Tratamento: ventiladores e modos de ventilação Treatment (ventilators and modes of ventilation)

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1 Tratamento: ventiladores e modos de ventilação Treatment (ventilators and modes of ventilation) Maria José Guimarães, Carla Nogueira, Mafalda Van Zeller, Elsa Matos

2 Condições específicas para a Ventilação Não Invasiva Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono Apneia do sono complexa Distúrbios do sono associados com disfunção cardíaca - Respiração de Cheyne-Stokes - Apneia central do sono Síndrome de hipoventilação-obesidade Síndrome de Overlap (DPOC+Apneia do Sono) Hipoventilações /insuficiência respiratória

3 Modos ventilatórios CPAP Auto-CPAP VSA Servoventilação auto-adaptativa Binível S Binível S/T Auto- Binível Binível ST com volume garantido: AVAPS, ivaps Binível ST com volume garantido e Auto-EPAP: AVAPS-AE, ivaps com auto EPAP

4 CPAP Modo de pressão positiva contínua nas vias aéreas, aplicada durante a respiração espontânea. SAOS com IAH > 15/h, mesmo sem sintomas SAOS com 5 < IAH < 15/h, se SDE, pat. Cardiovascular (HTA, AVC, ) Aferição de pressão óptima em PSG (pode variar entre 6 e 14 cmh 2 O)

5 Auto-CPAP - Modo de auto-titulação de CPAP. O equipamento usa algoritmos para determinar variações no grau de obstrução e ajusta o nível de pressão para repor o padrão respiratório normal. Pressões habituais entre 4-14 cmh2o SAOS documentado Intolerância a pressões fixas SAOS de predomínio posicional Eficácia semelhante ao CPAP na melhoria das queixas subjetivas

6 VSA Servoventilação auto-adaptativa Suporte ventilatório variável que se adapta dependendo da fase da respiração: maior nos períodos de apneia e menor nos períodos de hiperventilação. Apneia central do sono Respiração periódica flutuações regulares da amplitude e intensidade da ventilação, que em casos extremos alterna períodos de hiperventilação com apneias do tipo central (Respiração de Cheyne-Stokes). Síndrome de Apneia do sono complexa o aparecimento de apneias centrais depois de atingido o nível de pressão eficaz para corrigir os eventos obstrutivos (IAH>5).

7 Bi-níveis Modo espontâneo - BPAP S - O doente desencadeia todos os movimentos ventilatórios e o ventilador auxilia com pressão Inspiratória (IPAP) e Expiratória (EPAP) algoritmo ideal para distúrbios do sono. IPAP e EPAP programáveis FR determinada pelo paciente. Pressão de suporte (PSV) - A diferença (gradiente de pressão) entre a IPAP e EPAP. Representa o nível de suporte de pressão não invasiva, o que irá determinar o volume corrente do paciente. Modo espontâneo/temporizado - BPAP S/T - O ventilador segue a respiração do doente, na ausência de esforço respiratório do paciente, num determinado período de tempo, vai aplicar FR e Ti programadas. IPAP, EPAP, FR e Ti programáveis. EPAP: corrige as hipoventilações/apneias IPAP : ajustada de acordo com a oximetria

8 Parâmetros programação Frequência respiratória: Usualmente 12-14/min. Tempo inspiratório: Tempo durante o qual o volume corrente é garantido ou a pressão é mantida (dependente do modo). Rise time : Determina subida da pressão. a velocidade da Relação I:E Relação entre o Tempo inspiração: expiração Usualmente= 1:2 (padrão respiratório normal) Sensibilidade do Trigger : Determina a facilidade com que o paciente desencadeia o ventilador a fornecer uma respiração.

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10 Bi-níveis Auto Bi-nível Terapia Bi-nível auto ajustável Alternativa para pacientes que não se adaptam Alguns equipamentos apenas permitem programar uma PS fixa; outros uma PS Máxima Alguns permitem PS min e PS máx Dentro dos limites da PS min e PS máx o AutoBiPAP muda a EPAP em resposta a apneias e ressonar, e a IPAP em resposta a hipopneias e limitação de fluxo, com algoritmos semelhantes ao AutoCPAP. Pode não haver ventilação adequada de não for possível programar a PS mín. Sem a opção ST não recomendados quando há apneias centrais

11 Algoritmos VAPS SHO; DPOC, DNM e outras causas de insuficiência respiratória durante o sono. Garantem um Volume Corrente programado. Permite manter uma ventilação alveolar adequada, mesmo quando as necessidades respiratórias do paciente se alteram. ivaps (inteligente VAPS) pressão de suporte com volume garantido inteligente (Resmed) AVAPS (average VAPS) volume alvo médio garantido através de pressão de suporte (Philips/Respironics) AVAPS-AE - O sistema monitoriza a resistência das vias respiratórias superiores do paciente (FOT) e ajusta automaticamente a pressão de expiração positiva (EPAP) necessária para manter as vias aéreas do paciente abertas.

12 AVAPS-AE Mantém o volume corrente e via aérea permeável PS max EPAP max PS min IPAP EPAP EPAP min Target Vt Resistencia

13 Orientações para configuração (ex.):

14 Orientações para configuração (ex.):

15 Complexidade Antonello N, Paolo B, Cornelius B, Gianluca F, Agata L, Bruna G. J Gen Pract: Non-Invasive Ventilation in The Treatment of Sleep-Related Breathing Disorders: Concise Clinical Review. 2013, 1:2

16 Outros parâmetros a programar, etc Johnson KG, Johnson DC; Treatment of sleep-disordered breathing with positive airway pressure devices: technology update. Dove Press. Medical Devices: Evidence and Research 2015:8

17 Conclusões: A eleição do modo ventilatório deverá ser um processo dinâmico de acordo com a resposta do doente à terapêutica e a eficácia da ventilação. A intolerância à VMNI é um problema comumente relacionado com as assincronias, o que torna a seleção do modo ventilatório num ponto chave para o sucesso terapêutico Hoje em dia a existência de modos ventilatórios complexos permite ventilar melhor doentes difíceis, mas o seu uso deve ficar reservado a situações clinicas particulares.

18 Em Discussão Como iniciar tratamento CPAP VS APAP Manter APAP Fazer Switch para CPAP? Titulação CPAP através p90 APAP é similar à conseguida através PSG, pelo menos em 90% dos doentes Drigo. Monaldi Arch Chest Dis 2006

19 Em Discussão Qual é o alvo terapêutico? IAH<5/h <10/h? Normalização de sintomas? Oximetria relevante nos casos de SAOS?

20 Em Discussão Modos ventilatórios AutoBipap quando? AVAPS para quem? Experiência dos participantes

21 Casos Clínicos

22 SAOS grave+ polineuropatia

23 , 56 anos Dça Charcot-Marie-Tooth IMC: 31 SDE: EE- 20 PSG: RDI: 110/H inicia APAP 6-16 cm de H2O

24 Follow-up P 95 de Pressão: 16 cm de H2O!!! EE: 14!!!! Inscrita para PSG terapêutica: (esperou 6 meses!!!)

25 Auto EPAP AutoSV

26 Sugestões?

27 Nova PSG terapêutica: AVAPS AE

28 Follow-up - AVAPS-AE

29 Tc CO2

30 Comentários

31 ELA com hipoventilações

32 , 57 anos ELA diagnosticada em 2007 BMI: 26 SDE: EE- 20

33 PSG: RDI: 11/H, com períodos de dessaturação a baixo dos 88% > 5 min Inicia VNI: ST P: 6-18 cm de H2O

34 Follow-up AHI: 8/h ES: 12

35 PSG terapêutica

36 Sugestões?

37 Colocado AVAPS-AE:

38 Follow-up - AVAPS-AE

39 Comentários

40 Em Discussão Apneia central & respiração periódica & SAS complexa Algoritmo terapêutico CPAP BiPAP SV?? Alvo terapêutico Servo-ventilação

41 Em Discussão Servoventilação e Insuficiência Cardíaca Fim da história???

42 Tratamento: ventiladores e modos de ventilação Treatment (ventilators and modes of ventilation) Maria José Guimarães, Carla Nogueira, Mafalda Van Zeller, Elsa Matos

43 Ventilatory modes - The selection of the ventilation mode must be a dynamic process according to patient response to therapy and the effectiveness of the ventilation. - Intolerance is a common problem which makes the selection of the ventilation mode a key to success. - Nowadays there are complex ventilation modes, which allows better ventilation in difficult patients, but its use should be reserved to particular clinical situations.

44 N= participants 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Médicos Técnicos outros

45 Where do you came from? 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 north center south

46 How many patients do you attend / week? (sleep related diseases) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0 to10 11 to >30

47 In your hospital/clinic, where do you attend your sleep patients (multiple choice) cronic vent unit sleep lab sleep apointments general outpatient

48 what kind of sleep studies do you have in your sleep lab? All level 3/4 level 2 level 1 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

49 If you have to change therapy, what is your practice? 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 lab, at night lad, during day outpatient clinic home (HCP)

50 What are the most prevalent patologies that you attend in your center? (in %) Overlap HF SHO OSA

51 Questions to the audience

52 What is the best stratagy to start treatment? CPAP VS APAP If APAP: Switch to CPAP- when? : keep it

53 In Discussion Starting therapy 28% 72% CPAP APAP.

54 In Discussion Which is the best therapeutic target? AHI<5/h <10/h? symptoms? oximetry? 25% 11% 8,2; 64%

55 Em Discussão Advanced algorythms AutoBipap when? AVAPS who?

56 Servoventilation where are we now?

57 Tratamento: ventiladores e modos de ventilação Treatment (ventilators and modes of ventilation) OSA standard treatment and the role of advanced specific algorithms in sleep medicine. Engaging clinical cases to discuss the best therapy strategy for patients with OSA and respiratory failure, heart failure, hypoventilation or neuromuscular diseases. Survey: how are we treating our patients (the Portuguese experience). Servo: where are we now?