Qual Aparelho devo selecionar para VNI na UTI e no Domicílio?

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1 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA COMISSÃO DE TERAPIA INTENSIVA III CURSO NACIONAL DE VENTILAÇÃO MECÂNICA Respondendo dúvidas em Ventilação Mecânica Qual Aparelho devo selecionar para VNI na UTI e no Domicílio? Mauro Vidigal de Rezende Lopes - Pneumologia Hospital Madre Teresa BH MG - CTI - Hospital Universitário São José BH - MG - Programa Vent-Lar - Ventilação Mecânica Domiciliar para Pessoas com Doença Neuromuscular de Minas Gerais 4 Gerações de Ventiladores de UTI 1ª geração - Precursores (antes de 1993) Bird 8400, Servo 900, PB 7200, Bear 1000, Adult Star ª geração Funcionamento por Turbinas ou Pistões PB 740, T-Bird, Bipaps S/T-D 30 e Vision, Helia, O NYX, Quantum, Respicare e Achieva. 3ª geração: Nova Geração (1993 em diante) Evita II, II Dura e IV, Servo 300, PB 840, Galileo, Horus. J.-C. Richard, L. Brochard Intensive Care Med (2002) 28: ª geração: Ventiladores de UTI com modo VNI Elysee, Esprit, Evita XL, Extend, Newport e500, Servo i, Vela, Raphael Vignax L, Tassaux D, Joilliet P Intensive Care Med (2007) 33: Qual Aparelho devo selecionar para VNI na UTI? 1

2 VNI com Ventiladores de UTI VNI com Ventiladores de UTI Monitorização completa Controle preciso da FiO 2 Diversos modos ventilatórios a pressão e a volume Padrões de ondas de fluxo variados Atende a altas demandas ventilatórias do paciente Menor capacidade de compensação de vazamentos Φ Φ Vazamentos podem levar a assincronia paciente-máquina Grande número de alarmes que incomodam o paciente Tamanho e Peso elevados Alto custo Ventiladores Portáteis Pressóricos e Volumétricos 2

3 VNI com Ventilador Portátil à Pressão Compensação de vazamentos Φ Φ Disparo e ciclagem tão precisos quanto ou melhores que Ventiladores de UTI Atende altas demandas ventilatórias Menos incômodo com alarmes Portátil e leves Menor custo FiO 2 imprecisa Φ Maior reinalação de CO2 Monitorização precária do volume expirado * Maior reinalação de CO2 Pressão limitada cmh2o Sem bateria interna VNI com Ventilador Portátil a Volume Diversos modos a volume (A\C, SIMV) Monitorização precisa da pressão gerada Tem bateria interna e baixo consumo de energia elétrica Possui alarmes Garante a ventilação minuto do paciente Menor reinalação de CO2 FiO 2 baixa e imprecisa Não atende altas demandas ventilatórias Impõe sobrecarga expiratória Mecanismo de sensibilidade precário Menos confortável Re-inalação De Gas Carbônico (CO2) 3

4 Re-inalação De Gas Carbônico (CO2) VENTILADORES DE UTI VENTILADOR PORTÁTIL PRESSÓRICO VENTILADOR PORTÁTIL VOLUMÉTRICO Minimizando o Risco de Re-inalação de CO2 em Ventiladores Portáteis de VNI A inserção da válvula exalatória de CO2 deve estar mais próximo da máscara em relação ao circuito externo da VNI Máscaras com volume interno reduzido mostraram menor reinalação de CO2 Schettino G, Chatmongkolchart S, Hess D, Kacmarek R.Crit Care Med 2003;31(8): Um nível maior de PEEP e a presença de vazamento aumentam o fluxo exalatório e a exaustão de CO2. A válvula exalatória tipo Plateau diminui a reinalação de CO2 quando comparada a válvula de Wisper Swivel mas pode aumentar resistência imposta à expiração. Compensação de Vazamentos 4

5 Vazamento Excessivo Fluxo inspiratório (> 180 Litros/min) Assincronia Paciente - Ventilador Ciclagem (até 3s) Volume Corrente Baixo (Hipoventilação) Altas Demandas (FR > 20 ciclos/min) Tempo Expiratório Curto (Tins/Ttot > 50%) Relação I:E (até 4:1) S. Mheta, F.D. McCool, N.S. Hill Eur Respir J 2001; 17: Compensação de Vazamentos Pressão ou tempos inspiratórios ajustados pra otimizar os Vt. A eficiência destas ações compensatórias é limitada por: 1. Tolerância do pacientes a pressões elevadas durante VNI e 2. Pressões elevadas aumentam vazamentos dinamicamente. Aparelhos pressóricos devem possuir: Capacidade de fluxo inspiratório elevada e sustentada (> 3L/s) Relação I:E ajustável ou mecanismo pra limitar a inspiração Sensibilidade ajustável ou algoritmos contra auto-ciclagem. Os aparelhos que melhor compensam vazamentos são capazes de aumentar a taxa de fluxo até 3 vezes e diminuir discretamente o tempo inspiratório (Tins/Ttot <50%) S. Mheta, F.D. McCool, N.S. Hill Eur Respir J 2001; 17: Efeitos do Vazamento nas funções de Disparo, Pressurização, Ciclagem, FiO2 e Umidificação Estudo de Laboratório comparando: VPAP II X 3 Ventiladores de UTI Servo Evita IV > VPAP II > Galileo Tassax D., Jolliet P. Intensive Care Med (2002) 28: Estudo de Laboratório onde vazamento afetou: 1. Disparo: S/T-D 30 + Vision > PB 7200e Φ Φ 2. FiO2: no Bipap S/T-D Φ mas não no Vision 3. Umidade absoluta: em todos Φ Miyoshi E, Mashimo T. Nishimura M. Chest 2005; 128:

6 Ventiladores de UTI com Modo VNI Performance do Modo VNI em Ventiladores de UTI durante Pressão de Suporte Na maioria dos equipamentos o modo VNI corrigiu total ou parcialmente as interferências causadas pelo vazamento Houve grande variação de eficiência entre as tecnologias Alguns aparelhos o modo VNI piorou a disfunção induzida pelo vazamento Vignaux L., Tassaux D., Jolliet P., Intensive Care Med (2007) 33: A Evidência em VNI na Insuficiência Respiratória Aguda Dean R. Hess [Respir Care 2004;49(7): ] 9 estudos com Ventiladores de UTI 18 estudos com Ventiladores Portáteis 6

7 Qual Aparelho devo selecionar para VNI no Domicílio? Ventilação Não-invasiva Domiciliar Ventilador Portátil à Pressão Não pode ser usado para CIM (ambu) Reinalação de CO 2 Alto consumo de eletricidade Pressão limitada cmh2o * EPAP não pode ser zerada (ZEEP) Mais leves Compensação de vazamentos Menos alarmes Menor custo Atende a demanda respiratória elevada em casos de insuficiência respiratória hipercápnica instável com risco de agudizações frequentes Comparando BIPAPs Materias e Métodos 28 pacientes (DPOC e DCTR) estáveis em vigília com balão esofágico e pneumotacógrafo entre a mask e a válvula exalatória de CO2 20` - Máscara nasal com O2 (16 pacientes) 20` - 5 BIPAPs randomizados Um a cada 10 minutos necessário pra troca IPAP de 2 / 2 cmh20 até o máximo tolerado - 1 EPAP=3-5 nos DPOC e mín nos DRCT Vitacca M., Ambrosino N., Chest 2002; 122;

8 Comparando BIPAPs Vitacca M., Ambrosino N., Chest 2002; 122; Ventilação Não-invasiva Domiciliar Ventilador Portátil a Volume Altos volumes e pressões, úteis em casos com baixa complacência do Sistema Respiratório (Cifoescoliose) Ajuste de fluxo Consumo de eletricidade 3 a 8 vezes menor Mais silencioso Permite o uso de peça bucal pra VNI diurna Permite Capacidade de insuflação máxima (CIM) Mais pesados Alarmes incomodam mais o paciente Inabilidade em compensar vazamentos e atender altas demandas ventilatórias Desnecessariamente complicados Pt,CO2 - CO2 transcutâneo Normocápnicos noturnos = não são ventilados Hipercápnicos noturnos = VNI noturna Hipercápnicos diurnos = VNI noturna (nasal) e diurna ( peça bucal) Touissat, Soudon P. Eur J Respir 2006; 28:

9 Ventilador Portátil Volumétrico Ventiladores Volumétricos para VNI diurna através de peça bucal Boitano and Benditt. Respir Care 2005;50(11): MODELOS: LTV 800 (Pulmonetics), Breas 102, PLV100 e Continuum (Respironics), Acheiva PSO2, HT 50 (Newport), Eagle754 (Uni-Vent) Feminina, 85 anos, Distrofia Muscular. Há 2 anos em VNI Domiciliar 16 horas por dia por BIPAP. Evoluiu com aspiração, Insuficiência Respiratória Hipercápnica e foi entubada. Após 7 dias de VM foi extubada. Qual aparelho devo selecionar para VNI na UTI e no Domicílio? 9