Dissociação atrioventricular

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1 ELETROCARDIOGRAMA Antonio Américo Friedmann I Clínica Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Professor Milton de Arruda Martins) não é um diagnóstico de arritmia cardíaca, mas sim uma condição em que há dois marcapassos distintos e independentes, um comandando os átrios (geralmente sinusal), e o outro, os ventrículos (juncional ou ventricular). 1 Tanto pode ocorrer em bradicardias, como também em taquicardias (Tabela 1). No eletrocardiograma, reconhecemos a dissociação atrioventricular quando a onda P está tão próxima do QRS, ou concomitante, que não é possível a condução do estímulo dos átrios para os ventrículos. Também se evidencia dissociação atrioventricular quando as frequências atriais e ventriculares são diferentes e não múltiplas entre si. Nas bradicardias com dissociação atrioventricular, o ritmo dos ventrículos é de escape consequente ao automatismo normal de um foco latente, que começa a despolarizar quando Tabela 1. Causas de dissociação atrioventricular Bradicardias Taquicardias Bloqueio atrioventricular total Bradicardia sinusal com ritmo de escape juncional dissociado Taquicardia ventricular com dissociação atrioventricular Taquicardia juncional com dissociação atrioventricular o estímulo de origem sinusal não chega. O ritmo de escape é sempre benéfico, porque impede que a frequência cardíaca diminua ainda mais. Nas taquicardias, o surgimento de um foco anormal, ventricular ou juncional, com hiperautomatismo, é a causa da dissociação com o ritmo sinusal. 2 DISCUSSÃO Quando se observa dissociação atrioventricular e a frequência ventricular é baixa (bradicardia), há duas possibilidades: bloqueio atrioventricular total ou dissociação atrioventricular propriamente dita, devida à bradicardia sinusal. No bloqueio atrioventricular total (Figura 1), os estímulos sinusais não conseguem despolarizar os ventrículos, ocorrendo total assincronismo entre a atividade atrial e a ventricular; o ritmo dos átrios é sinusal, ao passo que o dos ventrículos, bem mais lento, é idioventricular de escape. A frequência ventricular é menor do que a atrial, geralmente ao redor de 40 bpm, e o ritmo é regular. A morfologia do QRS pode ser estreita, se o foco ventricular se situa no feixe de His antes da bifurcação, ou alargada quando a origem do estímulo é distante. I Professor livre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Endereço para correspondência: Clínica Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Professor Milton de Arruda Martins) Prédio dos Ambulatórios Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155 São Paulo (SP) CEP Fonte de fomento: nenhuma declarada Conflito de interesse: nenhum declarado Entrada: 17 de fevereiro de 2014 Última modificação: 17 de fevereiro de 2014 Aceite: 20 de fevereiro de

2 Figura 1. Bloqueio atrioventricular total. Verifica-se dissociação atrioventricular completa. O ritmo do átrio é sinusal com frequência de 58 bpm, e o ritmo do ventrículo é idioventricular de escape, com frequência de 44 bpm. As frequências são diferentes e não têm relação de multiplicidade entre si. O bloqueio atrioventricular total pode também ser reconhecido pelo ritmo ventricular de escape: regular e lento, com frequência próxima de 40 bpm. Neste traçado, o intervalo RR é tão regular que permite traçar linhas diagonais paralelas unindo todos os complexos QRS. Na dissociação atrioventricular propriamente dita (Figura 2), o mecanismo é a diminuição da frequência do nó sinusal para valor próximo ou abaixo da frequência de automatismo das células da junção atrioventricular que permite o surgimento do ritmo de escape juncional. Neste caso, as frequências atrial e ventricular são próximas (dissociação isorrítmica), cerca de 50 bpm a 60 bpm, e podem ocorrer capturas ventriculares, isto é, alguns estímulos sinusais conseguem despolarizar os ventrículos, causando irregularidades no ritmo. Na presença de taquicardia, também há duas possibilidades para a ocorrência de dissociação atrioventricular: taquicardia ventricular ou taquicardia juncional. A taquicardia ventricular (Figura 3) é uma taquicardia com QRS alargado, enquanto na taquicardia juncional (Figura 4), 90 o QRS é geralmente estreito ou tem a mesma morfologia do QRS em ritmo sinusal. Em ambos os casos, a frequência ventricular é maior do que a atrial. No diagnóstico diferencial das taquicardias com QRS alargado, a dissociação atrioventricular é o critério3 mais importante para o diagnóstico de taquicardia ventricular porque, se o ritmo do átrio é sinusal, o outro só pode ser de origem ventricular. Na taquicardia ventricular, há duas possibilidades de ativação atrial: ritmo sinusal dissociado ou capturas atriais (ondas P retrógradas). É possível também haver mudança da dissociação atrioventricular inicial para despolarização atrial retrógrada. O encontro de dissociação atrioventricular confirma o diagnóstico de taquicardia ventricular, ao

3 Antonio Américo Friedmann Figura 2.. Nas duas primeiras linhas, predomina o ritmo sinusal com condução atrioventricular normal. A partir da terceira linha, predomina a dissociação atrioventricular, o ritmo do átrio continua sinusal, mas o ritmo do ventrículo é juncional. As ondas P dissociadas aparecem muito próximas ou coincidem com o QRS. As frequências do átrio e do ventrículo são quase iguais (dissociação isorrítmica). Neste caso, a frequência cardíaca em repouso diminuiu para cerca de 50 bpm, a mesma frequência de um foco juncional que estava latente, levando à dissociação atrioventricular. passo que ondas P retrógradas também são encontradas em outras taquicardias supraventriculares, mesmo com QRS alargado, como a taquicardia atrioventricular com reentrada antidrômica da síndrome de Wolff-ParkinsonWhite.4 Na maioria dos casos de taquicardia ventricular, entretanto, a visualização das ondas P é difícil porque a frequência cardíaca é elevada e o QRS alargado, mas a presença de ondas P sinusais dissociadas pode também ser inferida, indiretamente, pelo achado de capturas ventriculares ou de batimentos de fusão.5 Na taquicardia juncional também encontramos ondas P dissociadas ou ondas P retrógradas e, às vezes, alternância entre estas duas condições, como se pode observar na Figura 4. A dissociação atrioventricular também pode ocorrer com frequência ventricular abaixo de 100 bpm, em casos de ritmo idioventricular acelerado ou de ritmo juncional acelerado. CONCLUSÃO A dissociação atrioventricular pode ser encontrada em eletrocardiogramas de rotina e na monitorização do eletrocardiograma pelo sistema Holter, tanto em casos de bradicardia como de taquicardia. É importante para o clínico conhecer o seu significado uma vez que os mecanismos podem ser diversos. 91

4 Figura 3. Taquicardia ventricular com dissociação atrioventricular (AV). Observam-se taquicardia com QRS largo e ondas P sinusais dissociadas, bem evidentes em D2. A frequência ventricular é de 200 bpm e a frequência atrial é de 105 bpm. Reversão ao ritmo sinusal após a metade do traçado; o QRS continua alargado, mas a morfologia de D2 é completamente diferente na linha contínua (D2 longo). Figura 4. Taquicardia juncional com dissociação atrioventricular (AV). Na primeira linha, o ritmo é sinusal. Na segunda, surge taquicardia juncional com frequência ventricular pouco acima da atrial (cerca de 100 bpm), e a onda P sinusal fica dissociada, aparecendo ora antes, ora após o QRS. Na terceira linha, o ritmo permanece juncional, mas a despolarização atrial passa a ser retrógrada (ondas P negativas após o QRS). 92

5 Antonio Américo Friedmann REFERÊNCIAS 1. Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR. Dissociação atrioventricular. In: Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR, editores. Diagnóstico diferencial no eletrocardiograma. 2 a edição. São Paulo: Editora Manole; p Friedmann AA, Grindler J. Taquiarritmias. In: Friedmann AA, editor. Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros métodos. São Paulo: Editora Manole; p Wellens HJ. Electrophysiology: Ventricular tachycardia: diagnosis of broad QRS complex tachycardia. Heart. 2001;86(5): Friedmann AA, Fonseca AJ. Vias acessórias. In: Friedmann AA, editor. Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros métodos. São Paulo: Editora Manole; p Friedmann AA, Nishizawa WAT, Grindler J, Oliveira CAR. Taquicardias com QRS largo. In: Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR, editores. Diagnóstico diferencial no eletrocardiograma. 2 a edição São Paulo: Editora Manole; p

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