O que fazer quando tudo aglutina? Atitude prática diante de uma pan aglutinação das provas de compatibilidade.

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1 O que fazer quando tudo aglutina? Atitude prática diante de uma pan aglutinação das provas de compatibilidade. Hemocentro UNICAMP Maria Lourdes Barjas-Castro

2 Pan aglutinação... Interferindo na avaliação IH

3 Linhas gerais.. Pan aglutinação. Quando acontece? Como detectamos? Qual a atitude prática? Hemácias Criptoantígenos Armazenamento exposição carboidrato Soro/plasma: Imunoglobulinas Acs contra Ag eritrocitários Antígenos públicos Múltiplos alo anticorpos AutoAc circulantes Agentes externos: Geléia de Wharton

4 Hemácias Criptoantígenos Poliaglutinabilidade. Quando acontece? Exposição Ag T, TK, Th Tx: parte da estrutura da mb. Usualmente escondidos. Anticorpos presentes no soro nl Ag meio ambiente?! Infecções / Lesões trato digestivo Tn presente: parasitas (Taenia, Echinococcus). Mollison s, 2014; Blood Tranf in Clin. Med.

5 Hemácias Criptoantígenos Poliaglutinabilidade Qdo suspeitar? Bird, 1977: Aglutinação de hemácias por vários soros, anormalidade é propriedade da hemácia Hemácias pct + soro nl = aglutina Hemácias do pct + soro do pct = Ø Determinação de Grupo Sanguíneo Reagentes policlonais ou blend

6 Aglutininas reagem com hemácias armazenadas? O que acontece? Durante o armazenamento - composição de resíduos de carboidratos na mb é alterada Carboidrato expostos podem ser alvo de aglutininas Qdo supeitar? O que fazer? PAI negativo ou positivo (IgM) Prova de compatibilidade positiva c/ hemácias armazenadas > 21d Krugluger et al, 1994; Transfusion 34:496; Branch et al, 1984 Blood 63:177;Arndt et al., 1989

7 2 casos clínicos: - Soro dos pcts : forte aglutinação c/ hemácias armazenadas Hemácias examinadas CMF - lecitinas marcadas Hemácias armazenadas c/ >21 dias ligação com lecitina de soja Aglutinação poderia ser inibida por galactose e manose Armzenamento: Gradual expressão de galactose e/ou manose (epítopos) Transfusion 34:496; 1994

8 Anticorpos contra Ag eritrocitários Autoanticorpos: quentes e/ou frios Podem mascarar aloanticorpos de importância clínica Interferir na determinação de grupos sanguíneos Anticorpos contra antígenos prevalência Importância clínica : muitos...pequena ou nenhuma! Podem mascarar aloanticorpos de importância clínica Qual a atitude prática? Remover Neutralizar Destruir

9 Autoanticorpo à quente. Qdo acontece? AHAI 50-60% dos pcts possuem auto AC circulantes Reagem com todas hemácias 25 a 45% aloanticorpos associados Wallherfechtel et al, 1984; Isssit etal, 1996; Branch & Petz, 1999; Leger et al, 1999; Morel et al, 1998; Shirey et al, 2000; Garraty, 2000; 2002 ; ; Mollisson s 2014 Qual a atitude prática? Diluir ou Remover

10 AutoAc à quente. Diluição do soro Y Soro pct 2 até 64 Soro diluído rr R 2 R 2 R 1 R 1 Fácil / Rápido Princípio: AloAc mais reativo?! Indicações: Emergências Dificuldade de amostra Desvantagens: Não detecta Alo Acs c/ baixos títulos 22-27% alo Ac clinicamente significativos não detectados (Petz & Garraty, 2004; Mollisson s 2014)

11 Remover autoac - Auto adsorção Hemácias pct + tto calor ZZAP, PEG, Enz Cloroquina + Y Y Soro pct = Principio: RBC autológa adsorve auto-ac Vantagem: Adsorção exclusiva do auto Ac Limitações: Hb baixo 1-4 adsorções / depende do título do AutoAc Não aplicável : Tx recente 12 sem Limitações: Transfusão prévia, volume amostra, tempo. (Petz & Garraty, 2004; Mollison s, 2014)

12 Remover AutoAc - Alo adsorção Y Y + Soro pct Indicações: Hb e/ou transfusão recente. Princípio: Adsorção de aloanticorpos c/ hemácias alogênicas Seleção de hemácias Fenótipo / genótipo paciente Ausência dos antígenos: C, c, D, E, e, K, S, s, Fy a, Fy b, Jk a, Jk b Vantagens: Pcts transfundidos; material ilimitado Desvantagens: Adsorção do alo Ac ; tempo (Petz & Garraty, 2004; Mollison s, 2014; Blood Transfusion Clinical Medicine)

13 Autoanticorpo. O que fazer? Fenotipagem extendida / genotipagem C, E, c, e, K, Jka, Jkb, Fya, Fyb, S, s... Proporciona: Transfusões futuras > agilidade Custo-efetividade Limitações fenotipagem: Auto-anticorpo Transfusão Prévia Genotipagem - Indicações Transfusão recente TAD 2/3+

14 Anticorpos frios. Quando acontece? Reagem c/ > intensidade em baixas temperaturas Qdo reagem á temperatura ambiente ( 25ºC) - interferem na avaliação imunohematológica Não Patológicos: Título <64 a 4ºC (I,I, Pr, AI, BI, M, N) Patológicos: Títulos > 256 (4ºC); Amplitude térmica 37ºC 15-20% AHAI Idiopáticas Secundárias: LLC, Linfomas, Dçs infecciosas: Micoplasma, Mononucleose, rubéola... Autoaglutinação na coleta da amostra

15 Aglutininas a frio. O que fazer? Avaliação IH - 37 C Aquecer amostra na coleta Aquecimento posterior : nem sp efetivo Td procedimento c/ temp > 35 C Lavar hemácias c/ salina aquecida (37 C) Prova de compatibilidade Suspensão hemácias doador e amostra do receptor - 37 C Leitura microscópica Destruir IgM Reagentes sulfidril (2ME / DTT) Mollison s, 2014, Blood Transfusion in Clinical Medicine

16 Aglutininas a frio. Neutralização Anti A, B, H, Le a - Sustâncias leite, saliva Anti-Sd a urina; anti-p1-ovo pombo Anti-I, IH - hemácias de coelho Contém quantidade de antígeno I / Fixadas formaldeido (Waligora & Edwards, 1983). Oligossacarídeo ou peptídeo sintético Reação cruzada entre Ag Vel, estroma eritrocitário de coelhos e aglutininas à frio (pentaglycosyl ceramide Suzuki & Naiki, 1998) Res t anti-vel pd ser totalmente ou parcialmente adsorvido Transfusion 2002; 42:1183

17 Ac contra Ag prevalência. O que fazer? Uniforme reatividade Geralmente fase antiglobulina Qual a importância clínica? Alo anticorpos mascarados! Qual a atitude prática? Painel c/ ausência de Ag públicos! Neutralizar

18 Proteínas de grupos sanguíneos recombinante Sistemas de expressão eucariótico permite modificações pós translacionais como glicosilação e ptes disulfides (folded proteins) Procariótico economicamente mais viável. Pode não exibir a estrutura nativa. Ensaio de inibição de hemoaglutinação Seltsam & Blasczyk, 2009; Curr Opin Hematol 16:473

19 Proteínas recombinantes Curr Opin Hematol, 2009; 16:473

20 Proteínas recombinantes Neutraliza Ac Qdo utilizar? Ac dirigidos contra antígenos de alta prevalência Lu, Yt, Sc, Do, Rg, Kn, JMH Múltiplos aloanticorpos Agilizar a identificação (Ridgewell et al; Tranf Med 2007) Coquetel Seltsam et al, 2014; Transfusion 54:1823; Moulds & Rowe, 1996

21 Proteínas recombinantes Permite a identificação de anticorpos em uma única fase Seltsam et al, 2014; Transfusion 54:1823

22 Proteínas recombinantes Permite a identificação de anticorpos em uma única fase Seltsam et al, 2009; Transfusion 49:2090

23 Proteínas recombinantes Prova de compatibilidade: Inibe a reatividade de anticorpos irrelevantes

24 Pilhas de hemácias. Quando acontece? Fibrinogênio, -2 macroglobulina, Imunoglobulina Qdo supeitar? história clínica Blood,...

25 Pilhas de hemácias. Como investigar? Diagnóstico diferencial: rouleaux X aglutinação por Ac SF0,9% Amostra do soro + SF 0,9% V/V Desaparece o rouleaux Soro Diagnóstico diferencial Rouleaux X autoaglutininas Hemácias + Soro + SF 0,9% Incubação Autoaglutininas Rouleaux 4 C 37 C Ø > ++ Daniels, Human Blood Groups

26 Pilhas de hemácias. Qual atitude prática? SF0,9% Amostra do soro + SF 0,9% V/V Desaparece rouleaux Soro Realizar avaliação Imunohematológica

27 Geleia de Wharton. Quando acontece? Amostras contaminadas com geleia de Wharton podem aglutinar espontaneamente Diluição 1:1000 suficiente p/ aglutinação (Mollison s Blood Transfusion in Clinical Medicine, 2014, pg289)

28 Quando acontece? Geleia de Wharton Fenômeno ocorre apenas qdo sg coletado através do corte do cordão umbilical Via insatisfatória p/ obtenção da amostra O que fazer? Orientar: coleta amostra c/ seringa e agulha (veia umbilical) Lavar amostra (SF 0,9% ) Após lavar 3X Necessário lavar 6X...

29 Concluindo... Hemácias Criptoantígenos Armazenamento exposição carboidrato Soro/plasma: Imunoglobulinas Acs contra Ag eritrocitários Antígenos públicos Múltiplos alo anticorpos AutoAc circulantes Agentes externos: Geléia de Wharton

30 Concluindo... Hemácias Criptoantígenos Armazenamento exposição carboidrato História Clínica Agentes externos: Geléia de Wharton História Clínica Soro/plasma: Imunoglobulinas Acs contra Ag eritrocitários Antígenos públicos Múltiplos alo anticorpos AutoAc circulantes Avaliação Imuno hematologica História Clínica

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