20 anos depois Actual estado da arte nas arritmias

Transcrição

1 20 anos depois Actual estado da arte nas arritmias Diogo Cavaco 2014

2 Ablação CDI Ressincronização

3 Há 20 anos

4 Há 20 anos

5 Há 20 anos

6 Ablação por cateter The diagnosis and cure of paroxysmal supraventricular tachycardia or the Wolff-Parkinson-White syndrome during a single electrophysiologic test are feasible and practical and have a favorable risk-benefit ratio NEJM, 1991

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8 Evolução do nº total de ablações por ano Figura 2. Evolução do número total de ablações por ano de 1992 a 2013 Registo Nacional Electrofisiologia 2013

9 Hospital de Sta Cruz Hospital de VN Gaia (CHGE) Hospital da Luz Hospital de Sta Maria (CHLN) Hospital de Sta Marta (CHLC) Hospitais Universidade de Coimbra Hospital de Sto António Hospital dos Lusíadas Hospital de São João Hospital da Arrábida Hospital Fernando Fonseca Hospital de Setúbal Hospital Garcia da Orta Hospital de Faro IdealMed Hospital dos SAMS CliRia Oiã Hospital da CUF Infante Santo TRNAV FlA NAV FA VA TA TV Figura 5. Distribuição do número de procedimentos de ablação pelos centros nacionais, no ano de TRNAV Taquicardia de reentrada nodal auriculo-ventricular; VA Vias acessórias auriculo-ventriculares; FlA Flutter auricular TA Taquicardia auricular; NAV Ablação do nódulo AV; TV Taquiarritmias ventriculares; FA Fibrilhação auricular Registo Nacional Electrofisiologia 2013

10 Ablação 2014 Taquicardia paroxística supraventricular 1ª linha Sucesso (cura) > 95% (vias acessórias, reentrada nodal, taquicardia auricular) Flutter auricular típico 1ª linha Fibrilhação auricular Taquicardia ventricular Idiopática taxa de sucesso > 90% Em contexto de cardiopatia taxa de sucesso muito razoável melhoria de perfil arrítmico, diminuição do nº de choques pelo CDI, melhoria da sobrevida

11 Fibrilhação auricular Epidemiologia Prevalência aumenta com a idade 1% na população geral <55 anos 0,1% >80 anos 9% Mais frequente no sexo masculino (grupos etários mais avançados não há diferença M:F) 60% do número total de doentes FA Sexo feminino Heart Rhythm 2007; 4, S1-S6

12 Prognóstico Aumento do risco a longo prazo de AVC, ICC e morte (sobretudo no sexo feminino) Mortalidade 2x superior à de doentes em ritmo sinusal (relacionado também com a doença de base) Risco de AVC FA ( não valvular ) 5%/ano (2 a 7x pop RS) 1 em cada 6 AVC embólicos FA FA (Dça reumática) risco 17x superior ao da população em RS e 5x superior a FA não valvular Risco aumenta com idade e com outras co-morbilidades 1.5% ano anos 23.5 ano > 80 anos

13 Fibrilhação auricular - mecanismos Europace 2007, 9,

14 Ablação de FA Evolução Actualmente quase todas as técnicas incluem o isolamento das veias pulmonares Nas formas persistentes utilizam-se estratégias adicionais Linhas (tecto AE, istmo mitral, istmo cavo tricúspide) Potenciais multifraccionados Ablação de outras estruturas seio coronário, veia cava superior, apêndice auricular esquerdo Sistema nervoso autónomo (gânglios)

15 Ablação de FA Evolução Novas técnicas/novas energias Robótica Navegação magnética nmarq Cateter pressão Crioablação com balão Ecografia intracardíaca

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17 Ablação Paroxística Persistente PARX PER PER-LD Tratamento FA persistente mais desigual entre centros Resultados difíceis de reproduzir (taxas de sucesso entre 9% e 95%)

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19 29% 63% Procedimentos/doente mediana=2 65% FAP, IVP em todos, linhas em 90% Reconexão de VPs em todos os doentes reintervencionados precocemente Reintervenções tardias reconexão, gaps em linhas, focos extra pulmonares J Am Coll Cardiol 2011;57:160 6

20 Complicações European Heart Journal (2010) 31,

21 Recomendações Sociedade Europeia Cardiologia European Heart Journal (2010) 31,

22 Cardioversores desfibrilhadores implantáveis

23 Mirowski M, Mower MM, Staewen WS, Tabatznik B, Mende- loff AI. Standby automatic defibrillator. An approach to prevention of sudden coronary death. Arch Intern Med 1970; 126: primeira implantação em humano (USA) 1982 primeira implantação na Europa (Paris) 1988 Sistema transvenoso 1992 Primeira implantação em Portugal (H Sta Cruz)

24 CDI Indicações Prevenção secundária (reanimados de MSC) Prevenção primária Disfunção ventricular esquerda (30-35% FE), isquémicos e não isquémicos Canalopatias QT longo S Brugada QT curto Outras miocardiopatias (miocardiopatia hipertrófica, não compactação, ) ESC Guidelines, Europace (2006) 8,

25 Evolução do nº de 1ªs implantações de CDI (todos os tipos, incluindo CDI BIV) por milhão de habitantes ,5 98,1 96 * * 102,6 99,2 * 108, ,4 82, , ,4 20 8,5 12,3 15,3 21, Figura 7- Evolução do número de primeiras implantações de cardioversores desfibrilhadores (CDI), incluindo sistemas com pacing biventricular (CDI BIV), por milhão de habitantes, em Portugal de 2000 a 2013 * Assumindo 10,5 milhões habitantes (Censos 2011)

26 CDI Muito eficaz na redução de mortalidade em doentes cardíacos com risco elevado. Terapêutica bem estabelecida nas indicações apresentadas No entanto Apesar de algoritmos de discriminação muito sofisticados, 8-40% dos choques são inapropriados Podem os CDI ser reprogramados de forma a diminuir o número de terapêuticas inapropriadas?

27 Cumulative Probability of First Inappropriate Therapy Cumulative Probability of Death Quanto mais prolongado o tempo de detecção, menor o nº choques Melhoria sobrevida N Engl J Med 2012; 367:

28 Terapêutica de ressincronização cardíaca

29 Survival ICC/BCRE BRE doentes com ICC 100% 90% 80% 70% QRS (msec) < % Dias >220 Shenkman H. Circulation 2000;102(Suppl II):2293 Gottipaty VK, et al. JACC 1999;33-145A

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31 Pacing biventricular Ressincronização Cardíaca Sincronia intraventricular Sincronia AV Sincronia interventricular

32 Mecanismos do benefício Alterações hemodinâmicas agudas (melhoria da função VE) Melhoria da assincronia intraventricular Melhoria da assincronia interventricular Reverse remodeling (VE) Redução na regurgitação mitral funcional Normalização de factores neurohormonais Melhoria do controlo autonómico cardiovascular (ensaios iniciais mostraram melhoria na qualidade de vida, internamentos por ins cardíaca, classe funcional)

33 COMPANION (CRT-P; CRT-D; TMO, NYHA III, BCRE) diminuição da mortalidade no grupo CRT-D vs. TMO CARE-HF (CRT-P vs. TMO, NYHA III, BCRE) diminuição mortalidade MADIT-CRT (CRT-D vs. CDI, NYHA II, QRS>120) diminuição mortalidade/icc no grupo CRT-D. Melhoria FE,volumes NEJM 2004; 350: NEJM 2005; 352: NEJM 2009; 361:

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36 CDI Indicações BCRE (>150 mseg), FE<35%, TMO, NYHA II (I, A) BCRE ( mseg), FE<35%, TMO, NYHA II (I, A) Não-BCRE (>150 mseg), FE<35%, TMO, NYHA II (IIa, A) Não-BCRE ( mseg), FE<35%, TMO, NYHA II (IIb, A) QRS<120 mseg (III) Aplicável também a doentes em FA, doentes portadores de PM ESC Guidelines, EHJ (2013

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