A utilização e interpretação inapropriada dos exames imagiológicos: impacto clínico!

Transcrição

1 Iatrogenia em Medicina Cardiovascular Setembro 2011 A utilização e interpretação inapropriada dos exames imagiológicos: impacto clínico! Ana G. Almeida Faculdade de Medicina de Lisboa - Hospital de Santa Maria

2 Imagiologia Cardiovascular Cateterismo cardíaco Ecocardiografia Cardiologia Nuclear Ressonância Magnética Cardiovascular (RMC) Tomografia Computorizada Cardíaca (TC cardíaca)

3 Imagiologia Cardiovascular Treino Execução Interpretação Compreensão Raciocínio dedutivo/ intuitivo Arte médica Evolução do conhecimento Evolução da Técnica

4 A estatística 5 milhões de testes de imagem/ano no mundo Cerca de metade são cardiovasculares 1/3 são parcial ou totalmente inapropriados Eco em repouso - 50% inapropriados (Ass. Italiana Eco) Eco de stress e cintigrafia - 43% e 36% inapropriados TC cardíaca % inapropriados O volume de custos CV cresceu nos EUA 5,5% per capita em , devido largamente aos custos com a imagem cardíaca

5 Lucas FL et al. Circulation 2006; 113: 374

6 Rates of Use of Imaging Services, as Compared with Rates of Other Physician-Ordered Services, per Medicare Beneficiary ( ) Iglebart JN et al. NEJM 2009;360:1030

7 Custos médicos da Medicare nos EUA Iglehart J et al. NEJM 2011

8 Alter DA et al. Circulation, 2006; 113: 380

9 Motivos do uso exponencial... Elevada capacidade diagnóstica, com impacto nos outcomes Crescente disponibilidade e novidade da imagem Maior expectativa e solicitação acrescida dos doentes Medicina defensiva Imagem: estabelecida na prática clínica Utilização inapropriada das modalidades de imagem Sobre-utilização Utilização inadequada

10 Sindrome de Ulisses Mr. Ulysses a typical middle-aged worried-well asymptomatic subject with an A-type coronary personality a heavy (opium) smoker leading a stressful life advised to have a cardiological check-up after 10 years of war

11 Rang, M. The Ulysses syndrome. Can. Med. Assoc. J. 1972, 106, 122 Picano E et al. J. Environ. Res. Public Health 2009, 6, 1649

12 Consequências negativas do uso inapropriado Risco dos procedimentos radiação, contraste, invasividade Pitfals diagnósticos: falsos positivos --> diagnósticos inapropriados falsos negativos --> atraso no diagnóstico Incremento das listas de espera Aumento dos custos sem eficácia paralela

13 Picano E et al. J. Environ. Res. Public Health 2009, 6,

14 Sens Especif ECG 0,68 0,77 Cint 0,92 0,88 TC 0,97 0,90

15 Appropriateness definition Patel MR et al. ACC Foundation. J. Am. Coll. Cardiol. 2005, 46, 1606

16 Obter um teste apropriado Definir o limiar de probabilidade e a sensibilidade do teste Avaliar risco e custo Escolher entre os testes disponíveis o mais apropriado a cada situação/diagnóstico O melhor teste será aquele que oferece a acurácia mais elevada com menor risco e custos Decidir qual o teste mais apropriado para a indicação apropriada no doente apropriado -> algoritmos diagnósticos

17 JACC 2006 J Am S Echoc 2007 Score: A/U/I, 1-9 Circulation 2009

18

19 Appropriateness in cardiology Very low even in Public Health systems Very low even for risky and costly procedures Unavoidable in pay for volume systems Inappropriateness impacts on health tax environment hard to afford even for most affluent economies Picano E et al. 2009

20 Questões actuais da Economia da Saúde Questão fulcral: qual a real relação custo-eficácia dos exames de imagem e como conter a sobre-utilização e inapropriação? O ACC e o ACR nos EUA focam como linhas prioritárias: Qualidade dos exames Certificação Adesão às recomendações Análise continuada de custo-eficácia Análise continuada da eficácia vs outcomes

21 Imagem cardíaca e impacto no outcome Como definir? Evitar falsos negativos Evitar complicações, ao substituir testes invasivos por nãoinvasivos Identificar doentes com risco elevado mas reversível Evitar intervenções se não há evidência de reversibilidade Identificar doentes que podem ter o mesmo desfecho com ou sem intervenção, com custos reduzidos Estabelecer algoritmos apropriados, reduzindo redundâncias, custos e tempo Zellweger MJ. ESC 2011

22 Mudanças de paradigma 699 dts de 16 centros com suspeita clinica de SCA, ECG normal ou nãodiagnóstico e score de risco TIMI <=4 Randomizados para TCC e cintigrafia Goldstein JA et al. JACC 2011;58:

23 Sobre a Interpretação Interpretação das imagens diagnósticas Conhecimento Experiência, curva de aprendizagem Integração clínica Certificação Implicações médico-legais Comunicação da interpretação Normas para evitar alarmismo pelos clínicos e doentes Oportunidade para comunicar/transmitir conhecimento

24 Reflexões finais sobre o uso apropriado da Imagem em Cardiologia Necessidade da consciência do custo-eficácia pelos clínicos e imagiologistas melhorar a qualidade e maximizar benefícios --> aumentar a apropriação optimizar custos Os riscos devem ser amplamente conhecidos pelos médicos e serem adequadamente comunicados aos doentes Investigadores e clínicos deveriam liderar o estudo e a implementação dos processos de apropriação usando a melhor evidência Os sistemas de saúde deveriam auditar a qualidade e a apropriação, como condições para financiamento

25 OBRIGADO