentais: normalização e estabilização dos resultados da tensão arterial, do EEG, do reoencefalograma, da ressonância magnética e da TAC. Uma análise dos dados obtidos permitiu chegar às seguintes conclusões. Os pacientes do 1.º subgrupo do 1.º grupo (com paresias, paralisias e afasia motora) registaram melhorias significativas. Foram observados os efeitos positivos que se traduziram na diminuição (nos 98% dos casos) ou desaparecimento (nos 2% dos casos) de cefaleias, redução de vertigens (nos 70% dos casos) e de irritabilidade (nos 73,4% dos casos), normalização do sono (nos 99% dos casos) e redução das dores na região do coração (nos 47,8% dos casos), com uma diminuição da tensão arterial. 76,6% dos pacientes registaram melhorias significativas e 16,8%, melhorias, enquanto 6,6% não registaram qualquer efeito. Quanto ao status neurológico, foi assinalada uma diminuição de anisorreflexia nos 70% dos pacientes e de paresias, nos 66,4% dos pacientes, bem como registados o aumento da resistência física dos membros lesados e a tendência à normalização do tónus, nos 58,9% dos pacientes (p<0,05). Todos os pacientes demonstraram ausência da sintomatologia de automatismo oral e 79,6% dos pacientes apresentaram a tendência à diminuição de afasia motora (p<0,05). Os resultados do reoencefalograma demonstraram a redução de hiperemia venosa, a atenuação de assimetria hemisférica e a diminuição do tónus vascular (nos 64,8% dos casos). No EEG, observou-se a atenuação de assimetria hemisférica (nos 58,4% dos casos), as diferenças interregionais tornaram-se mais claras, reduziu-se o ritmo beta (nos 38,9% dos casos), apareceu o ritmo alfa associado (nos 41,5% dos casos) e aumentou a regularidade do ritmo dominante. Diminuíram as reações aos testes funcionais. O eco-doppler demonstrou uma dinâmica positiva nos 55% dos casos, que se traduziu na aceleração do fluxo sanguíneo pelas artérias cerebrais e carótidas primitivas em 20%. Uma análise geral das propriedades coagulantes e reológicas do sangue permitiu distinguir uma tendência estatisticamente significativa à melhoria de agregação trombocitária. A idade dos pacientes pouco afetou o curso do tratamento, a não ser as alterações somáticas características aos idosos que em parte dificultaram a realização da terapia. No 2.º subgrupo do 1.º grupo, que incluía os pacientes com 2 a 5 anos após o AVC, o efeito do tratamento foi menos evidente: 4% dos pacientes registaram melhorias significativas (p<0,05) e

6 40% dos pacientes, melhorias, enquanto nos 56% dos pacientes não foi assinalado qualquer efeito. Nenhum paciente teve efeito negativo. Não foi observada qualquer evolução das funções verbais. Os indivíduos deste subgrupo registaram o desaparecimento ou diminuição significativa das dores de cabeça, das vertigens e da irritabilidade. A tendência positiva traduziu-se, predominantemente, na diminuição dos transtornos neurovasculares. Os restantes sintomas neurológicos mantiveram-se presentes. A variação dos resultados do reoencefalograma, do EEG e do eco-doppler não permitiu discernir qualquer tendência clara à melhoria da hemodinâmica cerebral, ao contrário do 1.º subgrupo. Foi apenas registada uma tendência ao aumento da amplitude das ondas do pulso e à diminuição do tónus cerebrovascular. O 2.º grupo dos pacientes (com alterações motoras moderadas e elementos de afasia motora) demonstrou um quadro clínico e uma sintomatologia neurológica mais uniforme. Nos dois subgrupos, foram registadas melhorias significativas nos 29,9% dos casos e melhorias, nos 59,9% dos casos, enquanto os 11% dos pacientes não demonstraram nenhum efeito. No 1.º subgrupo, o tratamento realizado levou ao desenvolvimento de uma dinâmica positiva ou ao desaparecimento dos sintomas neurológicos (nos 81,5% dos casos), ao aumento da resistência física dos membros paréticos até 4 ou 5 pontos (desde os 3 pontos iniciais) e à recuperação de movimentos passivos, na totalidade, e de movimentos ativos (90º), nos 66,4% dos pacientes (p<0,05). Foi observada a normalização do sono e da labilidade emocional, com o aumento da capacidade de trabalho. As funções verbais recuperaram nos 56,5% dos pacientes e ficaram sem alterações, nos 4% dos pacientes. Uma dinâmica positiva do status neurológico foi confirmada com os resultados dos exames do EEG, do reoencefalograma e do eco-doppler. Os eletrocardiogramas demonstraram uma diminuição do ritmo alfa desorganizado e do número de ondas rápidas e, nos 68% dos pacientes, o desaparecimento de dessincronização e de aplanamento das ondas (10% dos pacientes não registaram quaisquer alterações). O reoencefalograma revelou uma atenuação de assimetria hemisférica, uma aceleração de proliferação de onda ascendente dos 0,24s até aos 0,17s e uma diminuição do tónus vascular. O eco-doppler demonstrou a aceleração do fluxo sanguíneo pelas artérias vertebrais e carótidas primitivas em 30 a 40%, nos 70% dos pacientes. No segundo subgrupo, as melhorias traduziram-se apenas no desaparecimento ou diminuição substancial de sintomatologia neurológica. Não foram obtidos resultados de exames físicos estatisticamente significativos. No 3.º grupo dos pacientes (com alterações vestíbulo-cerebelares), a laserterapia produziu a recuperação clínica completa nos 66,4% dos pacientes e melhorias significativas, nos 30% dos

7 pacientes, enquanto 3,6% dos pacientes não registaram quaisquer alterações. Os resultados do EEG e do reoencefalograma apresentaram uma tendência à normalização. Os dados do eco- Doppler permitiram registar uma aceleração do fluxo sanguíneo pelas artérias vertebrais, em 30%, e pelas carótidas primitivas, em 20%. O 4.º grupo dos pacientes com AVC (controlo) foi submetido ao tratamento convencional, que incluía terapia medicamentosa, fisioterapia e massagem. Este grupo, igualmente, demonstrou melhorias (diminuição de sintomas neurológicos), que, no entanto, não foram tão pronunciadas como nos grupos submetidos à laserterapia. Os dados dos exames físicos realizados não permitiram registar melhorias de hemodinâmica central estatisticamente significativas. Este grupo recebeu o tratamento em internamento hospitalar. Resumindo, os nossos estudos evidenciam os benefícios da laserterapia quando aplicada nos doentes com AVC, durante o período de reabilitação. A eficácia desta terapêutica é maior quando se aplica nos primeiros 2 anos após o acidente vascular cerebral. O efeito clínico da laserterapia traduz-se na redução dos prazos de internamento em virtude da redução de sintomatologia neurológica. A normalização dos processos metabólicos nos tecidos cerebrais leva à correção das alterações motoras e verbais no período de reabilitação inicial permitindo reduzir a incidência das deficiências associadas. A recuperação do fluxo sanguíneo no sistema das artérias vertebrais e carótidas traz os seus benefícios para a prevenção das complicações tardias do acidente vascular cerebral. Além disso, a laserterapia permite reduzir o número de medicamentos administrados. Possíveis Complicações: Prevenção e Tratamento No caso de ausência de contra-indicações, a laserterapia em pacientes que sofreram um AVC não produz quaisquer efeitos colaterais nem complicações. Bibliografia: M.V. Putilina, V.I. Kozlov LASERTERAPIA NO TRATAMENTO DE ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS Guia para médicos