O meu doente tem um bloqueio cardíaco e um cansaço anormal. O que dizem as guidelines?

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1 O meu doente tem um bloqueio cardíaco e um cansaço anormal. O que dizem as guidelines? 1 de Novembro de 2013 Miguel Faria Alves Serviço de Cardiologia do Hospital de Santarém

2 O meu doente tem um bloqueio cardíaco e um cansaço anormal. Quadro sindromático de IC com função sistólica preservada por bloqueios da condução AV ou outras bradidisritmias Guidelines de IC ESC (2012) Guidelines de Pacing ESC (2013) Cansaço como manifestação de outras doenças Quadro sindromático de IC (cansaço), por disfunção sistólica grave, em doente com perturbação da condução intraventricular

3 Insuficiência Cardíaca 4% da população portuguesa sofre de insuficiência cardíaca 30% tem disfunção sistólica VE Mortalidade anual 20-40% <10% Esperança média de vida 3,5 anos (VALHeFT) >8 anos (CARE-HF)

4 EuroHeart Survey 36% dos doentes com IC e FEVE avaliada têm FEVE < 35% Doentes com FEVE <35%

5 Registo IN-CHF doentes com IC Cardiopatia isquémica: 46% MC Dilatada: 36% Cardiopatia hipertensiva: 13% Bloqueio ramo esquerdo 25% QRS 120 ms sem BRE 12% QRS <120 ms 63% Hazard Ratio 16.1% 7.3% Baldasseroni et al., AHJ 2002 Mortalidade global 10.5% 1.70 Morte súbita 4.9% 1.58

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14 ~5-10% dos doentes com IC terão indicação para CRT-P/CRT-D 14

15 400 doentes potenciais/milhão habitantes/ano 15

16 Terapêutica de ressincronização cardíaca Rationale Atraso de condução intraventricular (BRE) dessincronia de padrão de contração VE Pacing biventricular (TRC) Ativação elétrica prematura do ventrículo atrasado Deterioração da função ventricular VE Restabelecimento da sincronia mecânica inter e intraventricular Otimização do intervalo AV (sincronização auriculoventricular)

17 Terapêutica de ressincronização cardíaca Implantação

18 Ensaios Clínicos em Ressincronização Cardíaca

19 Ensaios Clínicos em Ressincronização Cardíaca

20 Ensaios Clínicos na Terapêutica de Ressincronização Cardíaca Hospitalization for HF Hospitalizações 31% [18-42%] Classe III e IVa: 35% [14-50%]

21 Ensaios Clínicos na Terapêutica de Ressincronização Cardíaca All-cause mortality

22 Mortalidade Global 19% [10-28%] Classe III e IVa: 22% [9-33%] All-cause mortality

23 MADIT-CRT

24 Não-respondedores à TRC ±30% são não-respondedores

25 Não-respondedores à TRC 1.Selecção criteriosa dos doentes com maior potencial de benefício

26 Não-respondedores à TRC 2.Otimização da TRC Aspectos técnicos da implantação Aspectos técnicos de follow-up - Garantir a captura biventricular idealmente em 100% do tempo - Otimizar o intervalo AV (sincronia AV) - Otimizar a ressincronização intraventricular através de pacing sequencial VE-VD, pacing univentricular esquerdo, pacing VE multifocal,

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30 Conclusões A IC é uma doença muito prevalente e com história natural desfavorável. O prognóstico dos doentes com IC disfunção sistólica VE grave pode ser significativamente melhorado não só pela terapêutica farmacológica mas também, nalguns casos, pela utilização de devices como os CRT s. Apesar do benefício e até da custo-efetividade da TRC, o número de doentes tratados continua muito inferior ao que se seria expectável. Todo o doente com IC por disfunção sistólica grave, sintomático mesmo após terapêutica médica otimizada, que apresente QRS alargado deve ser equacionado para eventual TRC. Apesar do benefício demonstrado em EC, 30% dos doentes não respondem à TRC. A presença de BRE, QRS>150 ms, o sexo feminino e a etiologia não isquémica são variáveis que predizem resposta efetiva.

31 Conclusões Nos doentes com FA permanente, a TRC, muitas das vezes associada a ablação do NAV, está indicada na IC com disfunção VE grave, em doentes muito sintomáticos ou naqueles em que não é possível o controlo farmacológico da resposta ventricular. Os doentes com indicação para pacing convencional que tenham disfunção ventricular esquerda e alta % de pacing VD expectável devem ser considerados para TRC. Os doentes tratados com pacing convencional que apresentem IC muito sintomática e disfunção VE grave devem fazer upgrade para TRC.

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35 O que dizem as guidelines

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38 Bloqueio de Ramo Esquerdo Adaptado de Brignole et al, Europace 2010

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