Caso Clínico 16/04/2015. Declaração de conflito de interesse. Fernando Lundgren

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1 Síndrome / Fernando Lundgren Declaração de conflito de interesse De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 96/2008 da Agência de Vigilância Sanitária declaro que: 1. Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio didático para participação em evento médico, ou pesquisa clínica. Novartis ; Boehringer-Inghelheim ; Pfizer ; GSK ; Aché; Astra Zeneca; Bayer, 2. Sou funcionário de entidade governamental. Preceptor de Residência Médica em Pneumologia do HOF- PE Chefe do Serviço de Pneumologia do HOF-PE Membro do Comitê Estadual de Pneumologia 3. Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde. PresidenteEleito da SBPT Líder do projeto GOLD para a Governor ACCP-Chest Caso Clínico Paciente com 54 anos de idade com queixas de falta de ar, não consegue mais fazer caminhadas longas, tosse com catarro claro e chiado no peito diariamente. O quadro apareceu nos últimos 6 anos e vem se intensificando, várias crises no ultimo ano. Com melhora parcial após atendimento nas emergências. Precisou ir a emergência > 3 vezes no último ano. Tabagista de 20 anos/maço na infância que havia melhorado na adolescência 1

2 Função Pulmonar Obstrução reversível com tratamento agudo ou uso de corticoide. Obstrução parcialmente reversível com tratamento Limitação ao Fluxo Aéreo bronquite crônica, não 02 enfisema, não 03 bronquite crônica, com 04 enfisema, com 05 bronquite crônica / enfisema com 06, 07 e 08 asma / 09 asma / não 11 bronquite crônica / enfisema não 10 obstrução do fluxo aéreo não 5 Caso Clínico Espirometria Relação VEF 1 /CVF = 0,62 Resposta ao BD VEF 1 > 14%, 560 ml 2

3 ?? Tabagista Sintomas Espirometria padrão obstrutivo História de asma Chiado nas crises Resposta > 14% Resposta > 460 ml Comportamento VEF 1 em Asmáticos Fumantes Gibson Thorax 2009;64: Resposta do VEF 1 ao BD CalverleyP,. Bronchodilatorreversibilitytestingin chronic obstructivepulmonary disease. Thorax[Internet] Aug1;58(8):

4 16/04/2015 Variação do VEF1 Vida Real VEF1 pós BD pacientes com diagnóstico de Grau grave e muito grave Acompanhados por 3 anos Número de Casos Lundgren F. European Respiratory Journal 42 (Suppl 57), P1532 Imagem : irá diagnosticar? Radiografia de tórax Sem definição TAC Espessamento parede brônquica, enfisema pulmonar discreto Obstrução fixa ao fluxo aéreo compreende um grupo de doenças caracterizadas por uma obstrução não completamente irreversível, e com diferentes fenótipos que se sobrepõe., bronquite crônica e enfisema são os fenótipos mais encontrados. Estudo em uma população de mais de 50 anos, com obstrução pós-bd VEF1/CVF <0,7 4

5 Proportional classifications of COPD phenotypes Thorax 2008;63; ;R W Beasley et al Bronquite Crônica (BC) VEF 1 /CVF < 0,7 VEF 1 /CVF > 0,7 Total Enfisema BC S/Enfisema S/ BC Enfisema S/BC S/Enfisema S/ BC Enfisema BC S/Enfisema S/BC Enfisema S/BC S/Enfisema Total Caso Clínico Fumante Sintomas Espirometria Resposta ao BD Antecedentes Crises frequentes que melhoravam sem tratamento Rótulo da : Diagnóstico único? Fenótipo diferente? Componentes de 5

6 Síndrome / Cosío, B. G., Fiorentino, F. & Scrimini, S. [Chronic obstructive pulmonary disease and asthma]. Archivos de bronconeumología 46 Suppl 8, 2 7 (2010). Síndrome / (ACOS) Quadro reconhecido como fenótipo da recentemente Estudos clínicos realizados por décadas tem excluído todos os casos com quadro de e. Casos de asma em Casos de tabagismo estudos de são excluídos em são excluídos estudos de Não existem diretrizes baseadas em evidência sobre Síndrome de Sobreposição / Critérios SEPAR Consenso na definicão da Síndrome / Tipo de Critério Aumento do VEF 1 > 15% pós-bd ou > 400 ml Eosinofilia no escarro História de asma antes dos 40 anos de idade IgE total elevada História de atopia: rinite, eczema Maior Maior Maior Menor Menor Aumento do VEF 1 em 200 ml em duas ocasiões Menor Dois critérios maiores, ou um critério maior e dois menores Soler-Cataluña, J. J. et al. Consensus Document on the Overlap Phenotype COPD Asthma in COPD. Archivos de bronconeumología 48, (2012). 6

7 e ] Inicio antes dos 20 anos Sintomas variam dia a dia Sintomas agravam por exercício, emoções, riso, alérgenos Fluxo aéreo variável (espiro ou p.fluxo) Função normal entre as crises Diagnóstico prévio de Historia familiar de asma Sintomas não agravam ao longo do tempo Sintomas podem melhorar espontâneo ou com uso de BD ou CI em semanas Alivio discreto com uso do BD curta Inicio após 40 anos Sintomas sempre presentes apesar do tratamento Assinalar os sintomas apresentados: Sintomas podem reduzir porem sempre presentes - 3 ou mais sintomas indica ou. Obstrução fluxo persistente - 3 ou mais nas duas colunas Síndrome Função pulmonar sempre anormal de Sobreposição / (ACOS) Tosse Secreção Falta de ar não relatados por disparadores Diagnóstico por médico de bronquite, enfisema ou Exposição ao tabagismo ou biomassa por longa data GINA GOLD. Chronic Airflow Limitation : Asthma COPD and Asthma - COPD Overlap Syndrome * VEF 1 /CVF < 0.7 * VEF 1 pós-bd aumento de 12% ou 200 ml mais frequente em, pode ocorrer em, pensar em ACOS * VEF 1 pós BD aumento de 12% ou > 400 ml mais frequente em, deve pensar em ACOS GINA GOLD. Chronic Airflow Limitation : Asthma COPD and Asthma - COPD Overlap Syndrome ACOS -Auto Relato baseado em diagnóstico clinico Roberto de Marco, et al. The Coexistence of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD): Prevalence and Risk Factors in Young, Middle-aged and Elderly People from the General Population. PLoS One. 2013;8(5):e

8 Síndrome / Prevalência 13-20% - > 50% acima de 70 anos Soriano. et al. The Proportional Venn Diagram of Obstructive Lung Disease. Chest 124, (2003). Sintomas relatados na e ACOS Miravitlles et al. CharacterisationoftheoverlapCOPD-asthma phenotype. RespirMed. 2013;107; Diagnóstico de ACOS - Idade Gibson Thorax 2009;64:

9 Frequência de Exacerbações Hardin, M. et al. The clinical features of the overlap between COPD and asthma. Respiratory research 12, 127 (2011). Síndrome / O Fenótipo / apresenta variabilidade da obstrução aérea com uma reversibilidade incompleta da obstrução Relacionado ao processo inflamatório apresenta uma boa resposta clinica ao uso da associação de broncodilatador e corticoide inalatório. Miravitlles, M., Calle, M. & Soler-Cataluña, J. J. Clinical Phenotypes of COPD: Identification, Definition and Implications for Guidelines. Archivos de Bronconeumología 48, (2012). Tratamento da ACOS Recomendações Soler-Cataluña JJ et al. Consensus Document on the Overlap Phenotype COPD Asthma in COPD Archivos de Bronconeumología (2012) GINA GOLD. Chronic Airflow Limitation : Asthma COPD and Asthma - COPD Overlap Syndrome ( ACOS ) Miravitlles M, et al. A new approach to grading and treating COPD based on clinical phenotypes : summary of the Spanish COPD guidelines ( GesEPOC ). Prim Care Respir ];22(1): Gershon AS et al. Combination Long-Acting β-agonists and Inhaled Corticosteroids Compared With Long-Acting β-agonists Alone in Older Adults With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. JAMA [Internet] Sep 17 ;312(11):

10 : LABA OU LAMA ou LABA + LAMA Exacerbador / Acrescente CI Acrescente CI Miravitlles M, José Soler-CataluñaJ, CalleM, Soriano JB. TreatmentofCOPD byclinicalphenotypes. Puttingoldevidenceintoclinicalpractice. EurRespirJ Oct11 ; CONCLUSÃO O tratamento deve ser direcionado ao paciente, A existência de fenótipos puros não é o habitual Interesse especial na redução das exacerbações, na melhora da função pulmonar e dos sintomas do paciente. O mais comum é a existência de varias nuances de apresentação no mesmo paciente. 10

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