NOÇÕES DE IMUNOHEMATOLOGIA

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1 NOÇÕES DE IMUNOHEMATOLOGIA SISTEMA ABO SISTEMA RH

2 IMUNOHEMATOLOGIA HEMÁCIAS, LEUCÓCITOS E PLAQUETAS MOLÉCULAS GLICOPROTÉICAS SELF NÃO SELF ANTÍGENOS

3 embrana eritrocitária ria 44% de lipídeos deos: impermebemeabilidade e fluidez. 49% de proteínas nas: transporte e função estrutural 7% de carbohidratos: associado ou não a proteínas e lipídeos RITA WENDEL FONTÃO

4 RITA WENDEL FONTÃO

5 Sistema ABO Descoberta Karl Landsteiner (1901) A, B, C O Sturle e von Descatello (1902) AB ANTÍGENO ANTICORPO A Anti-B B Anti-A A e B Ausente - Anti-A e anti-b Anticorpos Naturais RITA WENDEL FONT

6 Sistema ABO reqüência Caucasianos Africanos Asiáticos HSL Americanos rupo O 45% 49% 41% 47% rupo A 41% 27% 28% 38% rupo B 10% 20% 26% 11% rupo AB 4% 4% 5% 4% Herança Mendeliana: A e B genes co-dominantes: Grupo A: AA, AO Grupo B: BB, BO Grupo AB: AB Grupo O: OO RITA WENDEL FONTÃO

7 Sistema ABO Em resumo: H antigen

8 Sistema ABO ntígenos: Considerações Genéticas e Bioquímicas: Genes em três loci separados ( (ABO, H,, e Se) Controlam a ocorrência e locação dos Ags A e B. 3 alelos comuns: ( (A, B e O) ) localizados no locus ABO no romossomo 9. Genes A e B: glicosiltransferases que produzem os Ags A e B. Transferência de carboidratos para subs. precursora. Gene O: : não codifica uma enzima funcional. ITA WENDEL FONTÃO

9 Sistema ABO e H Genes em outros 2 loci: H e Se (secretor) no cromossomo 19 e estão intimamente ligados. Cada locus: : 2 alelos reconhecidos ativo amorfo: não tem produto demonstrável Alelo ativo no locus H: : produz uma glicosiltransferase c/ tuação a nível n celular p/ formar o Ag H. O amorfo h é muito raro Raro fenótipo Bombay RITA WENDEL FONTÃO

10 Sistema ABO e H Antígenos A Genes HH ou Hh Gene A Gene B Gene A, B Substância H Antígenos B Antígenos A, B Substância Precursora Antígenos H Genes hh AO, AA, BO, BB Substância Precursora AB, OO genes Nenhum antígeno ITA WENDEL FONTÃO Raro fenótipo Bombay

11 Sistema ABO Em resumo: H antigen

12 Sistema ABO Desenvolvimento dos Antígenos Início cio: : 6a6 semana. Ao nascer: : < 50% do adulto. Após 3 anos: : normal. Adulto: Grupo A: : ~ cópias Grupo B: : ~ cópias GrupoAB: : ~ cópias A; ~ cópias B. Concentração do Ag H O>A 2 >B>A 2 B>A 1 >A 1 B Lectina anti-h: Ulex europaeus RITA WENDEL FONTÃO

13 Sistema ABO Subgrupos de A: A 1 : 80% A 2 : 19,9% A 3, A x, A el, A m : < 0,1%. Grau de aglutinação Presença de anti-a1 Estudos de saliva, familiares Adsorção e eluição -mesmo açúa çúcar: quantitativas e qualitativas -Diferenciação A1 uso de lectina anti-a1 (Dolichus biflorus) Subgrupos de B: - raros -não existem lectinas específicas RITA WENDEL FONTÃO

14 Sistema ABO nticorpos RITA WENDEL FONTÃO Anticorpos ABO: - costumam ocorrer naturalmente. - detectados no soro após s três a seis meses de vida (carboidratos em actérias estimulam produção). Produção Ac aumenta, atingindo o nível n adulto os anos e decresce no idoso. Anti-A e anti-b B detectados no soro de cças < 4-6m: 4 não confiáveis: quase odos os Ac são de transferência materna (via placenta): IgG. Indivíduos duos A ou B IgM Indivíduos duos O IgM e IgG naturais Título anti-a A maior que Anti-B. Anticorpos imunes IgG: - após s transfusões de hemácias ou plasma incompatível,gesta vel,gestações, vacinações ou fecções bacterianas.

15 Sistema ABO nticorpos IgG: atravessa placenta rapidamente RN de mães de grupo O: > risco de DHPN do que RN de mães A ou. Tanto IgG quanto IgM: aglutinam hemácias melhor em TA (20-4 C), ou inferiores. Ativam complemento eficazmente a 37 C. Capacidade lítica mediada por complemento é aparente se um soro estado é incubado a fase de 37 C. ITA WENDEL FONTÃO

16 Determinação do Grupo Sangüíneo Pipetagem Centrifugação Leitura Banco de Sangue

17 Graus de Aglutinação RITA WENDEL FONTÃO Ausência de aglutinação 2+ Pó (+/-)

18 Agglutination

19

20 Aglutinação Rouleaux

21 Sistema ABO

22 Sistema ABO RITA WENDEL FONTÃO Classificação: Tipagem direta: presença de antígenos nas hemácias, uso de soros comerciais conhecidos (anti-a, anti-b e anti-ab) Tipagem reversa: Presença de anticorpos no soro/plasma, c/ hemácias comerciais (hemácias A e B) GRUPO SANGUÍNEO SORO DE TIPAGEM Anti-A Anti-B HEMÁCIAS DE TIPAGEM A B ANTÍGENO ANTICORPO A A Anti-B B B Anti-A AB A e B Ausente O Anti-A e anti-b

23 Sistema ABO Exemplos: Prova Direta Prova Revers Tipagem Sangüínea Anti-A Anti -B Anti-AB Anti-D (-) (-) (-) 4+ (-) Grupo A Grupo O RITA WENDEL FONTÃO

24 Sistema ABO iscrepâncias na Tipagem ABO Pacientes neonatos. Idosos. Hipogamaglobulinemia. Imunosuprimidos. Transplantes de medula óssea / Transfusão recente. Erros Técnicos: identificação das amostras. Fenômeno de rouleaux. Anticorpos frios inespecíficos.

25 Sistema ABO mportância Clínica Anticorpos ABO : naturais e fixadores de complemento. + importante do ponto de vista transfusional Indivíduos Bombay: potente anti-h, além do anti-a e Anti-B. só podem ser transfundidos com hemácias Bombay. Incompatibilidade materno fetal (DHPN): em mães do grupo O e etos do grupo A ou B. Quadro clínico mais brando. Importância em transplantes renais ou cardíacos, com menor pape os hepáticos ou de medula óssea.

26 SISTEMA RH

27 Sistema RH Antígeno D - Contexto Histórico: Descobrimento do D: 1939: Levine e Stetson soro de mulher- feto apresentou HDN e reação hemolítica pós s transfusão de sangue do marido ABO compatível. Macaco Rhesus 1940: Landsteiner e Wiener Ac obtido de cobaias imunizadas c/ hemácias de macaco Rhesus ue aglutinava 85% de hemácias humanas testadas - fator Rh RITA WENDEL FONTÃO

28 istema RH Antígeno D - Contexto Histórico: Descobrimento do D: Levine e Katzin Acs similares no soro de mulheres pós parto - reações paralelas às do soro animal c/ anti-rhesus Wiener e Peters: Acs p/ mesma especificidade no soro de indivíduos cujas hemácias não tinham o determinante e que receberam transfusões ABO compatíveis prévias RITA WENDEL FONTÃO

29 istema RH Antígeno D - Contexto Histórico: Descobrimento do D: Posteriormente: Ag detectado pelo Ac anti- Rhesus animal e anti-d D humano não são idênticos sistema Rh Estudos em familiares: Antígeno D: - determinado geneticamente - padrão autossômico dominante RITA WENDEL FONTÃO

30 istema RH Antígeno D Significância Clínica: Após Ags A e B, B D é o + importante Ag eritrocitário na prática transfusional Indivíduos duos que não possuem Ag D nas hemácias não formam regularmente anticorpo correspondente formação de anti-d: normalmente resulta de exposição à hemácias com Ags: : transfusão ou gestação Ag D: + imunogênico 80% de indivíduos duos D-D que recebem transfusão D+ desenvolvem anti-d RITA WENDEL FONTÃO

31 istema RH RITA WENDEL FONTÃO Antígeno D Outros Ags importantes: 1940s: reconhecimento de 4 Ags adicionais pertencentes ao sistema Rh: C, E, c, e. Atualmente: 49Ags relacionados Prática transfusional: : 5 Ags principais D, C, E, c, e e seus anticorpos correspondentes : 99% das questões clínicas envolvendo o sistema Rh. Presentes no feto (a partir da 8 a semana), e apenas nas hemácias

32 istema RH RITA WENDEL FONTÃO Considerações genéticas e Bioquímicas Genes Rh: Dois genes altamente homólogos: braço o curto do cromossomo 1 codificam os 2 polipeptídeos não glicosilados que expressam os antígenos Rh. gene RHD : determina a presença a de proteína que confere atividade D na hemácia. Gene RHCE: : determina a presença a da proteína carreadora dos antígenos C, c, E, e.

33 istema RH RITA WENDEL FONTÃO Considerações genéticas e Bioquímicas Os produtos de RHD e RHCE: : proteínas de 417 aminoácidos que atravessam a membrana 12 vezes e exterioriza curvas curtas de aminoácidos. Os polipeptídeos não carreiam resíduos de carboidratos.

34 istema RH Terminologia Rh: Terminologia Rh-Hr Hr: Wiener: produto do gene como aglutinógeno geno. - aglutinógeno geno: : caracterizado por especificidades individuais chamadas fatores, entificados por anticorpos específicos ficos. Dados bioquímicos e sorológicos não apoiam essa teoria. Terminologia CDE: Fisher e Race postulou 3 sets de genes intimamente ligados ( (C e c, D e d, E e e) gene e produto gênico: mesma designação por letra (itálico p/ gene) teoria não explica totalmente alguns perfis antigênicos, terminologia CDE odificada é utilizada.

35 istema RH Terminologia Rh: Correspondência das omenclaturas de isher/race e Wiener DCe : R 1

36 istema RH Função Proteínas Rh são parte de grande complexo da membrana. parece ser essencial à correta expressão de outras roteínas: LW, Duffy e U requerem Rh p/ total expressão. Rh null : não tem Ags LW, são negativas p/ Fy5 e expressão fraca os Ags carreados na glicoforina B (S,s e U) As glicoproteínas de membrana RhAG e CD47 (que não carreiam ntígenos de grupos sangüí üíneos): tb são parte integral desse omplexo. Ags Rh: desempenham papel estrutural na membrana da hemácia, uas funções são desconhecidas.

37 istema RH Tabela de Frequência: Brasil Inglaterra D C c E e ce Ce CE ce Fenótipo Testados(n) Frequência Frequência DCe/dce R 1 r DCe/DCe R 1 R DCe/DcE R 1 R DcE/dce R 2 r Dce/dce R o r DcE/DcE R 2 R Dce/DCE R 1 R z DcE/DcE R 2 R z DCE/DCE R z R z 3 0 <0,01 RH (D) (86%) dce/dce rr dce/dce r'r dce/dce r"r dce/dce r"r" dce/dce r'r' dce/dce r y r y 1 0 <0,01* RH(D) homozigotos: moléculas/ hemácia. RH(D) heterozigotos: moléculas/ hemácia. RH (D)- (14%)

38 istema RH Expressão Fraca de D: Maioria das hemácias D positivas: - aglutinação clara macroscópica (botão) após centrifugação c/ anti-d Hemácias que não são aglutinadas imediata ou diretamente: classificação + difícil Algumas hemácias D-positivas: D demonstração do Ag D requer: - incubação prolongada c/ reagente anti-d D ou - adição de soro antiglobulina após s incubação c/ anti-d Estas hemácias são consideradas D-positivas

39 istema RH Expressão Fraca de D: Anteriormente, hemácias que requeriam passos adicionais p/ demonstração de D : D u (não + utilizada) hemácias c/ formas fracas de D são classificadas como D-positivas D - devem ser descritas como: D-fraco. D Incremento dos reagentes policlonais e uso de reagentes monoclonais: : detecção de rotina de algumas células c D-positivas. D Anti-D monoclonal: : pode reagir por aglutinação direta c/ epítopos de D que necessitavam de métodos m + sensíveis p/ reagir - ocasionalmente podem falhar em reagir c/ epítopos diferentes do Ag D

40 istema RH D-Fraco : Fenótipo D-fraco: D gene RHD codificando uma proteína D alterada associada à redução da expressão de D na membrana. Há 2 mecanismos determinantes : Efeito trans do antígeno C = haplótipo dce (r ) ) deprime a expressão do antígeno D produzido pelos haplótipos DCe (R1) ou Dce (Ro) Presença a de mutações missense determinando substituições de aa na proteína RhD As mutações prejudicam a integração da proteína RhD ou a formação do complexo RhD/RhAG RhAG. As substituições de aa estão localizadas nos segmentos intracelulares e transmembranares da proteína: dificuldade de formação de anti-d. Alelos de RhD com substituições exofaciais podem causar discreta redução da expressão de D. Hemácias falham em reagir ou reagem fracamente c/ testes diretos Reação forte na adição de soro antiglobulina

41 istema RH D- Parcial: Ag D: constituintes múltiplos, m individualmente determinados Indivíduos duos D-positivos: D - produziram aloanti-d D não reativo c/ suas próprias prias células. c Maioria desses indivíduos: duos: - hemácias que reagiram fortemente quando testadas c/ anti-d. - outras hemácias (D IV ): reações + fracas do que controles D+. Hemácias que não têm partes do Ag D: referidas como D-mosaico ou D-variante Atualmente: descritas como D-parciais.

42 istema RH D- Parcial: Categorização dos fenótipos D-parciais: D - reações cruzadas com aloanti-d D produzido por inds D+. Inicialmente: 4 categorias (Wiener( Wiener) - expansão considerável ao longo dos anos Testes c/ vários v monoclonais sugerem: Antígeno D: composto por múltiplos epítopos. Atualmente: 37 epítopos

43 istema RH D- Parcial: Estudos moleculares: fenótipos resultam de: - trocas de nucleotídeos entre os genes RHCE e RHD - mutações de ponto Nem todos os indivíduos duos D+ que produzem anti-d D têm hemácias deficientes em epítopos topos.

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45 istema RH Significado do D-Fraco D em Doadores: Transfusão de sangue c/ D-fraco D p/ indivíduos duos D-negativos: D - proscrita pela possibilidade de formação de aloanti-d Formas fracas do Ag D parecem ser menos imunogênicas. Reações transfusionais hemolíticas devido à hemácias D-fraco D em indivíduos duos c/ anti-d D foram relatadas. DHRN: casos relatados, no passado. Dfraco = D+

46 istema RH Significado do D-Fraco D em Receptores: Maioria dos pacientes tipados como D-fraco: D podem receber transfusão c/ hemácias D+, sem risco de imunização. Se a expressão do D-fraco D reflete a ausência de um ou mais epítopos topos,, existe a possibilidade de transfusão de sangue D+ induzir a formação de aloanti-d. D-parciais em Receptores: A possibilidade de anti-d D ocorre p/ pessoas c/ hemácias D parcial que reagem fortemente c/ reagentes anti-d.

47 istema RH Síndrome Rh Rh null Ausência de Ags Rh 2 mecanismos genéticos - tipo regulador: mutações no gene RHAG transmitem genes RHD e RHCE normalmente alguns casos, descendentes de indivíduos c/ Rh null tipo regulador apresentam depressão global dos Ags Rh: Rh mod - tipo amorfo: gene RHAG normal mutação no gene RHCE e deleção do RHD + raro parentes/ descendentes: obrigatório homozigotos p/ amorfo

48 istema RH Síndrome Rh Rh null Anormalidades das hemácias: - anormalidades de membrana - diminuição da sobrevida da hemácia - gravidade de hemólise: varia consideravelmente estomatocitose,, ausência de Ags LW e Fy5 atividade alterada de outros Ags: : S, s e U Observações sorológicas: - reconhecimento qdo fenotipagem de rotina: ausência de Ags Rh - indivíduos duos Rh null imunizados: especificidade variada de Acs (anti-e, anti-c, até reação c/ todas céls testadas exceto Rh nul l) anti-rh total: Rh29

49 istema RH Anticorpos Rh no Soro de Paciente: Maioria dos Acs Rh: exposição à hemácias por transfusão ou gestação (exceto: exemplos de anti-e, anti-c w e Ags de baixa incidência) D: imunógeno mais potente, seguido por c e E. A A maioria reage melhor em sistemas de testes altamente proteicos, antiglobulina ou enzimáticos. Poucos exemplos: aglutininas salinas. Mesmo soro c/ anti-d D reativo em salina potente: usualmente reagem em diluições + altas em teste de antiglobulina. Enzimas: úteis p/ detecção Acs fracos ou em desenvolvimento.

50 istema RH Anticorpos Rh no Soro de Paciente: Anticorpos detectáveis: - normalmente persistem por muitos anos. Se Ac cai a níveis n indetectáveis veis: : exposição subseqüente ente ao Ag produz uma rápida r resposta secundária. Acs Rh: não fixam complemento quando combinados ao Ag (raras exceções). Hemólise extravascular ocorre em transfusões envolvendo Acs Rh.

51 istema RH Anticorpos Rh no Soro de Paciente Efeito de Dose: Anti-D: freqüentemente entemente mostra na reatividade entre hemácias de indivíduos duos homozigotos ou heterozigotos p/ RHD. Expressão de D: varia de acordo c/ alelos do genótipo. Ex: indivíduo duo DcE/DcE: : carreia + sítios s antigênicos D do que indivíduo duo DCe/DCe. Efeitos de dose: demonstrados c/ Acs direcionados aos Ags: : E,c e e, raramente C.

52 Sistema ABO e RH Imunização ao Ag D: Forma + grave e comum da DHPN 15 % mulheres são Rh(D) neg. podem se sensibilizar durante gestação ou parto 8 a 10%: desenvolvem anti-d D após 1a. Gestação Incidência de sensibilização: c/ número n de gestações

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