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1 XI. Elaboração de Laudo

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3 NO POPULAR... COMO EU POSSO LAUDAR UM EXAME DE HOLTER? Noite de 6ª feira...curso de 24 h de Holter em São Paulo...discussão de exames...sala cheia (graças a Deus!)... Este que vos fala apresenta um caso e indica as alternativas para a primeira pergunta da reunião...finalizada a discussão do caso, pergunto: - Alguma dúvida? Podemos passar ao segundo caso? Levanta-se uma mão lá no fundo da sala...eu olho...é o Ivan Maia! Tudo bem Zé...tenho uma dúvida na alternativa A...definida como correta por todos. A plateia (na época, com acento agudo) silencia... A alternativa diz suscintamente laudaria como bloqueio AV de segundo grau do tipo I... E o tiro vem... - realmente ela é a correta...eletrocardiograficamente, mas...existe o verbo laudar?...gramaticalmente tenho dúvida...deletar existe, printar e ressetar existem? Assim, a alternativa pode estar errada. Questão gramatical! Risos... Esta é mais uma pequena, das muitas histórias do nosso curso... Emitir um laudo é apresentar uma indicação dos achados realizados. Em particular, nos exames de Holter, vários itens são observados por nós analistas e devem ser descritos, oferecendo detalhes que serão fundamentais no raciocínio clínico e orientação terapêutica. Vamos colegas...emitir um laudo de Holter! Nele deve estar escrito a sua impressão do exame, e lembrem-se, o que você escrever será a sua interpretação do achado. Assim, trabalhe para que ele seja sempre confiável e respeitado. Hoje o papo é sobre Laudo. Embora, absolutamente pessoal, vamos conversar sobre o que achamos importante relatar naquela primeira folha do exame... Cuidado! Todo mundo se baseia nela para tratar os pacientes... Então vamos responder corretamente, Como eu posso elaborar um laudo de Holter? Dr. José Luiz B. Cassiolato Médico Responsável pela Cardio Dinâmica - SP Dr. João Pimenta Diretor do Serviço de Cardiologia do Hospital do Servidor Público Estadual - SP

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5 ELABORAÇÃO DO LAUDO ASPECTOS GERAIS Antes das observações dos achados de um exame de eletrocardiografia dinâmica, devemos lembrar a quantidade de informações que um registro contínuo de eletrocardiograma pode nos oferecer. Independentemente do aparelho de análise que você deve conhecer o funcionamento, há a necessidade de um conteúdo racional de informações a serem descritas que ajudem ao médico solicitante na elaboração do raciocínio clínico. Algumas perguntas devem ser respondidas, o que certamente contribuirá na correta interpretação de nossos laudos. Assim: 1) O meu laudo será predominantemente descritivo? Lembre-se que, independentemente da sua avaliação do conjunto das 24 horas de eletrocardiograma (ECG), há a necessidade de descrição dos achados da maneira como eles vão se apresentando durante o período de gravação. Em nossos cursos exemplificamos esta preocupação descritiva, citando os exames em que o único achado é um episódio de bloqueio AV de segundo grau do tipo I ao sono, gerando uma pausa inferior a 2,7 segundos (sem implicação clínica inicial segundo as orientações da metodologia). A nossa obrigação é descrever o achado, cabendo ao colega solicitante interpretá-lo. 2) Os critérios do eletrocardiograma convencional são os mesmos para um exame de Holter? Devemos estar ciente que durante as 24 horas o paciente pode ou não estar realizando atividades que interfiram diretamente na frequência cardíaca. As diretrizes do eletrocardiograma - ECG devem ser conhecidas, mas não necessariamente serão intepretadas como tal. A avaliação criteriosa das atividades do diário e suas correlações com os achados aprimoram essa avaliação. Os traçados de Holter ao sono, em atividade física, em situações de estresse, foram sendo catalogados durante o tempo nos permitindo realizar algumas conclusões baseadas em estudos. Assim, a literatura atual nos fornece dados para este tipo de avaliação e devem estar armazenados ao lado de sua CPU. E tenha certeza que no futuro, alguns destes conceitos poderão ser modificados. Descreva o que você observa...a sua linguagem será entendida! 3) Vou emitir uma conclusão ao final de meu laudo? Vários colegas utilizam, ao final dos aspectos descritos, uma conclusão sucinta de seus

6 achados. Em nossa opinião a emissão de conclusão deve ser realizada com cautela. Citamos alguns exemplos deste cuidado: a) Paciente com 7000 extra-sístoles ventriculares polimórficas em uso medicação anti-arrítmica. A arritmia deve ser somente classificada (classe 3 de Lown*, por exemplo). O comentário sobre sua intensidade em relação ao uso de medicação deve ser evitado, caso não tenhamos informações quantitativas de exames anteriores. * vide fascículo V - Extrasístoles Ventriculares da nossa coleção. b) Em determinadas situações observamos vários achados que nos permitem chegar a conclusões do tipo disfunção sinusal síndrome bradi-taqui, isquemia miocárdica. Ao fazermos este tipo de afirmação em nossos laudos, devemos mostrar todos os traçados que nos fizeram chegar a essa conclusão. FIGURA 1 Resumo estatístico do exame. Veja no Totais, a incidência de eventos e tempo de gravação e artefatos. LAUDO I CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS Descrever aspectos técnicos do exame é indicar, na realidade, as suas dificuldades na elaboração do laudo. 6

7 ELABORAÇÃO DO LAUDO ASPECTOS GERAIS Veja abaixo: a) Tempo total de gravação (vários procedimentos são validados somente com mais de 18 horas de avaliação). Há interrupção da gravação? Em que momento ela ocorre? Quando ela não ocorre, responda a pergunta: Existe correlação positiva ou negativa entre sintomas e alterações do traçado? Mesmo com menos de 18 horas ou com grande quantidade de artefatos, você pode emitir um parecer contribuindo para o raciocínio clínico!; b) Número de canais envolvidos (C1-C2-C3 ou 12 C); c) Correlação de canais do Holter com derivações do ECG padronização (C1-V1 / C2-V3-5 / C3 V5-6) na dependência da instalação dos eletrodos; d) Qualidade técnica (presença de artefato até 3 % indica boa qualidade). Lembre-se que o artefato técnico interfere na identificação do complexo QRS pelos programas de análise e é distinto de nível de ruído; e) Nível de ruído. Avalia a interferência de sinais em relação a linha de base, prejudicando a identificação dos componentes do ECG visualmente (P-QRS-T). f) Tudo isso envolve o seu acompanhamento da instalação do exame no paciente. Sem esse conhecimento, até a avaliação dos canais pode ser errônea. LAUDO O RITMO DE BASE OU RITMO PREDOMINANTE? Na maioria das vezes os pacientes se mantêm em um único ritmo durante o período de gravação, e assim deve ser descrito (ritmo sinusal, por exemplo). Graças a Norman Holter podemos detectar variações deste ritmo durante o exame, e um dilema acontece. Como vamos descrever esta alteração? Qual é o ritmo do paciente? Vamos a um exemplo prático: Paciente intercala episódios de fibrilação atrial com ritmo sinusal no exame. Esta descrição já poderia ser a definição do paciente, mas vejamos a importância da descrição detalhada: O paciente permanece 40% da gravação em ritmo sinusal. (Ritmo de base - sinusal) (ritmo predominante fibrilação atrial) O paciente inicia o exame em fibrilação atrial e finaliza em ritmo sinusal. (Veja que esta simples descrição, alerta o comportamento do ritmo do paciente durante o exame). Figuras 2 e 3 7

8 FIGURA 2 Início de Fibrilação atrial (o episódio deve ser descrito). Demonstrado o início, a procura pelo final do evento dever ser realizada e apresentada no laudo. FIGURA 3 Mesmo paciente da figura anterior. Final do episódio de fibrilação atrial. 8

9 ELABORAÇÃO DO LAUDO ASPECTOS GERAIS *** Descreva o comportamento do ritmo nas 24 horas, identificando as suas alterações cronologicamente durante o exame. *** Não esqueça de avaliar a FC máxima e mínima do exame e suas atividades relacionadas no diário. *** Identifique por exemplos, as mudanças de ritmo (transições) do paciente durante o exame. Alguns alertas em relação a variações do ritmo sinusal devem ser especificadas neste item. Abaixo relembramos algumas: 1) A avaliação de pausas sinusais deve ser realizada na tentativa de afastar algumas alterações: a) Bloqueio sino atrial do tipo I, será identificado quando observarmos encurtamento progressivo dos intervalos P-P, finalizando com uma pausa. b) Bloqueio sino atrial do tipo II, não apresenta o encurtamento progressivo. O ciclo P-P da pausa corresponde a 2x o ciclo P-P precedente, com pequenas variações. 2) Definida a pausa, qual o ritmo de saída do paciente (escape)? a) Vários focos de ativação do sistema de condução podem gerar esses escapes. Quando o complexo é isolado em sua morfologia, a definição de ESCAPE deve ser citada sendo necessário, na sua avaliação, definir que tipo de escape estamos observando. A presença ou ausência de P, se ela existir, positiva ou negativa, é dado a ser descrito no laudo e pode definir se o escape é sinusal, atrial, juncional ou ventricular. Em caso de existência da onda P e for acompanhado de um QRS alargado, o termo aberrância de condução IV deve ser avaliado. Figura 4 b) Quando dois ou mais complexos de mesma característica, diferente do ritmo de base se apresentarem em seqüência após a pausa, podemos apontar a presença de RITMOS DE ESCAPES. c) Vale ressaltar que ao Holter, poderemos observar um aspecto curioso gerado por um traçado longo com escapes juncionais seguidos de capturas sinusais com pausa e novo escape juncional seguido de nova captura sinusal, sendo erroneamente classificado como bigeminismo atrial. Este achado pode ser verificado em pacientes em uso de digitálicos, por exemplo Figura 4A; d) Em pacientes com fibrilação atrial e/ou flutter atrial esta avaliação deve ser um pouco mais cautelosa, exatamente pela irregularidade dos ciclos R-R. 9

10 ELABORAÇÃO DO LAUDO ASPECTOS GERAIS FIGURA 4 LAUDO CONDUÇÃO AV No capítulo de Bradiarritmias, já fizemos algumas considerações de análise dos bloqueio AV. Em relação aos laudos devemos sempre nos lembrar: 1) Avalie sempre o intervalo PR em vários momentos da gravação (os sistemas possuem ferramentas que facilitam a análise). Lembre-se das variações associadas à freqüência cardíaca; 2) Em caso de bloqueios AV de segundo grau, observe os padrões de resposta da condução AV, que são estabelecidos pela relação despolarizações atriais e ventriculares ( 4:3/5:4 ). Atenção especial aos do tipo 2:1; 3) Os bloqueios de padrões fixos, tipo 2:1, devem ser avaliados com bastante critério. A análise dos intervalos PR dos batimentos conduzidos deve ser realizada e relatada, sendo critério diferencial entre bloqueio AV de segundo grau tipo I e II (maiores e menores do que 200 ms, respectivamente). Lembre-se também que este achado associado a QRS conduzido largo, tem implicações para implantes de marcapasso artificial. Figura 5 Escape juncional após pausa gerada por extra-sístole atrial bloqueada FIGURA 4A 4) Quando a correlação Átrio / Ventrículo aparecer em proporção inferior a 50%, estaremos a frente de Bloqueios AV avançados e podemos observar padrões 3:1/4:1. Lembre-se que quando a resposta ventricular for inferior a 35 bpm, você pode estar observando na realidade, um episódio de bloqueio AV de terceiro grau com fenômenos de escapes; FIGURA 5 Traçado de Holter mostrando escape juncional (EJ), captura sinusal com bloqueio AV (CB) e com condução AV efetiva (CA). 10 Episódios de bloqueios AV 2:1 (A), 3:2 (B) e 3:1 (C). A análise automática irá definir falsamente como extrassistoles supraventriculares 11

11 ELABORAÇÃO DO LAUDO ASPECTOS GERAIS FIGURA 4 LAUDO CONDUÇÃO AV No capítulo de Bradiarritmias, já fizemos algumas considerações de análise dos bloqueio AV. Em relação aos laudos devemos sempre nos lembrar: 1) Avalie sempre o intervalo PR em vários momentos da gravação (os sistemas possuem ferramentas que facilitam a análise). Lembre-se das variações associadas à freqüência cardíaca; 2) Em caso de bloqueios AV de segundo grau, observe os padrões de resposta da condução AV, que são estabelecidos pela relação despolarizações atriais e ventriculares ( 4:3/5:4 ). Atenção especial aos do tipo 2:1; 3) Os bloqueios de padrões fixos, tipo 2:1, devem ser avaliados com bastante critério. A análise dos intervalos PR dos batimentos conduzidos deve ser realizada e relatada, sendo critério diferencial entre bloqueio AV de segundo grau tipo I e II (maiores e menores do que 200 ms, respectivamente). Lembre-se também que este achado associado a QRS conduzido largo, tem implicações para implantes de marcapasso artificial. Figura 5 Escape juncional após pausa gerada por extra-sístole atrial bloqueada FIGURA 4A 4) Quando a correlação Átrio / Ventrículo aparecer em proporção inferior a 50%, estaremos a frente de Bloqueios AV avançados e podemos observar padrões 3:1/4:1. Lembre-se que quando a resposta ventricular for inferior a 35 bpm, você pode estar observando na realidade, um episódio de bloqueio AV de terceiro grau com fenômenos de escapes; FIGURA 5 Traçado de Holter mostrando escape juncional (EJ), captura sinusal com bloqueio AV (CB) e com condução AV efetiva (CA). 10 Episódios de bloqueios AV 2:1 (A), 3:2 (B) e 3:1 (C). A análise automática irá definir falsamente como extrassistoles supraventriculares 11

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13 ELABORAÇÃO DO LAUDO ASPECTOS GERAIS 5) Você pode detectar períodos na gravação em que a relação P-QRS é interrompida. Nestes casos o bloqueio AV de terceiro grau deve ser caracterizado. Há a identificação de 2 focos que respondem independentemente (um sinusal e outro abaixo do nível de bloqueio); 6) Os achados morfológicos dos complexos QRS em presença de bloqueios AV devem ser analisados à luz da literatura e descritos no laudo, não sendo o motivo principal deste fascículo. LAUDO CONDUÇÃO IV (INTRAVENTRICULAR) A lembrança de que um traçado de Holter pode não ser necessariamente semelhante ao ECG convencional é de fundamental importância. Figura 6 FIGURA 6 Padrão de bloqueio de ramo direito ao Holter QRS alargado - Canal 1 (V1/2) rsr e Canal 2 (V5) rs Sendo assim, na dúvida, o termo DISTÚRBIO DA CONDUÇÃO INTRAVENTRICULAR DO ESTÍMULO faz parte do laudo de Holter e deve ser entendido como tal. Lembre-se que: 1) Os canais que exemplificam V5 e V6 (geralmente 2 e 3) tem maior correlação 13

14 estatística com o ramo afetado, em casos de bloqueios de condução IV, e são fundamentais na confirmação da existência de bloqueio de ramo esquerdo; 2) Em casos de bloqueio de ramo intermitente, as morfologias mais alargadas serão agrupadas como complexos ventriculares e assim é comum episódios de taquicardia ventricular serem na verdade bloqueio de ramo intermitente (vide fascículos anteriores); 3) Exemplifique e indique no laudo as entradas e saídas dos bloqueios de ramo intermitentes. Figura 7 4) Associe os episódios de bloqueio de ramo intermitente a variações da freqüência cardíaca e outros achados do ECG no momento do bloqueio (análise de ST, por exemplo) e as atividades do diário. Figura 7 FIGURA 7 Distúrbio da condução IV que após extrassístole supraventriuclar apresenta condução IV normal 5) A análise de atrasos iniciais de QRS (onda delta), não é tão simples como pode parecer. Sem o ECG basal, descreva o achado e lembre da correlação com dados basais do paciente. LAUDO ATIVIDADE ECTÓPICA Nos fascículos sobre extra-sístoles já descrevemos os itens importantes dos relatórios. 14

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16 Vamos relembrar alguns: 1) Indicação da atividade ectópica deve se preocupar, fundamentalmente, com a descrição quantitativa e qualitativa; 2) Descrever o número total de extrassístoles e sua distribuição durante o exame permite correlacionar a atividade ectópica com situações específicas (incidência em sono, durante esforço, em situação de estresse,...); 3) A classificação segundo parâmetros preestabelecidos (classificação de Lown, Bigger por exemplo) não é padronizada mas consagrada pelo uso, e serve como referencial para trabalhos científicos por exemplo; 4) As taquiarritmias devem ser quantificadas. A descrição das mais rápidas e com maior número de complexos consecutivos deve ser efetuada, já que podem ser de importância prognóstica em algumas patologias; 5) Apesar de não ser um estudo invasivo, a descrição detalhada das taquiarritmias pode permitir a determinação das características eletrocardiográficas da arritmia. Muitas vezes os achados de um Holter são um verdadeiro ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO NÃO INVASIVO, o que sem dúvida, é mais benéfico e menos traumático ao paciente. * Descreva com detalhe as Taquiarritmias. LAUDO - SEGMENTO ST. O nosso fascículo de segmento ST apresenta os parâmetros principais da análise de ST. LAUDO CORRELAÇÃO SINTOMAS ARRITMIAS Este é o objetivo mais importante do exame. Identificar as possíveis correlações entre sintomas e arritmias é a base da análise de um exame de Holter. Talvez a pergunta mais importante seja: Até que variação de tempo posso correlacionar uma alteração de ECG ao seu sintoma? Lembre-se destes tópicos 1) Em gravações digitais, o tempo é praticamente exato. Basta definir corretamente o início do exame e as correlações serão realizadas; 2) Faça tudo para que o relógio do paciente esteja sincronizado com o horário de preparação do cartão. Esse procedimento facilita as correlações entre sintomas e arritmias. É recomendável que se faça uma pesquisa mais detalhada nos horários próximos ao evento relatado. Lembre-se que nem sempre os relógios em que se 16

17 ELABORAÇÃO DO LAUDO ASPECTOS GERAIS baseiam os pacientes referem-se exatamente ao horário da gravação. 3) Os mesmos sintomas podem ser valorizados de maneira distinta por pacientes. Uma extra-sístole isolada pode ser referida com forte dor no peito por uns e passar assintomática por outros. Não nos cabe julgar o sintoma e sim descrevê-lo; 4) Descreva o sintoma como o paciente escreveu no relatório: tive aquilo de novo, pontada no dedinho, são sintomas e devem ser exemplificados. 5) A descrição da variabilidade da frequência cardíaca será tema de um fascículo específico. FIGURA 8 Exemplo de laudo descritivo 17

18 MENSAGEM FINAL Prezado colega, Lembre-se de que a descrição das suas observações terão que ser exemplificadas no relatório final do exame. Preocupe-se, ao elaborar o laudo, em mostrar quais achados o fizeram emitir a sua opinião. É nesta folha do laudo que todo o seu trabalho de análise estará resumido. Nunca é tarde para revê-lo antes do exame ser entregue ao paciente...quando ele sair da sua mão, ele fará parte do mundo...! Curso de 24h de Holter 1 Noninvasive electrocardiology in clinical practice Wojciech Zareba; Pierre Maison-Blanche; Emanuela H. Locati Futura Publishing Company, Inc.

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