A GESTÃO HOSPITALAR E A NOVA REALIDADE DO FINANCIAMENTO DA ASSISTÊNCIA RENILSON REHEM SALVADOR JULHO DE 2006

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1 A GESTÃO HOSPITALAR E A NOVA REALIDADE DO FINANCIAMENTO DA ASSISTÊNCIA RENILSON REHEM SALVADOR JULHO DE 2006

2 No passado, até porque os custos eram muito baixos, o financiamento da assistência hospitalar no Brasil se dava de maneira bastante simplificada, OU

3 ... o paciente pagava diretamente pelos serviços recebidos ou era atendido gratuitamente em uma instituição pública ou filantrópica.

4 No século XX (+ década de 70), a medicina experimentou um espetacular desenvolvimento científico e tecnológico Provocou elevação dos custos impondo profundas alterações no sistema de financiamento, Levando ao aumento da presença do Estado e ao surgimento de empresas e instituições responsáveis pelo mesmo.

5 Outra questão que nas ultimas décadas assumiu grande relevância é o porte do hospital. Hospitais de pequeno porte são inviáveis

6 Utilização e Medidas de Eficiência de Hospitais Estaduais junho de 2002 NÚMERO DE LEITOS TAXA MÉDIA DE OCUPAÇÃO % CUSTO MÉDIO POR LEITO/ PACIENTE/DIA (R$) <45 58,8 239, ,7 142,01 > ,3 211,20

7 O custo atual torna impossível que a assistência médico-hospitalar possa ser assumida diretamente pelo indivíduo ou por instituições filantrópicas. O modo de produção da sociedade atual dificulta a ação de instituições filantrópicas, por impossibilitar o trabalho voluntário e doações significativas, particularmente em um país pobre como o Brasil.

8 A denominação adequada, nos dias de hoje, para as organizações anteriormente denominadas de filantrópicas, seria - Instituição privada sem fins lucrativos. Essas instituições hospitalares, como qualquer uma outra, apresentam custos bastante elevados e necessitam de uma receita equivalente para fazer frente aos mesmos

9 Nessas instituições se não deve haver lucro, o superávit é indispensável para realizar os investimentos necessários para a manutenção, reforma e ampliação das instalações físicas, substituição de materiais permanentes e equipamentos, bem como para a aquisição de novos equipamentos e implantação de novos serviços.

10 Não investir significa aumentar despesas com manutenção e reduzir as possibilidades de prestar uma assistência adequada e de gerar receita, no futuro.

11 No passado recente obter esse resultado era fácil: Baixa tecnologia com baixos custos da assistência Valores de remuneração do INAMPS, razoáveis e com demanda assegurada, e Demanda garantida não havia competitividade e com os valores de remuneração sendo fixos independente da qualidade não havia necessidade de maiores investimentos.

12 Na relação com o pequeno mercado privado existente, o hospital estabelecia o seu preço, na maioria das vezes baseado na sua necessidade de receita ao invés de ter por referência seus custos. Considerando a baixa densidade tecnológica prevalente à época, os valores dos serviços desses hospitais, mesmo que elevados, eram, em termos absolutos, pouco significativos.

13 Na atualidade a situação é muito diferente: Os valores pagos pelo SUS são insuficientes para cobrir os custos diretos da maioria dos procedimentos. Na verdade o que existe ou, pelo menos é conhecido, é o financiamento federal da assistência hospitalar no SUS. Não se sabe o quanto estados e municípios participam desse financiamento.

14 Na atualidade a situação é muito diferente: O pequeno mercado privado com financiamento direto pelo usuário desapareceu e foi substituído pelas empresas operadoras de planos ou seguros de saúde que estão cada vez mais rigorosas nas negociações dos preços dos serviços contratados.

15 Hoje, para que se obtenha superávit ou, pelo menos, uma situação de equilíbrio entre receita e despesa, é necessário uma administração competente e rigorosa, tanto no que se refere às despesas quanto às receitas.

16 Para solucionar os problemas de administração vividos hoje pelas organizações filantrópicas é necessário uma profunda transformação no secular modelo que permeia sua estrutura de decisão: irmandade, conselho deliberativo, provedoria etc.

17 Para solucionar os problemas de administração vividos hoje pelas organizações filantrópicas é necessário uma profunda transformação no secular modelo que permeia sua estrutura de decisão: irmandade, conselho deliberativo, provedoria etc. A partir daí, é necessário realizar mudanças para criar as condições para que a gestão seja feita por profissionais qualificados e não por pessoas cujo critério de escolha se centrem exclusivamente na confiança.

18 Para solucionar os problemas de administração vividos hoje pelos hospitais públicos é necessário uma profunda transformação no secular modelo de escolha dos seus dirigentes e no modo de relacionamento entre o nível central (SES/SMS) e a unidade hospitalar.

19 Saúde pode não ter preço. Mas tem custo... e eles são cada vez mais altos.

20 O grande impulsionador destes custos não é, como uma análise superficial levaria a concluir, a ganância nem de médicos nem de hospitais. Sem dúvida a evolução da medicina responde pela maior parte desse crescimento nos custos da assistência à saúde.

21 Esta evolução exerce uma forte atração, particularmente sobre a equipe médica, no sentido de possuir sempre os mais novos avanços tecnológicos. É preciso ter muito critério na incorporação de novas tecnologias

22 Não é mais possível deixar os custos crescerem livremente e buscar o equilíbrio das contas com a elevação da receita. A receita só pode ser elevada por um aumento na produtividade e não pela elevação dos preços dos procedimentos que hoje são quase que inteiramente definidos externamente pelos compradores de serviços.

23 É necessário trabalhar os dois lados da equação: Elevar a receita, dentro do possível, e Racionalizar os custos, buscar reduzi-los o máximo possível.

24 A redução dos custos não pode comprometer a qualidade. Ao contrário, a meta deve ser: Reduzir custos elevando a qualidade dos serviços.

25 Infelizmente em nosso meio se tornou uma verdade a afirmativa de que qualidade custa caro e dai se chega a uma conclusão inteiramente equivocada, que seria o que custa caro tem qualidade.

26 Na verdade se pode gastar muito e não se obter uma assistência de qualidade e se pode gastar pouco e obter uma qualidade excepcional. O que é adequado, racional e inteligente é gastar o necessário para se assegurar uma assistência de boa qualidade. Nem mais nem menos.

27 Uma das ferramentas básicas para a qualidade está na padronização de insumos e procedimentos. Quanto a padronização de procedimentos a adoção de Protocolos Clínicos é um importante instrumento.

28 A padronização: Diminui a variabilidade desnecessária nos resultados, e Permite uma programação de atividades e de recursos mais adequada.

29 Um subproduto da implantação das técnicas de qualidade na organização é a melhoria da eficiência, uma vez que a variabilidade leva a repetições desnecessárias e a desperdícios. Com uma programação mais adequada outro subproduto é o controle de custos.

30 Adotando este conceito de qualidade, a padronização dos insumos e procedimentos e o controle de custos são elementos da própria qualidade e não podem ser entendidos como impedimentos para que a mesma seja alcançada.

31 Infelizmente, a lógica de financiamento da assistência à saúde, praticada pelas empresas de seguro ou planos de saúde e pela gestão pública, contém elementos de estímulo ao desperdício e aos altos custos.

32 No caso das empresas de seguro ou planos de saúde Quem vai pagar a conta dá liberdade para o prestador de serviço gastar o que entenda necessário (com maior ou menor rigor) e quando recebe a conta a considera excessiva e cria mecanismos e justificativas para não pagá-la.

33 No caso da gestão pública Não há uma administração profissional, nem um claro sistema de financiamento e, em compensação, não se estabelece metas e não se cobra resultados.

34 A nova ordem que deve reger as relações entre os hospitais e estas empresas deve conter: Um rigoroso controle de custos que exigirá dos hospitais uma rigorosa racionalidade na assistência.

35 Essa situação requer dos hospitais uma ampla padronização de procedimentos e insumos e um forte controle de custos. Para tanto um importante instrumento, tanto para os hospitais públicos quanto filantrópicos, é a elaboração e execução de um orçamento. Quando elaborado e gerenciado de forma participativa, contribui para direcionar a formação dos custos finais e legitimar as tomadas de decisão.

36 Esta nova sistemática também requer uma revisão da organização e da lógica do trabalho médico no hospital.

37 Assim, o que se propõe como meta prioritária para os hospitais é, a implementação um projeto de qualidade que tenha como componente significativo o controle de custos.

38 Esse projeto se justifica pela permanente elevação dos custos da assistência médicohospitalar e não apenas em função dos custos atuais dos hospitais. Isto não quer dizer que não seja possível reduzir os custos atuais inclusive melhorando a qualidade da assistência prestada. Este deve ser o objetivo.

39 Um projeto como este não se concretiza se for assumido apenas pela Direção do hospital. O complexo processo de produção hospitalar não permite o seu integral controle por parte da direção. Assim, é necessário que todos que trabalham no hospital tenham este entendimento e o ponham em prática no dia a dia.

40 Isto significa compromisso e solidariedade com a instituição e com a população usuária.

41 Na atual conjuntura, independente da importância social de um hospital filantrópico, ele desaparecerá se não conseguir produzir receitas que superem suas despesas.

42 E, independente da importância política de um hospital público, se não conseguir produzir serviços que atendam as expectativas da população a um custo razoável ele não desaparecerá facilmente, mas existe sempre a alternativa de mudar o seu modelo de gestão estabelecendo-se uma parceria com o setor privado filantrópico ou não.

43 Por fim, o conjunto dessas alterações que vem ocorrendo no ambiente externo impõe à direção do hospital uma nova visão e uma postura muito mais profissional sempre buscando uma parceria não só internamente mas também com os compradores de serviços, ou seja o SUS e Planos e Seguros de Saúde.