Insuficiência Cardíaca

Transcrição

1 Insuficiência Cardíaca Victor M. Gil As afirmações expressas pelo Palestrante no âmbito da sua parbcipação na Reunião, ou de qualquer eventual sinopse da mesma, são da sua inteira responsabilidade. 1

2 Homem de 74 anos, com Case história Vignette de hipertensão e Enfarte do Miocárdio há 5 anos, apresenta-se com dispneia de esforço A medicação actual inclui uma estabna e aspirina Na observação, o pulso é regular, 76 bpm e a PA 121/74 mmhg. Há distensão jugular, desvio lateral do choque da ponta e edema dos membros inferiores. O exame pulmonar é normal O ecocardiograma mostra dilatação do VE, com diminuição global da contracblidade e FE= 33% Como é que este caso deve ser orientado? Definição de Insuficiência Cardíaca Anomalia da estrutura ou função cardíaca que leva a incapacidade do coração em fornecer oxigénio de acordo com as necessidades metabólicas dos tecidos apesar de pressão de enchimento normais (ou só à custa de pressões de enchimento elevadas) Clinicamente, IC é uma situação com sintomas dpicos (dispneia, edemas, fadiga) e sinais (engurgitamento jugular, fervores e deslocamento do choque da ponta) dpicos, resultantes duma anomalia da função ou da estrutura cardíacas 2

3 Definição de IC IC COM FUNÇÃO SISTÓLICA DIMINUÍDA 1. Sintomas dpicos de IC + 2. Sinais dpicos de IC + 3. FE diminuída IC COM FUNÇÃO SISTÓLICA PRESERVADA 1. Sintomas dpicos de IC + 2. Sinais dpicos de IC + 3. FE NORMAL ou moderadamente diminuída e VE não dilatado + 4. Alterações estruturais importantes do VE (HVE/aumento AE) e/ou disfunção diastólica Insuficiência Cardíaca Prevalência 1-2% Disfunção VE assintomábca 4% Prevalência sobe a parbr dos 75 anos sendo de 10-20% aos anos 50% dos doentes estão mortos ao fim de 4 anos 40% dos doentes internados por IC morrem ou são readmibdos dentro de 1 ano IC com FE preservada está presente em 50% dos doentes com IC. PrognósBco é semelhante. 3

4 Fisiopatologia da ICC McMurray J. N Engl J Med 2010;362:

5 Que pensar perante os antecedentes na insuficiência cardíaca? Hipertensão Febre ReumáBca / valvulopaba Enfarte do miocárdio Álcool Suspeita de miocardite AIDS Diabetes 5

6 Que pensar perante os sintomas de insuficiência cardíaca? Cansaço e dispneia de esforço (fadiga, recuperação mais lenta) Ortopneia e DPN Edemas Palpitações FA? Tosse nocturna Pieira Nictúria Oligúria Síncope Hipotensão/baixo débito? Hipotensão/hipovolémia Bradiarritmias/BAV? Perda de apebte, confusão (idosos!), depressão Que pensar perante os sinais de insuficiência cardíaca? Ingurgitamento jugular/refluxo hepato-jugular/hepatomegalia S3 Desvio lateral do choque da ponta Sopro cardíaco Fervores de estase Sinais de derrame pleural Edemas dos membros inferiores / escroto Ascite Hipotensão Taquicardia, taquipneia Pulso disrítmico Caquexia 6

7 Que testes pedir na insuficiência cardíaca? 1. ECG (I) 2. Exames bioquímicos (I) 1. Hemoglobina e hematócrito 2. CreaBnina (ureia) 3. Ionograma 4. Outros: Glicemia, TSH, Ácido úrico, próbnp (IIa) 3. Rx tórax (IIa) 4. Ecocardiograma (I) 7

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9 ECG na IC Taquicardia sinusal Bradicardia sinusal FA /fa Arritmias ventriculares Isquemia miocárdica / enfarte (ondas Q) HVE Baixa voltagem QRS QRS > 120 mseg e BCRE RX na ICC 9

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12 Ecocardiograma na ICC Dilatação VE (VD) Diminuição da função sistólica Insuficiência mitral HVE Dilatação AE (AD) Derrame pericárdico Ecocardiograma na ICC 12

13 Ecocardiograma na ICC ObjecDvos no tratamento da Insuficiência Cardíaca 1. PrognósBco 1. Diminuir mortalidade 2. Morbilidade 1. Melhorar sintomas e sinais 2. Melhorar a qualidade de vida 3. Eliminar edema e retenção de fluidos 4. Melhorar capacidade de exercício 5. Reduzir fadiga e dispneia 6. Reduzir necessidade de hospitalização 7. Proporcionar cuidados de fim de vida 13

14 ObjecDvos no tratamento da Insuficiência Cardíaca 3. Prevenção 1. Ocorrência de lesão miocárdica 2. Progressão da lesão miocárdica 3. Remodelagem miocárdica. Recurrência de sintomas e acumulação de fluidos 4. Hospitalização Paradigmas no tratamento da Insuficiência Cardíaca Paradigma hemodinâmico Digitálicos como inotrópicos Vasodilatadores hidralazina, nitratos DiuréBcos Paradigma neurohumoral asraa BB Novos alvos terapêubcos Frequência cardíaca 14

15 Tratamento da I.C. medidas gerais 1. Aconselhamento doente e família 2. Peso : se > 2Kg/3dias alertar 3. Restrição de sódio 4. Restrição hídrica: L/dia 5. Álcool: permibda 1 cerveja ou 2 copos de vinho /dia (se excluida CM alcoólica) 6. Controlo da obesidade e atenção à perda excessiva (caquexia!) 15

16 Fármacos na Insuficiência Cardíaca 1. Reduzem a mortalidade devem usar-se 1. Inibidores da ECA 2. Beta-Bloqueadores 3. Espironolactona, Eplerenona 2. Melhoram sintomas podem usar-se 1. DiuréBcos 2. Digitálicos baixas doses 3. Nitratos Tratamento da I.C. Fármacos não provados EstaBnas ACO (em doentes em RS) (?) Inibidores da renina 16

17 Tratamento da I.C. Fármacos a evitar (ou usar com cuidado) AINEs e COXIBs AnB-arrítmicos classe I Antagonistas do cálcio (verapamil, dilbazem e DHP de acção curta) AnBdepressivos tricíclicos CorBcosteróides LíBo ieca na ICC 17

18 Questões a considerar ao iniciar ieca Evitar a hipotensão de 1ª toma Maior risco: Na+ < 130 mmol/l CreaBnina mg/dl Doentes sob terapêubca diurébca pesada?suspender diurébcos 2 dias antes PA sistólica < 90 mmhg > 70 anos FAZER DOSE-TESTE COM BAIXA DOSE SUPERVISIONADA BB na ICC 18

19 BB na Insuficiência Cardíaca questões a considerar Não iniciar se existe congestão Iniciar com doses extremamente baixas e aumentar lenta e progressivamente até às doses-alvo SE intolerância: Procurar circunstâncias adjuvantes Regressar à dose imediatamente inferior tolerada (mesmo dose baixa é benéfica) Beta-Bloqueadores na Insuficiência Cardíaca β- Bloqueador 1ª Dose Seman a 3 Semana 5-6 Dose Final Carvedilol Metoprolol succinato 25* Bisoprolol Nevibolol PROCURAR TRATAR PRIMEIRO RETENÇÃO HÍDRICA USAR SEMPRE A DOSE MÁXIMA TOLERADA 19

20 Carvedilol na Insuficiência Cardíaca Esquema posológico Carvedilol 6,25 mg Pequeno Almoço Jantar 1ª semana ½ 0 2ª semana ½ ½ 3ª semana 1 ½ 4ª semana 1 1 5ª semana 1 e ½ 1 6ª semana 1 e ½ 1 e ½ 7ª semana 2 1 e ½ 8ª semana 2 2 Reavaliar clínica, Creagnina, Pró-BNP, RX Carvedilol 25 mg 1 ½ 10ª semana 1 1 Bisoprolol na Insuficiência Cardíaca Esquema posológico Bisoprolol 2,5mg Pequeno Almoço 1ª semana ½ 2ª semana 1 3ª semana 1 e 1/2 4ª semana 2 5ª semana 2 e /2 6ª semana 3 7ª semana 3 e 1/2 8ª semana 4 Reavaliar clínica, Creagnina, Pró-BNP, RX Bisoprolol 10mg 1 20

21 Antagonistas da Aldosterona na Insuficiência Cardíaca 1. ICC Classes III-IV apesar de medicação com ieca + diurébcos 2. K + < 5 meq/l; CreaBnina < 2,5 mg/dl 3. Começar com dose baixa Espironolactona mg Eplerenona 25 mg 4. Ver K + e CreaBnina daí a 4-6 dias Se K meq/l : deduzir 50% Se K + > 5.5 meq/l : suspender 5. 1 mês depois aumentar para 50 mg/dia se sintomas e normocaliémia. Reavaliar K + 1 semana Ivabradina na Insuficiência Cardíaca Insuficiência cardíaca Cl II-IV, em Ritmo Sinusal, com FE < 35% e FC > 70 bpm adicionado a medicação convencional com ieca/bb 21

22 DiuréDcos TERAPÊUTICA INICIAL DiuréBcos da ansa ou Bazídicos Administrar sempre em adição a um IECA Se taxa de filtração glomerular < 30 ml/min não usar Bazidas excepto se para potenciar diurébcos da ansa Resposta insuficiente Aumentar a dose de diurébco de ansa Associar Bazida Administrar 2 x dia Na icc grave, associar metolazona, com vigilância de creabnina e ionograma Doses-alvo De Fármacos Na Icc ieca. Enalapril 10 mg 2x dia. Ramipril 5 mg 2x dia. Lisinopril 20 mg / dia Bloqueadores Betaadrenérgicos. Carvedilol 50 mg /dia. Bisoprolol 10 mg /dia. Nevibolol 10 mg /dia ARA II. Candesartan 32 mg /dia. Valsartan 320 mg/dia Outros.Espironolactona 25 mg/dia IA.Ivabradina 7,5 mg 2x dia IIa/B IA IA IA 22

23 Fármacos na ICC com disfunção sistólica ieca todos (ARA II se intolerantes) Beta-bloqueadores todos (se pós EAM também assintomábcos) DiuréBcos congestão estase ou edemas Espironolactona Classe (III) IV ARA II sintomábcos com BB + ieca em dose alvo, intolerantes aos AMC Ou intolerantes aos ieca Digitálicos sintomábcos com BB+iECA+ARA II em dose alvo ou FA para controlo da RV Insuficiência Cardíaca Referenciação Para Cardiologia Presença de um dos seguintes: 1. Angina ou suspeita de ebologia isquémica 2. Síncope 3. BCRE com QRS muito alargado (eg > 150 mseg em doentes classe NYHA III) 4. Doença valvular como causa provável 5. Bradi ou taqui - disrritmia 6. Hipotensão (PA sistólica < 100 mmhg) 7. Insuficiência renal (creabnina > 2 mg/dl); hiponatrémia (Na+ < 135 meq/l) 8. Classe III ou IV 23

24 Indicações para hospitalização Agravamento agudo com edema pulmonar ou baixo débito cardíaco requer monitorização cuidadosa necessidade de medicação endovenosa: diurébcos, vasodilatadores, inotrópicos Insuficiência direita com edema acentuado, ascite ou congestão hepábca necessidade de diurébcos endovenosos Síncope Causas cardíacas mais frequentes de descompensação de Insuficiência Cardíaca Fibrilhação auricular Outras arritmias supraventriculares e ventriculares Bradicardia Isquemia miocárdica (frequentemente assintomábca), incluindo enfarte do miocárdio Aparecimento ou agravamento de IM ou IT Excessiva redução da pré-carga DiuréBcos + ieca +Nitratos 24

25 Causas não cardíacas de descompensação de Insuficiência Cardíaca Não aderência ao regime prescrito sal, líquidos, medicação TerapêuBcas recentes concomitantes ANTIARRÍTMICOS, BB, AINE, VERAPAMIL, DILTIAZEM Infecção Insuficiência real Abuso de diurébcos Abuso de álcool Embolia pulmonar Hipertensão Disfunção Broideia Amiodarona Anemia Case Vignette Homem de 74 anos, com história de hipertensão e Enfarte do Miocárdio há 5 anos, apresenta-se com dispneia de esforço A medicação actual inclui uma estabna e aspirina Na observação, o pulso é regular, 76 bpm e a PA 121/74 mmhg. Há distensão jugular, desvio lateral do choque da ponta e edema dos membros inferiores. O exame pulmonar é normal O ecocardiograma mostra dilatação do VE, com diminuição global da contracblidade e FE= 33% Como é que este caso deve ser orientado? 25

26 Outline The Clinical Problem Strategies and Evidence - Diagnosis and Evaluagon - Treatment Opgons l Pharmacologic Therapy - Diuregcs for Relief of Symptoms - Agents That Modify the Course of the Disease l l l l l Angiotensin-Convergng Enzyme (ACE) Inhibitors ( ARBs ) Angiotensin-Receptor Blockers Beta-Blockers Aldosterone Antagonists Hydralazine and Isosorbide Dinitrate l Other Medicagons l Organizagon of Care l Lifestyle and Exercise l Devices - Implantable Cardioverter Defibrillators - Cardiac-Resynchronizagon Therapy l Surgery 26

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28 CDI / ressincronização 1. CRT-Dem Doentes cl (II?) III ou IV com FE < 35% e QRS > 120 (150?) mseg, sintomábcos apesar de terapêubca máxima 2. CDI em ressuscitados de MS ou com TV manbda mal tolerada ou associada a função deprimida 3. CDI > 40 dias pós EAM em doentes com FE < 30-35% Tratamento da IC com FS Conservada Nenhuma terapêubca modifica o prognósbco Tratamento da situação de base E.g. HTA Miocardite / MiocardiopaBas infiltrabvas DiuréBcos se houver congestão Parcimónia no uso de diurébcos e vasodilatadores B-Bloqueadores/ivabradina/verapamil podem melhorar as propriedades diastólicas 28