OMS dos tumores do tecido linfóide (2008) José Carlos Morais UFRJ

Transcrição

1 Introdução à classificação da OMS dos tumores do tecido linfóide (2008) José Carlos Morais UFRJ

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3 Wilks S. Cases of lardaceous disease and some allied affections, with remarks. Guys Hosp Rep 1856;17: Esta doença é claramente separável da doença lardácea, do câncer e do tubérculo, embora estas doenças possam ter relação uma com a outra. È entretanto uma doença sui generis e merece uma descrição própria.

4 Carl Sternberg casos 8 com tuberculose concomitante levou-o o a concluir que a Doença de Hodgkin era um processo inflamatório crônico possivelmente causado pelo M. tuberculosis

5 Johns Hopkins Medical School Classe de 1900

6 ...possui um quadro histológico típico e peculiar, que consiste na proliferação de células reticulares e endoteliais, formação de células linfóides e características células gigantes, um aumento global do tecido conjuntivo, resultando em fibrose e na maioria dos espécimes, a presença de um grande número de eosinófilos.

7 Outras notáveis observações (1902) A saúde do paciente antes do início da doença é, em geral, excelente. Pico de incidência entre crianças e adultos jovens Apresenta-se como uma linfadenopatia cervical indolor e sem leucemia O quadro histopatológico é suficiente i para o diagnóstico Etiologia indeterminada, mas sem relação direta com a tuberculose

8 Casos Originais Gordon Museum, Guy s Hospital, Londres

9 Reavaliação dos pacientes estudados por Thomas Hodgkin (1832) feitas por Fox (1926), Symmers (1978) e Lennert (1987) Gordon Museum, Guy s Hospital, Londres Paciente e Diagnóstico 1 Tuberculose (+ doença de Hodgkin?) 2 doença de Hodgkin 3 sífilis 4 doença de Hodgkin 5 linfomatose sistêmica (linfocítica) 6 imunocitoma linfoplasmocitóide 7 doença de Hodgkin?

10 Linfoma de Hodgkin Doença de Hodgkin Classificação Jackson REAL/OMS Lukes Rye e e Nova Parker Butler 2001 York PARAGRANULOMA FORMA PREDOMÍNIO LH NODULAR O LINFOCITÁRIO E DIFUSA O NODULAR GRANULOMA ESCLEROSE NODULAR CELULARIDADE MISTA FORMA CLÁSSICA SARCOMA RETICULAR DEPLEÇÃO LINFOCITÁRIA FIBROSE DIFUSA RICA EM LINFÓCITOS

11 Linfoma de Hodgkin Classificação OMS 2008 PREDOMÍNIO O LINFOCITÁRIO O ESCLEROSE NODULAR CELULARIDADE MISTA FORMA CLÁSSICA DEPLEÇÃO LINFOCITÁRIA RICA EM LINFÓCITOS

12 Predomínio linfocitário nodular CD20

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15 Célula la neoplásica (2%) X Hospedeiro (micro-ambiente)

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18 CD20 CD3 CD30 CD15

19 Distribuição dos tipos histológicos no Brasil PL 5% DL 5% 1025 casos entre 1990 e 2000 Celularidade mista 21% Esclerose nodular 69% Vassalo J et al. São Paulo Medical Journal 2005; 123(maio):134-6

20 Distribuição dos tipos histopatológicos no Rio de Janeiro Ano EN CM PL DL % 36% 8% 2% % 18% 8% 2% % 18% 1% 3% SPECTOR N, COSTA MA, PULCHERI W, NUCCI M, MORAIS JC, ANDRADE C, SCALETSKY A, BRABO E, JORGE E, OLIVEIRA HP. Cancer, v.71, n.9, p , SPECTOR N, COSTA MA, MORAIS JC, BIASOLI I, PORTUGAL R, PULCHERI W., NUCCI M, GAUI MF, LOUREIRO M. Oncology Reports, v.9, n.2, p , SPECTOR N, MILITO CB, BIASOLI I LUIZ RR, PULCHERI W, MORAIS JC. Leukemia and Lymphoma 18: , 2005.

21 ESTUDO HISTOPATOLÓGICO DO LINFOMA DE HODGKIN NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO. AVALIAÇÃO DOS SUBTIPOS EM SEIS DÉCADAS Albino Fonseca Júnior, Irene Biasoli, Cristiane Milito, Wolmar Pulcheri, Nelson Spector, José Carlos Morais X Tipo Histológico (EN x CM) Número de casos Período ( ) Esclerose Nodular Celularidade Mista (51%) 38 (49%)

22 ESTUDO HISTOPATOLÓGICO DO LINFOMA DE HODGKIN NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO. AVALIAÇÃO DOS SUBTIPOS EM SEIS DÉCADAS Albino Fonseca Júnior, Irene Biasoli, Cristiane Milito, Wolmar Pulcheri, Nelson Spector, José Carlos Morais X Tipo Histológico (EN x CM) Número de casos Período ( ) Esclerose Nodular Celularidade Mista Período ( ) Esclerose Nodular Celularidade Mista (51%) 38 (49%) (81%) 35 (19%) p < 0,0001

23 Esclerose nodular Grau II Grau I

24 Classificação do Linfoma de Hodgkin não mudou

25 Como classificar os linfomas? Convencionou-se chamar e agrupar todas as doenças linfoproliferativas clonais que não fossem doença de Hodgkin como linfomas não-hodgkin Hodgkin

26 Como classificar os linfomas? Rappaport Lennert

27 O Conor Hartsock Dorfman Lennert Rappaport Lukes Berard WORKING FORMULATION FOR CLINICAL USAGE

28 Karl Lennert no nascimento da Classificação de Kiel (1974)

29 A Classificação REAL (Revised European-American Lymphoma) 1994

30 Classificação REAL Representou um novo paradigma na classificação das neoplasias linfóides Foco foi na identificação de REAL diseases Relacionou, sempre que possível, com a célula normal no sistema de diferenciação Listagem de entidades Categorias provisórias

31 Classificação REAL Representou um novo paradigma na classificação das neoplasias linfóides Foco foi na identificação de REAL diseases Relacionou, sempre que possível, com a célula normal no sistema de diferenciação Listagem de entidades Categorias provisórias

32 Classificação REAL Representou um novo paradigma na classificação das neoplasias linfóides Foco foi na identificação de REAL diseases Relacionou, sempre que possível, com a célula normal no sistema de diferenciação Listagem de entidades Categorias provisórias

33 Classificação REAL Representou um novo paradigma na classificação das neoplasias linfóides Foco foi na identificação de REAL diseases Relacionou, sempre que possível, com a célula normal no sistema de diferenciação Listagem de entidades Categorias provisórias

34 Classificação REAL Representou um novo paradigma na classificação das neoplasias linfóides Foco foi na identificação de REAL diseases Relacionou, sempre que possível, com a célula normal no sistema de diferenciação Listagem de entidades Categorias provisórias

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36 Linfoma de Burkitt Linfoma T periférico Linfoma de grandes células Linfoma MALT Linfoma do manto LLC Linfoma folicular

37 O que é linfoma? São tumores clonais de células B e T/NK maturas ou imaturas em vários estágios de diferenciação

38 Sistema Imune Inato Sistema Imune Adaptativo Granzima célula T, NK tipo T e células NK Célula -c B CélulaT Receptores tipo Toll Não restrito ao CHM Citocinas Quimocinas Complemento Vias apoptótica e de necrose celular Receptores Ag específicos em células B e T CAP Apresentação de Ag às células T no contexto do CHM Primeira linha de defesa com maior papel na barreira imunitária Defesa imunológica caracterizada pela especificidade e memória

39 Tecido linfóide central Células B precursoras Medula óssea Diagrama da diferenciação da célula B Célula B progenitora Célula pré-b Tecido linfóide periférico Células B maduras Apoptose Célula B imatura Zona do manto Apoptose Célula B de memória Célula B naive Célula folicular dendrítica Centroblasto Centrocito Zona Marginal Blasto B extrafolicular Imunoblasto Plasmócito Plasmócito de vida curta Área interfolicular Área folicular Área perifolicular

40 Tecido linfóide central Células B precursoras Medula óssea Célula B progenitora LINFOMA/LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA Célula pré-b Célula B imatura Zona do manto Apoptose Célula B de memória Célula B naive Célula folicular dendrítica Centroblasto Centrocito Zona Marginal Blasto B extrafolicular Imunoblasto Plasmócito Plasmócito de vida curta Tecido linfóide periférico Células B maduras Área interfolicular Área folicular Área perifolicular

41 Tecido linfóide central Células B precursoras Medula óssea Célula B progenitora LINFOMA DE CÉLULAS DO MANTO Célula pré-b Célula B imatura Zona do manto Apoptose Célula B de memória Célula B naive Célula folicular dendrítica Centroblasto Centrocito Zona Marginal Blasto B extrafolicular Imunoblasto Plasmócito Plasmócito de vida curta Tecido linfóide periférico Células B maduras Área interfolicular Área folicular Área perifolicular

42 Tecido linfóide central Células B precursoras Medula óssea Célula B progenitora LINFOMA FOLICULAR Célula pré-b Célula B imatura Zona do manto Apoptose Célula B de memória Célula B naive Célula folicular dendrítica Centroblasto Centrocito Zona Marginal Blasto B extrafolicular Imunoblasto Plasmócito Plasmócito de vida curta Tecido linfóide periférico Células B maduras Área interfolicular Área folicular Área perifolicular

43 Tecido linfóide central Células B precursoras Medula óssea Célula B progenitora LINFOMA DE GRANDES CÉLULAS Célula pré-b Célula B imatura Zona do manto Apoptose Célula B de memória Célula B naive Célula folicular dendrítica Centroblasto Centrocito Zona Marginal Blasto B extrafolicular Imunoblasto Plasmócito Plasmócito de vida curta Tecido linfóide periférico Células B maduras Área interfolicular Área folicular Área perifolicular

44 Tecido linfóide central Células B precursoras Medula óssea Célula B progenitora Célula pré-b LINFOMA LINFOCÍTICO LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA Célula B imatura Zona do manto Apoptose Célula B de memória Célula B naive Célula folicular dendrítica Centroblasto Centrocito Zona Marginal Blasto B extrafolicular Imunoblasto Plasmócito Plasmócito de vida curta Tecido linfóide periférico Células B maduras Área interfolicular Área folicular Área perifolicular

45 Tecido linfóide central Células B precursoras Medula óssea LINFOMA MALT Célula B progenitora Célula pré-b Célula B imatura Zona do manto Apoptose Célula B de memória Célula B naive Célula folicular dendrítica Centroblasto Centrocito Zona Marginal Blasto B extrafolicular Imunoblasto Plasmócito Plasmócito de vida curta Tecido linfóide periférico Células B maduras Área interfolicular Área folicular Área perifolicular

46 Tecido linfóide central Células B precursoras Medula óssea Célula B progenitora MIELOMA MÚLTIPLO Célula pré-b Célula B imatura Zona do manto Apoptose Célula B de memória Célula B naive Célula folicular dendrítica Centroblasto Centrocito Zona Marginal Blasto B extrafolicular Imunoblasto Plasmócito Plasmócito de vida curta Tecido linfóide periférico Células B maduras Área interfolicular Área folicular Área perifolicular

47 DIAGRAMA ESQUEMÁTICO DO FENÓTIPO B NOS VÁRIOS ESTÁGIOS DE MATURAÇÃO E SUA RELAÇÃO COM A EXPRESSÃO ANTIGÊNICA Pré-RCB RCB M Troca de Ig M D classe M citoplasmática Pro B Pre B B Imaturo B maturo Centro Célula B Plasmócito naive germinativo memória (marginal) Antígeno independente Antígeno dependente TDT CD79A PAX5 CD20

48 Tecido linfóide central Células T precursoras Tecido linfóide periférico Células T e NK maduras (periféricas) Pró-timócito Progenitor de célula T Célula NK Baço Mucosa Sangue periférico Pele Timócitos corticais (subcapsular) Célula T gama delta Efetora CFC Célula T apoptótica Timócito comum CD4+/CD8+ Naive Blasto Efetora Memória Célula T folicular Timócito medular CD4+ Timócito medular CD8+ Naive Blasto Memória

49 Tecido linfóide central Células T precursoras Pró-timócito Progenitor de célula T Timócitos corticais (subcapsular) Célula T apoptótica Timócito comum CD4+/CD8+ Timócito medular CD4+ Timócito medular CD8+ Leucemia e linfoma linfoblástico T

50 Tecido linfóide central Células T precursoras Tecido linfóide periférico Células T e NK maduras (periféricas) Pró-timócito Progenitor de célula T Célula NK Célula T gama delta Baço Mucosa Sangue periférico Pele Célula T apoptótica Timócitos corticais (subcapsular) São linfomas predominantemente t extranodais e observados em crianças e adultos jovens Timócito comum CD4+/CD8+ Timócito medular CD4+ Timócito medular CD8+ Leucemia de célula l NK, doença linfoproliferativa lif sistêmica EBV+ da criança, linfomas hepatoesplênicos, linfomas gamadelta cutâneos e de mucosas

51 Tecido linfóide central Células T precursoras Leucemias e linfomas de células T periféricas Pró-timócito Progenitor de célula T Timócitos corticais (subcapsular) Efetora Célula T apoptótica Naive Blasto Memória Timócito comum CD4+/CD8+ Efetora Timócito medular CD4+ Timócito medular CD8+ Naive Blasto Memória

52 Tecido linfóide central Células T precursoras Pró-timócito Progenitor de célula T Timócitos corticais (subcapsular) Linfoma T angioimunoblástico CFC Célula T apoptótica Timócito comum CD4+/CD8+ T-helper folicular Timócito medular CD4+ Timócito medular CD8+

53 DIAGRAMA ESQUEMÁTICO DO FENÓTIPO T NOS VÁRIOS ESTÁGIOS DE MATURAÇÃO E SUA RELAÇÃO COM A EXPRESSÃO ANTIGÊNICA Pró-timócito Timócito subcapsular Timócito cortical Timócito medular Linfócito T periférico CD7 CD1A CD2/CD5 CD3 citoplasmático CD3 de superfície CD4 e CD8 CD4 CD8 TDT

54 O que mais mudou na classificação? Karl Lennert no nascimento da Classificação de Kiel (1974)

55 Comitê Clínico Consultivo Primeiro Encontro em Airlie, Virginia, Março 1997

56 Classificação dos linfomas Not only we clinicians have trouble in understanding pathologists, but at times they seem unable to understand one another. Alan Aisenberg

57 Two Clinical Advisory Committee Meetings Myeloid - Chicago, February 2007 Lymphoid - Airlie House, March 2007 Clinical Advisory Committee Airlie, Virginia March 2007

58 Papel do Comitê Clínico Consultivo Classificação deve ser útil para patologistas e clínicos Classificação deve ser adequada para a prática diária e ensaios clínicos Comitê levantou questões de relevância clínica e alcançou consenso em muitas delas Forma de listagem Uso de agrupamentos clínicos Gradação do linfoma folicular Importância da genética na classificação da leucemia aguda

59 Questão central Reconhecimento de entidades que tenham uma constante interrelação entre a patologia, a clínica, a genética molecular e a epidemiologia. Definição da doença é um processo dinâmico e evolutivo O processo é interativo

60 29 entidades

61 Células pequenas

62 Morfologia de g células grandes

63 Linfoma difuso de grandes células B (OMS 2008) Variantes e subtipos/entidades Linfoma difuso de grandes células B, sem outras especificações (SOE) Variantes morfológicas, subgrupos fenotípicos e moleculares. Linfoma difuso de grandes células B Subtipos baseados nos achados clínicos (local anatômico) ou estágios de diferenciação (plasmablástico) Casos limítrofes ( borderline cases ) Burkitt and LDGCB Linfoma de Hodgkin e LDGCB

64 Morfologia g plasmoblástica

65 Entidades relacionadas a infecção viral (EBV, HHV8, HIV)

66 Diferenciação células B maduras CD20 Imunodeficiência Moderada Idoso Outros HIV Diferenciação plasmoblástica CD138 CD38 Agentes virais LDGCB, ALK+ LDGCB, EBV+ Gran Linf Plasmoblástico LDGCB, Castleman Linfoma Efusão Este grupo de tumores é caracterizado por uma diminuição na diferenciação das células B maduras e aumento na diferenciação plasmoblástica. A maioria acomete pacientes imunocomprometidos e as células tumorais são infectadas pelo EBV, pelo HHV8 ou ambos

67 Pontos ressaltados na Classificação da OMS (2008) Local anatômico é importante t para a definição i da doença Linfoma difuso de grandes células B do SNC Linfoma primário cutâneo da perna - leg type Linfoma difuso de grandes células primário do mediastino

68 Relacionado à localização

69 Pontos ressaltados na Classificação da OMS (2008) Idade como um importante fator na definição da doença Idade como um importante fator na definição da doença LDGCB do idoso (provisório) Linfoma folicular pediátrico Linfoma de zona marginal pediátrico

70 Relacionado a idade

71 Pontos ressaltados na Classificação da OMS (2008) Linfomas seguem g um processo p patogênico p g progressivo p g Lesões in situ com limitado potencial de progressão foram identificados. Linfoma folicular in in situ situ, linfoma de células do manto manto.

72 Cong et al. Blood, 2002 Achado de uma população clonal restrita ao CG. Isto deve ser distinto de envolvimento parcial a por linfoma. Neoplasia intrafolicular expansão de células linfóides BCL-2 e CD10 que carregam a translocação t(14;18). Achado incidental. Em alguns pacientes o achado durante o estagiamento, mas 50% não possuem evidências de LF

73 LINFOMA DE CÉLULAS DO MANTO IN SITU HE Ciclina D1 Envolvimento precoce de linfonodo que carregam a t(11;14) e expressam ciclina D1. São predominantemente encontrados na parte interna da zona do manto. Restante do folículo é reacional Achado incidental Alguns não desenvolvem doença após anos e outros sim Possuem células t(11;14) circulantes sem desenvolver doença

74 Pontos ressaltados na Classificação da OMS (2008) Categorias de zona cinzenta foram identificados d Linfoma B de alto grau intermediário entre Burkitt e Grandes Células Linfoma de células B intermediário entre Hodgkin e Grandes Células

75 A grande premissa das classificações REAL e OMS tem sido que os linfomas são doenças distintas e entidades não superpostas, cujos parâmetros são baseados nos achados clínicos, morfológicos, imunológicos e biológicos. Entretanto recentes observações desafiam esta idéia de uma precisa separação entre entidades em determinadas situações A identificação de uma zona cinzenta entre o linfoma de Hodgkin e o linfoma primário de grandes células do mediastino enfatizam como as células tumorais podem cruzar a fronteira e sugerem que algumas entidades podem estar no limite deste espectro O aumento no reconhecimento de uma relação clonal entre diferentes componentes de um linfoma composito como linfoma folicular e linfoma MALT, entre LF e LH ressalta a complexa ontogenia destes tumores, que podem compartilhar a célula de origem e os eventos iniciais de transformação, Estudos recentes tem mostrado idêntico rearranjamento clonal entre o linfoma linfoblástico T e a histiocitose de células de Langerhans ou LF e tumores histiocíticos indicando uma origem clonal entre tumores de linhagem diferente

76 Entidades distintas podem ser morfologicamente semelhantes Nem todos linfomas foliculares são parte da mesma entidade Linfoma folicular, graus 1, 2, 3a Linfoma folicular, grau 3b

77 Linfoma Folicular

78 Gradação do linfoma folicular Grau 3a Grau 3b Grau 1 Grau 2 Este subgrupo é biologicamente distinto e com achados que sugerem uma relação maior com o LDGCB ausência do CD10 e BCL2, expressão de MUM1 e rearranjo mais de BCL6 do que BCL2

79 CRITÉRIO PARA CLASSIFICAÇÃO Número de grandes células por campo de grande aumento (centroblastos) Baixo grau Grau 1: 0-5 centroblastos Grau 2: 6-15 centroblastos Grau 3: > 15 centroblastos t 3A centrócitos presentes 3B grupamentos sólidos de centroblastos

80 Entidades distintas podem ser morfologicamente semelhantes Nem todos linfomas foliculares são parte da mesma entidade Linfoma folicular, graus 1, 2, 3a Linfoma folicular, grau 3b Linfoma cutâneo de células centro-foliculares Linfoma folicular pediátrico (testicular/ nodal)

81 Entidades distintas podem ser morfologicamente semelhantes Nem todos linfomas foliculares são parte da mesma entidade Linfoma folicular, graus 1, 2, 3a Linfoma folicular, grau 3b Linfoma cutâneo de células centro-foliculares Linfoma folicular pediátrico (testicular/ nodal) Linfoma folicular predominante difuso com doença bulky localizada (região inguinal) com frequente deleção 1p36

82 Entidades distintas podem ser morfologicamente semelhantes Nem todos linfomas foliculares são parte da mesma entidade Linfoma folicular, graus 1, 2, 3a Linfoma folicular, grau 3b Linfoma cutâneo de células centro-foliculares Linfoma folicular pediátrico (testicular/ nodal) Linfoma folicular predominante difuso com doença bulky localizada (região inguinal) com frequente deleção 1p36 Linfoma folicular t(14;18) negativa com morfologia de ativação terminal do CG e diferenciação plasmocitária

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84 18 entidades Leucêmicos Extranodais Cutâneos Nodais

85 Princípios da Classificação Grau e Agressividade id d Muitas entidades possui uma variação no grau histológico e no comportamento clínico Linfoma folicular LLC/LLP Linfoma/leucemia de célula T do adulto Entidades com esta variação histológica e clínica são uma única doença Consequentemente é difícil estratificar os linfomas de acordo com os graus clínicos.

86 Índice prognóstico internacional (IPI) Idade > 60 anos Estágio avançado: III ou IV Número de locais extra-nodais >1 Performance status >2 Aumento de LDH no soro Alto risco = escore 4 ou 5

87 Sobrevida pelo tipo histológico associado ao IPI Diagnóstico Sobrevida global 5 anos IPI Linfoma do manto 57% 0% Difuso de GC 73% Linfoma T periférico 36% Primário do mediastino 77% 22% 15% 0%

88 Conclusões importantes para o diagnóstico O diagnóstico de linfoma é morfológico e depende de uma ótima lâmina em HE Odi diagnóstico de linfoma não pode ser feito no vácuo, mas Na no contexto grande de maioria uma completa dos casos história você clínica. não precisa de imuno para dizer que é linfoma, mas Nenhum precisa marcador de imuno é específico para dizer para que qualquer linfoma neoplasia é. Nenhum marcador é específico para qualquer neoplasia Quem você levaria para uma ilha deserta? José Carlos Morais Um Uma combinação de achados morfológicos, um painel de marcadores antigênicos associados a correlação clínica são necessários para um correto diagnóstico clínico ou um técnico em imuno-histoquímica? Técnicas de biologia molecular ocasionalmente são recomendadas para um diagnóstico definitivo

89 ......

90 LDGCB do idoso Embora, muitos não aceitem uma ou outra entidade, a Classificação da OMS de 2008 envolveu 130 experts, patologistas e hematologistas em busca do consenso.

91 É IMPORTANTE RECONHECER QUE NEM SEMPRE TEMOS AS MELHORES CONDIÇÕES PARA UM DIAGNÓSTICO PRECISO

92 Mas não podemos deixar de ter um olhar multidisciplinar para os linfomas e lançar mão de todas as ferramentas disponíveis para identificar com precisão cada entidade

93 MAS, SEM p q EXAGEROS Pelo peso, acho que é um grandes células! OBRIGADO!