4º SEMINÁRIO AUTOGESTÃO COMO MODELO IDEAL PARA A SAÚDE CORPORATIVA A SUSTENTABILIDADE DA SAÚDE NAS -

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1 4º SEMINÁRIO AUTOGESTÃO COMO MODELO IDEAL PARA A SAÚDE CORPORATIVA A SUSTENTABILIDADE DA SAÚDE NAS - EMPRESAS - OS DESAFIOS PARA O SEGMENTO DE AUTOGESTÃO Vilma Dias GERENTE DA UNIDADE CASSI SP

2 AGENDA 1. CENÁRIO ATUAL 2. A SUSTENTABILIDADE DA SAÚDE NAS EMPRESAS PERFIL DOS FUNCIONÁRIOS PROGRAMAS DE PREVENÇÃO GESTÃO DAS DESPESAS 3. DESAFIOS PARA OS GESTORES REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE CUIDADO GERENCIADO

3 NO BRASIL, O MERCADO DE TRABALHO É UMA PORTA DE ENTRADA IMPORTANTE PARA O SETOR SAÚDE: BENEFICIÁRIOS DE PLANOS COLETIVOS (76,92%) ESTADOS UNIDOS: CERCA DE 90% DA POPULAÇÃO COBERTA POR PLANOS DE SAÚDE TEM ACESSO A PLANO DE SAÚDE POR INTERMÉDIO DO EMPREGO RELAÇÃO ENTRE ACESSO A PLANO DE SAÚDE E A INSERÇÃO NO MERCADO DE TRABALHO EVIDENCIA QUE A EXPERIÊNCIA, IDADE, CARGO E ESCOLARIDADE, INTERFEREM NESSA RELAÇÃO

4 PERFIL DOS FUNCIONÁRIOS CONHECER: OS RISCOS DE ADOECIMENTO OS PROBLEMAS DE SAÚDE INSTALADOS CULTURA DE USO DE 1. ESTIMULAR MUDANÇAS DE HÁBITOS (ALIMENTAÇÃO, PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA, CONTROLE DO STRESS, ENTRE OUTROS) 2. AÇÕES DE SAÚDE (DE PROMOÇÃO E DE PREVENÇÃO) NO AMBIENTE DE TRABALHO (COMEMORAÇÕES, LANCHES, REFEITÓRIOS, ETC) SERVIÇOS DE SAÚDE CONHECIMENTO SOBRE CUIDADOS EM SAÚDE 3. TER OS INDICADORES MONITORADOS

5 SUSTENTABILIDADE DA SAÚDE NA EMPRESA GERENCIAMENTO DAS DESPESAS ADMINISTRATIVAS GERENCIAMENTO DAS DESPESAS BÁSICAS COLABORADORES COMPROMETIDOS COM A SUSTENTABILIDADE DO PLANO DE SAÚDE

6 CENÁRIO ATUAL CUSTOS ASSISTENCIAIS CRESCENTES ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO (CARTEIRA AUTOGESTÃO) TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA COM AUMENTO DAS DOENÇAS CRÔNICAS INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS SEM CONSISTENTES ESTUDOS DE CUSTO-EFETIVIDADE ACUMULAÇÃO TECNOLÓGICA MOVIMENTAÇÃO NO MERCADO DE SAÚDE

7 DISTRIBUIÇÃO PROPORCIONAL DAS CAUSAS DE MORTE - BRASIL, Fontes : História e Saúde Pública Fonseca/87; SIM (Sistema de Informação sobre Mortalidade)

8 Perfil demográfico e projeção da população brasileira e de beneficiários de planos privados de assistência médica (Brasil , 2030 e 2050) FONTE: ANS, 2010

9 A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA % da população idosa 20 MILHÕES FONTE: IBGE (2004) / Mensdes, % da população idosa MAIS DE 40 MILHÕES

10 CENÁRIO ATUAL SINISTRALIDADE ANS/2012 MODALIDADE DE OPERADORA Operadoras médico hospitalares ,1 82,4 Autogestão 89,2 91,4 Cooperativas médicas 80,3 81,8 Medicina de grupo 78,9 79,3 Filantropia 79,5 80,8 Seguradoras esp. saúde 81,2 83,1 FONTE: DIOPS/ANS/MS/08/09/2012 * Dados Preliminares

11 CENÁRIO ATUAL TAXA DE INTERNAÇÃO DE BENEFICIÁRIOS E GASTO MÉDIO POR INTERNAÇÃO (GERAL), SEGUNDO MODALIDADE DA OPERADORA (BRASIL ) MODALIDADE TX GASTO MÉDIO (R$) Autogestão 16, ,86 Cooperativa Médica 13, ,62 Filantropia 20, ,63 Medicina de Grupo 11, ,44 Seguradora Espec.Saúde 11, ,60 Fontes: SIB/ANS/MS/2012 e SIP/ANS/MS/2012

12 CENÁRIO ATUAL REMUNERAÇÃO DO SETOR FEE-FOR-SERVICE TIPOLOGIA DE EMPACOTAMENTO INCIPIENTE MOVIMENTO DE REMUNERAÇÃO POR PERFORMANCE RELAÇÃO COM OS FORNECEDORES

13 CENÁRIO ATUAL ORGANIZAÇÃO DOS SISTEMAS DE SAÚDE SISTEMAS DE SAÚDE FRAGMENTADOS HOSPITALOCÊNTRICO E INTERVENCIONISTA FOCADO NO CURATIVO, NA ESPECIALIDADE E NO USO DE TECNOLOGIAS NÃO CENTRADO NO INDIVÍDUO E EM SUAS NECESSIDADES NÃO DESENVOLVE GERENCIAMENTO DO CUIDADO

14 GERENCIAMENTO DAS DESPESAS O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE - OPS

15 CARACTERÍSTICAS DOS MODELOS DE ATENÇÃO EXISTENTES NO SETOR DA SAÚDE SUPLEMENTAR GASTAM MUITO E SEM NECESSIDADE CONSEGUEM POUCOS RESULTADOS CONTRIBUEM POUCO NA MELHORIA DA SAÚDE BAIXA EFICIÊNCIA BAIXA EFICÁCIA BAIXA EFETIVIDADE FONTE: ANS, 2007

16 REPENSANDO E CONSTRUINDO MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE SOB NOVAS BASES OTIMIZAR GASTOS SEGUNDO NECESSIDADES AUMENTAR E QUALIFICAR OS RESULTADOS CONTRIBUIR MAIS NA MELHORIA DA SAÚDE AUMENTAR A EFICIÊNCIA AUMENTAR A EFICÁCIA AUMENTAR EFETIVIDADE FONTE: ANS, 2007

17 GERENCIAMENTO DAS DESPESAS RISCO MORAL (MORAL HAZARD)

18 RISCO MORAL A COBERTURA DO PLANO ESTIMULA OS INDIVÍDUOS A PROCURAREM OS SERVIÇOS DE SAÚDE SOBREUTILIZAÇÃO OS INDIVÍDUOS ESCOLHEM RECEBER MAIS CUIDADO (RISCO MORAL) E OS PROVEDORES OFERTAM MAIS CUIDADO (INDUÇÃO DE DEMANDA) MINIMIZAR O RISCO MORAL: DIVISÃO DE CUSTOS, COMO COPAGAMENTOS, POR EXEMPLO FONTE: CUTLER; ZECKHAUSER

19 RISCO MORAL OPS X SUS DUAS VARIÁVEIS ESTUDADAS CONSULTAS: 25% A MAIS INTERNAÇÕES: ENTRE 8 A 15%

20 RAND HEALTH INSURANCE STUDY: A UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DIMINUI À MEDIDA QUE OS CONSUMIDORES DESEMBOLSAM DIRETAMENTE UMA PARCELA DO PAGAMENTO A ANS NÃO APRESENTA RESTRIÇÃO AO USO DE MECANISMOS DE DIVISÃO DE CUSTOS COPAGAMENTO) E O CUIDADO GERENCIADO (COMO

21 GERENCIAMENTO DAS DESPESAS CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE CSPS

22 INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE - CSAP UM CONJUNTO DE PROBLEMAS DE SAÚDE PARA OS QUAIS A EFETIVA AÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA DIMINUI O RISCO DE INTERNAÇÕES ** INDICADOR DESENVOLVIDO POR BILLINGS ET AL. NA DÉCADA DE 1990 (AMBULATORY CARE SENSITIVE CONDITIONS) FONTE: CAD. SAÚDE PÚBLICA, RIO DE JANEIRO, 25(6): , JUN, 2009

23 AS CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE FORAM RESPONSÁVEIS POR: 28,5% DO TOTAL DE HOSPITALIZAÇÕES (EXCLUINDO-SE PARTOS) ENTRE AS INTERNAÇÕES PELO SUS A TAXA DE HOSPITALIZAÇÕES POR CSAP FOI IGUAL A 149,6 POR 10 MIL HABITANTES. FONTE: CAD. SAÚDE PÚBLICA, RIO DE JANEIRO, 25(6): , JUN, 2009

24 ALTAS TAXAS DE INTERNAÇÕES POR CSAP SE ASSOCIAM: DEFICIÊNCIAS NA COBERTURA DOS SERVIÇOS DE APS BAIXA RESOLUTIVIDADE DA ATENÇÃO PRIMÁRIA PARA DETERMINADOS PROBLEMAS DE SAÚDE O QUE REDUZ INTERNAÇÕES POR CSAP: PREVENÇÃO DE DOENÇAS; O DIAGNÓSTICO E O TRATAMENTO PRECOCE DE DOENÇAS AGUDAS; O CONTROLE E ACOMPANHAMENTO DE DOENÇAS CRÔNICAS. FONTE: CAD. SAÚDE PÚBLICA, RIO DE JANEIRO, 25(6): , JUN, 2009

25 AS INTERNAÇÕES POR CSAP MAIS FREQUENTES FORAM: 1. GASTROENTERITES E SUAS COMPLICAÇÕES - 23,2% 2. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA - 11,2% 3. ASMA - 9,7% 4. DOENÇAS DAS VIAS AÉREAS INFERIORES - 7,4% 5. PNEUMONIAS BACTERIANAS - 7,4% 6. INFECÇÕES NO RIM E TRATO URINÁRIO - 7,2% 7. DOENÇAS CÉREBRO-VASCULARES - 6,5% 8. HIPERTENSÃO - 5,2% OS 3 PRIMEIROS REPRESENTAM 44,1% DO TOTAL DAS INTERNAÇÕES POR CSAP FONTE: CAD. SAÚDE PÚBLICA, RIO DE JANEIRO, 25(6): , JUN, 2009

26 BRASIL - QUEDA DAS INTERNAÇÕES POR CSAP REDUÇÃO DAS TAXAS DE INTERNAÇÕES POR CSAP: 15,8% (DE 179 PARA 151 POR 10 MIL) REDUÇÃO DAS TAXAS DE INTERNAÇÕES POR OUTRAS CAUSAS: 10,1% (DE 419 PARA 376 POR 10 MIL) FONTE: CAD. SAÚDE PÚBLICA, RIO DE JANEIRO, 25(6): , JUN, 2009

27 RS/2011

28 CAUSAS DA QUEDA DAS INTERNAÇÕES POR CSAP REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA NO RS ESSA DIMINUIÇÃO COINCIDIU COM OS ANOS SEGUINTES AOS DA CRIAÇÃO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA (PSF), EM 1994, PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE.

29 GERENCIAMENTO DAS DESPESAS A QUALIDADE DA ATENÇÃO HOSPITALAR

30 PESQUISA: ESTRUTURA E QUALIDADE ASSISTENCIAL DOS PRESTADORES DE SERVIÇOS HOSPITALARES À SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL PESQUISADORES: PORTELA; LIMA; UGÁ; GERSCHMAN E VASCONCELLOS FONTE: CAD. SAÚDE PÚBLICA, RIO DE JANEIRO, 26(2): , FEV, 2010

31 PRESTADORES DE SERVIÇOS HOSPITALARES NO SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR: INQUÉRITO DE ABRANGÊNCIA NACIONAL (ESTUDO TRANSVERSAL) HOSPITAIS PRESTADORES DE SERVIÇOS ÀS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA: SUDESTE - 41,5% SUL - 21,6% NORDESTE - 19% CENTRO-OESTE -12,9% NORTE - 5%

32 QUALIDADE ASSISTENCIAL DOS HOSPITAIS 97,1% DOS HOSPITAIS CREDENCIADOS 7% PERTENCENTES A UMA OPERADORA PARA 79,1% DOS HOSPITAIS A UNIMED FOI CITADA COMO UMA DAS CINCO PRINCIPAIS, EM VOLUME DE FATURAMENTO.,. OUTRAS OPERADORAS REFERIDAS POR GRANDE NÚMERO DE HOSPITAIS FORAM: - CASSI - 40,1% - GEAP - 27,2% - BRADESCO -19,5% - SUL AMÉRICA -12,4% - CORREIOS - 11,2% - CABESP - 11%

33 QUALIDADE ASSISTENCIAL DOS HOSPITAIS A MAIOR PARTE DOS HOSPITAIS INFORMOU NÃO TER: FUNCIONAMENTO 24 HORAS DO SERVIÇO DE PATOLOGIA CLÍNICA (73,4%) E DE IMAGEM (72,8%) DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTO POR DOSE INDIVIDUALIZADA E OU UNITÁRIA (51,5%) INEXISTÊNCIA DE PRONTUÁRIO ÚNICO (>50%)

34 QUALIDADE ASSISTENCIAL DOS HOSPITAIS A MAIOR PARTE DOS HOSPITAIS INFORMOU NÃO TER: CAPACITAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA ASSISTÊNCIA E DA LIMPEZA (>50%) ESTRUTURAS E PRÁTICAS DE QUALIFICAÇÃO DA GESTÃO, COMO: SERVIÇOS DE EPIDEMIOLOGIA, DE QUALIDADE E DE OUVIDORIA, O HOSPITAL ESTAR ACREDITADO OU EM PROCESSO, ENTRE OUTROS

35 QUALIDADE ASSISTENCIAL DOS HOSPITAIS: FERRAMENTAS E PRÁTICAS DA GESTÃO DA CLÍNICA SOMENTE: 52,2% PRATICAM SEGUNDA OPINIÃO PARA PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS 51,6% UTILIZAM DIRETRIZES CLÍNICAS 30,5% FAZEM GESTÃO DO CASO 24,2% FAZEM GESTÃO DE PATOLOGIAS 22,2% REALIZAM ESTUDOS

36 SISTEMAS DE REGISTRO DA PRODUÇÃO ASSISTENCIAL MUITOS HOSPITAIS UTILIZAM INDICADORES QUE POUCO EXPRESSAM A QUALIDADE ASSISTENCIAL: * TAXA DE OCUPAÇÃO DE LEITOS - 84,4% * TEMPO MÉDIO DE INTERNAÇÃO - 86,4% * TAXAS DE INFECÇÃO HOSPITALAR - 80,5% * TAXA DE MORTALIDADE GERAL - 70,7% CONSIDERANDO ALGUNS INDICADORES MAIS SOFISTICADOS: * TAXA DE SUSPENSÃO DE CIRURGIA - 29,1%

37 CONSIDERANDO ALGUNS INDICADORES MAIS SOFISTICADOS: 25,4% DOS HOSPITAIS CONTROLARAM A TAXA DE MORTALIDADE POR ALGUMAS DOENÇAS ESPECÍFICAS 27,2% REALIZAM CONTROLE DA REINTERNAÇÃO PELO MESMO MOTIVO 27,2% FAZEM O CONTROLE DE EVENTOS ADVERSOS 38,4% DOS HOSPITAIS REFERIRAM QUE SEUS LABORATÓRIOS INTEGRAVAM PROGRAMAS CONHECIDOS (92,4% REFERIRAM TER ESSES SERVIÇOS)

38 CENÁRIO ATUAL EM HOSPITAIS DA ANAHP FATURARAM R$ 9,4 BILHÕES (20% A MAIS SOBRE 2010) OPERADORAS DE PLANOS PRIVADOS RESPONDERAM POR CERCA DE R$ 8,9 BILHÕES DESSE MONTANTE, O QUE CORRESPONDE A 94,4% DO TOTAL fonte: em 22 de maio de 2012

39 DESAFIO PARA OS GESTORES... A BUSCA DA SUSTENTABILIDADE...

40 PROVOCAR MUDANÇA NO CENÁRIO O PADRÃO DE ENFERMIDADES ESTÁ MUDANDO; O PACIENTE ESTÁ MUDANDO; AS TECNOLOGIAS MUDAM DIARIAMENTE; CONTUDO O SISTEMA DE SAÚDE NÃO ESTÁ MUDANDO EXISTE EVIDÊNCIA CRESCENTE DE QUE A FORMA ATUAL DE ORGANIZAÇÃO, FINANCIAMENTO E PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE NÃO É COMPATÍVEL COM A REALIDADE

41 REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE CONJUNTO DE SERVIÇOS DE SAÚDE, VINCULADOS ENTRE SI POR: UMA MISSÃO ÚNICA OBJETIVOS COMUNS AÇÃO COOPERATIVA E INTERDEPENDENTE QUE PERMITEM OFERTAR UMA ATENÇÃO CONTÍNUA E INTEGRAL A DETERMINADA POPULAÇÃO E, IDEALMENTE, COORDENADA PELA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE.

42 REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE VISA: PRESTAR O CUIDADO NO CLÍNICA ESPECIALIZADA HOSPITAL ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE HOSPITAL/ DIA TEMPO CERTO, NO LUGAR CERTO, COM O CUSTO CERTO, COM QUALIDADE, CERTA E DE FORMA HUMANIZADA ATENÇÃO DOMICILIAR CONSULTÓRIOS ESPECIALISTAS COM RESPONSABILIDADES SANITÁRIA E ECONÔMICA PELA POPULAÇÃO

43 PROVOCAR MUDANÇA NO CENÁRIO BENEFICIÁRIOS PRESTADORES DE SERVIÇOS FORNECEDORES MONITORAR E AVALIAR RESULTADOS: R$ E SANITÁRIOS

44 CUIDADO GERENCIADO - BENEFICIÁRIOS CLASSIFICAÇÃO DA CARTEIRA POR RISCO SANITÁRIO A VINCULAÇÃO DA CARTEIRA ÀS ESPECIALIDADES BÁSICAS, INCLUINDO MÉDICOS DE FAMÍLIA/EQUIPE DE APS IDENTIFICAÇÃO DAS SUBPOPULAÇÕES COM A PATOLOGIA ELEITA PARA O CUIDADO GERENCIADO FONTE: ADAPTADO DE MENDES (2009)

45 CUIDADO GERENCIADO PRESTADORES IDENTIFICAÇÃO DOS: PRESTADORES POR TIPO DE SERVIÇO PRESTADO PARCEIROS TECNICAMENTE MAIS PRÓXIMOS DO IDEAL (MBE) PREÇOS PRATICADOS SISTEMA DE REFERÊNCIA DO MERCADO PRÁTICAS AJUSTADAS À NECESSIDADE DO PACIENTE

46 CUIDADO GERENCIADO FORNECEDORES IDENTIFICAÇÃO DOS FORNECEDORES: QUALIDADE DE MATERIAL E MEDICAMENTO PREÇOS DIFERENCIADOS POSTURA ÉTICA TEMPO DE ENTREGA DO PRODUTO RESPEITO E PENETRABILIDADE JUNTO AOS PRESTADORES

47 CUIDADO GERENCIADO FORMATAÇÃO DE PARCERIA FOCO NO BENEFICIÁRIO TRANSPARÊNCIA

48 CUIDADO GERENCIADO ESCOLHA DO AGRAVO CONSIDERAR: SINISTRALIDADE C CURVA DE CRESCIMENTO DAS DESPESAS BÁSICAS QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS QUANTIDADE DE PRESTADORES DIVERSIDADE E ABRANGÊNCIA DOS SERVIÇOS FACILIDADE DE INTERLOCUÇÃO EFETIVAÇÃO DE PARCERIAS

49 CUIDADO GERENCIADO QUAL É O AGRAVO ELEITO? CLÍNICA ESPECIALIZADA HOSPITAL ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE HOSPITAL/ DIA QUEM É O PARCEIRO? PORTA DE ENTRADA ATENÇÃO DOMICILIAR CONSULTÓRIOS ESPECIALISTAS NÍVEL SECUNDÁRIO NÍVEL TERCIÁRIO

50 NO MEIO DA DIFICULDADE ENCONTRA-SE A OPORTUNIDADE ALBERT EINSTEIN

51 Obrigada!