aco Estimular o Coração em Segurança

Transcrição

1 Pacing Cardíaco aco Estimular o Coração em Segurança Mesa Redonda: Iatrogenia em Arritmologia Invasiva Casa do Coração - SPC Lisboa 24 de Setembro de 2011 Vítor Paulo Martins Hospital de Santarém

2 SEGURANÇA PACING IATROGENIA Conhecimento e Atitude Activa

3 Complicações em Pacing Iniciais e tardias Síndrome de Twiddler Pneumotórax Taquicardia mediada pelo PMD Interferência electromagnética

4 Complicações em Pacing

5 Registos em Pacing - EUA Zhan e al J Gen Intern Med 2008;23 (suppl 1): 1-9

6 Registos em Pacing EUA 2004 Complicações do procedimento CRT-D CRT-P CDI PMD Mortalidade 0,93 1,40 0,75 1,12 Pneumotórax 0,94 0,60 0,77 1,04 Hematoma ou hemorragia da loca Embolia Pulmonar ou trombose venosa 0,28 0,06 0,19 0,04 1,17 1,48 1,13 0,24 Infecção local 0,27 0,40 0,45 0,28 Sepsis 0,16 0,20 0,07 0,05 Lacerações vasculares 0,44 0,26 0,36 0,31 Complicações mecânicas 0,90 1,16 0,39 0,23 Total das complicações 3,96 3,76 3,20 2,14 Zhan e al J Gen Intern Med 2008;23 (suppl 1): 1-9

7 Complicações em Pacing Kiviniemi et al. PACE 1999;22:

8 Infecção de dispositivo implantado Classificação - Eritema local - Erosão do sistema com ou sem infecção sobreposta - Infecção local com hemoculturas + - Infecção local com hemoculturas + e vegetações valvulares ou nos eléctrodos Septicémia e/ou embolia pulmonar

9 Infecção de dispositivo implantado Exame Bacteriológico A febre aparece em apenas 19% das infecções relacionadas com o gerador mas está presente em 87% das infecções relacionadas com eléctrodos Wilkoff, Heart Rhythm 2007;4:

10 Infecção de dispositivo implantado Vegetações a nível do eléctrodo Wilkoff, Heart Rhythm 2007;4:

11 Infecção de dispositivo implantado Endocardite - 80% das infecções com devices têm bacteriémias mas apenas 60% destes têm sintomas sistémicos - Esplenomegalia, embolias periféricas e sopros de novo são raros endocardite pura do coração direito. Derrame pleural. Pneumonias de repetição. Abcesso pulmonar. Embolia pulmonar. Bronquite recorrente

12 Infecção de dispositivo implantado Endocardite ETT ETE DIAGNÓSTICO 30 a 54% dos casos 90 a 96% dos casos MORTALIDADE Antibioterapia alone 31 a 66% Antibioterapia e remoção do sistema < 18% Sohail et al, JACC 2007;49:

13 Infecção de dispositivo implantado Atitude terapêutica recomendada - Completa remoção do sistema - Desbridamento de tecidos necrosados e infectados - Não reimplantar no mesmo local. novo sistema numa localização (loca contralateral) ou no mesmo lado mas em loca diferente - Terapêutica antibiótica prolongada. mínimo 2 semanas se hemoculturas negativas. 4-6 semanas se hemoculturas positivas. não usar cefalospurinas. usar Vancomicina antes da revisão cirúrgica e depois empiricamente até isolamento de agentes patogénicos (Cleveland Clinic). Linezolide é alternativa.

14 Estimular o Coração em Segurança Determinantes do limiar de captura Factores determinantes do limiar de captura Actividade fisica Hora do dia Comobilidades Insuf. card Iões (K+) Alimentos Drogas Hx natural da doença cardiaca Amplitude (V) V Fixed Output Patient Threshold Changes Time Incidência de não captura : 1 a 5% Consequências?

15 Estimular o Coração em Segurança Determinantes do limiar de captura Consequências?

16 Autocaptura ventricular Funcionamento do algoritmo (St. Jude Medical) Iniciação da procura de limiar - automaticamente a cada 8 horas - elevação súbita do limiar (2 falhas captura consecutivas) - magneto > 5 segundos - remoção da cabeça do programador - pelo programador Segurança Diagnóstico

17 Falhas de Captura (Ventricular ou auricular) A. Interface Eléctrodo Tecido - Deslocamento de eléctrodo. Posicionamento instável. Colocação no seio coronário. Perfuração do seio coronário. Síndrome de Twiddler - Ausência de deslocamento de eléctrodo. Microdeslocamento (não visível no RX). Bloqueio de saída. Enfarte do miocárdio, isquemia aguda, hipóxia. Enfisema subcutâneo. Elevação transitória do limiar pós desfibrilhação. Hipotiroidismo. Alterações electrolíticas. Efeito de drogas (Ex: Propafenona, Flecainida elevam o limiar) B. Problema Estrutural do Eléctrodo - Fractura ou quebra do isolamento Perceber a origem do problema C. Gerador - programação incorrecta - Exaustão - iatrogenia (disfunção do gerador pós desfibrilhação, uso de Electrocautério, radioterapia, etc.

18 Pacing no VD? Consequências? Pacing no VD Dessincronia VE (BRE) Alt. Hemodinâmicas. Função sistólica. Função diastólica Alt. Estruturais

19 Pacing no VD? Quais as consequências? Alternativas? Ao fim de > 10 anos de Pacing no ápex do VD - A prevalência de ICC aumenta 24% a 38 % - A prevalência de FA aumenta 26% a 45%

20 Pacing no VD? Consequências? PACE 2006; 29(3): PACE 2006; 29(3):

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22 2007 ESC Guidelines Recommend DDDR devices that Minimize Pacing in the Ventricle SND No AV block AV block Atrial Tachyarrhythmias: absent Atrial Tachyarrhythmias: present Atrial Tachyarrhythmias: absent AAIR (Class I, Level C) DDDR + Minimize PV (Class IIa, Level C) DDDR + Minimize PV (Class IIa, Level C) DDDR + Minimize PV (Class I, Level C) Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronisation Therapy - The Task Force of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm - Europace, 2007, doi: /europace/eum189

23 Pacing no VD? Alternativas? Doentes com Indicação para Pacing Pacing ápex do VD (clássico) Pacing biventricular Pacing no VD em locais alternativos - septo - tracto de saída do VD Locais de estimulação - dual RV site Pacing com busca de ritmo ventricular intrínseco - search AV-adaptative - AV search hysteresis - VIP (Ventricular Intrinsic Preference) Novas modalidades de Pacing DDD com switch AAI/DDD - AAI safer2 - MVP

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25 Preservação da actividade eléctrica intrinseca MVP Mode Consequências: -Menor pacing ventricular direito desnecessário -promoção da condução AV intrínseca -Diminuição do risco de FA -Promoção do pacing AAI / AAIR

26 n = 111 (DNS;BAV;Brad-Taq) Pacing no VD? Algoritmos com Switch AAI/DDD vs Histerese AV positiva Pacing vent.<50% nº dts / (%) Pacing vent.= 0 nºdts / (%) Pacing AAI>50% nºdts / (%) Ritmo sinusal>50% nºdts / (%) MVP e AAI safer Otimização AV Grupo A (31 doentes) Grupo B (80 doentes) 29 (93,5%) 13 (41,94%) 16 (51,6%) 12 (38,7%) 18 (22,5%) 2 (2,5%) 4 (5%) 9 (11,3%) p <0,0001 <0,0001 <0,0001 0,003 Santarém D Durão e al Rev Port Card 2006

27 A menor estimulação possível Estudo SAVE PACE 1065 patients with sinus-node disease, intact AV conduction were randomized to either conventional dual-chamber pacing or dual-chamber minimal ventricular pacing (AV Search+ or MVP). The primary endpoint was the time to persistent atrial fibrillation. The mean follow-up was 1.7±1.0 years. n = 1065 MVP/ Search AV The median percentage of ventricular pacing was 9.1% in dual-chamber minimal ventricular pacing compared to 99% in conventional DDD (p<0.001). Redução de 40% M. O. Sweeney et al. for the SAVE PACe Study Investigators, Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007; 357 Dual-chamber minimal ventricular pacing reduces the risk of persistent atrial fibrillation

28 Pacing no VD? Alternativas? Algoritmos com Switch AAI-DDD MVP MODE

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30 European Heart Journal (2010) 31,

31 EXAUSTÃO DA BATERIA Nota: a não observação de estes conceitos pode ter consequências fatais

32 A informação disponível pode influenciar mudanças terapêuticas e atitudes clinicas que não podem ser esquecidas

33 A informação disponível pode influenciar mudanças terapêuticas e atitudes clinicas que não podem ser esquecidas

34 Electrogramas endocavitários Clinical Questions/Concerns Is there an increased risk for stroke due to episodes of long duration? Do daily burden levels suggest that the patient may be at a higher risk for stroke? Does patient have other contributing risk factors? Should anticoagulation therapy be modified or initiated?

35 Electrogramas endocavitários Documentação das arritmias canal auricular canal ventricular canal auricular canal ventricular

36 Monitorização à distância

37 Monitorização à distância Patient s Home HF specialist and General cardiologist BSC CRM Device LATITUDE Communicator LATITUDE Web Server Objectives Device Battery Management Patient s Weight Management Compliance with Guidelines LATITUDE Weight Scale Electrophysiologist LATITUDE BP Monitor Objectives Device management Arrhythmia management

38 Monitorização à distância

39 Monitorização à distância Segurança implicações legais - Detecção precoce de arritmias malignas Acessos aos dados dos sensores hemodinâmicos Vigilância dos limiares de pacing, sensing, status da bateria etc

40 Interferências em Pacing Interferências em Pacing A. Ambiente Hospitalar Atitude - Litotricia. extrassistolia ventricular. evitar nos geradores abdominais. undersensing. programação DOO,VOO - Ressonância Magnética. contra indicação absoluta. possível nos PMD MRI - Radioterapia. inibição transitória. minimizar a dose de radiação. dano permanente. restringir a área a irradiar B. Fora do ambiente hospitalar - Telefones celulares. inibição transitória. respeitar distância de 8-10 cm - Detectores de Metais de aeroportos e superfícies comerciais. pacing assincrono ou inibição transitória. evitar ou passar rapidamente. reset do device (raro) - TV, microondas, comandos à distância. sem efeito - Estimulação eléctrica transcutanea. inibição transitória. pode requerer reprogramação

41 Complicações em Pacing Uso de Electrocautério Consequências: -inibição do pacemaker -reset da programação -dano do sistema eléctronico do pacemaker -pacemaker runway -elevação do limiar de captura ou bloqueio de saída

42 Complicações em Pacing Cardioversão externa e desfibrilhação Consequências: -dano do gerador e do miocárdio em contacto com o eléctrodo -subida transitória do limiar -reset da programação Interrogar sempre o pacemaker após o choque

43 Monitorização hemodinâmica Diminuir os internamentos Hospitalares Melhorar a qualidade de vida

44 Estimular o coração em segurança Incompetência cronotrópica Sensores (fisiológicos e não fisiológicos): -Actividade -Ventilação minuto -CLS -Intervalo QT

45 Estimular o coração em segurança Incompetência cronotrópica SENSORES - Algoritmos automáticos - Conjugação de sensores

46 Estimular o coração em segurança Ventilação minuto (Contraindicações): -DPOC ou ICC avançada -Actividades com grande amplitude torácica (natação, etc) Acelerómetro (Contraindicações): -Cavaleiros -Condução em terrenos acidentados -Veículos de 2 rodas -Epilepsia ou Correia Acelerações anormais da frequência cardíaca Estar atentos à profissão e ao dia a dia do paciente

47 Estimular o coração em segurança Conclusões Podem existir complicações. Temos que as saber diagnosticar e tratar. As potencialidades associadas ao uso de um dispositivo médico são vastas e não podem ser esquecidas As novas localizações dos eléctrodos e sobretudo os algoritmos de preservação da actividade eléctrica intrínseca tem reflexo na incidência de Fibrilhação auricular, de disfunção ventricular esquerda e consequentemente na qualidade de vida As co-mobilidades, as terapêuticas farmacológicas e não farmacológicas e as actividades inerentes ao quotidiano podem alterar o funcionamento dos dispositivos A vigilância e a informação disponível e transmitida conduzirá sempre a uma estimulação cardiaca em maior segurança

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