RESIDÊNCIA MÉDICA 2016

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1 Recursos de estudo na Área do Aluno Site SJT Educação Médica Aula À La Carte Simulados Presenciais e on-line Cursos Extras Antibioticoterapia Prático SJT Diagnóstico por imagem Eletrocardiografia Revisão EECM Inteligência Médica Ventilação Mecânica Revisão R3 Clínica Cirúrgica Presencial ou on-line Presencial ou on-line Presencial ou on-line Presencial ou on-line Presencial ou on-line Presencial ou on-line Presencial ou on-line Presencial ou on-line RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 Extensivo (presencial ou on-line) R1 R3 R3 TEC TEMI TEGO Intensivo (presencial ou on-line) Clínica Médica (presencial ou on-line) Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line) Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line) Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line) Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line) Acompanhamento de Aula Eletrocardiografia - Aula 02 Dr. Ricardo Casalino

2 Interpretando o ECG O ECG Normal Dr. Ricardo Casalino O Eletrocardiograma O Registro Eletrocardiográfico Interpretação do Eletrocardiograma III Interpretação do Eletrocardiograma IV Morfologia Duração ( D II) ONDA P Arredondada monofásica Ponteaguda (amplitude normal) Taquicardias, Crianças V 1 em 50% é difásica, plus-minus Até 0,11 sec (adultos) Amplitude Até 0,25 mv. Eixo Entre e ( média ) Onda P sempre deve ser positiva em D I INTERVALO P-R Medir do início da onda P ao início do QRS Varia de acordo com a idade e a frequência cardíaca 0,12s (adultos) Síndrome de Wolff Parkinson White Estímulo não é sinusal 0,20 Bloqueio A/V Bloqueio A/V de primeiro grau 1

3 Intervalo P-R Interpretação do Eletrocardiograma COMPLEXO QRS Morfologia variável A ativação ventricular é representada por 3 vetores O coração pode apresentar rotação sobre os seus eixos Amplitude variável P- Ri O vetor médio no plano frontal está ao redor de Varia de 30 0 a Duração de até 0,11 s duração: bloqueio de ramo (E ou D) Interpretação do Eletrocardiograma VI Interpretação do Eletrocardiograma VI SEGMENTO ST Vai do fim do QRS (ponto J) ao início da onda T Deve estar no mesmo nível do PR Alterações do ST Supradesnivelamento Lesão miocárdica (fase inicial do IAM) Pericardite aguda Infradesnivelamento Lesão miocárdica (fase inicial do IAM) Ação digitálica SEGMENTO ST Cálculo do intervalo QT Intervalo QT corrigido: QTc = QT R-R Segmento ST Segmento ST Segmento ST normal Infradesnivelamento de ST 2

4 Segmento ST Segmento ST Infradesnivelamento de ST Supraradesnivelamento de ST Interpretação do Eletrocardiograma VII Onda T ONDA T É uma onda única, assimétrica Ramo ascendente mais lento que o descendente Ápice arredondado Seu vetor normalmente acompanha o vetor 2e A isquemia miocárdica modifica a onda T Onda T positiva apiculada: Isquemia subendocárdica Onda T negativa e apiculada: Isquemia subepicárdica A amplitude e a duração não são medidas Mede-se o QT Vai do início do QRS ao fim da onda T Pode estar alterado em distúrbios eletrolíticos e por medicamentos Onda T normal Onda T Onda T Isquemia subepicárdica Isquemia subendocárdica 3

5 Tempos e Durações do ECG Tempos e Durações Onda P: 0,08 a 0,10 seg Intervalo PR: 0,12 a 0,20 seg QRS: 0,08 a 0,11 seg Intervalo QT: 0,34 a 0,44 seg Interferência Movimentação do Paciente Interferência Importante! Ao analisar um eletrocardiograma são passos iniciais fundamentais: 1-Conferir o nome e registro do paciente 2-Analisar a calibração (N, N/2 e 2N) e velocidade do papel (25mm/seg) 3-Calcular o Eixo elétrico 4-Calculo da Frequência cardíaca 5-Análise do ritmo 4

6 Conhecendo o ECG O Eletrocardiograma Cálculo do Eixo Devemos analisar as derivações do plano frontal Eixo simplificado ( Eixo SAQRS normal = -30 a 90 graus) DI e avf + = Eixo normal Calculando o Eixo DI e avf - = Eixo para extrema Esquerda DI - e avf + = Eixo para Direita DI + e avf - = Eixo para Esquerda Sistemas de Derivações Plano Frontal Regra do iso avr -60 o DI -30 o avl 0 o Se encontrarmos nas derivações bipolares do ECG uma derivação isodifásica, ou seja, a fase negativa é igual o positiva incluindo uma linha reta saberemos que a resultante do eixo esta exatamente a 90 graus daquela derivação. DIII DII +30 o +60 o +90 o avf 5

7 Causas de Eixo Para Direita Causas de Eixo Para Esquerda Normal em crianças e adultos magros Sobrecarga de VD DPOC com Hipertensão Pulmonar IAM anterolateral Bloqueio da divisão posteroinferior esquerda TEP Síndrome de Wolff-Parkinson-White (com via acessória lateral esquerda CIA CIV Bloqueio da divisão anterosuperior esquerda IAM inferior com ondas Q Marcapasso Hpertrofia de VE Hipercalemia Sindrome de Wolff-Parkinson-White (com via acessória direita) Atresia de Trícuspide CIA tipo ostium primum Causas de Eixo Extremo ERRO DE ELETRODO Enfisema Hipercalemia Marcapasso Taquicardia ventricular 6

8 Determinação da Frequência Cardíaca Medida Simplificada da Frequência Cardíaca 10 mm 150 spm 15 mm 100 spm 20 mm 75 spm 25 mm 60 spm DIVIDIR 1500 PELO NÚMERO DE QUADRADINHOS (MM) (Cada quadradinho dura 0,04s, o que dá em 1 minuto (60s) quadradinhos) 7

9 O Ritmo Sinusal Normal O Eletrocardiograma Ondas P de morfologia normal Toda P é precedida por um QRS Frequência Cardíaca entre 60 e 100 Eixo SAP entre graus Sobrecargas Atriais Sobrecarga atrial direita Sobrecarga atrial direita Sinais diretos - Aumento da voltagem de P >0,25mV - Onda P pontiaguda - Desvio do SAP para a direita Sinais indiretos - Complexos de baixa voltagem em V1, em contraste com a maior voltagem em V2 (Sinal de Peñalosa-Tranchesi) 8

10 Sobrecarga atrial direita Sobrecarga atrial esquerda Sinais diretos - Aumento na duração de P (maior que 120mS) - Onda P entalhada ou bimodal (P mitrale) - Fase negativa lenta de P em V1 (índice de Morris) 9

11 Sobrecarga do VE Critérios de Romhilt Sobrecargas Ventriculares Voltagem do QRS maior que 20mm em plano frontal ou maior que 30mm nas derivações precordiais Alterações secundárias da repolarização ventricular ( Padrão de Strain ) Sobrecarga atrial esquerda 3 pontos 3 pontos ( s/ digital) 1 ponto (c/digital) 3 pontos Desvio do eixo acima de 30 o Deflexão intrincecoide Duração do QRS maior que 100 ms 2 pontos 1 ponto 1 ponto 10

12 Sobrecarga do VE Sobrecarga de VE Índice de Lewis [(R1 + S3) (R3 + S1)] = 17 mm R1 e R3 = R em D1 e D3 S1 e S3 = S em D1 e D3 Critério de Cornell S em V3 + R em avl > 20 mm em mulher e 28 mm em homem SOBRECARGA DE VD Desvio de eixo elétrico para direita Ondas R amplas desde de V1 R de V1 + S de V5 ou V6 > 10mm Onda R de V1 > 7mm Ondas S profundas em V5 e V6 Padrão strain em D2, D3, AVF, V1 ou V2 11

13 Bloqueios de Ramos Sistema de condução Bloqueio de Ramo? No sinusal 1-Bloqueio de ramo = QRS > 120mS Zona cels. transicionais Nó av Feixe de His RD internodais Junção av RE DAS DAM DPI 2- Despolarização o inverso da repolarização QRS positivo onda T negativo QRS negativo onda T positiva RC 12

14 Bloqueio de Ramo Direito (BRD) - QRS > 0,12 s - QRS para a direita e para frente BRD não Necessariamente Significa Cardiopatia Estrutural Empastamento no Final do QRS 13

15 Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) Bloqueio de Ramo Esquerdo - QRS > 0,12 s - QRS discretamente para a esquerda e para cima BRE geralmente significa Cardiopatia Estrutural Empastamento no meio do QRS Distúrbios da condução Mesmo critério, entretanto, a duração do QRS<0,12s a alteração da repolarização pode ou não acontecer Direito ou esquerdo 14

16 Bloqueios Divisionais - Mudança do Eixo sem Alargamento do QRS BDAS é o mais Comum, Frequente em Pacientes com Doença de Chagas (Geralmente associado a BRD). Caracterizase por desvio do Eixo para Esquerda (> -30) BDPI = Desvio do Eixo Além de (Diagnóstico diferencial de SVD) Critérios Bloqueio Divisional - BDAS BDAS: rs em D2, D3 e AVF com eixo além de 30 graus # S de D3 > S de D2 e S de D3> 15mm BDPI qr em D2, D3 e AVF com eixo além de 90 graus q de D3> q de D2 rs em D1 e AVL 15

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