ETIOLOGIA E PATOGENIA DAS NEOPLASIAS LINFOIDES

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1 ETIOLOGIA E PATOGENIA DAS NEOPLASIAS LINFOIDES A maioria das neoplasias envolvendo leucócitos apresenta anormalidades cromossômicas não randômicas, sendo que as translocações são as anormalidades mais frequentes. Em alguns casos, diferentes alterações cromossômicas podem estar relacionadas à mesma anormalidade funcional, pois os elementos resultantes dessas alterações participam de uma mesma via de sinalização ou podem estar associados a um mesmo fator de transcrição. Os MALTomas, linfomas originados de células B e que apresentam translocações nos genes MALT 1 e BLC10. O resultado da translocação no gene MALT1 é o mesmo para a translocação do gene BLC10, pois a alteração em qualquer um desses genes afeta o complexo MALT1/BLC10, responsável por ativar o fator de transcrição NF-kB. Fatores iatrogênicos: o tratamento do câncer pode aumentar a incidência de neoplasias linfoides, pois a radioterapia e alguns tipos de quimioterapia podem causar mutações resultantes da radiação ionizante e do uso de quimioterápicos. Oncoproteínas são resultantes de alterações no genoma e podem impedir o processo de maturação da célula. Muitas oncoproteinas interrompem a diferenciação, principalmente em fases de rápida divisão celular. Um exemplo é o BLC6, fator de transcrição expresso em células B do centro germinativo. Na ausência de BLC6, células B do centro germinativo não são formadas. Proto-oncogenes: são ativados em células linfoides por erros que ocorrem na diferenciação e rearranjo do receptor de antígeno. Alguns proto-oncogenes são ativados em linfomas de células B do centro germinativo por translocações cromossômicas. A citosina desaminase induzida ativação (DIA), que é uma enzima responsável por provocar alterações no DNA pode causar translocações c-myc/ig em células B normais do centro germinativo, provavelmente por causar lesão no DNA que resultam em quebras cromossômicas. Os linfomas resultam de uma série de lesões genéticas e somente a ativação de um oncogene como o c-myc não é capaz de dar origem ao linfoma. Vírus: três tipos de vírus podem ser causadores de linfomas: HTLV-1, EBV e KSHV/HHV-8. Neoplasias linfoides incluem: linfomas Hodgkin e não Hodgkin (LNHs), leucemias linfocíticas, discrasias de plasmócitos e distúrbios relacionados. O esquema da OMS utiliza critérios morfológicos, imunofenotípicos, genotípicos e clínicos para classificar as neoplasias linfoides em classes: Neoplasias de células B precursoras; Neoplasias de células B periféricas; Neoplasias de células T precursoras; Neoplasias de células T e de células NK periféricas; Linfoma de Hodgkin. O diagnóstico de neoplasias linfoides é feito a partir do exame histológico de linfonodos ou outros tecidos afetados. A maioria (85 A 90%) das neoplasias linfoides tem origem a partir de células B, o restante é de células T e, tumores originados de células NK são raros. LINFOMAS NÃO-HODGKIN (LNHS) Leucemia/Linfoma Linfoblástico Agudo: são neoplasias compostas por células B ou T imaturas, sendo que essas células imaturas são chamadas de linfoblastos. A maioria é composta por leucemias/linfomas linfoblásticos agudos de células B imaturas e se manifestam como leucemias agudas na infância. As leucemias/linfomas linfoblásticos agudos de células T geralmente surgem em 1

2 adolescentes do sexo masculino como linfomas tímicos. As leucemias são tumores que envolvem primariamente a medula óssea, sendo que as células neoplásicas extravasam para o sangue periférico. Já os linfomas são tumores que se apresentam como massas em linfonodos ou tecidos envolvidos. Porém, linfomas extravasam para o sangue periférico criando um quadro semelhante ao de leucemia e, as leucemias, que são originadas na medula óssea, podem infiltrar linfonodos e outros tecidos, criando um quadro de linfoma. A leucemia/linfoma linfoblástico agudo (LLA) é o câncer mais comum em crianças e os hispânicos tem maior incidência que qualquer outro grupo étnico. A incidência máxima de LLA-B ocorre aos 3 anos de idade, fase em que o número de células B imaturas normais na medula óssea seja maior. A maior incidência de LLA-T ocorre na adolescência quando o timo está mais desenvolvido. As LLA-B e T também ocorrem em adultos de todas as idades, mas com menor incidência. Imunofenótipo: a imunomarcação para a terminal desoxinucleotidil-transferase (TdT), uma polimerase de DNA especifica expressa apenas em linfoblastos pré-t e pré-b, é positiva na maioria dos casos. As LLA-B e LLA-T são identificadas por meio de marcadores específicos de células-b e T. Patogenia molecular: em torno de 90% das LLAs tem alterações cromossômicas estruturais ou numéricas, sendo que a mais comum é a hiperploidia, mas a hipoploidia e uma variedade de translocações também são encontradas. Aspectos clínicos Início repentino e violento. Sintomas relacionados com a supressão funcional da medula óssea, incluído fadiga devido à anemia, hemorragias em função da trombocitopenia. Manifestações do SNC, incluindo cefaleia e paralisia dos nervos. Sintomas relacionados à infiltração de células neoplásicas, a exemplo da hepatomegalia e esplenomegalia, dilatação do testículo, linfadenopatia generalizada, dor óssea. Prognostico: em crianças, o tratamento com quimioterapia agressiva, 75 a 85% das crianças são curadas. Porém, a LLA ainda é apontada como o tipo de câncer com maior taxa de mortalidade em crianças. Em relação aos adultos, 35% a 40% são curados. Os piores prognósticos incluem crianças com idade inferior a 2 anos, surgimento na adolescência ou idade adulta e contagem de blastos no sangue periférico maiores que Neoplasias de células B periféricas (Leucemia linfocítica Crônica LLC /Linfoma de linfócitos pequenos - LLP): esses dois distúrbios diferem apenas quanto ao grau de linfocitose no sangue periférico. Grande parte dos pacientes apresentam linfocitose maior que 4000 leucócitos por mm3, característica da LLC. A LLC é a leucemia mais comum em adultos, tendo uma incidência maior em homens acima dos 60 anos. A LLP corresponde a 4% dos linfomas não-hodgkin. Morfologia: linfócitos predominantemente pequenos infiltram de forma difusa os linfonodos, baço (polpa branca e vermelha), fígado (preferência pelos espaços portais) e a medula óssea. As células não são totalmente imaturas, apresentam certo grau de diferenciação, ou seja, se assemelham ao aspecto maduro. Linfoma de Linfócitos pequenos: a medula óssea apresenta infiltrados intersticiais e no sangue periférico é possível observar linfócitos imaturos. O crescimento de células LLC/LLP é, em grande partem confinado aos centros germinativos, onde as células devem receber sinalizações importantes do microambiente. Patologia Molecular: Ao contrário das outras malignidades linfóides, as translocações cromossômicas são raras (inclusive na LLC); 2

3 Deleção do 13q14, 3, 11q e 17q com a deleção não haverá a expressão de genes supressores de tumores; Trissomia do 12q. Aspectos Clínicos: Pacientes geralmente assintomáticos e quando os sintomas aparecem são inespecíficos (fadiga, perda de peso e anorexia). Linfadenopatia e hepatoesplenomegalia presentes em 50 a 60% dos pacientes sintomáticos; LLP e LLC afetam sistema imune, paciente fica suscetível a infecções, principalmente bacterianas; A contagem de células no sangue periférico pode ser normal ou chegar a por mm3; O curso e prognóstico são bastante variáveis. Prognóstico: em média, a sobrevida é de 4 a 6 anos, mas pode ser de 10 anos ou mais; Um fator de piora prognóstica é a transformação da LLC em tipos mais agressivos, como a transformação prolinfocítica (15 a 30%) ou para linfoma difuso de grandes células B (chamada síndrome de Richter, 10%). Linfoma Folicular O linfoma folicular é a forma mais comum dos Linfomas Não-Hodgkin indolente; Acometendo a indivíduos por ano nos Estados Unidos É mais frequente na meia-idade; Atinge igualmente indivíduos dos sexos masculino e feminino; Se origina de células B do centro germinativo; É fortemente associado às translocações cromossômicas envolvendo o BCL2. Morfologia: em menor aumento, observa-se um padrão de crescimento predominantemente nodular ou nodular e difuso nos linfonodos envolvidos. Estão presentes centrócitos ou pequenas células clivadas (pequenas células com contornos nucleares irregulares ou clivados e citoplasma escasso) e centroblastos ou grandes células (grandes células com cromatina nuclear frouxa, vários nucléolos e quantidades moderadas de citoplasma) em variadas proporções. O acometimento da medula óssea ocorre em 85% dos casos (na forma de agregados linfóides paratrabeculares) e do sangue periférico em 10% dos casos. A polpa branca esplênica e as tríades portais hepáticas também são frequentemente envolvidas. Imunofenótipo: as células neoplásicas se assemelham bastante às células B normais do centro germinativo, expressando CD19, CD20, CD10, Ig de superfície e BCL6. As células B normais do centro folicular são BCL2-negativas, porém nas células neoplásicas ele é expresso em mais de 90% dos casos. Patogênese Molecular: o fator marcante do linfoma folicular é uma translocação (14;18) do locus IgH no cromossomo 14 com o locus BLC2 no cromossomo 18. Essa translocação é detectada em até 90% dos linfomas foliculares e leva à expressão excessiva de BLC2, resultando em inibição da apoptose e promoção da sobrevivência das células do linfoma folicular. Sendo assim, essa neoplasia é caracteristicamente destituída de células apoptóticas. As diferenças nos genes expressos pelas células reativas do linfoma folicular são preditivas da evolução e influenciam o microambiente circundante. Isso pode ser observado nos linfonodos no início da doença, quando as células do linfoma folicular em crescimento são encontradas dentro de uma rede de células dendríticas foliculares reativas entre macrófagos e células T. 3

4 Aspectos Clínicos: o linfoma folicular tende a apresentar linfadenopatia generalizada e indolor, sendo que o envolvimento de sítios extra-nodais é incomum. O linfoma folicular é incurável e apresenta um curso lento de crescimento. Prognóstico: a sobrevida média de 7 a 8 anos e não ocorre melhora com o uso de terapia agressiva; portanto, a abordagem habitual é aliviar os pacientes com baixas doses de quimioterapia ou imunoterapia quando eles se tornam sintomáticos. A transformação histológica para o linfoma difuso de grandes células B ocorre em 30% a 50% dos linfomas foliculares. Linfoma Difuso de Grandes Células B O linfoma difuso de grandes células B é a forma mais comum de Linfoma Não-Hodgkin nos Estados Unidos; Há cerca de novos casos a cada ano nos Estados Unidos; É mais frequente em torno de 60 anos, mas também ocorre em adultos jovens e crianças; Predomínio maior em homens. Morfologia: os aspectos comuns são um tamanho celular relativamente grande (geralmente quatro a cinco vezes o diâmetro de um pequeno linfócito) e um padrão difuso de crescimento. Presença de células de núcleos grandes multilobados ou clivados é evidente. Imunofenótipo: expressam CD19 e CD20 e demonstram expressão variável de marcadores de células B do centro germinativo, tais como CD10 e BCL6. A maioria tem Imunoglobulina de superfície. Patogenia Molecular: Apresenta um perfil de expressão gênica heterogêneo. O gene BCL6 é um repressor transcricional zinc-finger de ligação ao DNA requerido para a formação de centros germinativos normais. A desregulação desse gene, principalmente por várias translocações (que possuem um ponto de quebra em comum no BCL6 no cromossomo 3q27) e mutações adquiridas nas sequências promotoras do BCL6 (que anulam a autorregulação do BCL6, um importante mecanismo regulador negativo) promovem várias consequências importantes. Ambas desregulações resultam da hipermutação somática gerando superexpressão de BCL6. Esse gene reprime a expressão de fatores que promovem a diferenciação de células B do centro germinativo e a interrupção do crescimento, e desse modo mantém as células em um estado proliferativo relativamente não diferenciado. Além disso, ele também pode inibir a expressão de p53, prevenindo a ativação dos mecanismos de reparo do DNA nas células B do centro germinativo que sofrem hipermutação somática e recombinação para a mudança de classe. Acredita-se que cada uma dessas atividades contribua para o desenvolvimento do LDBCB. As mutações similares àquelas observadas no BCL6 também são encontradas em vários outros oncogenes, incluindo c-myc, sugerindo que a hipermutação somática nas células do LDGCB é conduzida incorretamente a uma ampla variedade de loci. Outros 10% a 20% dos tumores são associados a t (14;18), a qual resulta em expressão excessiva da proteína anti-apoptótica BCL2. Os tumores com rearranjos do BCL2 quase sempre perdem os rearranjos no BCL6, sugerindo que esses rearranjos definem duas classes moleculares distintas de LDGCB. Alguns tumores com rearranjos no BCL2 podem surgir a partir linfomas foliculares subjacentes desconhecidos, que frequentemente se transformam em Linfoma Difuso de Grandes Células B. Aspectos clínicos: o Linfoma Difuso de Grandes Células B se manifesta como uma massa que cresce rapidamente em um sítio nodal ou extranodal (trato gastrointestinal, pele, osso, cérebro e outros tecidos). 4

5 Prognóstico: são tumores agressivos com evolução rápida fatal sem tratamento. Com a quimioterapia 60% a 80% dos pacientes atingem uma remissão completa e 40% a 50% são curados. Linfoma de Burkitt: dentro desta categoria estão presentes: Linfoma de burkitt endêmico (africano), linfoma de Burkitt esporádico e um subgrupo de linfomas agressivos que ocorrem em indivíduos infectados pelo HIV. Esses três linfomas são diferenciados pelas características clínicas, genotípicas e virológicas, já que são histologicamente idênticos. Associação com EBV: Em quase 100% dos casos de linfomas endêmicos na África; Esporádico: 15 a 20% dos casos; Brasil a associação do Linfoma de Burkitt com o EBV é intermediária entre os dois grupos acima; Pacientes com HIV: 25% associados com EBV. Morfologia: Infiltrado difuso de células linfóides (10 a 25 micras); Núcleos redondos com cromatina grosseira; Vários nucléolos; Alto índice mitótico; Numerosas células apoptóticas; Presença de macrófagos (fagocitando restos celulares) > cria aspecto característico de Céu Estrelado. Patologia Molecular: Todas as formas de estão associadas a translocações do gene c-myc no cromossomo 8; Inativação do P53: aumenta frequência de translocações de c-myc nas células B do centro germinativo. Aspectos Clínicos: O endêmico e esporádico são encontrados principalmente em crianças e adultos jovens; A maioria em sítios extra-nodais, com massa na mandíbula e vísceras abdominais; Acometimento da medula óssea e do sangue periférico é raro; Prognóstico: depende da terapia. Responde bem a quimioterapia e pode ser curado na maioria dos casos, principalmente em crianças e adultos jovens. NEOPLASIAS DE PLASMÓCITOS E DESORDENS RELACIONADAS Proliferações de células B com plasmócitos neoplásicos secretores de uma Imunoglobulina monoclonal ou um fragmento de Imunoglobulina; Representam 15% das mortes causadas por neoplasias linfóides; A neoplasias linfóides mais comum e fatal é o mieloma múltiplo, com aproximadamente novos casos por ano nos Estados Unidos; Uma Imunoglobulina monoclonal identificada no sangue é referida como um componente M (em referência ao mieloma). Os componentes M completos são restritos ao plasma e fluido extracelular e ausentes da urina (exceto quando existe lesão glomerular, pois nesse caso estão presentes). Os plasmócitos neoplásicos com frequência sintetizam em excesso cadeias leves ou pesadas juntamente com Imunoglobulinas completas. As cadeias leves livres são pequenas o suficiente para serem excretadas na urina, onde são denominadas proteínas de Bence-Jones. As cadeias leves livres podem ser detectadas e mensuradas na urina ou no sangue. 5

6 Mieloma múltiplo: é uma neoplasia de plasmócitos caracterizada pelo envolvimento multifocal do esqueleto. Embora a doença óssea seja predominante, o tumor pode propagar-se para os linfonodos e sítios extra-nodais, como a pele, em fase mais tardia do seu curso; É principalmente uma doença de idosos, com maior incidência na faixa etária de 65 a 70 anos de idade; Sua incidência é maior em homens. Patogenia Molecular: os genes de Imunoglobulina nas células do mieloma sempre apresentam evidência de hipermutação somática. Considera-se que a célula de origem seja uma célula B pós-centro germinativo que se alojou na medula óssea e se diferenciou em plasmócito. Alguns estudos sugerem que o tumor se origina e é mantido por células-troncolike semelhantes aos pequenos linfócitos B que dependem dos sinais gerados pela via hedgehog para a autorrenovação. A IL-6 é um fator de crescimento importante para os plasmócitos e é produzida pelas próprias células tumorais e por células residentes do estroma da medula. A proliferação e a sobrevida das células do mieloma são dependentes de várias citocinas, principalmente IL-6. Por isso, altos níveis séricos de IL-6 são associados a um mau prognóstico, pois são detectados em pacientes com a doença ativa. Observa-se também um aumento do crescimento e sobrevivência da célula do mieloma através de interações físicas diretas com as células do estroma da medula óssea. Os fatores produzidos por plasmócitos neoplásicos medeiam a destruição óssea que é o principal aspecto patológico do mieloma múltiplo. Fatores liberados por células tumorais atuam por via que ativam os osteoclastos. Outros fatores são potentes inibidores da função dos osteoblastos. O efeito global é um aumento notável na reabsorção óssea, resultando em hipercalcemia e fraturas patológicas. Perfil de expressão gênica sugerem que o mieloma é molecularmente muito heterogêneo, pois muitos mielomas apresentam vários rearranjos envolvendo o gene da cadeia pesada da Imunoglobulina no cromossomo 14q32. Morfologia: o mieloma múltiplo geralmente se manifesta como tumores de plasmócitos destrutivos (plasmacitomas) envolvendo o esqueleto axial. Os ossos comumente afetados (em ordem decrescente de frequência) são: a coluna vertebral, costelas, crânio, pelve, fêmur, clavícula e escapula. Destruição óssea pelo efeito de reabsorção óssea ativa e síntese óssea inativa tem como consequências hipercalcemia e fraturas patológicas. Macroscopicamente, a maioria consiste em massas tumorais moles, gelatinosas e avermelhadas. A medula contém um número aumentado de plasmócitos, que geralmente representam mais de 30% da celularidade. Os plasmócitos podem se infiltrar no interstício ou estar presentes nas camadas que substituem completamente os elementos normais. Os plasmócitos malignos tem halos claros perinucleares devido a um aparelho de Golgi evidente e um núcleo localizado excentricamente. Na doença avançada, os infiltrados de plasmócitos podem estar presentes no baço, fígado, rins, pulmões, linfonodos e outros tecidos moles. Aspectos Clínicos: Os aspectos clínicos do mieloma múltiplo provêm dos efeitos do crescimento dos plasmócitos nos tecidos, particularmente os ossos; da produção excessiva de Imunoglobulinas, que frequentemente têm propriedades físico-químicas anormais; e da supressão da imunidade humoral normal. A reabsorção óssea frequentemente resulta em fraturas patológicas e dor crônica. A hipercalcemia concomitante pode dar origem às manifestações neurológicas, tais como confusão, fraqueza, letargia, constipação e poliúria, e contribui para a disfunção renal.a produção reduzida de Imunoglobulinas normais determina a fase das infecções bacterianas recidivantes. A imunidade celular é relativamente inalterada. De grande significado é a insuficiência renal, pois ocorre em até 50% dos pacientes. Contudo, a patogenia da insuficiência renal é multifatorial, mas o único fator mais importante parece ser a 6

7 proteinúria de Bence Jones, visto que as cadeias leves excretadas são tóxicas para as células epiteliais tubulares renais. Em 99% dos pacientes, as análises laboratoriais revelam níveis aumentados de Imunoglobulinas no sangue e/ou de cadeias leves (proteínas de Bence Jones) na urina. O diagnóstico do mieloma múltiplo se apoia nos achados clínico-radiológicos e laboratoriais. Contudo o diagnóstico definitivo requer o exame da medula óssea. Prognóstico: o prognóstico é variável com sobrevida média de 4 a 6 anos. LINFOMA DA ZONA MARGINAL Grupo heterogêneo de tumores de células B que tem origem em linfonodos, baço e sítios extra-nodais. Os tumores extra-nodais são conhecidos como tumores linfoides associados às mucosas (MALTomas) e geralmente se originam em áreas acometidas por inflamação crônica de etiologia autoimune ou infecciosa, sendo a gastrite causada por H. pylori um dos exemplos principais. Os tumores extra-nodais podem regredir se o agente é erradicado. LINFOMA DE HODGKIN Difere dos LNH em vários aspectos. Os LH se originam a partir de um único linfonodo ou de cadeias de linfonodos e se dissemina primeiramente para os tecidos linfoides anatomicamente contíguos, ao contrário dos LNH que ocorrem com frequência em sítios extranodais e se disseminam de forma imprevisível. O LH representa cerca de 0,7% das neoplasias malignas, a faixa etária média é de 32 anos, apesar de ser o câncer mais comum em adultos jovens e adolescentes, também pode afetar idosos. Foi o primeiro câncer humano a ter resposta excelente com rádio e quimioterapia. Morfologicamente também difere do LNH, que apresentava uma característica de um infiltrado monótono e difuso, agora se tem um infiltrado composto com diferentes tipos celulares (linfócitos, histiócitos, neutrófilos, eosinófilos e células epitelióides), caracterizando um infiltrado misto, em meios a esse infiltrado tem a presença de células maiores e atípicas, sendo estas as células neoplásicas: células de Reed-Sternberg (células neoplásicas gigantes) e de Hodgkin. Só as células de Reed-Sternberg são consideradas diagnósticas da doença de Hodgkin, ou seja, seu encontro é obrigatório para fechar o diagnóstico. Características das células de Reed-Sternberg: Liberam fatores que induzem a acumulação de linfócitos, macrófagos e granulócitos reativos. Componente reacional composto por linfócitos, histiócitos, eosinófilos e neutrófilos Origem em células B do centro germinativo Célula grande, binucleada, tem 2 nucléolos grandes e evidentes no centro essa célula. Pode haver exemplos tri- ou polinucleados. Produção de uma série de outras citocinas que atuam nas outras células normais, caracterizando a reatividade (fibroblastos, eosinófilos, linfócitos): GM-CSF, fator estimulante de colônias de macrófagos; HGF, fator de crescimento do hepatócito (se liga ao receptor c-met); TGFβ, fator de transformação do crescimento β; TNFβ, fator de necrose tumoral β (lymphotoxin); T c, CD8+ cytotoxic T cell; T H1 and T H2, CD4+ T helper cell subsets. Célula clássica de Reed-Sternberg: Célula em espelho, tem núcleo irregular, nucléolo evidente, binucleada dependendo do corte. Variantes da célula de Reed-Sternberg: Lacunar: são observadas no subtipo esclerose nodular, possuem nucléolos mais delicados, pregueados ou multilobados e citoplasma claro e abundante. Linfo-histiocítico - L&H: núcleos poliploides, um nucléolo pouco perceptível e citoplasma abundante. Mononuclear (Célula de Hodgkin): contém apenas um núcleo com um nucléolo grande do tipo inclusão. Por si sós não permitem o diagnóstico definitivo de doença de Hodgkin. 7

8 Classificação Histológica. Forma clássica: Esclerose nodular: o Forma mais comum de LH (65 a 70%) o Variante Lacunar das células de Reed-Sternberg o Deposição de colágeno divide linfonodos em nódulos circunscritos o Raramente associado ao EBV. o Acomete mais linfonodos cervicais inferiores, supraclaviculares e mediastinais de adolescentes e adultos jovens o Prognóstico excelente Celularidade mista o 20 a 25% dos casos o Infiltrado heterogêneo: células T, eosinófilos, plasmócitos e macrófagos benignos (ficam entre as células de Reed- Sternberg) o Associado ao EBV em 70% dos casos o Mais comum em homens o Prognóstico geralmente bom Rica em linfócitos o Forma rara de LH clássico o Infiltrado celular composto principalmente por linfócitos reativos. o Presença de mononucleares e células de Reed-Sternberg o Associada ao EBV em 40% dos casos o Prognóstico de bom a excelente Depleção linfocitária o Representa menos de 5% dos casos o Poucos linfócitos o Abundância de células de Reed-Sternberg ou suas variantes pleomórficas. o Associado com EBV em mais de 90% dos casos o Predominantemente em idosos, HIV positivo e países não industrializados. Forma de predominância linfocitária Incomum: 5% dos casos Não clássica Poucas células de Reed-Sternberg clássicas Variantes L&H expressam marcadores de células B típicos de células B do centro germinativo Não associação com EBV Predomina em homens com idade menor que 35 anos Excelente prognóstico Estadiamento Estágio I - Confinada a uma região nodal Estágio II - Doença confinada a duas ou mais regiões nodais de um lado do diafragma Estágio III - Doença envolvendo linfonodos em ambos os lados do diafragma Estágio IV - Doença extra-nodal - geralmente fígado ou de medula óssea Em qualquer fase da doença: A - Ausência de sintomas constitucionais B - Presença de sintomas constitucionais: Febre inexplicável acima de 38 º C Suores noturnos 8

9 Perda de > 10% do peso corporal em 6 meses Diferenças entre linfomas de Hodgkin e Não-Hodgkin Linfoma de Hodgkin Mais frequente em um único grupo nodal (cervical, mediastinal, para-aórtica) Disseminação por contiguidade em cadeias nodais Leucemização rara Cadeia mesentérica e anel de Waldeyer raramente envolvidos Linfoma não-hodgkin Envolvimento mais frequente de várias cadeias Disseminação não contígua -Doença sistêmica desde o início- Leucemização frequente Anel de Waldeyer e cadeia mesentérica comumente envolvidos Apresentação extra-nodal e SNC rara Células neoplásicas representam apenas 1 a 5% do volume Apresentação extra-nodal e SNC comum Maioria das células proliferantes é neoplásica 9