linfomas agudas & crônicas n e o p l á s i c a s OL1 timo OL 2 ário não- neoplásicas cels B cels T leucemias ário placa Peyer amígdala MALT

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1 UNESP Grupo Brasileiro i UNESP SMD-Pediatria Profª Drª Lígia Niero-Melo

2 Doenças Linfoproliferativas não- neoplásicas MO n e o p l á s i c a s OL1 ário timo SP L I N F O C I T O linfonodo/ n baço placa Peyer amígdala MALT linfomas OL 2 ário cels B cels T tec. linfóide extra-nodal mieloma leucemias agudas & crônicas pré-b B T lígia= unesp + hac

3 progenitora cels T timo Linfopoese subcortical cortical medular SP NK cel T periférica cel T efetora medula óssea stem-cell linfóide pre-b I pre-b II progenitora cels B MO rearranjo TCR B-imatura B-madura áreas centro folicular T centrocito centroblasto linfonodo baço, etc T supressora imunoblasto cel T memória CD8 T CD4 T auxiliar supressor cel B memória plymphp plasmócito (IgG,M,A,D,E),,D,E) lígia= unesp + hac

4 Linfopoese cels B MO Ag linfonodo folículo IgM CG Ig G, A, D, E pré-cg per-cg pós-cg lígia = unesp + hac

5 Fisiopatogenia : como acontece um Linfoma MO vírus Ag etc Ag linfonodo folículo CG estímulos insistentes mutações em céls sempre prontas a proliferar indução de formação de clone proliferação e/ou acumulação Ig G, A, D, E IgM pré-cg per-cg pós-cg lígia= unesp + hac

6 Linfoma ece um L o aconte ia : como Fisio opatogen estímulos insistentes (Ag, vírus, citoquinas, etc) céls sempre prontas a proliferarem indução de mutação ex: t (14;18) = proteína bcl2 proliferação celular formação de clone acumulação celular Ligia linfomas de linfomas de HAC Unesp alto-grau baixo-grau

7 LLAs cel B progenitora Linfócitos B : linfomas x contrapartida normal manto folicular centro germinativo Hodgkin clássico CD5 + 50% LLCs linfo B naive Kuppers et al NHL-manto proliferação 1. hipermutação somática Ig 2. mudança de classe Ig 3. recombinação gene V 4. apoptose linfo B memória plasmócito B-blasto lesado seleção B-blasto mieloma plasmocitoma NHLfolicular Burkitt Difuso gdes cels B-monocitóide MALT 50% LLC Hairy cell LProlinfocítica

8 Linfoma ( Doença ) de Hodgkin casos s /ano (EUA) ; X idade = 30 anos ; > 2. origem : cels B do centro germinativo 3. célula tumoral B : Reed-Sternberg ( 1% da massa tumoral) 4. 99% da massa tumoral é inflamatória ( linfócitos it T normais + plasmócitos s + eosinófilos s + macrófagos) 5. expressão proteína EBV ( LMP-1 ) em 30-50% dos casos 6. manifestação clínica com sintomas constitucionais ( sintomas B) 7. maioria : LNM central (cervical, mediastinal, para-aórtica) rara : LNM mesentérica, hipogástrica, epitroclear, poplítea lígia = unesp + hac

9 Linfoma Hodgkin lígia = unesp + hac 9. LNM oculta com radiologia negativa : 6 35% 10. baço se: doença infradiafrag / sintomasb / CelMista 11. formas mais agressivas têm invasão vascular disseminação hematogênica 12. fígado se baço 13. MO : infiltração focal = doença extensa 14. subtipos histológicos definidos dos :nodular & clássico co ( PL, EN, CM, DL PL, EN, CM, DL) 15. LH começa em 1 único grupo de linfonodos (LN) e se dissemina por contigüidade d ( via linfática) i ) a outros LN

10 Slide 9 u1 user; 9/4/2005

11 Linfoma Hodgkin sítio envolvimento prevalência % mediastino 59 cervical E 58 cervical D 55 Mauch et al axilar E 14 axilar D 13 hilo pulmonar E 12 hilo pulmonar D 11 cervical superior 05 infraclavicular 03 epitroclear 02 cardíaco 01 lígia = unesp + hac

12 Hodgkin : disseminação cervical superior cervical D 2 3 cervical E 4 mediastino hilo D hilo E axila D axila E 2 abdome 39 superior baço 21 Mauch et al abdome inferior lígia = unesp + hac

13 Hodgkin : Diagnóstico & Estadiamento HMA + (super) Exame Físico + hemograma + bioquímicos 1. biópsia adequada de LNM / massa 2. avaliação de medula óssea : 1 AMO + 2 BMO ( bicrista) 3. extensão da doença : A & sintomas B 4. estadiamento t de Cotswolds ( Ann Arbor modificado) d I: 1 único LN ou estrutura linfóide ou sítio extranodal II: 2 ou + sítios s supra OU infradiafragmáticos f III: supra E infra diafragmáticos III 1. com ou sem LNM esplênica / hilar/ celíaca / portal III 2. LNM para-aórtica / ilíaca / mesentérica IV: disseminação extranodal ( MO, fígado, pulmão, etc) X: doença volumosa ( bulky disease ) lígia = unesp + hac

14 Linfoma Hodgkin : estadiamento I II III IV Ann Arbor

15 Hodgkin : Diagnóstico & Estadiamento ( cont) 5. RX tórax massa hilar / mediastinal ( bulky > 10 cm ou 1/3 diâmetro) 6. CT tórax detectar envolvimento : + abdome + pelve pulmonar pleural pericárdico co parede torácica retroperitonial 7. Ga : avaliação doença residual mediastino 67 Ga li ã d id l di ti MRI & PETscan linfoadenografia bipodálica (LABP) : avaliação arquitetura LN lígia = unesp + hac

16 Hodgkin : Diagnóstico & Estadiamento ( cont) Correlação histopatológica t i CT x LAGB para-aórticos aórticos mesentéricos s baço fígado LAGB% CT% CT% CT% CT% sensibilidade especificidade acurácia VPpositivo VPnegativo Castellino et al, Am J Roent 1984 lígia = unesp + hac

17 Hodgkin : laparotomia estagiadora lígia = unesp + hac 8. laparotomia : só indicada se houver doença limitada ao abdome, oculta, cuja PAAF por USG/ CT for impossível/ não-informativa esplenectomia biópsia hepática exérese LNM clipagem LNM se estadio precoce depende de estadiamento patológico tto RxT exame por imagem em abdome ( Diehl et al ) 20-25% falso-negativos 90% estadios avançados têm baço LABP melhor que CT em pequenos LN CT melhor para eixo celíaco, hilos esplênico-portal, focos baço-fígado recomenda 2 estudos para confirmação doença abdominal

18 lígia unesp hac Estadiamento & follow-up de Hodgkin importância do sítio + disseminação + bulky disease resíduo radiográfico pós-qt ou pós-rxt ( nem todas as alterações radiográficas voltam ao normal ) Rini et al, 2002 : 12/38 pacientes com doença esplênica PETscan x 67Ga sensibilidade 92% 50% especificidade 100% 95% acurácia 97% 78% Kazama et al, 2005 PETscan falso toxicidade QT, GM-CSF, RxT infecção, fraturas alterações pós biópsia / pós-operatórias ó degenerativas

19 Doenças dos Linfócitos & Plasmócitos Dalla-Favera, 2001 L.Manto t(11;14) Burkitt t( 8;14) Hodgkin s Lígia HAC Unesp MALT-t( 11;18) 18) Zona Marginal pilosos 50% LLC SLL folicular t( 14; 18) bcl-2 CG neoplasias diferenciação plasmocitária i difuso grandes cels ( bcl-6) 3q27

20 Linfomas não- Hodgkin lígia = unesp + hac 1. precursores linfóides T e B : proliferação antígeno-independente 2. tecido linfóide 2 ário : proliferação antígeno-dependente 3. re-arranjos para maior diversidade & especificidade linfóides 4. disseminação multicêntrica ( não necessariamente contígua) 5. WHO: 29 subtipos histológicos distintos ( 15 B & 14 T) 6. menor índice de cura ( subtipos ) que L.Hodgkin 7. freqüência desde 1985 ( HIV & pós-transplantes ) 8. depende muito de subtipo histológico & marcadores moleculares

21 Linfomas não- Hodgkin lígia = unesp + hac 9. HMA & Exame Físico criteriosos : fundamentais 10. sintomas específicos ( sintomas B) e localizatórios 11. Waldeyer, visceromegalias, s derrame pleural, l massa testicular, lesões cutâneas, SNC LCR, LNM em sítios incomuns 12. hemograma, EPS, 2microG, AMO + 2 BMO, bioq [ DHL*****] 13. biópsia i massa / LNM com imunohq 14. imagem Rx Simples + CT, RMI, 67 Ga, PETscan

22 Parceria : Onco-Hemato & Radio LHodgkin & Lñ Hodgkin são modo de apresentação patologia terapia resposta à terapia prognóstico Lígia unesp hac 1. qual informação buscar da imagem? detectar TU? delinear TU? precisão portal RxT? 2. resultados do estudo de imagem vão alterar a conduta? traçar uma linha de base dos achados? como referência? protocolar? acompanhamento evolutivo? comparação pré & pós terapia?

23 Parceria : Onco-Hemato & Radio 3. requerimentos específicos de imagem antes da terapia? depois da terapia? muda a configuração da imagem? Lígia unesp hac 4. o exame escolhido tem acurácia para o caso? sensibilidade especificidade id d valor preditivo + valor preditivo

24 Parceria : Onco-Hemato & Radio 5. exame de imagem favorece interpretação subjetiva? não-claramente positivos não-claramente negativos prováveis indeterminados 6. tecnologia avançada necessária & imprescindível? dispensável? expertise na interpretação? tem impacto decisivo no caso? Lígia unesp hac 7. Linfoma Hodgkin estadiamento Linfoma não-hodgkin acompanhamento

25 Linfomas : interface Imaginologista x Onco-Hematologista 1. massa mediastinal : biópsia ( radiol. intervencionista) características diagnósticas doença residual 2. retroperitônio biópsia ( RI) características diagnósticas 3. baço : diagnóstico LñH baixo-grau estadiamento LH definidoras de prognóstico & tratamento lígia = unesp + hac

26 br sucesso re-estadiamentoestadiamento & doença residual radiologista tratamento diagnóstico estadiamento linfomas : quadro clínico - laboratorial