Regulação da ANS ANS entre hospital, planos e seguros saúde. Atibaia, 21 de abril de 2010

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1 Regulação da ANS ANS entre hospital, planos e seguros saúde Atibaia, 21 de abril de 2010

2 Cenário atual DESAFIOS

3 Desafios da Sustentabilidade Pressão constante sobre os custos Incorporação de novas tecnologias Envelhecimento da população Freqüência e duração dos tratamentos Falta de racionalização dos recursos disponíveis Fragmentação da Assistência Informação gerada em diversas fontes Resgatar o elo da informação Atenção centrada no paciente Gestão da Doença Aumento da expectativa dos beneficiários

4 Caderno de Informações

5 Pirâmide da Estrutura Etária (Pop. x Ben.)

6 Projeções

7 Distribuição por Faixa Etária por Modalidade

8 Distribuição das despesas assistenciais das operadoras médico-hospitalares

9 Tecnologias transformadoras rapidamente adotadas Comunicações Finanças Pessoais Busca Entretenimento Comércio Eletrônico Conteúdo

10 Produção de Valor

11 Porter - Diagnóstico Os incentivos aos pagantes os transforma em adversários dos pacientes e prestadores Os incentivos aos pacientes desestimula a sensibilidade em relação aos custos Os clientes fragmentados dispõem de pouco poder de negociação Os prestadores, pacientes e pagantes carecem de informações

12 Porter Diagnóstico (Cont.) Os incentivos aos prestadores aumentam os custos Os incentivos aos prestadores estimulam o excesso de investimentos As soluções avulsas tratam apenas os sintomas O progresso recente na redução de custos não é o suficiente

13 Porter - Prescrição A reforma do sistema é capaz de curar a competição na assistência médica Incentivos para a competição produtiva Cobertura de seguro para a eficiência econômica Informação para escolhas significativas Inovação para o aprimoramento dinâmico

14 Fatores de Influência MODELO DE NEGÓCIO

15 Cooperação X Competição Cooperação Competição Marx Nash Smith Vantagens sinérgicas Vantagens individuais

16 Trust Commitment Model Benefício Mútuo Valores comuns Custo de deixar a relação Comprometimento Aquiescência Tendência de deixar a relação Cooperação Comunicação + Comportamento Oportunista Confiança - - Incerteza + Resolução de conflitos Morgan & Hunt 1994

17 Inovação Eficiência Nova tecnologia Velha tecnologia t

18 Triângulo de Aço Confiança - - Comportamento oportunista + Incerteza

19 Relacionamento Prestadores e Operadoras REGULAÇÃO

20 A Agência Nacional de Saúde Suplementar É uma Autarquia em regime especial 42 atribuições, várias dizem respeito aos prestadores Diretoria colegiada Define índice de reajuste apenas para planos individuais posteriores à edição da lei Pode multar, intervir e liquidar operadoras Pode multar prestadores 20

21 Lei 9.961/2000 Art. 3o A ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País

22 Artigo 4º da Lei Competências da ANS: Estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados nas atividades das operadoras; Fixar critérios de credenciamento e descredenciamento ; Monitorizar preços, inclusive de insumos; Fiscalizar abrangência de patologias e procedimentos; Integrar informações com SUS; Requisitar informações da rede de serviços credenciados a operadoras; Fiscalizar cumprimento de legislação sanitária e epidemiológica ;

23 Artigo 4º da Lei Competências da ANS (cont.): Normalização da adequação e utilização de tecnologias em saúde; Regular a adoção de Mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde; Itens de qualidade (mais numerosos); Estimular a competição no setor de planos privados.

24 Resoluções sobre Contratualização RN 42 (hospitais), RN 54 (SADT e clínicas ambulatoriais), RN 71 (médicos) Definem requisitos indispensáveis aos contratos sem especificar seu conteúdo, objeto de livre negociação Primeira RN em julho de 2003 Itens: qualificação, serviços contratados, prazos para faturamento e pagamento, regras de auditoria, vigência e regras de renovação, informação de produção assistencial, critérios para reajuste com forma e periodicidade, punições previstas, vedação de exclusividade

25 Relações com Prestadores ATUAÇÃO

26 Principais demandas GERPS Não adequação as resoluções 42, 54 e 71; Glosas; Descredenciamento / Negativa de Atendimento; Contratos com clausulas unilaterais; Problemas de autorização para procedimentos; Instalações inadequadas (beneficiários); Atendimento de baixa qualidade (beneficiários).

27 Linhas de Ação Qualificação Estímulo a Acreditação Estímulo a Especialização Desenvolvimento de um Fórum de Qualificação Construção com o setor de um painel de indicadores Contratualização Novo modelo de Monitoramento Monitoramento conjunto com a DIFIS Coibir condições contratuais inadequadas Atuar em impasses

28 Linhas de Ação Padronização TISS / TUSS Canais com Prestadores Reformulação canais Ouvir, atender e dialogar Relações entre Prestadores e Operadoras Modelos de Remuneração Integração pela informação Construção conjunta

29 Programa de Qualificação dos Prestadores Em debate na Diretoria Colegiada da ANS Caráter Voluntário Atributos de Qualidade: Acreditação Participação no NOTIVISA Certificação Profissional Painel de Indicadores Assistenciais Piloto com a SES-SP

30 Grupo de Trabalho Remuneração de Hospitais Resolução CMED nº 3 Conta Aberta Margens sobre materiais e medicamentos Incentivos perversos

31 Grupo de Trabalho Remuneração de Hospitais Pacotes Diárias Globais Simplificação de Tabelas Conta Aberta Aperfeiçoado

32 TISS Novas Guias de Faturamento (simplificação) Novas Guias Clínicas Radioterapia Quimioterapia OPME IN CID IN Assinatura TUSS Procedimentos Médicos Medicamentos

33 Registro Eletrônico em Saúde (RES) Cartão Nacional de Saúde Paciente Unívoco Prontuário Eletrônico Interoperável

34 O que precisamos? Sustentabilidade Relação Ganha-Ganha-GANHA Integração pela Informação Repensar o Modelo Confiança e Comprometimento

35 Muito obrigado! Carlos Eduardo Figueiredo Gerente de Relações com Prestadores de Serviços Diretoria de Desenvolvimento Setorial (21)

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