Curso de Electrocardiografia Básica TAQUIARRITMIAS. Miryan Cassandra. Serviço de Cardiologia CHUC - H. Geral 16 de Outubro de 2014

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1 Curso de Electrocardiografia Básica TAQUIARRITMIAS Miryan Cassandra Serviço de Cardiologia CHUC - H. Geral 16 de Outubro de 2014

2 TAQUIARRITMIAS Introdução Conceitos básicos de arritmias Avaliação sistematizada do ECG nas arritmias Principais tipos de taquiarritmias Mecanismo Apresentação electrocardiográfica Contexto clínico Abordagem no serviço de urgência Casos clínicos

3 TAQUIARRITMIAS Conceitos básicos Conceitos básicos de arritmias Avaliação sistematizada do ECG nas arritmias Principais tipos de taquiarritmias Mecanismo Apresentação electrocardiográfica Contexto clínico Abordagem no serviço de urgência Casos clínicos

4 TAQUIARRITMIAS Conceitos básicos Nódulo sinusal z Feixe de His Nódulo sinusal Tecto da aurícula direita Pacemaker cardíaco ( bpm Ramo esquerdo TAQUIARRITMIAS Conceitos básicos Nódulo auriculoventricular Atraso da condução Controlo da frequência cardíaca Fibras de Purkinje Nódulo auriculoventricular Ramo direito Feixe de His Ramo direito Ramo esquerdo

5 Onde se originam as taquiarritmias? SUPRAVENTRICULARES Nó sinusal Tecido auricular Nó AV VENTRICULARES Ventrículo

6 Como se distinguem as taquiarritmias? Taquicardia de complexos estreitos Taquicardia de complexos largos Bloqueio de ramo ou pré-excitação

7 Como se distinguem as taquiarritmias? Automaticidade (foco com propriedades de pacemaker com FC > à do nódulo sinusal) Reentrada (presença de via de condução extra com diferente velocidade de condução, criando uma condução em curto-circuito )

8 Conceitos básicos de arritmias Avaliação sistematizada do ECG nas arritmias Principais tipos de taquiarritmias Mecanismo Apresentação electrocardiográfica Contexto clínico Abordagem no serviço de urgência Casos clínicos

9 Avaliação sistematizada do ECG nas arritmias 2 Frequência cardíaca Ritmo Intervalos Eixo Hipertrofias 5 4 Isquemia

10 Avaliação sistematizada do ECG nas arritmias Frequência cardíaca Ritmo regular e velocidade papel 25 mm/seg 300 /nº quadrados grandes: 300/2 = 150 bpm 1500 /nº quadrados pequenos: 1500/9 = 166 bpm

11 Frequência Ritmo irregular e velocidade papel 25 mm/seg 3 segundos (15 quadrados) = 5 complexos QRS Então 60 segundos = 100 bpm

12 Avaliação sistematizada do ECG nas arritmias Ritmo Tira de ritmo (DII) ECG de 12 derivações

13 Avaliação sistematizada do ECG nas arritmias Ritmo Tira de ritmo (DII) 4 parâmetros Ondas p? QRS estreitos ou alargados ( 120mseg, 3 quadrados pequenos)? Regular ou irregular? Relação P e QRS?

14 Principais tipos de taquiarritmias Conceitos básicos de arritmias Avaliação sistematizada do ECG nas arritmias Principais tipos de taquiarritmias Mecanismo Apresentação electrocardiográfica Contexto clínico Abordagem no serviço de urgência Casos clínicos

15 Frequência cardíaca? Ritmo regular: 300 / 2 = 150 bpm É uma taquicardia? Sim Taquicardia define-se por FC 100 bpm

16 1 Ondas p? QRS estreitos ou alargados? Regular ou irregular? Relação P e QRS? Sim, sempre =s, positivas em DII Estreitos Regular Sim, PR constante Taquicardia sinusal

17 Mecanismo: estimulação aumentada do nó sinusal Características do ECG: - onda P positiva em DII, PR constante - ritmo regular - FC 100 bpm Contexto clínico: exercício, febre, hipotensão, hipoxémia, hipertiroidismo, TEP... Na ausência de causa subjacente: taquicardia sinusal inapropriada Tratamento: causa subjacente, raramente são fármacos para FC

18 Principais tipos de taquidisritmias Taquicardia de complexos estreitos Que arritmias de complexos estreitos conhecem?

19 2 6 complexos QRS Frequência cardiaca Existem Ondas p? QRS estreitos ou alargados? Regular ou irregular? Relação P e QRS? Ritmo irregular: 120 bpm Não Estreitos Irregularmente irregular Não tem ondas p

20 2 6 complexos QRS Taquicardia de complexos estreitos irregular Fibrilhação auricular

21 TAQUIARRITMIAS Principais tipos de disritmias Fibrilhação auricular Mecanismo: impulsos eléctricos anómalos com origem nas veias pulmonares (AE), circuitos de reentrada auricular com FC aur > 400 bpm Características do ECG: - Ø ondas p, oscilações da linha de base - ondas f (actividade auricular caótica) - frequência ventricular controlada pelo nó AV < 60 bpm: lenta bpm: controlada > 120 bpm: rápida - ritmo irregularmente irregular

22 TAQUIARRITMIAS Fibrilhação auricular Principais tipos de disritmias Fibrilhação auricular Contexto clínico: é a arritmia sustentada mais comum: 5 a 10% dos indivíduos com > 75 anos pensar em cardiopatia estrutural, disfunção tiroidea, doença nó sinusal, abuso álcool... desde assintomáticos até... palpitações, angor, síncope, insuficiência cardíaca 3 segundos alterações hemodinâmicas: - perda da contracção auricular (30-40% débito cardíaco) - complicações embólicas (AVC, EAM)

23 TAQUIARRITMIAS Fibrilhação auricular Principais tipos de disritmias Fibrilhação auricular Controlo do ritmo +/- FC + Profilaxia do tromboembolismo Controlo da FC: - beta-bloqueante, verapamil/diltiazem (Ø na insuficiência cardíaca aguda) - digoxina, antiarrítmicos (amiodarona) Controlo do ritmo: - cardioversão química ou eléctrica - se > 48h ou início desconhecido maior risco embólico (formação de coágulos na AE/AAE): realizar ETE ou hipocoagular durante 3 semanas

24 TAQUIARRITMIAS Fibrilhação auricular Principais tipos de disritmias Fibrilhação auricular Controlo do ritmo +/- FC + Profilaxia do tromboembolismo C H A 2 D S 2 V A Sc Score CHA 2 DS 2 VASc

25 3 Frequência cardíaca? Existem ondas p? QRS estreitos ou alargados? Regular ou irregular? Relação P e QRS? 300/3: 100 bpm Não Estreitos Regular Não tem ondas p!

26 3 Taquicardia de complexos estreitos regular Flutter auricular, com condução AV 3:1

27 TAQUIARRITMIAS Flutter auricular Principais tipos de disritmias Fibrilhação auricular Mecanismo: circuito de reentrada ao nível do istmo cavotricúspide (AD) Características do ECG: - actividade auricular regular com frequência 300 bpm: dentes de serra (ondas F), visível nas derivações inferiores - FC controlada por bloqueio no nó AV: bloqueio 2:1 - FC +/- 150 bpm bloqueio 3:1 - FC +/- 100 bpm bloqueio 4:1 - FC +/- 75 bpm - regular (ou regularmente irregular)

28 TAQUIARRITMIAS Flutter auricular Principais tipos de disritmias Fluter auricular Ritmo regularmente irregular: bloqueio AV irregular Bloqueio 4:1 FC 75 bpm Bloqueio 2:1 FC bpm Contexto clínico: doentes com patologia pulmonar ou patologia cardíaca sintomas e abordagem terapêutica semelhante à FA (risco embólico inferior ao da FA)

29 4 7 complexos QRS Frequência cardíaca? Existem ondas p? QRS estreitos ou alargados? Regular ou irregular? Relação P e QRS? Ritmo irregular: 140 bpm Sim, com diferentes morfologias Estreitos Irregular PR diferentes

30 4 7 complexos QRS Taquicardia de complexos estreitos irregular Taquicardia auricular multifocal

31 TAQUIARRITMIAS Taquicardia auricular multifocal Principais tipos de disritmias Mecanismo: vários focos auriculares com automaticidade Características do ECG: - ondas p de diferentes morfologias (3 ou + na mesma derivação) - intervalos PR variáveis: ritmo irregular Contexto clínico: - Diagnóstico diferencial de ritmo completamente irregular com FA Bastante menos frequente que a FA; quase exclusivamente em doentes com patologia pulmonar (DPOC) ou doenças sistémicas graves (sépsis, choque...) - Tratamento da causa subjacente

32 5 Frequência cardíaca? Existem ondas p? QRS estreitos ou alargados? Regular ou irregular? Relação P e QRS? Ritmo regular: 300/1.5= 200 bpm Não visíveis Estreitos Regular Ondas p não visíveis

33 5 Taquicardia de complexos estreitos regular Taquicardia supraventricular paroxística (TPSV)

34 TAQUIARRITMIAS Taquicardia Taquicardia supraventricular Supraventricular paroxística Paroxistica Principais tipos de disritmias Mecanismo: circuito de reentrada que envolve o nó AV e outra via: ESV via acessória (pré-excitação, WPW) via lenta do nó AV (reentrada nodal) Condução normal Circuito de reentrada Características do ECG: - actividade auricular frequentemente não é visível porque ocorre quase simultaneamente à despolarização ventricular - ritmo regular

35 TAQUIARRITMIAS Taquicardia Taquicardia supraventricular Supraventricular paroxística Paroxistica Principais tipos de disritmias Contexto clínico: doentes jovens, saudáveis, com episódios de palpitações paroxísticas (início e término súbitos) Abordagem terapêutica: manobras vagais (manobra de Valsalva, massagem do seio carotídeo) adenosina (bloqueia o nó AV e termina o circuito de reentrada) ablação da via extra (via acessória ou via lenta do nó AV) Avaliar sempre o ECG após resolução da arritmia - procurar sinais de pré-excitação PR curto (< 0.12 seg) Onda delta (início arrastado do QRS) QRS alargado

36 TAQUIARRITMIAS Principais tipos de disritmias Taquicardia de complexos estreitos São sempre taquicardias com origem supraventricular Ritmo regular Ritmo irregular Taquicardia sinusal? Fibrilhação auricular? Flutter auricular? Taquicardia auricular multifocal? Taquicardia supraventricular paroxística?

37 TAQUIARRITMIAS Taquicardia de complexos estreitos Principais tipos de disritmias São sempre taquicardias com origem supraventricular Ritmo regular Ritmo irregular Taquicardia sinusal (presença de ondas p) Fibrilhação auricular (ondulação da linha base) Flutter auricular (dentes de serra) Taquicardia supraventricular paroxística (ondas p escondidas no QRS) Flutter auricular com condução AV variável (dentes de serra) Taquicardia auricular multifocal (ondas p com diferentes morfologias)

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39 TAQUIARRITMIAS Principais tipos de taquidisritmias Bloqueio de ramo Pré-excitação Na dúvida: considerar taquicardia ventricular!

40 6 Frequência cardíaca? Existem ondas p? QRS estreitos ou alargados? Regular ou irregular? Relação P e QRS? Ritmo regular: 300/2= 150 bpm Não Alargados Regular Sem ondas p

41 6 Taquicardia de complexos largos regular Taquicardia ventricular

42 TAQUIARRITMIAS Principais tipos de disritmias Taquicardia ventricular Mecanismo: circuito de reentrada a nível ventricular a condução do impulso faz-se através das células miocárdicas (condução mais lenta) e por isso surgem QRS alargados Características do ECG: - 3 complexos QRS alargados, habitualmente com morfologia à do ECG basal - ritmo regular - FC > 120bpm Ritmo idioventricular acelerado: se FC < 120bpm (fase de reperfusão do EAM) TV mantida: se duração > 30seg ou associada a instabilidade hemodinâmica

43 TAQUIARRITMIAS Principais tipos de disritmias Taquicardia ventricular Contexto clínico: - mais frequentemente associado a cardiopatia estrutural (nomeadamente cardiopatia isquémica, miocardiopatia hipertrófica, displasia arritmogénica do ventrículo direito...) ou alterações do potencial de acção (síndrome de Brugada, QT longo...), mas podem surgir em corações estruturalmente normais. - avaliar presença de factores desencadeantes, nomeadamente isquémia, distúrbios electrolíticos (potássio e magnésio)... É fundamental avaliar o ECG basal! PRIORIDADE: Estabilizar! 1ª abordagem: avaliar sinais de alarme (IC, hipotensão/choque, síncope, dor torácica)

44 TAQUIARRITMIAS Principais tipos de disritmias Torsade de Points Taquicardia ventricular polimórfica, com rotação sucessiva de eixo (aspecto em mola), irregular Frequentemente associada a bradicardias extremas, QT longo e/ou distúrbios hidroelectrolíticos Tratamento: - corrigir magnésio e potássio - suspender medicação prolongadora QT

45 7 Fibrilhação ventricular Ritmo ventricular caótico, totalmente desorganizado Não compatível com pulso associado a paragem cardiorespiratória (ritmo desfibrilhável)

46 TAQUIARRITMIAS Principais tipos de disritmias Taquicardia de complexos largos Taquicardia ventricular? Taquicardia supraventricular?

47 TAQUIARRITMIAS Taquicardia de complexos largos Principais tipos de disritmias Na dúvida: considerar taquicardia ventricular! Podem corresponder a taquicardia supraventricular na presença de aberrância de condução: bloqueio de ramo (pode já existir ou não no ECG basal) pré-excitação

48 TAQUIARRITMIAS Principais tipos de taquidisritmias Conceitos básicos de arritmias Avaliação sistematizada do ECG nas arritmias Principais tipos de taquiarritmias Mecanismo Apresentação electrocardiográfica Contexto clínico Abordagem no serviço de urgência Casos clínicos

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50 PRIORIDADE: avaliar sinais de instabilidade hemodinâmica! Abordagem independente da largura do QRS ou tipo de arritmia! Raramente surge com FC < 150bpm

51 2º AVALIAR LARGURA DO QRS: estreito ou alargado? 3º AVALIAR REGULARIDADE: regular ou irregular?

52 Taquicardia sinusal (presença de ondas p) Flutter auricular (dentes de serra) Taquic. Supravent. Paroxística (ondas p escondidas no QRS)

53 Fibrilhação auricular (ondulação da linha base) Flutter auricular com condução AV variável (dentes de serra) Taquicardia auricular multifocal (ondas p com diferentes morfologias)

54 Torsade de points FA com bloqueio de ramo FA com pré-excitação Taquicardia ventricular Taquicardia SV com bloqueio de ramo

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56 TAQUIARRITMIAS Dúvidas?