Guideline insuficiência cardíaca 2012 Sociedade Europeia Cardiologia. Harrison Principles of Internal Medicine

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1 Patologia Médica III Cardiologia Ficha #10 Bibliografia INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Guideline insuficiência cardíaca 2012 Sociedade Europeia Cardiologia Harrison Principles of Internal Medicine Um homem de 59 anos sofre de hipertensão arterial mal controlada e tem hábitos alcoólicos acentuados (100 g/dia). Recorre ao seu médico de família por queixas de dispneia para médios esforços e edemas maleolares bilaterais desde há alguns meses. Ao exame objectivo era notório um TA 176/108 mmhg, com uma FC 80 bpm, regular. Não havia engurgitamento jugular, mas existia refluxo hepato-jugular. A AC regular, sopro holossistólico mitral II/VI apical; A AP estase bibasal ligeira. O abdómen não tinha alterações de relevo. Eram evidentes edemas maleolares bilaterais depressíveis, ligeiros. Estava também disponível um perfil analítico com os seguintes elementos: Hg 14,1 g/dl; creatinina 0,8 mg/dl; glicemia 110 mg/dl; Na+ 134 mmol/l; K+ 4,0 mmol/l, BNP 567 pg/ml. 1. De acordo com o documento orientador de 2012, com base nos elementos apresentados apenas no enunciado é possível ou não concluir por um diagnóstico de insuficiência cardíaca? Justifique. Para o diagnóstico de IC é necessário estarem presentes os seguintes critérios: - Sintomas típicos - Sinais típicos - Diminuição da FEV (abaixo de 35%) -> No caso de FEV normal ou ligeiramente reduzida e VE não dilatado é necessário procurar alterações estruturais ou evidência de disfunção diastólica O doente apresentava como sintomas dispneia para médios esforços e edemas maleolares bilaterais, e ao EO apresentava refluxo hepato-jugular, estase bibasal ligeira, edema maleolar bilateral e sopro holossistólico mitral. Uma vez que já foram feitas avaliações laboratoriais, é necessário ainda a ecocardiografia para medição da FEV e procurar alterações estruturais cardíacas incluindo disfunção diastólica e um ECG de 12 derivações para determinar o ritmo, frequência e analisar o complexo QRS. Só depois disto se firma o diagnóstico de IC. Pode ser também pedida uma radiografia torácica para excluir patologia pulmonar que possa justificar os sintomas apresentados pelo doente.

2 2. Relate o ECG do doente Ritmo sinusal. Eixo normal. FC= 300/2,5=120 bpm (taquicárdico). Taquicardia sinusal pois as ondas P têm morfologia normal e precedem sempre um complexo QRS. Ondas R amplas nas derivações pré-cordiais esquerdas e ondas S amplas nas derivações pré-cordiais dieritas; inversão da onda T nas derivações esquerdas -> hipertrofia ventricular esquerda. 3. E a telerradiografia tórax em incidência PA

3 Quanto à radiografia do tórax há um aumento do índice cardio-torácico e congestão dos vasos pulmonares (nota: Contorno do VE esfumado é típico da congestão pulmonar). Artéria pulmonar ligeiramente dilatada. Ausência de edema pulmonar ou de alterações parenquimatosas pulmonares. Segue-se o ecocardiograma transtorácico do doente. A que se segue representa o modo-m do ventrículo esquerdo numa incidência para-esternal eixo longo. Foi medido o diâmetro diastólico (7,3 cm) e sistólico do VE (6,4 cm). Calcule e interprete a fracção de encuramento do VE. Quanto à fracçao de encurtamento do VE: (Diâmetro diastólico - Diametro sistólico) / Diâmetro diastólico = 0,123 (12,3%). Este é um parâmetro ecográfico que define a percentagem de encurtamento do ventrículo esquerdo. Apesar de não nos dizer qual a fracção de ejecção, esta pode ser extrapolada através da fórmula de Teicholz. Como a fracçao de encurtamento é < 25%, é indicativo de disfunção sistólica (do tipo radial). 4. A figura que se segue mostra uma incidência apical de 4 câmaras. Faça a legenda da figura. A- Ventrículo esquerdo B- Aurícula esquerda C- Aurícula direita D- Ventrículo direito

4 D 5. Deste plano ecográfico é possível calcular o volume sistólico (160 ml) e o volume diastólico final (200 ml) do ventrículo esquerdo. Calcule a fracção de ejecção do ventrículo esquerdo, o volume de ejecção e o débito cardíaco. Calcular a fracção de ejecção do ventrículo esquerdo, o volume de ejecção e o débito cardíaco. Dados necessários para os cálculos: Volume sistólico 160mL Volume diastólico final 200mL Frequência Cardíaca de 80bpm Volume de ejecção= Volume diastólico final e Volume sistólico= = 40 ml (N:55-100mL) Fracção de ejecção do ventrículo esquerdo (FEVE)= (Volume de ejecção\volume distólico final)x100= (40/200)x100= 20% (N: 50%; <30 a 40% significa que a contractilidade está deprimida) Débito Cardíaco (L/min) = FC x Volume de ejecção (em L) = 80 x 0,04 = 3,2L/min (N:4-8L/min) 6. O que é a insuficiência cardíaca com função sistólica preservada? Como pode ser diagnosticada? A IC com função sistólica preservada corresponde à IC com sintomas e sinais típicos de IC, com uma fracção de ejecção do VE normal ou apenas ligeiramente diminuída e VE não dilatado. Para além disso, pressupõe evidência objectiva de alterações estruturais ou funcionais do coração (como a hipertrofia de VE ou dilatação da aurícula esquerda) e/ou disfunção diastólica. O diagnóstico da IC com função sistólica preservada é mais difícil do que com função sistólica diminuída pois é um diagnóstico de exclusão, ou seja, primeiro devem ser excluídas causas não cardíacas que expliquem os sintomas do doente. Contudo, quando a FEVE (volume sistólico dividido pelo volume diastólico final) é normal, ou seja, 50%, a função sistólica geralmente está preservada. 7. A forma anterior de insuficiência cardíaca é mais ou menos frequente do que a insuficiência cardíaca com função sistólica reduzida? E tem melhor prognóstico? A frequência da insuficiência cardíaca com função sistólica preservada e a insuficiência cardíaca com função sistólica reduzida são semelhantes (Com base em estudos recentes a prevalência de doentes com HF-PEF entre os doentes com insuficiência cardíaca está estimada nos 54% (40-71%). A prevalência de HF-PEF na população geral é de cerca de 1,1-5,5%).

5 Pacientes com HF-PEF tem melhor prognóstico que aqueles com HF-REF (risco de morte 50% mais baixo). 8. Com base na história clínica e no perfil epidemiológico da doença, enumere as possíveis causas para a disfunção ventricular esquerda? a. A principal causa de disfunção ventricular esquerda é a doença coronária nomeadamente, Enfarte agudo do miocárdio (há uma remodelação patológica do ventrículo que leva a dilatação e redução da contractilidade do VE, e consequente diminuição da fração de ejeção). Nestes casos pode haver progressão da doença se existirem enfartes recorrentes ou mesmo pela ativação neurohormonal do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simpático que a diminuição da função sistólica provoca. A doença geralmente é mais grave se o doente tiver HTA e/ou diabetes. b. HTA (cardiomiopatia hipertensiva) c. Doença valvular, nomeadamente estenose aórtica d. Miocardite e. Cardiomiopatia dilatada idiopática ou provocada por toxinas ou fármacos (doxorubicina, álcool ) f. Doenças cardíacas congénitas (Resposta tirada das guidelines e de um artigo do BMJ) RESPOSTA DO PROF: 1. Cardiopatia dilatada (relacionada com o consumo álcool 2. Cardiomiopatia hipertensiva em fase dilatada 3. Doença Coronária (hipótese colocada tendo como base na epidemiologia, contudo o ECG não apresenta sinais a favor) 9. Enumere e explique cinco alterações laboratoriais associadas à insuficiência cardíaca. Enumere e explique cinco alterações laboratoriais associadas à insuficiência cardíaca. Hiponatrémia insuf. renal crónica, com hemodiluição, abuso de diuréticos; Hipernatrémia desidratação (aumento da excreção ou diminuição da ingestão); Hipocaliémia diuréticos, hiperaldosteronismo; Hipercaliémia insuf. renal, abuso de suplementos de potássio, inibidores do SRAA;

6 Hiperuricémia secundária aos diuréticos. NOTA: Furosemida dá hipernatrémia (desidrata a medula) e os tiazidicos dão hiponatrémia (espoliação de sais). 10. Que tratamento farmacológico inicial considerava para este doente? Justifique Os objectivos do tratamento são aliviar os sintomas e os sinais (ex.edema), evitar o internamento e melhorar a sobrevida. Todos os doentes devem ser tratados com um IECA (ou, se não tolerado, um ARA) combinado com um bloqueador-beta, salvo se não tolerado ou contra-indicado. Estes são complementares, pelo que devem ser iniciados o mais prontamente possível após o diagnóstico de IC. Aos doentes com sintomas persistentes e disfunção sistólica apesar deste tratamento deve ser prescrito um ARM (antagonistas dos receptores de mineralocorticóides/aldosterona) salvo se não tolerado ou contraindicado. Aumento da sobrevida: - IECA: Ramipril, Enalapril. Usados se FEVE <40% podendo ser utilizados por qualquer classe NYHA. Deve controlar-se a função renal nos primeiros tempos de tratamento pois se TFG muito rápido temos de pensar em estenose bilateral da artéria renal. Deve-se começar com uma dose sensata, que dependerá da TA do doente; subir até dose máxima tolerada pelo doente - que pode ser um valor dinâmico; captopril para o início da terapêutica pois tem semi-vida curta; enalapril para terapêutica crónica em ambulatório) são vasodilatadores arteriais bloqueiam o SRAA vasodilatação periférica diminuição da pós-carga diminuição do trabalho cardíaco -> melhoria do prognóstico (aumento da sobrevida) + melhoria sintomática; ARAs são de 2º linha; - Beta bloqueantes: podem ser cardioselectivos (metoprolol, bisoprolol) ou não cardioselectivos (carvedilol). São usados quando FEVE <40%. Doses tituláveis à FC e à TA. Estes doentes devem ter a FC em repouso <70: se β-bloq não conseguirem, dar ivabradina (depressor do nódulo sinusal dar só se doente em ritmo sinusal!) *benefício destes fármacos são dose dependentes, daí que seja importante atingir a dose máxima tolerada pelo doente. CI: asma brônquica, IC aguda/descompensada, bloqueio AV 2º e 3º graus, TA<90 mmhg ou FC<50 bpm, bradicardia sinusal importante, doença do nódulo SA, perturbações circulatórias periféricas graves, choque, acidose metabólica, hipersensibilidade e DPOC. Ind: HTA, angina de peito, disritmias, hipertiroidismo, miocardiopatia hipertrófica, prevenção da enxaqueca, pós-eam, ICC. - Antagonistas da aldosterona (espironolactona ou eplerrenona): São também diuréticos mas neste caso são usados em doses muito menores e não com esse intuito. Têm dois efeitos secundários importantes: ginecomastia e hipercaliémia. Estão contra-indicados se K+>5,5 e Cr>2 (cuidado com a

7 função renal!). Encontram-se indicados se FEVE <35% e classe NYHA II, III e IV associado a furosemida para diminuir a expoliação de potássio; redução da mortalidade total, e do número de hospitalizações e mortes súbitas. SE IC NÃO CONTROLADA COM BETA BLOQ. E IECA E DOENTE SEM SINAIS DE CONGESTÃO. - Varfarina: fazer anticoagulação com varfarina só se fibrilhação auricular e trombos no VE, ou seja em doentes com risco acrescido de trombose e embolia sistémica, como por exemplo doentes com ICC e disfunção ventricular severa, devido à estase. (INR entre 1,5 e 2,5). Melhoria da qualidade de vida: - Diuréticos da ansa (furosemida) não são essenciais, usar se existirem sinais de sobrecarga hídrica (sinais e sintomas de congestão). Não prolongam a sobrevida. Têm efeito diurético e venodilatador. É usada a dose mínima que seja necessária para retirar os sinais e sintomas de congestão, de modo a evitar hipocaliémia. *importante que o doente se pese regularmente, pois muitas vezes o aumento de peso será por retenção hídrica, e nestas ocasiões é importante um ajuste da dose; SE DOENTE NÃO CONTROLADO COM IECAS E B-BLOQ. E COM SINAIS DE CONGESTÃO. - Dinitrato de isossorbido- venodilatador, via NO diminui a pré-carga ao aumentar a capacidade de armazenamento das veias. - Furosemida e metolasona com espironolactona iv se congestão grave (tem de ser iv porque a absorção intestinal esta diminuída devido a edema e como o debito cardíaco e menor); - Se edemas e dispneia persistirem: associar Tiazida. - Se não se registar melhoria: associar Antagonista da aldosterona e posteriormente Ivabradina. 11. Que recomendações não farmacológicas sugere? Terapêutica não farmacológica: o Evitar exercícios extremos - realizar exercício físico moderado apenas; o Retenção hidrossalina - moderar consumo de água( 1,5L) e sal; o Controlo do peso; o Cessação tabágica se o doente for fumador; o Cuidado com os AINES - através do bloqueio das PG's natriuréticas causam retenção hidrossalina; o Evitar extremos de temperatura e grande altitudes pela rarefacção de O2; o Realização da vacinação contra gripe anualmente e pneumococo (pneumo23) de 2 em 2 anos para evitar infecções respiratórias; o Evitar produtos cardiotóxicos (ex.: álcool); o Promover a adesão à terapêutica farmacológica.

8 12. Em que situações poderá estar ainda indicada a digoxina ou a ivabradina? Ambos são fármacos com benefícios menos certos no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca sistólica sintomática (classes II-IV). Digoxina: - Pode ser considerada para reduzir o risco de hospitalização em pacientes com ritmo sinusal e FEV < 45% que sejam intolerantes aos beta-bloqueantes -> IIb - Pode ser considerada para reduzir o risco de hospitalização em pacientes com FEV < 45% e sintomas persistentes (classe II-IV) apesar de tratamento com beta-bloqueante, IECA e antagonista dos receptores mineralocorticóides, ou ARA -> IIb Ivabradina: - Deve ser considerada para reduzir o risco de hospitalização em pacientes com ritmo sinusal, FEV < 35%, frequência cardíaca > 70 bpm e sintomas persistentes (classe II-IV) apesar de tratamento com beta-bloqueante, IECA e antagonista dos receptores mineralocorticóides, ou ARA -> IIa - Pode ser considerada para reduzir o risco de hospitalização em pacientes com ritmo sinusal, FEV < 35% e frequência cardíaca > 70 bpm que sejam intolerantes aos beta-bloqueantes -> IIb No controlo da frequência ventricular em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática (classes II-IV), disfunção sistólica do VE, fibrilhação auricular persistente ou permanente e sem evidência de descompensação aguda está recomendada digoxina: - em pacientes intolerantes aos beta-bloqueantes - como fármaco de segunda-linha, adicionalmente a um beta-bloqueante (em pacientes sem resposta adequada apenas ao beta-bloqueante) No tratamento da angina estável em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática (classes II-IV) e disfunção sistólica do VE está recomendada: - ivabradina em pacientes com ritmo sinusal intolerantes aos beta-bloqueantes 13. Recomendaria hipocoagulação oral para o tratamento deste doente? Justifique Fazer anticoagulação com varfarina só em doentes com risco acrescido de trombose e embolia sistémica: fibrilhação auricular, trombos no VE, doentes com próteses e IC congestiva (risco nos doentes com ICC e disfunção ventricular severa, devido à estase. INR entre 1,5 e 2, Que classes farmacológicas são consideradas nefastas para estes doentes? Glitazonas (provocam retenção de água e sódio e aumentam o risco de agravamento de IC e consequente internamento).

9 Antagonistas dos canais de cálcio não pirimidinicos: A maioria dos BCC (exceptuando a amlodipina e a felodipina) não deve ser usada, pois têm um efeito inotrópico negativo e causam o agravamento da IC. AINEs e inibidores da COX-2 (retenção de sódio e água, deteriorando a função renal e causando um agravamento da IC.). A adição de um ARA (ou inibidor da renina) à combinação de um IECA e de um antagonista da aldosterona NÃO é recomendada devido ao risco de disfunção renal e hiperkaliémia. 15. O cardioversor desfibrilhador poderá ser utilizado nos doentes com insuficiência cardíaca. Qual o objectivo desta terapêutica? Quais as recomendações principais (classe I) em prevenção primária? Os CDIs desempenham um papel importante na redução do risco de morte por arritmias ventriculares. As recomendações classe I para prevenção primária incluem: Pacientes com IC sintomática (NYHA classe II-III) e FE=<35% apesar de 3 ou mais meses de terapêutica farmacológica adequada, com esperança de vida superior a 1 ano com bom status funcional. Etiologia isquémica e >40 dias após EAM Etiologia não isquémica 16. Que outro tipo de dispositivo conhece? Qual é o objectivo desta terapêutica? Que varíaveis são importantes para a sua implantação? Existe também o dispositivo, utilizado no tratamento da insuficiência cardíaca com fracção de ejecção baixa (IC sistólica) é o dispositivo de terapêutica de ressincronização cardíaca, com benefícios demonstrados tanto em doentes com sintomas leves (classe II) como naqueles com sintomatologia severa. A recomendação de classe 1A para a sua aplicação em doentes com forte evidência de ICSistólica (ritmo sinusal, com IC de classe III NYHA e classe IV? e uma fraçao de ejecção persistentemente reduzida, apesar de terapêutica farmacológica adequada) implica a existência de um QRS > ou = a 120 ms, LBBB morfologica do QRS e FE < 35%, e uma estimativa de sobrevivência com um bom status funcional superior a 1 ano. Nos casos de forte evidência (ritmo sinuasal com IC funcional classe II NYHA, e uma FE persistentemente reduzida, apesar do uso de terapêutica médica adequada, a recomendação de classe IA tem como indicações um QRS de duração superior a 130 ms, LBBB morfologia do QRS e uma FE < ou = a 30%, uma expectativa de sobrevivência superior a 1 ano com um bom status funcional. O objectivo deste tipo de terapêutica em qualquer um dos dois casos é o de reduzir as hospitalizações por IC bem como o risco de morte prematura.

10 17. Que recomendações higieno-dietéticas poderá fazer a este doente? Exercício físico aeróbico regular Promover auto-monitorização do peso Dieta saudável Restrição hídrica (1.5-2L/dia) em pacientes com IC severa Moderar o consumo de álcool a 2 unidades de álcool por dia, se homem, e 1 se mulher [1 unidade=10 ml de álcool]. É recomendada a abstinência em pacientes com cardiomiopatia induzida pelo álcool. Cessação tabágica Imunização contra influenza e pneumococcus Não há evidencias de que a restrição salina seja eficaz e segura. 18. Que tratamentos deverá implementar a este doente? Terapêutica: NÃO FARMACOLOGICA: o Evitar exercícios extremos o Moderar consumo de água( 1,5L) e sal o Evitar extremos de temperatura e grande altitudes pela rarefacção de O2 o Imunizações: vacina da gripe anual e pneumococo (pneumo23) de 2 em 2 anos para evitar infecções respiratórias o Evitar cardiotóxicos (ex.: álcool) FARMACOLOGICA: o Diuréticos: Furosemida não são essenciais, só se sinais de sobrecarga hídrica. Não prolongam a sobrevida. o Antagonistas aldosterona: Espironolactona ou Eplerrenona. São também diuréticos mas neste caso são usados e doses muito menores e não com esse intuito. Têm dois efeitos secundários importantes: ginecomastia e hipercaliemia. Estão contra-indicados se K+>5,5 e Cr>2. Indicação: FEVE <35% e classe NYHA II, III e IV

11 o IECA/ARA: Ramipril, Enalapril. Usados se FEVE<40% podendo ser utilizados por qualquer classe NYHA.!Controlar a função renal nos primeiros tempos de tratamento pois se TFG muito rápido temos de pensar em estenose bilateral da artéria renal. o β-boqueante: cardioselectivos metoprolol, bisoprolol não cardioselectivos carvedilol Usados quando FEVE<40%. Contra indicações: asma, ICaguda, BAV 2º e 3º grau, TA<90mmHg ou FC<50bpm. Doses tituláveis à FC e à TA. Estes doentes devem ter a FC em repouso <70: se β-bloq não conseguirem dar ivabradina (depressor do nódulo sinusal dar só se doente em ritmo sinusal!) o Anticoagulação: Varfarina só se - Fibrilhação auricular e Trombos no VE DISPOSITIVOS: o CDI (cardiodisfribilhador implantado): trata arritmias malignas com a fibrilação ventricular e taquidisritmia ventricular. EVITA A MORTE SÚBITA!!! Indicação: Classe NYHA II e III com FEVE< 35% ou classe NYHA I e FEVE<30% + Terapêutica médica optimizada e óptima compliance + esperança média de vida > 1ano. Na classe IV não se coloca porque se tem de estabilizar o doente primeiro. O maior problema deste dispositivo é a infecção. Prolonga a sobrevida do doente apesar de não influenciar a contractilidade. o Pacemaker biventricular: Por vezes VE e VD contraem em tempos diferentes, sendo esta assincronia deletéria e este aparelho irá tornar os ventrículos síncronos. 3electrodos: VE, VD e AD. Indicação :Classe III/IV e FEVE<35% com marcador de dissincronia (ex.: Bloqueio ramo esquerdo) e terapêutica médica optimizada.