Painel da Saúde Suplementar no Brasil

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1 Painel da Saúde Suplementar no Brasil Fundamentos da Auditoria na Saúde Suplementar 10h às 12h A ANS, a regulamentação e os Planos de Saúde. Goldete Priszkulnik (30 ) A Auditoria em Saúde assessorando a Gestão Tânia Regina Fávero (30') A Auditoria em Saúde na Gestão dos Hospitais Filantrópicos e Santas Casas Sueli Friósi Lopes (30') Perguntas e Respostas (30') Dra. Goldete Priszkulnik 1

2 A ANS A regulamentação e os planos de saúde Dra. Goldete Priszkulnik 2

3 Dra. Goldete Priszkulnik Médica com MBA em Gestão de Planos de Saúde Título de Especialista em Administração em Saúde e em Ginecologia e Obstetrícia pela Associação Médica Brasileira Coordenadora Médica em Seguro Saúde Auditora e Autorizadora do Serviço Interno de Auditoria (SIAUD) do Hospital e Maternidade Leonor Mendes de Barros da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Docente convidada da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo no curso de Especialização em Administração Hospitalar Docente convidada da FGVSP no curso de Auditoria em Serviços e Sistemas de Saúde Docente convidada nos cursos de Especialização em Administração Hospitalar e Auditoria em Sistemas de Saúde Suplementar do Centro Universitário São Camilo São Paulo e Brasília e MBA em Gestão de Planos de Saúde Atuação em Saúde Suplementar desde 1991 tendo exercido cargos operacionais e de direção em auditoria e gestão em saúde em medicina de grupo, autogestão, seguradora e instituição hospitalar Consultora Técnica da CONSENSUM Consultoria e Auditoria em Saúde 3

4 Saúde Suplementar Para onde vamos? R U Í N A D E S A S T R E 4

5 Planos de Saúde Agenda Conceitos e Regulação 5

6 Planos e Seguros Saúde - Conceitos Planos e seguros saúde seguem, mais ou menos, os princípios do seguro Elementos essenciais do seguro: Imprevisibilidade individual Previsibilidade coletiva Mutualismo e solidariedade (dividir igualmente os riscos que se materializam desigualmente) Boa fé Sem limitação do risco Muitos pagam pouco para os poucos afetados terem patrimônio/saúde preservados 6

7 Modelo da saúde suplementar Mutualismo Despesas per capita baixas Muitos beneficiários com pouca utilização Receitas OPS Pagamento das Despesas Poucos beneficiários com muita utilização Despesas per capita elevada 7

8 Imperfeições de mercado e Regulação Operadoras Prestadores Consumidores Industria de Materiais, Equipamentos e Medicamentos 8

9 Imperfeições de mercado e Regulação Operadoras Paciente têm mais informação sobre o seu estado de saúde Prestadores Consumidores Na presença de um terceiro pagador, há incentivo à sobre-utilização dos serviços Industria de Materiais, Equipamentos e Medicamentos Industria de Materiais, Equipamentos e Medicamentos 9

10 Segmentação das Operadoras Operadoras de Planos de Saúde Medicina de Grupo Cooperativa Médica Seguradoras Especializadas em Saúde Auto Gestão Filantropia Administradoras Odontologia de Grupo Cooperativa de Odontologia Segmento Médico-Hospitalar Segmento Odontológico

11 Modalidade de Operadora de Planos de Saúde Medicina de Grupo Autogestão Cooperativas Seguradoras Administradoras Filantrópicas 11

12 Operadoras Brasil Beneficiários de Planos dezembro/11 Saúde Setembro N Beneficiários Despesas Modalidade Receitas (%) Operadoras (%) (%) Seguradora 13 9,5 19,2 20,1 Medicina de Grupo ,7 27,7 27,7 Cooperativa Médica ,1 34,9 35,7 Autogestão 204 8,5 10, Filantropia 91 2,5 2,3 2,2 Odontologia de Grupo ,6 1,8 0,5 Cooperativa Odonto 120 4,1 0,6 0,8 Total milhões R$ 83.3 bilhões R$ 68 bilhões Fontes: Tabnet ANS - Extraído em março de

13 Custos em Saúde Agenda 13

14 Custos em Saúde Inflação médica X Inflação real 14

15 Desafios da Saúde Suplementar SUSTENTABILIDADE Envelhecimento e longevidade da população Incorporação tecnológica Modelo de pagamento a prestadores que privilegia consumo e utilização de materiais em detrimento da remuneração do trabalho médico Cultura de Tratamento de Doenças x Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças Judiicialização e o Dr. Google Novas doenças e novos medicamentos Ampliação do mercado (melhoria da renda, novos consumidores com acesso a planos de saúde) 15

16 O Envelhecimento Populacional é um Fenômeno Mundial Fonte: United Nations Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World Population Prospects

17 Mudança da Estrutura Etária Brasileira 1990/2010/ % Idosos na População Brasileira 1990 = 6,8% 2010 = 10,8% 2030 = 18,7% % 4% 2% 0% 2% 4% 6% 17

18 ANS MERCADO LEI 9656/98 Regulamentação da Saúde Suplementar e RNs complementares 18

19 ANS MERCADO 19

20 ANS MERCADO 20

21 ANS MERCADO 21

22 ANS MERCADO 22

23 ANS MERCADO 23

24 Desafios e Ações Regulatórias da Agenda ANS 24

25 1. Modelo de Financiamento do Setor 2. Garantia de Qualidade e Acesso Assistencial 3. Modelo de Pagamento a Prestadores 4. Assistência Farmacêutica 5. Incentivo à Concorrência 6. Garantia de Acesso a Informação 7. Contratos Antigos 8. Assistência ao Idoso 9. Integração da Saúde Suplementar com o SUS. 25

26 Eixos Temáticos 1. Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial 2. Sustentabilidade do Setor 3. Relacionamento entre Operadoras e Prestadores 4. Incentivo à Concorrência 5. Garantia de Acesso a Informação 6. Integração da Saúde Suplementar com o SUS 7. Governança Regulatória 26

27 OBRIGADA Dra. Goldete Priszkulnik 27

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