Fisiopatologia Pensar Linfomas. Grupo Brasileiro SMD-Pediatria. fmb.unesp.br

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1 Fisiopatologia Pensar Linfomas dos Linfomas: Apresentações Clínicas e Variações Citológicas Grupo Brasileiro SMD-Pediatria niero@fmb. fmb.unesp.br

2 As perguntas que não querem calar... 1) como acontece um linfoma 3) remoção de vírus_bactv rus_bactérias: rias: PTLD _ MALT 4) mesmos subtipos histológicos 5) disseminação de linfoma: licença a para migrar 2) papel do microambiente subtipos (B rico em T; B mediastinal) ; grey zone linfomas linfoma em área pobre em linfócitos Hodgkin= 99% cels inflamatórias + 1% cels neoplásicas apresentações cinéticas respostas tto 6) linfoma = 1 doença a ou um padrão de comportamento? 7) futuro: 1 GEP = 1 linfoma?

3 coleção diversa de patologias variadas diferentes: células c de origem_história ria natural_resposta a tt/o morfologia + imunofenotipagem + genética: clinicamente entendíveis & diagnosticamente reproduzíveis? 10% das neoplasias da infância 4 grandes grupos Burkitt Difuso Gds Células C B (DGCB) linfoblástico anaplásico (ALCL)

4 origem da célula c tumoral T ou B fase de maturação da célulac apresentação nodal_extranodal alterações genética & molecular genes de fusão desregulação de genes cinética da célula c tumoral interação TU x hospedeiro co-morbidades resposta ao tt/o estado de imunossupressão inicial ( PTLD)

5 Lígia = HAC + Unesp 5. contraparte normal de células c x linfomas progenitora cels T timo subcortical cortical medular NK SP cel T periférica cel T efetora medula óssea stem-cell linfóide progenitora cels B MO pre-b I pre-b II B-imatura B-madura rearranjo TCR centro folicular linfonodo baço, etc áreas T centrocito centroblasto T supressora imunoblasto cel T memória CD8 T CD4 T auxiliar supressor cel B memória plymphp plasmócito (IgG,M,A,D,E)

6 nãoneoplásicas Doenças Linfoproliferativas MO n e o p l á s i c a s OL1 ário timo SP L I N F O C I T O linfonodo/ baço placa Peyer amígdala MALT linfomas OL 2 ário cels B cels T tec. linfóide extra-nodal mieloma leucemias agudas & crônicas pré-b B T lígia= unesp_hac_smd

7 cels B cels T & NK Hodgkin MO Pensar Linfomas Lígia = HAC + Unesp contraparte normal de células c x linfomas X nova WHO cels precursoras cels periféricas ricas (maduras) Linfoma B intermediário rio entre DGCB & Burkitt Linfoma B intermediário rio entre DGCB & Hodgkin OL2 ário timo SP CG manto povoamento & circulação linfócitos

8 A maioria dos linfomas é de células c B cel B (= linfócito B) B blasto ( = linfoblasto B) nascem na MO migram para órgãos linfóides ides stem-cell linfo pró-b µ linfo pré-b linfo B imaturo folículo B início da síntese de Ig Ig no citoplasma Ig na superfície fase G 0 migração para OL 2 maturação normal & fisiológica

9 stem-cell linfo pró-b µ linfo pré-b linfo B imaturo folículo B início da síntese de Ig Ig no citoplasma Ig na superfície migração para OL 2 arranjos das cadeias pesadas 300 genes V H distintos 29 genes D H distintos 06 genes J H distintos mais de arranjos matematica/ e possíveis no centro germinativo hipermutação somática recombinação mudança a de classe [ só erra quem faz... ]

10 folículo B: rede de cels dedríticas_cels B_subpopulações T_macrófagos formação de folículos 2 ários : centro germinativo & coroa linfocitária

11 folículo B: rede de cels dedríticas_cels B_subpopulações T_macrófagos centro germinativo & coroa linfocitária centrocitos centroblastos

12 centro germinativo : racional produção de Ac de alta afinidade_alta diversidade s s subclasses de Ac ontogenia da cel B: múltiplas m etapas_fatores reguladores microambiente dinâmico e peculiar rearranjos de Ig integridade de receptor Ig desorientação da máquina m molecular sobrevida da celb + diversidade + especificidade do Ac

13 centro germinativo : racional ativação dos genes RAG1 e RAG2, cujos alvos são V D J cadeia pesada (IgH) V J cadeia leve (IgL) deixam a MO (IgM) microambiente CG proliferação_ expansão clonais

14 CG: transformações ocorrem na fase de centroblasto hipermutação somática: trocas de bases ( ao acaso) em IgH V diversificação de repertório rio de IgH V mudança a de classe: série s de recombinaçõs em IgH C produção de IgG, IgA ou IgE geração de Ac de alta afinidade e de classes

15 Folículo cel.b memória linfo-b virgem B-blasto folicular primário rio apoptose CC sem antígeno plasmo blasto CC antígenoselecionado plasmócito vida-longa n ciclos centro blasto CB com genes IgV- mutados cel. folicular dendrítica centro germinativo Lígia= Unesp + HAC

16 LLAs cel B progenitora Linfócitos B : linfomas x contrapartida normal manto folicular centro germinativo Hodgkin clássico CD5 + 50% LLCs linfo B naive Kuppers et al NHL-manto proliferação 1. hipermutação somática Ig 2. mudança de classe Ig 3. recombinação gene V 4. apoptose linfo B memória plasmócito B-blasto lesado seleção B-blasto mieloma plasmocitoma NHLfolicular Burkitt DGCB B-monocitóide MALT 50% LLC Hairy cell LProlinfocítica

17 Doenças dos Linfócitos & Plasmócitos Dalla-Favera, 2001 L.Manto t(11;14) Burkitt t( 8;14) Hodgkin s Lígia HAC Unesp MALT-t( 11;18) Zona Marginal pilosos 50% LLC SLL folicular t( 14; 18) bcl-2 CG difuso grandes cels ( bcl-6) 3q27 neoplasias diferenciação plasmocitária

18 Rearranjos de Ig nas cels B = diversidade + especificidade MO tecidos linfóides ides 2 ários re-edição de receptores mudança a de classe da Ig hipermutação somática Deleção do gene que expressou aquela IgL Substituição da C H µ, por recombinação específica Mutações / deleções nas C HL e V HL IgL substituída por nova Ig pós rearranjos 2 ários na região V L A Ig é a mesma, mas ganha função efetora com a troca da C H Ig ganha muito mais diversidade e especificidade n nn cel B busca diversidade & especificidade (sempre!!!)

19 no centro germinativo : mudança a de classe da Ig hipermutação somática ativação da citidina-deaminase deaminase (AID) quebra da fita de DNA da região IgV chegam DNA polimerases para reparação translocações em IgH t (14;18) t (11;14) t (8; 14) BCL6 Fas-L diversificação dos genes IgV

20 no centro germinativo : centroblastos com IgV de baixa-afinidade_autorreativos afinidade_autorreativos apoptose por CD95_Fas genes da região IgV que continuam sofrendo mutações de base heterogeneidade intra-clonal hipermutação somática & mudança a de classe também em genes BCL6, Fas-L, e outros proto-og

21 micro-ambiente do CG celst reguladoras cels T reguladoras ( Treg) : inibem CD4_CD8 expressam CD25_FOXP3 produzem IL-10, TGF-β celst helper foliculares celst-helper foliculares (T FH ) expressam CD134, Cd25, CD57 up-regulam CD40L permitem hipermutação somática_mudan tica_mudança a de classe das celsb são a contraparte neoplásica do LñH-T L T angioimunoblástico

22 micro-ambiente do CG cels dendríticas retêm Ag em apresentação (intactos) por longos períodos expressam ICAM-1, VCAM-1 + celst + celscg: rede que mantém m sobrevivência de celsb macrófagos expressam ativador de transcrição 3 (STAT3) inibem CD4 imunossupressão induzida pelo TU alvo potencial para terapêutica

23 expressão genômica translocações em IgH Pensar Linfomas t (14;18) t (11;14) t (8; 14) BCL6 Fas-L etc... diversificação dos genes IgV 2 conseqüências podem resultar de translocações fusão de seqüências de cromos que codificam: fatores de transcrição receptores de tirosino-quinase a outro cromos não-relacionado desregulação da fçf de um gene por relocação deste na vizinhança a de genes promotores_fortalecedores,, que orientam expressão de um novo produto gênico

24 expressão genômica Pensar Linfomas genes de Ig_receptor celt : locais comuns de translocação ilegítima Ig cromos 14q32 c-myc cromos 8q24 expressão aberrante da proteína c-mycc regulação de transcrição de vários v genes-alvo c-myc normal: associado ao MAX acetilação_desacetila ão_desacetilação de histonas alteração da estrutura da cromatina c-myc interage com TRRAP (transativa c-myc + TRRAP : capacidade oncogênica (transativação_transformação de proteína)

25 expressão genômica Pensar Linfomas MAX heterodímeros com outras proteínas: MAD_MXI-1_MAD2_MNT proteínas que reprimem a transcrição heterodímeros mantêm a capacidade de ligação com DNA ligação seqüência ência-específica mrna_proteína do c-myc c têm vida curta proteína do MAX é estável e abundante ( sobra MAX) a ligação cmyc_max depende da qtdd de c-mycc produção de c-mycc excesso de c-myc+maxc c-myc+max em excesso ativam genes para progressão em G1

26 expressão genômica Pensar Linfomas c-myc MXI-1 MNT c-myc c-myc MAD MAX MAD2 c-myc núcleo c-myc c-myc MAX MAX c-myc+max c-myc+max ciclo celular diferenciação inibição apoptose adesão imortalização metabolismo PE

27 expressão genômica Pensar Linfomas c-myc diferenciação celular requer saída do ciclo celular c-myc promove ciclo celular constante transcrição de DHL-A, favorecendo que cels de Burkitt cresçam sob condições de hipóxia (Síndrome Lise Tumoral) c-myc mantém m expressão da telomerase ( imortalização celular) infecção pelo EBV imortalização de celsb evento policlonal após s ativação do c-myc c população clonal (=linfoma)

28 perfil da expressão genômica (GEP) GEP = 523 casos de LñH L H agressivos 81 casos Burkitt (WHO) 72 (90%) GEP=c-Myc 9 casos GEP=DGCB 4,6% casos como DGCB 21% casos como inclassificáveis GEP=Burkitt Hummel et al, 2006; Dave et al, 2006

29 perfil da expressão genômica (GEP) > 5% dos LñH-DGCB L ( histo+ihq) são Burkitt Burkitt = CD10 ; BCL6 ; Ki67 > 90% ; BCL2 ; c-myc 88% casos GEP=Burkitt tinham t (c-myc; Ig) mesmo GEP= 3 grupos de LñH L H agressivos celsb maduras Burkitt (c-myc simples) não-burkitt (c-myc negativo) intermediários rios entre Burkitt_DGCB com c-myc c complexo t (8; não-ig) ocasional c-myc c simples + BCL2 vários c-myc c negativos_morfologia + IHQ Hummel et al, 2006; Dave et al, 2006; Rosenwald & Ott,2008

30 DGCB Pensar Linfomas 20% dos LñH L H pediátricos, > 5 anos, sítio único, nodal, mediastinal_abdominal grande variedade morfológica, difusos, agressivos expressão de sig, CD19_CD20_79ª,, CD10 variável vel (50%dos casos) genéticas recorrentes, rara t gênicas estruturais_numéricas ricas > 50% dos casos t (3q27): codifica fator de transcrição BCL6 [14q32_2p12_22q11] BCL6 normal: transcrição gênica, inibição de genes-alvo, expressa no CG em cels B maduras translocações : : down regulação fisiológica do BCL6 (< 10%casos pediátricos) tb: mutações somáticas múltiplas m e bialélicas licas (3/4 dos casos)

31 GEP: DGCB Pensar Linfomas 3 subgrupos GEP: a) ) genes do CG ( CD10_BCL6_Amyb) b) genes de cels B ativadas (BCL2_IRF4_ciclina D2) c) ) não CG_não cels B ativadas subgrupos a_b têm mutação Ig somente subgrupo a tem hipermutação somática translocações recorrentes: BCL2= t (14;18) ; crel(2p) subgrupo b tem atividade NFκ-B respostas ao CHOP a) 60% b) 35% c) 39%

32 Disseminação do Linfoma: licença a para migrar homing (=migração orientada) e recirculação de forma orquestrada orientação para microambiente_dispersão do repertório rio imune alvo: insulto antigênico processo de múltiplas m etapas + quimiotaxia + adesão + superação_intera ão_interação com barreiras físicasf moléculas adesão + quimocinas + programas moleculares intrínsecos nsecos tráfego entre diferentes compartimentos & tecidos linfomas = disseminação sem restrições

33 disseminação linfoma metástase TU sólidos moléculas essenciais: adesinas: interação MExCelular proteinases: degradação MExC caderinas_sinalizadores polarização linfócito ligação à MExC por adesinas proteólise local da MExC ativação proteínas contráteis teis movimento amebóide 2-30 µm/min interação vênula pós-capilar p ( linfon_peyer) selectina_diapedese entrada nos tecidos_ microambiente

34 disseminação de linfomas Conservação da característica homing LñH H baixo-grau : disseminação sistêmica à apresentação LñH H alto-grau : proliferação mais localizada Recrutamento: disseminação a locais de trauma_inflamação ( quimiocinas_citoquinas_ativação endotelial) Ag tecido lesado linfático aferente linfonodo vênula póscapilar veia linfático eferente ducto torácico artéria ria

35 adesão mucosa TGI endotélio PC linfo T naïve L-selectina disseminação de linfomas linfonodo L-selectina linfo T = efetor_memória ria epiderme α4β7 CCR4 receptores quimiocimas ligantes quimiocinas Pals et al, 2007_modificado endotélio sítios tio-específico

36 disseminação de linfomas receptor adesão L-selectina CLA linfócito naïve T_B pele T linfoma LLC, MC,FL, DGCB, TPer. CTCL ligantes Mad_CAM E-Selectina sítios linfon pele α4β7 α4β1 naïve T_B IgA plasmo T_B TGI_MC TGI_MZ TGI_FL LñH_MM Mad-CAM ICAM TGI múltiplos receptores quimiocinas CCR4 CXCR4 CXCR5 T_homing pele CTCL CCL17 pré_b, B LñH, MM CXCL12 plasmo B maduro LñH H T_B CXCL13 pele CG, MO migração CG de LN Peyer

37 Cinética da célula c tumoral índices de proliferação x morte (apoptose) x acumulação celulares balanço o entre produtos gênicos: oncogene x gene supressor mensuráveis veis: índice mitótico_ tico_ fração em fase S_ Ki67_ciclinas regulação do ciclo celular controle de checkpoints quinases_serinas_ciclinas ligação_ativa ão_ativação de quinases dependentes de ciclinas ( CDKs) 11 ciclinas são expressas no ciclo celular (complexos CDK)

38 Cinética da célula c tumoral Myc adesão ativação linfo B diferenciação apoptose metabolismo inflamação BCL6

39 Cinética da célula c tumoral: complexos ciclinas-cdk e interconexão Myc_BCL6 Myc CDC25A p14 p53 ciclina E CDK4 GADD45 p15 Blimp-1 BCL6 ciclina D p27 Sánchez-Beato et al, 2003

40 há inúmeras alterações gênicas que induzem a linfomagênese há uma pletora de vias moleculares_moléculas culas que afetam as vias reguladoras normais há vias_moléculas diversas envolvidas num mesmo tipo morfológico de linfoma há variações na expressão destas moléculas e complexos moleculares, para um mesmo tipo de linfoma estas moléculas estão envolvidas em funções vitais de: proliferação_diferencia ão_diferenciação_metabolismo ão_metabolismo PE_adesão_migração_ homing_ativação_morte celular Linfomas seguem um padrão caricatural da expressão normal (fisiológica) do tecido linfóide ide Futuro 1 GEP = 1 linfoma. Conseguiremos reagrupá-los?

41 Muito obrigada!!!