Wélita Cesar de Carvalho Jesus 1. Giulliano Gardenghi 2

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1 1 Eficácia da ventilação não invasiva com dois níveis de pressão no tratamento de pacientes com Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas Revisão de Literatura Wélita Cesar de Carvalho Jesus 1 Giulliano Gardenghi 2 1- Fisioterapeuta, especializada em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo Centro de Estudos Avançados de Formação Integrada (CEAFI)- Goiânia/GO. 2- Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós- graduação/go. Endereço para correspondências: Rua Cidade de Goiás Quadra: 09 Lote: 08 Setor Serrania São Luis de Montes Belos/ GO. welitacesar@hotmail.com

2 2 Resumo Introdução: A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é caracterizada por diminuição do fluxo aéreo, sendo irreversível e progressiva. A fisioterapia respiratória é parte dos programas de reabilitação pulmonar. A ventilação não invasiva com dois níveis de pressão (BIPAP ) tem como função aumentar o recrutamento alveolar na inspiração prevenindo o colapso alveolar na expiração, pois minimiza o trabalho ventilatório através do reforço da pressão positiva ao estímulo inspiratório. Estudos comprovam que a prescrição da VMNI diminui a necessidade de intubação traqueal, o tempo de estadia na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a infecção por pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) e a mortalidade de pacientes com insuficiência respiratória por exacerbação da DPOC. Objetivo: O objetivo principal desse estudo foi analisar a eficácia do BIPAP como método não invasivo em pacientes portadores de DPOC. Metodologia: Revisão bibliográfica com acesso à literatura e via internet na Biblioteca Virtual de Saude de estudos publicados após o ano de 1998, que abordassem o uso do BIPAP no DPOC. Resultados: A ventilação de suporte de pressão nasal, entregue via BIPAP nasal, melhora a capacidade de exercício, reduz a dispneia no curto prazo e diminui a fatigabilidade dos músculos esqueléticos. Considerações Finais: O BIPAP pode contribuir na reabilitação pulmonar, diminuindo a intubação e a mortalidade por conta do DPOC. Palavras Chave: Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas; BIPAP ; ventilação não invasiva. Abstract Introduction: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is characterized by a decrease in airflow, being irreversible and progressive. Respiratory physiotherapy is part of pulmonary rehabilitation programs. Non-invasive ventilation with two pressure levels (BIPAP ) aims to increase alveolar recruitment in inspiration, preventing alveolar collapse on exhalation, as it minimizes ventilatory work by increasing positive pressure to inspiratory stimulus. Studies have shown that the prescription of NIMV reduces the need for tracheal intubation, length of stay in the Intensive Care Unit (ICU), ventilator-associated pneumonia (VAP) infection, and mortality in patients with respiratory failure due to COPD exacerbation. Objective: The main objective of this study was to analyze the efficacy of BIPAP as a noninvasive method in patients with COPD. Methodology: Literature review with access to the literature and via the internet in the Virtual Health Library of studies

3 3 published after the year 1998, which addressed the use of BIPAP in COPD. Results: Nasal pressure support ventilation, delivered via nasal BIPAP, improves exercise capacity, reduces short-term dyspnoea and reduces fatigue of skeletal muscles. Final Considerations: BIPAP may contribute to pulmonary rehabilitation by reducing intubation And mortality from COPD. Keywords: Chronic Obstructive Pulmonary Diseases; BIPAP ; non-invasive ventilation.

4 4 INTRODUÇÃO A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença caracterizada por diminuição do fluxo aéreo, sendo irreversível e progressiva 1. Esta condição leva à hiperinsuflação pulmonar, expondo os músculos inspiratórios em perda mecânica, conduzindo à fraqueza, e resultando em recrutamento dos músculos acessórios da inspiração; assim sendo os pacientes passam a respirar em volumes altos, podendo resultar em uma limitação na ventilação durante o exercício 2. O ciclo inflamatório crônico, característica desta doença, pode trazer implicações nos brônquios, bronquíolos e parênquima pulmonar, podendo essas complicações variar de indivíduo para indivíduo 3. Os sinais clínicos apresentados por pacientes portadores de DPOC são tosse, produção de escarro, dispneia, e/ou história de exposição aos fatores de risco para a doença 4, sinais clínicos que normalmente se iniciam após os cinquenta anos, podendo apresentar sibilação, sendo que esta alteração não indica o agravamento da doença 5. A DPOC é considerada um importante problema de saúde pública, uma vez que é a quarta maior causa de mortalidade no mundo 6, 7, além disso de acordo com outra pesquisa 8 a influência desta patologia nas próximas décadas é crescente. O tratamento nesses pacientes inclui a terapia medicamentosa, com o uso de broncodilatadores, abrangendo a oxigenoterapia, suporte ventilatório, dentre outros, como forma preventiva e diminuição dos sintomas 6. A fisioterapia respiratória é parte dos programas de reabilitação pulmonar 9. A Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI) é conceituada como um modo de ventilação em que não é colocado qualquer tipo de prótese traqueal 10, ela tem sido usada como forma de tratamento eficaz para patologias como DPOC, apneia do sono e edema pulmonar. A ventilação não invasiva com dois níveis de pressão (BIPAP ) tem como função aumentar o recrutamento alveolar na inspiração prevenindo o colapso alveolar na expiração 11, pois minimiza o trabalho ventilatório através do reforço da pressão positiva ao estímulo inspiratório 6. As principais prescrições de uso de BIPAP são: presença de apneias centrais clinicamente significativas, hipoventilação alveolar primária ou secundária e presença de DPOC, doenças restritivas pulmonares ou extrapulmonares (neuromuscular ou do arcabouço ósseo). Pacientes com problema de adequação ao aparelho de Pressão Positiva Contínua em Vias Aéreas (CPAP) tendem a suportar melhor o BIPAP 12. Alguns estudos mostram sucesso

5 5 no uso do BIPAP sobre a musculatura respiratória e a tolerância ao exercício físico, com o uso duas horas por dia, por cinco dias consecutivos, resultados que apresentam descanso da musculatura e melhora da tolerância e redução as dispneia 11. Ao relacionar a VMNI com a Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) os estudos têm comprovado que a prescrição precoce da VMNI diminui a necessidade de intubação traqueal, o tempo de estadia na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a infecção por pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) e a mortalidade de pacientes com insuficiência respiratória por exacerbação da DPOC 5. Assim o objetivo principal desse estudo foi analisar a eficácia do BIPAP como método não invasivo em pacientes portadores de DPOC. METODOLOGIA O presente estudo é um levantamento bibliográfico para revisão integrativa utilizando os descritores Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas; BIPAP ; ventilação não invasiva., selecionando livros e artigos publicados entre 1998 a Os critérios de inclusão foram: livros referentes ao assunto principal, artigos publicados entre 1998 a 2016, sendo de revisão ou originais que abordassem a utilização do BIPAP nas DPOC s, foi limitada para o idioma português. Os critérios de exclusão foram: artigos publicados anteriores a 1998, idioma divergente ao português. Dos 1156 artigos encontrados, cinco foram selecionados para a tabela de resultados pois comprovaram a eficácia do Bipap no DPOC. RESULTADOS seguinte: Os diferentes artigos encontrados no decorrer da pesquisa estão listados na tabela Resultado da busca de artigos relacionados à Eficácia da ventilação não invasiva com dois níveis de pressão no tratamento não invasivo de pacientes com Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas. Referência Objetivos Métodos Conclusão 13, Avaliar os efeitos agudos da aplicação Foram estudados 27 pacientes com DPOC com Comparando o TCE6 com o BIPAP com o TC6E sem o

6 6 do BIPAP sobre a VEF1 < 50% do previsto e BIPAP constatou-se maiores Resultado da busca de artigos relacionados à Eficácia da ventilação não invasiva com dois níveis de pressão no tratamento não invasivo de pacientes com Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas. Referência Objetivos Métodos Conclusão tolerância ao sintomas de dispneia aos valores na distância percorrida (338 exercício físico, a esforços. Os pacientes foram ± 72 versus 300,5 ± 84 metros), da dispneia e a saturação submetidos, de modo Spo2 final (90 ± 3 versus 84 ± 5%) periférica de oxigênio randomizado, a dois TC6E; e menores valores de dispnéia (1 ± 1 em pacientes com um com a aplicação do versus 3 ± 2), respectivamente, com DPOC. BIPAP, com níveis p < 0,05. Entretanto, a FC foi pressóricos inspiratórios de semelhante entre os testes. 14 ± 1 cmh2o e expiratórios de 6 ± 1 cmh2o, e outro sem o BIPAP. 11, Avaliar o efeito do Com VEF1/CVF <70% do Foram constatados aumentos BIPAP, através de previsto e idade média de significativos na média da PImáx máscara nasal, na 59,4±8,9 anos, dez pacientes (de -55±17 para -77±19 cmh2o), da tolerância ao com DPOC foram tratados PEmáx (de 75±20 para 109±36 exercício físico e no com 30 minutos de BIPAP cmh2o) e da distância percorrida desempenho (IPAP=10-15 e EPAP=4 (de 349±67 para 448±75 metros). muscular respiratório cmh2o), em três sessões em pacientes com semanais, durante dois diagnóstico clínico e meses. Antes e após o espirométrico de tratamento mediu-se a DPOC, moderado/grave espirometria, a PImax e a PEmax e o TC6. (VEF1 < 60% do previsto). 14, Verificar a influência do TF e do TMR, Participaram 24 pacientes com DPOC grave (VEF1 < Constatou-se aumento significativo (teste t p: 5: 0,05) da PImáx e associados à VNI 40%), estáveis clinicamente, PEmáx para os grupos G 1 e G3 e pelo BIPAP, sobre com dispnéia ao esforço da DP no TC6min para os grupos a PImax e PEmáx, físico, randomizados em 4 G1 e G2, com diminuição DP e EB no TC6 e no grupos de 6 pacientes: G1, significativa da EB para os TE da avaliação para realizando TF e TMR pacientes do G4. Em relação ao TE, reavaliação. associados ao BIPAP ; G2, realizando TF associado ao observou-se aumento significativo da DP para os grupos G1, G2 e G3. Embora não tenham

7 7 Resultado da busca de artigos relacionados à Eficácia da ventilação não invasiva com dois níveis de pressão no tratamento não invasivo de pacientes com Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas. Referência Objetivos Métodos Conclusão BIPAP ; G3, realizando sido constatadas alterações TMR e BIPAP ; e G4, significativas da EB e da DP em realizando somente todos os grupos, observou-se maior BIPAP por 30 minutos, tolerância ao exercício físico e força muscular respiratória quando as com nível pressórico fixado técnicas foram utilizadas em na inspiração em 12 cmh2o e expiração em 4 cmh2o. Foram realizadas sessões de 1 hora, 3 vezes por semana, com duração total de 6 semanas. O TF na esteira teve duração de 30 minutos com intensidade de 80% da FC máxima obtida no TE. Utilizou-se para o TMR carga de 40% da PImáx. conjunto. 15, Analisar os efeitos da Revisão bibliográfica de Os resultados indicam que a VNI por BIPAP, estudos publicados entre os ventilação de suporte de pressão em pacientes com anos de 1994 a nasal, entregue via BIPAP nasal, DPOC, sobre a melhora a capacidade de exercício e tolerância ao reduz a dispneia no curto prazo em exercício físico e pacientes ambulatoriais força muscular selecionados com DPOC grave respiratória. estável. 6, Determinar os efeitos Foi realizada uma revisão A VMNI, modo BIPAP, utilizada da utilização da em bases de dados por indivíduos com DPOC na VMNI, modo eletrônicas: MEDLINE, realização de exercícios pode BIPAP, sobre PubMed, SCIELO, Science reduzir a fatigabilidade dos parâmetros fisiológicos cardiorrespiratórios e Direct e Lilacs. A seguir, selecionados artigos a partir dos seguintes critérios de músculos esqueléticos, promovendo melhores adaptações fisiológicas ao esforço físico desses indivíduos. na tolerância ao inclusão: publicação entre esforço em exercício de caminhada. janeiro de 2005 e julho de BIPAP= pressão positiva nas vias aéreas por dois níveis pressóricos, VEF1= volume expiratório forçado no 1º segundo, TC6E= testes de caminhada de 6 minutos em esteira, Spo2=Saturação de oxigênio, FC: Frequência

8 8 Cardíaca, DPOC= Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, PImax=Força muscular inspiratória, PEmax=Força muscular expiratória, TF= Treinamento físico, TMR= Treinamento muscular respiratório, VNI= Ventilação Não Invasiva, DP= Distância Percorrida, EB= Escala de Borg, TE= Teste de esforço, VMNI= Ventilação mecânica não-invasiva, CVF=capacidade vital forçada. DISCUSSÃO A presente pesquisa objetivou analisar a eficácia do BIPAP como método não invasivo em pacientes portadores de DPOC, em pesquisas publicadas entre 1998 a Com os resultados obtidos na análise dos estudos pode-se observar aumento significativo na Pressão Inspiratória Máxima (PImax) e Pressão Expiratória Máxima (PEmax), diminuição da dispneia, melhora na capacidade de realizar exercícios, diminuição considerável na Escala de Borg e redução da fatigabilidade dos músculos esqueléticos. No estudo de Borghi-Silva e colaboradores, realizado em 2005, foram avaliados 27 pacientes de ambos os sexos com diagnóstico de DPOC, os quais apresentaram Volume Expiratório Forçado no 1º Segundo (VEF1) < 50%, relação entre VEF1 e Capacidade Vital Forçada (CVF) < 70, na vigência de estabilidade clínica, história de tabagismo prévio, e a presença de sintomas de dispneia aos esforços. Foi realizado o Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6) com e sem o suporte ventilatório, em 24 pacientes foi aplicado o BIPAP por máscara nasal e em 3 pacientes por máscara facial, de acordo com o conforto e adaptação de cada um. Observou-se maior distância percorrida e Spo2 maior nos pacientes que utilizaram o BIPAP, em relação aos que não usaram o BIPAP ; houve diminuição da dispneia nos pacientes com BIPAP ; porém a Frequencia Cardíaca (FC) resultou na mesma nos dois experimentos 13. No levantamento realizado por Costa e colaboradores, 2006, foram estudados dez indivíduos, de ambos os sexos, com idade de 65,3±9,6 anos, ex-tabagistas, com diagnóstico clínico e espirométrico de DPOC, moderado/grave VEF1 <60%, com VEF1/ CVF <70%, esses indivíduos tinha indicação de broncodilatadores em caso de dispneia intensa. Antes e após a intervenção foi feito: - Espirometria: realizada por meio de um espirômetro Vitalograph, modelo 2021, com a finalidade de caracterizar o grau do distúrbio pulmonar obstrutivo; - Força muscular respiratória: utilizando-se manovacuômetro escalonado em cmh2o, da marca Ger-Ar. A PImax e a PEmax foram mensuradas de acordo com estudos anteriores, com o indivíduo na posição ortostática e com um clipe nasal. A PImax foi mensurada próximo ao volume residual após uma expiração máxima. A PEmax foi mensurada

9 9 próxima à Capacidade Pulmonar total (CPT), após uma inspiração máxima. Os indivíduos foram orientados a sustentar a pressão por mais de um segundo e cada manobra foi realizada no mínimo três vezes, sendo que, para a análise, foi considerada a maior medida; - TC6: para avaliar a tolerância ao exercício físico, os pacientes foram submetidos ao TC6 em um corredor plano de 30 metros de comprimento e 1,5 metros de largura, demarcados a cada 2 metros. Os resultados mostraram que a aplicação do BIPAP, durante seis semanas, aumentou significativamente a força muscular respiratória em pacientes com DPOC 11. Segundo os dados de Lorenzo e colaboradores, 2003, percebeu-se, após Treinamento Físico (TF) e Treinamento Muscular Respiratório (TMR) com auxílio do BIPAP, que houve aumento na PImáx de 30% no Grupo 1 e 30% no Grupo 3 e aumento na PEmáx de 23% no Grupo 1 e 25% no Grupo 3, além de melhora na distancia percorrida 14. Em outro estudo, Borges e colaboradores, 2013 realizaram uma pesquisa em base de dados em que analisaram os efeitos da VMNI por dois níveis de pressão, em pacientes com DPOC, sobre a tolerância ao exercício físico e força muscular respiratória, e concluíram que a VMNI por máscara nasal, através do BIPAP, melhora a predisposição para o exercício diminui a apneia 15. Na pesquisa de Vargas e colaboradores, 2011, nota-se que a VMNI no modo BIPAP, na execução de exercícios houve elevações na saturação de oxigênio, na pressão parcial de oxigênio no sangue arterial e no consumo de oxigênio bem como redução na pressão arterial sistólica resultando assim na diminuição da fatigabilidade dos músculos esqueléticos, favorecendo melhores adaptações ao esforço físico 6. Em um estudo realizado em 2007, dividido em dois grupos, um grupo realizando treinamento físico em esteira e outro grupo realizando treinamento físico associado ao BIPAP durante 30 minutos, 3 vezes por semana, por 12 semanas. notou-se redução da dispnéia e melhora na Spo2 em ambos os grupos, porém somente no grupo B, no qual foi utilizado o BIPAP, observou melhora na FC, Pressão Arterial Sistólica (PAS) e consumo de O2 após treinamento 16. CONSIDERAÇÕES FINAIS O DPOC gera limitações e desconfortos respiratórios agravando a qualidade de vida. Torna-se claro por meio desta pesquisa que o uso da VMNI através do BIPAP apresenta grandes melhorias na redução da dispneia, maior tolerância ao exercício físico e aumento da força muscular respiratória. A realização de procedimentos terapêuticos para melhorar o bem-

10 10 estar do paciente com DPOC no dia-a-dia é de extrema importância, pois promove repouso dos músculos respiratórios, possibilitando maior tolerância aos esforços físicos. Desse modo o BIPAP pode contribuir na reabilitação pulmonar, diminuindo a intubação e a mortalidade por conta do DPOC.

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