Cardiodesfibrilhadores Implantados (CDI) ou Amiodarona

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1 Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Introdução à Medicina 2004/2005 Serviço de Bioestatística e Informática Médica Cardiodesfibrilhadores Implantados (CDI) ou Amiodarona Qual é a melhor solução na prevenção de eventos arrítmicos e morte? Regente da disciplina: Prof. Doutor Altamiro da Costa Pereira Orientadora: Dra. Filipa Almeida Ana Pérez Diana Santos Diana Costa Duarte Almeida Elena Meireles Elisabete Castro Elsa Pimenta Emanuel Silva Erica Mendes Fabrícia Oliveira Fátima Dinis Luís Sá

2 Introdução O que é uma revisão sistemática? Revisão bibliográfica e científica sobre um determinado tema Pesquisa exaustiva de um assunto específico Frequentemente do foro clínico Baseia-se em critérios claros e facilmente reprodutíveis Pretende atingir a máxima qualidade Síntese de resultados com métodos determinados previamente (1) 1. Madhukar Pai, Michael Mc. Culloch, Jennifer D. Gorman, Nitika Pai, et al. Systematic reviews and Meta-analyses: an illustrated setp-by-step guide. The National Medical Journal of India; 2004 vol. 17, no. 2

3 O que é uma meta-análise? Revisão sistemática + estudo estatístico - Faz-se pelo cruzamento de dados dos vários resultados - Passo final de uma revisão sistemática que tem resultados homogéneos

4 O que é a prevenção primária? Prevenção do primeiro evento arrítmico ameaçador para a vida fibrilhação ventricular taquicardia ventricular persistente paragem cardíaca 2. Domansky MJ, Zipes DP, Schron E. Treatments of sudden cardiac death. Current understandins from randomised trials and future research directions. Circulations. 1997; 95: Justin A. Ezekowitz, BM, BCh; Paul W. Armstrong, MD, FRCPC and Finlay A. McAlister, MD, MSc, FRCPC. Implantable Cardioverter Desfibrillators in Primary an Secondary Prevention: A Systematica Review of Randomized, Controlled Trials. Annals of Internal Medicine. 2003; 138:

5 O que é a prevenção secundária? Prevenção de um evento arrítmico adicional que possa pôr em risco a vida de sobreviventes a ataques cardíacos súbitos ou pacientes com ritmo cardíaco instável

6 Factos... O risco de morte súbita é muito comum em pacientes com DAC (doença das artérias coronárias) (4,5) Eficácia incerta de anti-arrítmicos 4. American Heart Association Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, TX; American Heart Assoc; Zipes DP, Wellens HJ. Sudden cardiac death. Circulation. 1998; 98:

7 O que são Cardiodesfibrilhadores Implantados (CDI)? Dispositivos implantados que Controlam continuamente a actividade eléctrica do coração Detectam e anulam automaticamente a taquicardia e fibrilhação ventricular

8 Cardiodesfibrilhadores Implantados (CDI) Permitem Terminar possíveis arritmias ventriculares Desfibrilhação precoce Diminuir ou parar a medicação anti-arrítmica (6-8) 6. Fogoros RN, Fiedler SB, Elson JJ. The automatic implantable cardioverterdefibrillator in drug-refractory ventricular tachyarrhythmias. Ann Intern Med 1987; 107: Newman D, Sauve MJ, Herre J, et al. Survival after implantation of the cardioverter desfibrillator. Am J Cardiol 1992; 69: Pawell AC; Fuchs T, Finkelstein DM, et al. Influence of implantable cardioverterdefibrillators on the long-term prognosis of survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 1993; 88:

9 Como estudar a influência do uso de CDI na prevenção de eventos arrítmicos? Grupo experimental CDI Grupo de controlo placebos drogas anti-arrítmicas tipo II Amiodarona (droga anti-arrítmica tipo III)

10 Objectivo Estudar a eficácia dos CDI quando comparados com drogas anti-arrítmicas (Amiodarona) na prevenção primária e secundária de eventos arrítmicos e morte

11 Métodos Estratégia de Pesquisa Foram procuradas publicações de ensaios clínicos aleatorizados sobre prevenção primária e secundária de morte súbita e arritmias ventriculares graves que comparavam os CDI com a Amiodarona

12 Locais de pesquisa PUBMED Jornais online e offline Contactando directamente os autores

13 Termos MeSH Death, sudden, Cardiac Defibrillators, Implantable Ventricular dysfunction Anti-arrhythmia agents Heart arrest Heart diseases Tachycardia, ventricular Associados entre si com a lógica booleana OR e associados aos termos MeSH Defibrillators, Implantable Clinical trials Com a lógica booleana AND

14 Selecção dos estudos 1ª Fase revisão dos estudos por 2 grupos de 3 investigadores através de títulos e abstracts 2ª Fase revisão dos estudos por 1 grupo de 3 investigadores através da leitura integral do artigo

15 Estratégia de pesquisa Critérios de inclusão Ensaios Clínicos aleatorizados que compara ensaios clínicos utilizando os CDI com terapêutica médica Ensaios Clínicos cujos pacientes são adultos (> 18 anos) Ensaios Clínicos cujos pacientes apresentam risco de MS ou arritmia ventricular que têm evidência de paragem cardíaca ou DAC (prevenção primária), são sobreviventes a paragem cardíaca súbita ou possuem ritmo ventricular instável (prevenção secundária)

16 Critérios de Exclusão Meta-análises Sem protocolo Não aleatorizados Estratégia de pesquisa Comparam os CDI com placebo ou drogas antiarrítmicas tipo I (já que existe um gold standard e está demonstrado em ensaios clínicos aleatorizados que as drogas tipo I não são eficazes) Não avaliam a prevenção de morte súbita por arritmia Ter como objectivos primários a avaliação das características dos CDI ou mecanismo de acção dos fármacos e cujo end-point primário não seja a mortalidade Os pacientes possuem alterações pró-arrítmicas hereditárias

17 Análise estatística Foram utilizados os seguintes softwares: - Review Manager ( 2003 The Cochrane Collaboration) - SPSS 12.0 for Windows (2003 Copyright SPSS Inc.)

18 Resultados Artigos incluídos na meta-análise

19 Características gerais dos ensaios clínicos

20 Características do grupo dos CDI

21 Características do grupo da Amiodarona

22 Mortalidade durante o estudo

23 Discussão! Homogeneidade dos dados em todos os estudos! Redução de morte cardíaca em mais 7% por parte dos CDI relativamente à Amiodarona

24 Discussão! A redução de risco na mortalidade é maior nos estudos que avaliam a prevenção secundária (RD = 7%), em comparação com os que abordam a prevenção primária (RD = 6%) -impedimento da comparação directa entre os dois tipos de prevenção -Características de estudo diferentes podem levar à existência de factores que influenciam os resultados obtidos (a prevenção secundária exige menos tempo de acompanhamento dos participantes)! Os CDI são mais eficazes na prevenção de arritmias (RD = 7%) que nas outras doenças cardíacas (RD = 1%) nas doenças não arrítmicas os CDI não são significativamente mais eficazes que a amiodarona

25 Limitações Não abrangência da totalidade dos artigos pela pesquisa (apenas foi utilizada a Medline) Dificuldade na obtenção de artigos: - necessidade de inscrição nas revistas em que os artigos estavam publicados - artigos não disponíveis na língua inglesa - ausência de resposta por parte do autor Não abordagem das causas de morte nos artigos analisados, dificultando a obtenção de conclusões sobre a eficácia dos CDI nos diferentes tipos de morte cardíaca Todas estas limitações levam à redução do poder da meta-análise

26 Conclusões Maior eficácia dos CDI na prevenção de morte Os CDI revelam-se mais eficazes em situações de arritmia do que noutras situações cardíacas A aproximação dos resultados nos diferentes tipos de prevenção não permite tirar conclusões concretas

27 Tabela de Distribuição de Tarefas Ana Pérez Diana Santos Diana Costa Duarte Almeida Elena Meireles lisabete Castro Elsa Pimenta Emanuel Silva Erica Mendes Fabrícia Oliveira Fátima Dinis introduçã o método s revisã o I revisã o II pesquis a apresentação I apresentaçã o II apresentaçã o III Discussão base de dados página web análise dos artigos X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Documen to de apresenta Luís Sá X X