Como abordar doentes com intervalo PR prolongado e necessidade de pacemaker?

Transcrição

1 XXXIV Congresso Português de Cardiologia PACING Como abordar doentes com intervalo PR prolongado e necessidade de pacemaker? Hipólito Reis UNIDADE DE ARRITMOLOGIA PACING E ELECTROFISIOLOGIA VILAMOURA, 30/04/2013

2 PRINCÍPIOS GERAIS DO PACING CARDÍACO 1. Sempre que possível evitar função de pacing / favorecer o sensing 2. Se necessária estimulação auricular preservar condução AV intrínseca 3. Se indispensável pacing ventricular seleccionar melhor modo / local 4. Ter em conta factores como: - ritmo cardíaco - perturbações da condução (AV, IV) - tempo necessário de estimulação (ex. perturbações fixas; jovens; etc.) - função ventricular esquerda - assincronia cardíaca

3 Intervalo PR Tempo de condução do estímulo eléctrico: Nó SA aurículas nó AV Feixe His Ramos feixe His Fibras Purkinje. Intervalo PR prolongado (PR > 220 ms / BAV 1º grau) = atraso de condução: AD / nó AV / sistema Purkinje / combinação anteriores. Localização + freq. de disfunção: nó AV (do que do sistema de Purkinje). - QRS de configuração e duração normal nó AV - QRS largo nó AV ou sistema de Purkinje (esclarecimento por EEF). - ocasionalmente intra-auricular.

4 INTERVALO PR PROLONGADO - RISCO - Não é benigno. - Risco > de mortalidade total na população geral ( * ). - Risco 2X > de FA ( * ). - Risco 3X > de necessidade de implantação de pacemaker ( * ). - DCI + PR > 220 ms > risco de IC ou morte cardiovascular ( ** ). ( * ) Cheng S, Keyes MJ, Larson MG, McCabe EL, Newton-Cheh C, Levy D et al. Long-term outcomes in individuals with prolonged PR interval or first-degree atrioventricular block. JAMA 2009; 301: ( ** ) Crisel RK, Farzaneh-Far R, Na B, Whooley MA. First-degree atrioventricular block is associated with heart failure and death in persons with stable coronary artery disease: data from the Heart and Soul Study. Eur Heart J 2011;32:

5 INTERVALO PR PROLONGADO REPERCUSSÃO HEMODINÂMICA - Geralmente - não provoca deterioração hemodinâmica significativa. - Não existe evidência que o encurtamento do intervalo PR possa melhorar resultado. - Excepção: PR > 300 ms. - Se sintomático necessidade de pacing cardíaco. - Optimizar modo / local de pacing.

6 INTERVALO PR PROLONGADO - PROGNÓSTICO - Não benigno! (principalmente se associado a outras perturbações da condução!).

7 INTERVALO PR PROLONGADO - ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA 1. Sem necessidade de tratamento se assintomático. 2. Se sintomático importante: - descontinuação de fármacos dromotrópicos negativas. - clínica de baixo débito (síncope / ICC) despistar BAV + avançado. [Holter / Detector de eventos (externo ou subcutâneo) / EEF]. - Síndrome portador de pacemaker (> 300 ms) pacemaker (dupla câmara)

8 SÍNDROME PORTADOR DE PACEMAKER Intervalo PR prolongado:

9 SÍNDROME DE PORTADOR DE PACEMAKER - Apresentado pela 1ª vez em 1969 por MITSUI et al ( * ) - Sintomas que surgem após implantação de pacemaker, modo VVI: - perda da sincronia AV - contracção auricular com válvulas AV encerradas (condução VA retrógrada) - Para além de consequências hemodinâmicas: - risco potencial arritmogénico (FA e/ou flutter auricular) ( ** ) ( *** ) ( * ) Mitsui et al, The pacemaking syndrome. In: JACOBS, JE., ed. Proceedings of the eight. Anual International Conference on Medical and Biological Engineering, 8., Chicago, Proceedings. Chicago, p ( ** ) Camm, A.J.; KTRISTSIS,D. Ventricular pacing for sick sinus syndrome: a risky business? PACE, 13:695,1990. ( *** ) Feuer, J.M.; Shandling, A.H.; Messenger, J.C. Influence of cardiac pacing mode on the long-term development of atrial fibrillation. Am. J. Cardiol. 64 (19): ,1989.

10 SÍNDROME DE PORTADOR DE PACEMAKER - Sintomas de baixo débito ou insuficiência VE + hipotensão ortostática (sistólica e diastólica) ritmo de pacing cardíaco. - Caracteriza-se por: - Descida da TA sistólica ( 30 mmhg) e diastólica ( 25 mmhg), desencadeada pela estimulação ventricular, associadas a: - tonturas / vertigens / lipotímia / síncope - precipitação ou agravamento de ICC (tosse / dispneia) - sintomas de baixo débito cardíaco: cansaço / fadiga muscular.

11 SÍNDROME DE PORTADOR DE PACEMAKER

12 RECOMENDAÇÕES PARA PACEMAKER NO BAV ADQUIRIDO EM ADULTOS Classe IIa (Nível de evidência C)

13 RECOMENDAÇÕES PARA PACEMAKER NO BAV ADQUIRIDO EM ADULTOS Classe IIa (Nível de evidência B)

14 ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO DO PACING NO ÁPEX DO VD Novos algoritmos de pacing (optimização do modo de pacing) introdução de novos algoritmos (AAIR DDDR): - % de pacing ventricular nos sistemas de dupla câmara - Preservar padrão de activação ventricular normal Eficácia demonstrada: - Seguimento de portadores de pacemaker com algoritmos AAIR DDDR reduzida percentagem de pacing ventricular (se condução AV íntegra).

15 MODO DE PACING ALGORITMO DE DECISÃO DSA Bradicardia sinusal BAV Não Sim Incompetência cronotrópica: ausente Incompetência cronotrópica presente /ausente Incompetência cronotrópica presente/ausente Taquiarritmias auriculares: presentes Taquiarritmias auriculares: ausentes Taquiarritmias auriculares: ausentes DDDR + MVP DDDR + MVP + Antitaqui AAIR DDDR + MVP DDDR + MVP VILAMOURA ESC Guidelines / HIPÓLITO - Cardiac REIS / Pacing ABRIL

16 ALGORITMOS DE REDUÇÃO DO PACING VENTRICULAR (AAIR DDDR) Algoritmos - redução do pacing ventricular inadequado (deletério). Intervalos AV muito longos. Síndrome de portador de pacemaker.

17 UNDERSENSING AURICULAR FUNCIONAL - Pode ocorrer em dtes com pacemaker dupla câmara e intervalo PR prologado. - Onda P durante o PVARP / blancking auricular pós-ventricular Síndrome de portador de pacemaker. - Orientação na prevenção programação: - intervalo AV curto; - redução do PVARP (condução retrógrada (VA) - rara se Intervalo PR ).

18 UNDERSENSING AURICULAR FUNCIONAL - Condições propícias: RS rápido + PR prolongado. - ECG RS / PR longo / QRS intrínsecos / sem evidência de actividade de pacing (onda P incluída no PVARP) - Mantêm-se - frequência sinusal elevada e estável. - Termina - FC intervalo PP > TARP [intervalo PR intrínseco + PVARP]. PP

19 INTERVALO PR PROLONGADO SINTOMÁTICO / NECESSIDADE DE PACING VENTRICULAR Se indispensável pacing ventricular seleccionar melhor modo / local Ter em conta factores como: - ritmo cardíaco - perturbações da condução (AV, IV) - tempo necessário de estimulação (ex. perturbações fixas / paroxísticas; jovens; etc.) - função ventricular esquerda - assincronia cardíaca Pacing VD apical de longa duração potencial efeito deletério PR > 300 mseg Pacing VD = 100% do tempo

20 PACING APICAL VD - DESVANTAGENS Estimulação por pacing altera o padrão natural de activação e contracção (efeito hemodinâmico negativo conhecido desde Wiggers) Ápex do VD local + desfavorável do ponto de vista hemodinâmico

21 PACING APICAL VD DELETÉRIO - EVIDÊNCIAS Estudo DAVID (Dual-Chamber and VVI Implantable Defibrillator Trial) Objectivo: em doentes com CDI avaliar papel do pacing na disfunção VE: [TMO + pacing dupla câmara] vs [TMO + backup pacing VVI] (DDDR, 70 bpm) (VVIR, 40 bpm) - endpoint combinado: mortalidade total + hospitalização por IC Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288:

22 ESTUDO DAVID - RESULTADOS Cumulative Probability No. at Risk DDDR VVI Estudo DAVID Hospitalização por IC ou morte Months Hazard ratio (95% CI), 1.61 ( ) DDDR VVI Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288:

23 PACING FISIOLÓGICO - REDEFINIÇÃO Estudos clínicos, randomizados e de grandes dimensões: Danish / CTOPP / MOST / DAVID [DDDR vs VVIR] Sem vantagens do modo DDDR Causas do insucesso: % elevada pacing ventricular (DDDR) efeitos adversos a longo prazo >> vantagem da sincronia AV pacing ventricular dessincronia da activação e da contracção ventriculares Necessidade da redefinição de pacing fisiológico.

24 PERTURBAÇÃO DA CONDUÇÃO IV PACING ÁPEX VD BCRE Pacing VD (BCRE iatrogénico )

25 MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Pacing apical VD dessincronização da actividade eléctrica / mecânica compromisso da contracção e relaxamento ventricular remodelagem ventricular progressiva / deterioração FVE implicações morbilidade / mortalidade cardíacas a longo-prazo.

26 LOCAIS ALTERNATIVOS DE PACING VD Locais alternativos de pacing no VD Septo alto / Tracto de saída do VD / Biventricular / VE: atenuar efeitos adversos dessincronização ventricular se: - necessidade absoluta de suporte de pacing ventricular e/ou - perturbação da condução IV

27 PACING SEPTAL Optimização do local de pacing

28 PACING ÁPEX DO VD

29 PACING SEPTAL ALTO

30 PACING SEPTAL ALTO QRS relativamente estreito ( ms) Eixo QRS normal (60 120º) Transição normal R/S (V4-V5)

31 PACING SEPTAL ALTO

32 SELECÇÃO DO MODO / LOCAL DE PACING (CONDUÇÃO IV / FVE) Condução intraventricular Normal Anormal Condução AV íntegra Sim Não Boa FVE Pacing baseado na aurícula VE Septal VD Biventricular Pacing baseado na aurícula? Biventricular? VE Má FVE Pacing baseado na aurícula Suspender pacing no ápex VD se presente? Feixe His? VE? Biventricular (especialmente se pacing ápex VD) Biventricular VE (avaliar assincronia mecânica) Sweeney and Prinzen; Paradigm for physiological pacing; JACC Vol. 47, No. 2, 2006

33 MODO E LOCAL DE PACING / MONITORIZAÇÃO Optimização do modo / local de pacing + importante: > tempo de estimulação (jovens) depressão FVE assincronia mecânica manifesta Importância da monitorização ecocardiográfica: FVE / remodelagem VE assincronia mecânica (elevada prevalência de disfunção VE assintomática pacing ventricular).

34 SELECÇÃO DO MODO / LOCAL DE PACING (PACEMAKER BIVENTRICULAR) Indicação convencional para pacemaker + disfunção VE HOBIPACE / BIOPACE Classe IIa, nível evidência C Upgrade para TRC em doentes com pacemaker convencional + IC RD- CHF Study / X-Change HF Classe IIa, nível evidência C

35 SELECÇÃO DO MODO / LOCAL DE PACING (RECOMENDAÇÕES 2010)

36 EVOLUÇÃO DAS GUIDELINES 36

37 PACING BIVENTRICULAR

38 ABLACÇÃO DA JUNÇÃO AV / INTERVALO PR PROLONGADO - Raramente necessária. - Considerar se: - undersensing auricular funcional, sintomático ou - distúrbios provocados pelo PR durante terapêutica de ressincronização não resolvidos por programação do sistema de pacing. LAO RAO

39 CONCLUSÕES Intervalo PR prolongado condição não benigna. Intervalo PR prolongado, assintomático sem indicação para tratamento. Intervalo PR prolongado (> 300 ms), se sintomático pacemaker. Se necessidade de pacing ventricular ter em conta modo e local de estimulação. Undersensing auricular funcional Síndrome de portador de pacemaker. Novos algoritmos (AAIR DDDR) Síndrome de portador de pacemaker. Pacing locais alternativos VD potencial papel. Intervalo PR prolongado + disfunção VE (FE < 35%) pacing biventricular.

40 DECISÃO NA SELECÇÃO DO PACEMAKER Selecção do pacemaker individualizada: tipo de pacemaker modo de pacing local de estimulação Pacing fisiológico conceito: AAI(R) VVI(R) VDD DDD(R) CRT sincronia AV optimização da função: eléctrica e mecânica (sistólica e diastólica) FIM