04/07/2014. Caso Clínico. Neste momento, qual é o próximo passo? CASO CLÍNICO. III Curso Nacional de SONO

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1 Caso Clínico CASO CLÍNICO III Curso Nacional de SONO Marília Montenegro Cabral Médica da Clínica de Sono do Recife Professora Adjunto da Universidade de Pernambuco 29 março de 2014 Médico, sexo masculino, 65 anos, IMC: 27 Kg/m 2 Portador de HAS e obstrução nasal crônica. Queixava-se de ronco alto e sonolência diurna. Em 2005 fez polissonografia que foi compatível com SAOS grave: IAH 40/hora, SpO 2 mínima de 75%. Nesta época recusou-se a usar o CPAP e iniciou uso de AIO. Fez uso de AIO de 2005 a Mantinha sonolência diurna apesar de uso regular de AIO. Neste momento, qual é o próximo passo? 1

2 Caso Clínico Continuação... Em 2010: diagnóstico de Fibrilação Atrial e nova polissonografia: SAOS grave. Iniciou CPAP, pressão empírica de 9,0 cmh 2 O, com máscara oronasal. Devido a obstrução nasal não conseguiu usar a máscara nasal. Em 2012: sonolência mantida. Neste momento, qual é o próximo passo? SCA, 65 anos, IMC: 26,1 Kg/m 2. SAOS grave + HAS + FA crônica. Titulação manual de CPAP no laboratório, máscara oronasal. As 22:30h CPAP 9 cmh 2 O 2 minutos 2

3 SCA, 65 anos, IMC: 26,1 Kg/m 2. SAOS grave + HAS + FA crônica. Titulação de CPAP, máscara oronasal. SCA, 65 anos, IMC: 26,1 Kg/m 2. SAOS grave + HAS + FA crônica. Titulação de CPAP, mácara oronasal. SCA, 65 anos, IMC: 26,1 Kg/m 2. SAOS grave + HAS + FA crônica. Sonolência diurna apesar de uso adequado de CPAP As 23h. CPAP 10 cmh 2 O 2 minutos A partir de 3h: CPAP 15 cmh 2 O 2 minutos Resumo da noite de titulação manual de CPAP com máscara oronasal IAH: 36,2/hora; SpO 2 mínima 79% 3

4 Caso Clínico E agora, o que fazer? Continuous positive airway pressure delivered by oronasal mask may not be effective for obstructive sleep apnoea. Schorr F, Genta PR, Gregório MG, Danzi- Soares NJ, Lorenzi-Filho G. Eur Respir J : Japonês, sexo masculino, 69 anos, IMC: 26,1 Kg/m 2 Portador de HAS e DM. Queixava-se de ronco alto e sonolência diurna. Polissonografia: IAH 76,0/hora, SpO 2 mínima de 58%. Realizada titulação manual no laboratório de sono (máscara oronasal). Final da titulação: pressão de 16 cmh 2 O e IAH final: 32,0/hora e SpO 2 mínima de 78%. Nova titulação foi realizada. 4

5 máscara nasal máscara oronasal Caso Clínico - TC seios da face (indicada cirurgia nasal) Caso Clínico Titulação de CPAP após cirurgia nasal (máscara nasal) Pressão 4,0 cmh 2 O 5

6 Caso Clínico - Titulação de CPAP após cirurgia nasal (máscara nasal) Caso Clínico - Titulação de CPAP após cirurgia nasal (máscara nasal) Caso Clínico - Titulação de CPAP após cirurgia nasal (máscara nasal) Pressão 7,0 cmh 2 0 Abolição dos eventos respiratórios obstrutivos com pressão de 9,0 cmh 2 O Pressão final: 9,0 cmh 2 O 6

7 Discussão: Pontos importantes no seguimento Seguimento Adesão Leitura Cartão CPAP Relatório de uso do CPAP Avaliar adesão (leitura cartão CPAP). Avaliar eficácia clínica. Avaliar a sonolência. - Manutenção da sonolência : não resolução da apneia, não adesão ao tratamento, presença de comorbidades (insônia, narcolepsia, depressão) e sonolência residual apesar de tratamento adequado. Avaliar e tratar efeitos adversos do CPAP. 7

8 Efeito do número de horas com CPAP na redução da sonolência e aumento na qualidade de sono em portadores da SAOS N=174 Avaliação após 3 meses Antic NA, Sleep 2011 Sonolência residual após tratamento adequado da SAOS com CPAP 22% dos portadores da SAOS que usam CPAP relatam sonolência diurna e 52% apresentam sonolência confirmada pelo TLMS (adesão satisfatória ao CPAP, pressão adequada e exclusão de outras causas de sonolência diurna). O Modafinil pode ser usado nestes casos: não interfere no IAH, reduz sonolência objetiva e subjetiva diurna. Veasey SG at al. Review of Medical Therapy for OSA Sleep 29(08) Weaver TE et al J Clinical Sleep Med 5(6) Weaver TE et al Sleep Discussão Manutenção da SAOS após exame de titulação de pressão de CPAP com máscara oronasal. Máscara nasal vs máscara oronasal no tratamento da SAOS: poucas evidências na literatura. 8

9 Conclusões deste caso 24 pacientes com SAOS (IAH > 15 eventos/h) Estudo controlado, randomizado, cross-over, titulação com CPAP em 2 noites consecutivas (máscara nasal e oronasal) Retorno do paciente precocemente para avaliar os sintomas nasais. Investigar causas de sonolência residual. CPAP com máscara oronasal pode deslocar a língua e o palato mole posteriormente piorando a apneia. 9

10 Conclusões deste caso A utilização de CPAP com máscara oronasal pode piorar a resistência das vias aéreas superiores em alguns pacientes. Sempre que possível, preferir a máscara nasal como interface no tratamento da SAOS com CPAP. 10