Aparelho Fixo Parcial 4 x 2 na dentadura mista: quantas indicações!

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1 Caso Clínico Aparelho Fixo Parcial 4 x 2 na dentadura mista: quantas indicações! Camilo Massa*, Bruno Albuquerque**, Sandra Fausta*** Resumo A grande maioria das más oclusões apresenta manifestações na dentadura mista. O diagnóstico precoce compreende conceito amplamente difundido na especialidade. Já a idéia do tratamento precoce é bastante controversa na literatura. A dentadura mista é, reconhecidamente, uma boa época para se interceptar problemas que interferem no correto crescimento e desenvolvimento do complexo dentomaxilar ou provoquem alteração na guia de erupção dos dentes permanentes. Dentre os procedimentos interceptativos, o aparelho fixo parcial 4 x 2 apresenta um grande leque de aplicações nessa fase, desde que indicado em situações criteriosamente selecionadas. A abertura de espaço para o tracionamento de dentes anteriores inclusos, bem como a projeção dos incisivos superiores, prévio ao avanço ortopédico em má oclusão de Classe II, divisão 2 por deficiência mandibular constituem indicações precisas para o uso dessa aparatologia. O objetivo deste trabalho é citar as situações em que deve ser evitada a mecânica 4 x 2 e apresentar diversas indicações clínicas desta terapia, ilustrando sua eficácia com casos tratados. Palavras-chave: Aparelho fixo parcial. Ortodontia interceptadora. Dentadura mista. * Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela FOP-UPE. Professor do curso de especialização em Ortodontia pelo HGeR. ** Mestre em Ortodontia pela UCCB. Professor de Graduação e Especialização em Ortodontia da FOC. *** Especialista em Odontopediatria pela UFPE. 64 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 1 - fev./mar. 2008

2 Camilo Massa, Bruno Albuquerque, Sandra Fausta INTRoDução Prevenção é um conceito unânime na área de saúde e a Ortodontia, dentro deste contexto, também valoriza a idéia de diagnóstico e tratamento precoce. Devido à alta prevalência de más oclusões na dentadura mista, esta fase é reconhecida como a melhor época para se interceptar problemas que interferem no crescimento e desenvolvimento do complexo dento-maxilar e provoquem alteração na guia de erupção dos dentes permanentes 17. Dentre os procedimentos interceptativos, o aparelho fixo parcial 4 x 2 apresenta um grande leque de aplicações na fase da dentadura mista, desde que indicado em situações criteriosamente selecionadas 25,27. Segundo Moyers 18, existe uma percepção errada dos objetivos de um tratamento precoce devido à dificuldade de definí-los claramente. Isso leva a tratamentos desnecessários, iatrogenias, tempo elevado de mecanoterapia e desgaste na relação paciente profissional. Não são poucos os relatos de casos em que um determinado profissional iniciou um tratamento fixo parcial na dentadura mista, o cliente entrou no segundo período transitório e por uma lógica irracional o ortodontista mantém a aparatologia e segue colando os braquetes nos dentes que vão erupcionando. Após erupção de todos os dentes, aí é que irá começar a ortodontia corretiva de fato. Quanto tempo perdido! Não é o aparelho que deve esperar pelo dente mas, o inverso. Tais condutas devem ser evitadas. Moskowitz 16 acredita que a prática da Ortodontia interceptadora deve obedecer alguns princípios, dentre eles: 1 - Definição dos objetivos de tratamento; 2 - Determinação dos casos que não devam ser tratados precocemente; 3 - Seleção de casos apropriados para o tratamento inteceptativo. O objetivo deste artigo é citar as situações em que deve ser evitado o nivelamento 4 x 2 na dentadura mista e apresentar diversas indicações clínicas, ilustrando sua eficácia com casos tratados. CoNTRA-INDICAçÕes Apinhamento primário temporário Apinhamento primário é toda irregularidade na região dos incisivos, provocadas por falta de espaço e manifestada no primeiro período transitório da dentadura mista. Quando os incisivos permanentes apresentam irregularidades de posição, mas irrompem na linha do rebordo alveolar esse apinhamento é denominado de temporário 24. Ele faz parte do desenvolvimento normal da oclusão, sendo responsável por ganho secundário de espaço através de aumento da distância intercaninos. É freqüente e auto-corrigível. O nivelamento 4 x 2 além de desnecessário, poderia interferir nesse processo fisiológico. Silva Filho et al. 24, e Silva Filho 25 recomenda: na dúvida, em apinhamento primário, aguarde e reavalie! Fase do patinho feio Guedes Pinto 11 define como uma fase normal transitória do desenvolvimento da oclusão, caracterizada por um diastema inter-incisivos e inclinação distal da coroa dos incisivos laterais superiores, com ápices convergentes, provocada pela proximidade destes com a coroa do canino permanente intra-ósseo. De acordo com Broadbent 6, ocorre a partir do período inter-transitório, dura de 3 a 4 anos e se auto corrige com a erupção dos caninos superiores (Fig. 1). O aparelho fixo parcial nesses casos além de ser considerado um sobre tratamento, correria o risco de impactar o canino permanente ou reabsorver a raiz do incisivos laterais superiores (Fig. 2) situações em que os benefícios não justificam a abordagem Moyers 18 contra-indica a intervenção precoce nas seguintes situações: - A intervenção precoce só aumentaria tempo e custo do tratamento em troca de um benefício mínimo; - Melhores resultados puderem ser obtidos em outra época; - Imaturidade da criança inviabiliza o tratamento. O nivelamento 4 x 2 deve ser evitado em casos de Classe I com biprotrusão, por exemplo, já que o tratamento para este tipo de má-oclusão é melhor empregado na dentadura permanente, com extração de pré-molares e ancoragem eficiente. Outro exemplo seria apinhamento inferior leve a moderado, com boa forma de arco. Nesses casos um Arco Lingual de Nance colocado no final do segundo período transitório, guardaria espaço para dissolver o apinhamento na dentadura permanente com aparelho fixo completo. momento IDeAL É pertinente lembrar que não está se trabalhando em dentadura permanente, com os 28 ou 32 dentes presentes na cavidade bucal. No período inter-transitório da dentadura mista, além dos dentes erupcionados, soma-se os caninos, pré-molares, segundos e terceiros molares permanentes intra-ósseos, totalizando 44 dentes. O momento ideal de iniciar a mecânica com aparelho 4 x 2 é no final do primeiro período transitório, quando os incisivos já terminaram sua irrupção ativa e início do intertransitório, quando o canino permanente ainda está distante do ápice dos incisivos laterais superiores 25,27. Completada a formação da coroa do canino permanente, dáse início ao seu movimento irruptivo e a fase do patinho feio. Esse é um momento de cautela, de reavaliação da necessidade de remoção do aparelho, pois o ortodontista não pode provocar iatrogenias. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 1 - fev./mar

3 Aparelho fixo parcial 4 x 2 na dentadura mista: quantas indicações! A B FIGURA 1 - Fase do patinho feio (A). Autocorreção dos diastemas na região dos incisivos superiores após erupção dos caninos permanentes (B). A FIGURA 2 - Reabsorção radicular do incisivo lateral superior provavelmente favorecida pela mecânica de nivelamento 4 x 2 (A e B). B 66 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 1 - fev./mar. 2008

4 Camilo Massa, Bruno Albuquerque, Sandra Fausta O tratamento pode ser implementado durante o primeiro período transitório naqueles casos em que falta espaço para a erupção dos incisivos laterais superiores e observa-se a presença de diastema inter-incisivos centrais. Nessa situação, a terapia com um aparelho 2 x 2 (dois molares e dois incisivos centrais permanentes) teria como objetivo fechar o diastema e ganhar espaço para uma guia de erupção satisfatória para os incisivos laterais. Não existe nenhuma relação entre a mecânica ortodôntica fixa na dentadura mista e o fechamento apical precoce 8,28. Outra indicação fora desse contexto inicial, seria para correção de sobremordida profunda com um Arco Base de Rickets ao final do segundo período transitório. Nesta fase, com os caninos ainda em posição alta, intrui-se os incisivos e faz-se o nivelamento com arco contínuo. Um dos melhores momentos para este tipo de mecânica, cuja intenção seria eliminar a complexidade, aumento de tempo de tratamento e recidiva que uma intrusão de caninos envolveria. CRITÉRIOS DA MONTAGEM DO APARELHO A maior preocupação em uma mecânica de aparelho fixo parcial 4 x 2 na dentadura mista seria o risco de jogar a raiz dos incisivos laterais ao encontro dos caninos. É imprescindível a tomada de radiografias periapicais dessa região para se determinar o grau de proximidade entre eles. Entretanto, mesmo com um diagnóstico preciso e instalando a aparatologia em época oportuna, alguns critérios devem ser respeitados durante a montagem do aparelho. A técnica de escolha nesses casos deveria ser a de Edgewise, uma vez que os acessórios do Straight Wire apresentam angulações embutidas que tendem a colocar a coroa para mesial e a raiz, de maneira indesejável na dentadura mista, para distal. Contudo, além de usar braquetes sem angulação, vale salientar que o mesmo deve ser posicionado perpendicular ao longo eixo dos dentes e em algumas situações, nos incisivos laterais superiores eles devem estar contra-angulados (angulação disto-oclusal), a fim de evitar qualquer risco de colocar o ápice dos incisivos laterais em contato com a coroa do canino permanente 10,27 (Fig. 3). A B C D E F G FIGURA 3 - Ilustração de uma colagem Edgewise com angulação normal (A), levando a raiz do incisivo lateral de encontro ao canino intra-ósseo após nivelamento das canaletas (B). O acessório deve ser contra-angulado nesses casos (C e D), mantendo a angulação mesiodistal inicial do dente (E, F e G). Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 1 - fev./mar

5 Aparelho fixo parcial 4 x 2 na dentadura mista: quantas indicações! Dente 11 retido FIGURA 4 - Tomografia Computadorizada Volumétrica de Feixe Cônico mostrando impactação do elemento dentário 11. INDICAÇÕES Abertura de espaço, seguida ou não de tracionamento de incisivo incluso A retenção de dentes anteriores inclusos ocorre em 1 a 2% dos pacientes que procuram o ortodontista 21. Uma prevalência que pode ser considerada baixa, porém importante, dado o caráter estético e psicológico que acompanha este tipo de problema. As causas são as mais variadas 4,29, tais como: Odontomas; cistos dentígeros; traumatismos em dentes decíduos, levando à dilaceração coronária, ou radicular; anquilose dentária; posicionamento ectópico; dentes supranumerários; retenção prolongada ou perda precoce dos decíduos; e discrepância negativa de modelo. O diagnóstico clínico é simples: atraso na irrupção de um ou mais incisivos; retenção prolongada de incisivos decíduos; abaulamento de tecido mole na superfície palatina ou vestibular. Este deve ser seguido pela confirmação radiográfica, através da radiografia panorâmica; radiografias periapicais com método de localização de Clark; radiografia oclusal de maxila e, mais recentemente, com incomparável nitidez e precisão, a Tomografia Computadorizada Volumétrica de feixe cônico (Fig. 4). Em qualquer uma das situações o protocolo do tratamento seria primeiro eliminar a causa. A etapa seguinte seria prover espaço para erupção do dente impactado, quer seja por uma falta de espaço real ou por migração dos dentes vizinhos. É aí que entra o aparelho 4 x 2, para obter o espaço necessário e ainda poder servir de apoio para o possível tracionamento. Com relação à polêmica entre tracionar e aguardar, a literatura mostra alguns dados. Morning 15, avaliou a possibilidade de irrupção dos dentes impactados por odontomas. Em 50% dos casos os dentes irromperam espontaneamente após remoção do odontoma, e nos outros 50% foi necessário uma segunda intervenção cirúrgica para tracionamento. Um dado impreciso! Paira a dúvida! Cara ou Coroa? 50% de chance! Outros estudos, como o de Brand 5, trazem dados mais concretos: a probabilidade de um dente com mais de 2/3 de raiz formada irromper espontaneamente é menor que 30%. Segundo Di Salvo 9, a exposição cirúrgica, sem tracionamento é duvidosa em dentes que ultrapassam 3 anos da época de erupção. O tracionamento deve ser realizado com forças suaves e contínuas e preferencialmente em aparatologia que forneça boa ancoragem, se possível dento-muco-suportada como o disjuntor de Haas ou aparelhos removíveis. Em situações mais brandas, no entanto, pode-se usar o apoio do próprio aparelho fixo parcial 1,29. A figura 5 ilustra o tracionamento do dente 21. A paciente em questão, aos 9 anos de idade apresentava o elemento dentário 21 impactado pela presença de um dente supra-numerário (Fig. 5A). Considerado o estágio avançado de formação radicular do referido dente, o plano de tratamento foi abrir espaço, remover a causa e tracionar o dente incluso. Foi instalado um aparelho fixo parcial, com os braquetes dos incisivos laterais contra-angulados, realizado o alinhamento inicial, seguido da abertura de espaço com mola aberta de nitinol e manutenção desse espaço com mola fechada de aço (Fig. 5B). Removida a causa, houve uma pequena intercorrência: no ato da colagem do acessório ortodôntico a paciente fez um movimento brusco, levando à fratura de parte do bordo incisal (Fig. 5E). Deu-se início ao tracionamento e quando o dente surgiu na cavidade bucal, foi realizado o reposicionamento do acessório e terminado o nivelamento. Observa-se ainda, algum grau de retração gengival (Fig. 5F), mesmo sendo utilizada a recomendação de Santos Pinto 21 de cobertura total do retalho. No entanto, parte dessa aparência se deve a algum grau de hiperplasia gengival dos dentes vizinhos e estágio de maturação do periodonto. Fechamento de diastema inter-incisivos, objetivando ganho de espaço para erupção dos incisivos laterais superiores Vichi et al. 20 em estudo com amostragem de adultos jovens encontrou uma predominância absoluta de diastemas pela presença do freio labial anômalo (73,6%), seguido de diastemas por anomalia de localização, de posição e de direção, geralmente de incisivos laterais (8,5%). Janson 12 frisa a importância do conhecimento pleno das alterações fisiológicas normais do desenvolvimento da oclusão que permeiam a fase de dentadura mista. O diagnóstico diferencial dos diastemas inter-incisivos, por exemplo, evita abordagens iatrogênicas e define os casos que devem ser tratados. Ele indica e ilustra com a apresentação de um caso clínico, o fechamento desse tipo de diastema em situação de falta de espaço para erupção dos incisivos laterais superiores. McDonald e Avery 13 também defende o fechamento de diastema inter-incisivos quando o posicionamento 68 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 1 - fev./mar. 2008

6 Camilo Massa, Bruno Albuquerque, Sandra Fausta A B C D E f FIGURA 5 - Caso clínico 1. Em A pode-se observar a presença prolongada do dente decíduo 61, supra-numerário e o elemento 21 impactado com estágio de formação radicular avançado. Manutenção do espaço com mola fechada de aço (B). Tracionamento dentário (C e D). Em E observa-se a fratura do bordo incisal. Dente tracionado com alguma retração gengival, apesar de usada a técnica da cobertura total do retalho. (F) Deve-se considerar a hiperplasia gengival dos dentes vizinhos. dos incisivos centrais superiores impedem a irrupção dos laterais. A figura 6 exemplifica o fechamento do diastema inter-incisivos centrais superiores. Este paciente aos 6 anos de idade apresentava falta de espaço para erupção dos incisivos laterais superiores, com presença de diastema inter-incisivos. O apinhamento inferior com esfoliação precoce do 73 e desvio de linha média inferior para esquerda tenderia a conduzir o caso para extração seriada. Pelo fato dos incisivos inferiores estarem lingualizados e o diâmetro mesio distal aumentado dos segundos molares decíduos (Fig. 6A, E) apontar para um leeway space favorável, optou-se por adiar a decisão de extração. Escolhendo-se uma mecânica de ganho de espaço poderia ser evitada a remoção precoce dos caninos decíduos superiores, já que este é um dos últimos dentes a ser exfoliado. Existia um ponto negativo que era o fato do arco superior não permitir o ganho de espaço com uma disjunção, pois além de uma boa conformação (Fig. 6F), este estava sobre-expandido em relação ao inferior. O trunfo era o diastema inter-incisivos. Montamos um aparelho fixo parcial 2 x 2 nos incisivos centrais e segundos molares decíduos, devido ao fato do primeiros molares ainda estarem em erupção. Após alinhamento e nivelamento inicial, chegou-se ao fio.020 de aço. Neste, foi confeccionado um ômega loop justo ao tubo, para manter o perímetro do arco enquanto estava se fechando o diastema central com alastic em cadeia do 11 ao 21, amarrados com amarrilho metálico (Fig. 6H, J). Fechado o espaço, conjugou-se os dentes e foi realizado pequeno desgaste na mesial dos caninos decíduos (Fig. 6K). Após algum tempo os incisivos irromperam na cavidade bucal (Fig. 6L). Alinhamento e Nivelamento em Apinhamento Definitivo Ambiental Silva Filho et al. 24 define o apinhamento primário como sendo toda irregularidade presente na disposição dos incisivos permanentes, devido à discrepância dente versus osso negativa, manifestado no primeiro período transitório da dentadura mista. O apinhamento primário se divide em temporário ou definitivo. O definitivo é uma falta de espaço mais severa que o temporário, quando os incisivos irrompem completamente fora do rebordo alveolar, por lingual ou por vestibular, sem haver espaço disponível para o seu alinhamento no arco. É classificado também desta maneira os casos onde os incisivos estão na linha do rebordo alveolar, às custas da esfoliação de dente decíduo diferente do seu antecessor. O apinhamento definitivo por sua vez pode ser classificado em genético ou ambiental. O apinhamento definitivo ambiental é quando existe discrepância entre o tamanho dentário e a forma do arco. Poderá ocorrer em ambos os arcos, mas manifesta-se preferencialmente na maxila. O apinhamento constitui particularidade de má oclusão preponderante na dentadura mista 25 e se manifesta logo no início, na época de erupção dos incisivos permanentes. Na maioria dos casos os incisivos centrais erupcionam e falta espaço para os incisivos Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 1 - fev./mar

7 Aparelho fixo parcial 4 x 2 na dentadura mista: quantas indicações! laterais superiores. Quando existe uma atresia maxilar, a melhor conduta seria a disjunção maxilar, corrigindo não só o estreitamento esquelético, como também provendo espaço imediato do diastema inter-incisivo pós-disjunção, exatamente onde o problema se encontra, na região anterior. A migração do 11 e 21 pela tração das fibras transseptais, viabiliza a erupção do12 e 22. Em algumas situações pode-se lançar mão da aparatologia fixa parcial, para direcionar o espaço para o lado que esteja mais crítico, fechar diastema residual pré-existente e tornar a mecânica mais eficiente. A figura 7 exemplifica o apinhamento primário ambiental localizado na maxila. Nesse caso, aos 7,5 anos observava-se uma falta de espaço severa no arco superior, impossibilitando a erupção dos incisivos laterais superiores ( Fig. 7A, D). O leve apinhamento inferior (Fig. 7E) afastava a idéia de extração seriada e o leque de opções terapêuticas de ganho de espaço no arco superior direcionava para uma mecânica expansionista. A mordida cruzada posterior, por atresia maxilar pedia uma disjunção maxilar. Além disso, existia a presença de diastema inter-incisivos inicialmente. O resto do espaço poderia ser criado com pequenos desgastes na mesial dos caninos, em lugar de removê-los precocemente. A B C D E F G H I J K FIGURA 6 - Caso clínico 2. As fotografias intra-orais iniciais (A-E) mostram a falta de espaço para erupção dos incisivos laterais superiores e a radiografia panorâmica (I) mostra como a presença do diastema influenciava o problema e agenesia do dente 35. O fechamento do espaço foi realizado com fio 0,020 de aço com ômega justo ao tubo (F-H). A mecânica e o conjugado do 11 ao 21 (J), garantiram o sucesso do caso (K). 70 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 1 - fev./mar. 2008

8 Camilo Massa, Bruno Albuquerque, Sandra Fausta A melhor maneira de se corrigir uma forma de arco atrésica e triangular é com um aparelho expansor de efeito ortopédico, um disjuntor maxilar (Fig. 7G), capaz de promover o distanciamento entre os maxilares, proporcionando ainda ganho de espaço através de abertura de diastema na região anterior. Após ativação do parafuso (1/4 de volta manhã e 1/4 de volta noite, durante duas semanas), foram colados braquetes nos incisivos centrais superiores e conjugado do aparelho de Haas ao 21. O objetivo desse procedimento era que o diastema pós-disjunção fosse fechado através da tração das fibras transeptais, por migração apenas do 11, criando mais espaço no lado menos favorecido. Em seguida, procedeu-se o alinhamento e nivelamento parcial e fechamento do diastema de forma ativa, com o uso de alastic em cadeia. Como planejado, foi realizado o corte do apoio do disjuntor na região anterior e stripping na mesial do 53 (Fig. 7H, I). Passado o período de 06 meses de contenção com o próprio Haas, a higienização estava deficiente e optou-se por remover o disjuntor, colocar uma placa de acrílico e manter os braquetes dos incisivos centrais conjugados enquanto o 12 terminava sua erupção (Fig. 7J). A fase seguinte foi colar os acessórios no 12 e 22, finalizar o alinhamento e nivelamento e remover a aparatologia (Fig. 7K, L). A B C D E F G H I J K L FIGURA 7 - Caso clínico 3. As fotografias iniciais revelam uma falta de espaço severa para erupção do 12 e 22, atresia maxilar e presença de diastema inter-incisivos centrais superiores (A-F). A mecânica de disjunção maxilar com dispositivo para abertura anterior em leque, promovendo maior efeito na pré-maxila, conjugado do disjuntor ao 21, fechamento ativo do diastema e desgaste na mesial de canino (G-I) mostrou-se efetiva para este caso (L). Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 1 - fev./mar

9 Aparelho fixo parcial 4 x 2 na dentadura mista: quantas indicações! Retração ântero-superior associado à correção precoce de Padrão II com protrusão dentária superior Almeida et al. 2 recomenda iniciar o tratamento da Classe II no segundo período transitório, apresentando como vantagens o fato de constituir um período ativo de irrupção dentária, podendo-se tirar proveito do grande potencial de desenvolvimento vertical dento-alveolar e muitas vezes, esta fase coincidir com o período de maior aceleração na velocidade de crescimento corporal e facial. Silva Filho 26 corrobora com este protocolo ao afirmar que em sua experiência com Ortopedia Funcional, a época para o início de tratamento da Classe II, por deficiência mandibular tem sido guiada pela idade óssea, coincidindo com a curva ascendente do crescimento circumpuberal, não iniciando antes do segundo período transitório da dentadura mista. Elege, entretanto, o período intertransicional para tratar as deficiências mandibulares acima da média, baseado no alívio psico-social e risco de traumatismos dos incisivos superiores. A desvantagem é a contenção prolongada. Mcnamara 14 também defende o tratamento precoce, no início da dentição mista em casos que apresentam graves problemas esqueléticos e neuro-musculares. A protrusão dentária superior é uma dessas situações clínicas que merece uma intervenção precoce. A discrepância sagital acentuada impede o selamento labial deixam os incisivos superiores susceptíveis a alto risco de traumatismos e favorece alteração funcional em importante fase de desenvolvimento da criança. Além disso, o impacto antiestético e psico-social que esta má oclusão provoca leva a alterações comportamentais com dificuldade de relacionamento. Esta implicação quando relatada pelos pais, justifica o tratamento precoce. A figura 8 ilustra um paciente aos 9 anos e 2 meses, apresentando uma face Padrão II com protrusão dentária superior. Seu padrão de crescimento era braquicefálico e os incisivos encontravamse vestibularizados. A ausência de selamento labial, interposição do lábio inferior e exposição excessiva dos incisivos superiores ratificam a gravidade do caso. O paciete encontrava-se no primeiro período transitório com uma má-oclusão de Classe II completa no lado direito e ¾ no esquerdo (Fig. 8A, F). O plano de tratamento consistia de intervenção precoce com Aparelho extra-bucal de força ortopédica, tração cervical associado ao aparelho fixo 4 x 2. Exposto os benefícios da terapia foi colocado a desvantagem de contenção prolongada durante todo o período de crescimento ativo. Após correção da relação molar, o AEB noturno foi mantido até que os molares decíduos e caninos distalizassem naturalmente, abrindo espaço distal ao incisivo lateral. Nesse momento iniciou-se a mecânica de nivelamento 4 x 2, seguido de retração anterior com alça de Bull ativada em 1mm por tração de um gurim mesial ao molar (Fig. 8G, I). Após 1,5 ano o caso estava concluído e, embora a fotografia facial de perfil final esteja com posicionamento alterado, o ganho facial é inegável (Fig. 8J, M). A B C D 72 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 1 - fev./mar. 2008

10 Camilo Massa, Bruno Albuquerque, Sandra Fausta E F G H I J K L FIGURA 8 - Caso clínico 4. As fotografias iniciais mostram o grau de severidade da má-oclusão no primeiro período transitório da dentadura mista (A-F). Após correção da relação molar com AEB, a retração anterior foi realizada com alça de Bull ativada por meio de um gurim próximo ao tubo dos molares (G-I). O oclusão obtida em Classe I (J e K) e a face equilibrada (L e M) após 1,5 ano de tratamento. M Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 1 - fev./mar

11 Aparelho fixo parcial 4 x 2 na dentadura mista: quantas indicações! Protrusão de incisivos superiores em má oclusão Classe II div. 2, liberando crescimento mandibular ou criando trespasse horizontal para permitir avanço mandibular ortopédico Existe quase um consenso na literatura 2,14,26 com relação à escolha do segundo período transitório da dentadura mista, coincidindo com o surto de crescimento circumpuberal, como o melhor momento para se tratar um Padrão II deficiência mandibular. Entretanto, muitos casos tratados com ortopedia funcional dos maxilares, necessitam de uma fase ortodôntica prévia, no início da dentadura mista. Cerca de 30% das más oclusões de Classe II por deficiência mandibular apresentam os incisivos superiores retroinclinados 14. McNamara 14 sugere, nesses casos, um arco base de intrusão modificado para projeção, devendo este passar 2 a 3mm à frente dos acessórios dos incisivos. A figura 9 ilustra o tratamento ortodôntico prévio ao avanço mandibular. Essa paciente, aos 9 anos e 10 meses, encontrava-se no final do segundo período transitório, apresentando uma face Padrão II com deficiência mandibular. A má-oclusão era de uma Classe II divisão 2, sobremordida profunda, incisivos superiores verticalizados e com a particularidade de agenesia dos incisivos laterais inferiores (Fig. 9A, I). Iniciou-se o tratamento com um aparelho fixo parcial superior 4 x 2, realizando o alinhamento inicial com fios de NiTi. Ao chegar no fio.018 aço, foi confeccionada uma alça com helicóide mesial ao tubo molar, de maneira que quando encaixado neste, o arco passasse 2mm à frente dos braquetes dos incisivos, conjugados com fio de amarrilho (Fig. 9J, L). Em seguida, foi montado o aparelho 4 x 2 inferior e corrigida a sobremordida com arcos base de intrusão (Fig. 9M). Optou-se por corrigir a inclinação primeiro e depois intruir, em vez de fazer simultaneamente como recomendado por McNamara, com intuito de eliminar qualquer risco de contato do ápice radicular dos incisivos com a cortical vestibular. Na curva ascendente de crescimento, foi realizado o avanço mandibular com um Bionator, corrigindo o erro esquelético de maneira satisfatória (Fig. 9N, P). A B C D E 74 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 1 - fev./mar. 2008

12 Camilo Massa, Bruno Albuquerque, Sandra Fausta F G H I J K L M Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 1 - fev./mar

13 Aparelho fixo parcial 4 x 2 na dentadura mista: quantas indicações! N O P FIGURA 9 - Caso clínico 5. As fotografias faciais e telerradiografia inicial (A, B e I) revelam um Padrão II, deficiência mandibular. As fotografias intra-orais iniciais mostram uma relação de Classe I devido à agenesia dos incisivos laterais inferiores e ausência de trespasse horizontal pela palatinização do elemento dentário 21. A mecânica 4 x 2 protruiu os incisivos superiores e intruiu os incisivos superiores e inferiores (J-M), proporcionando a correção do erro esquelético pelo avanço mandibular (N-P). Correção de sobremordida profunda no segundo período transitório, na época de erupção dos caninos permanentes superiores A sobremordida profunda é encontrada freqüentemente na clínica ortodôntica 23. Ela pode ser tratada por intrusão dos dentes anteriores, extrusão dos dentes posteriores ou um combinação de ambos. A intrusão dos incisivos superiores deve ser o tratamento eleito em indivíduos com sorriso gengival, falta de selamento labial, lábio superior curto e padrão de crescimento vertical 22. Nos pacientes Classe II que apresentam um trespasse horizontal aumentado é comum toda a bateria anterior estar extruída. Nessas situações Burstone e Koenig 7 recomenda a intrusão seletiva dos incisivos e só depois realiza a dos caninos com uso de um braço de alavanca. Embora efetiva, esta é uma mecânica que despende tempo de tratamento considerável, e necessita de excelente controle de ancoragem, uma vez que a maioria desses pacientes são dolicocéfalos e deve-se evitar a extrusão posterior com AEB. Se tivéssemos que estabelecer o melhor momento para se tratar a sobremordida por intrusão dos incisivos, esse momento seria o final do segundo período transitório da dentadura mista, quando os caninos em erupção ainda se encontram altos. A intrusão dos incisivos corrigiria a sobremordida deixando esses dentes no mesmo nível dos caninos, devendo-se passar apenas um arco contínuo nessa fase. O Arco Base de Rickets ou de intrusão de Burstone, associado ao aparelho 4 x 2 superior seria o indicado para realização dessa mecânica rápida e eficiente. A figura 10 ilustra a intrusão dos incisivos com o aparelho 4 x 2. A paciente analisada, 11 anos e 6 meses, apresentava um padrão de crescimento dolicocefálico com ausência de selamento labial e sorriso gengival. Ao exame clínico observa-se uma sobremordida profunda, com os caninos superiores posicionados cervicalmente (Fig. 10A, F). Antes da mecânica corretiva com aparelho fixo completo, optou-se por fazer uma intrusão gradual dos incisivos superiores (os centrais encontravam-se mais extruídos) com um Arco Base (Fig. 10G, H). Após correção da sobremordida, foi montada toda aparatologia e passado um arco de nivelamento contínuo. O fato dos caninos ainda se encontrarem um pouco mais altos promoveria um componente intrusivo residual (Fig. 10I, J). Ao final, o objetivo foi alcançado: sobremordida normal e redução do sorriso gengival (Fig. 10M, R). O pequeno comprimento cervico-incisal dos dentes anteriores sugeria uma cirurgia estética periodontal, a fim de corrigir a exposição gengival ainda um pouco acima do desejado. 76 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 1 - fev./mar. 2008

14 Camilo Massa, Bruno Albuquerque, Sandra Fausta A B C D E F G H I J K L Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 1 - fev./mar

15 Aparelho fixo parcial 4 x 2 na dentadura mista: quantas indicações! M N O P Q R FIGURA 10 - Caso clínico 6. As fotografias iniciais mostram uma sobremordida profunda com exposição aumentada dos incisivos e caninos posicionados apicalmente (A-F). Foram intruídos os incisivos centrais até o nível dos laterais, incorporando-o na mecânica intrusiva (G e H). Corrigida a sobremordida passou-se um fio contínuo, liberando um componente intrusivo residual devido ao posicionamento mais superior dos caninos (I-L). Ao final (M-R), a sobremordida foi corrigida e o sorriso gengival reduzido. Correção de Mordida Aberta Anterior após o primeiro período transitório da dentadura mista Na dentadura mista, a prevalência de mordida aberta anterior pode alcançar até 18,5% 23. De etiologia diversa, o tratamento é interdisciplinar. A nós ortodontistas cabe normalizar as alterações morfológicas. Dentre essas dá-se prioridade à correção transversa, quase sempre presente, preferencialmente através de uma disjunção maxilar. Tal procedimento leva a extrusão dos molares e rotação mandibular horária, sendo recomendado 3 o uso de mentoneira vertical em pacientes dolicocéfalos. A fase seguinte seria o impedimento mecânico, com grade fixa ou removível, à freqüente interposição lingual. Para muitos autores 3,6, o melhor momento para se intervir seria no início da dentadura mista, uma vez que o padrão de crescimento se manifesta precocemente e por constituir um período de irrupção ativa dos incisivos. No entanto, passado o primeiro período transitório, com a formação radicular dos incisivos concluída, a extrusão espontânea dos mesmos acontece de forma muito lenta. Nessa situação, respeitado o critério de proximidade dos caninos permanentes com as raízes dos incisivos laterais superiores, pode-se lançar mão de uma mecânica extrusiva através de aparelho fixo 4 x 2. Excelentes resultados, com considerável redução de tempo de tratamento são obtidos com este protocolo de tratamento. O sétimo caso clínico ilustra o uso do aparelho 4 x 2 para extrusão dos incisivos. A paciente encontrava-se no período intertransitório da dentição mista, apresentando uma mordida aberta anterior por interposição lingual. Ao exame clínico observa-se ainda uma atresia maxilar relativa (Fig. 11A, E). Seu planejamento teve como prioridade a correção da atresia maxilar com um disjuntor de Haas (Fig. 11F). Devido ao bom padrão facial, optou-se por não associar a mentoneira vertical. Como esperado houve um pequeno aumento da mordida aberta anterior pósdisjunção. Por não se encontrar no período de irrupção ativa dos incisivos, foi decidido utilizar um aparelho 4 x 2 para extruir os incisivos de forma mais eficiente. Após alinhamento inicial, utilizou-se um fio retangular 0,016 x 0,022 com uma alça anterior vertical com helicóide, para produzir forças mais suaves, cuja perna mesial era mais longa que a distal, inserindo assim um componente extrusivo na mesma (Fig. 11G). Um detalhe importante da mecânica é que deve haver um stop justo ao tubo do molar para evitar inclinação palatina 78 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 1 - fev./mar. 2008

16 Camilo Massa, Bruno Albuquerque, Sandra Fausta a b c d e f g h FIGURA 11 - Caso clínico 7. A paciente apresentava uma mordida aberta anterior por interposição lingual (A-E). Após correção do problema transversal com disjuntor de Haas, foi utilizado uma mecânica extrusiva no nivelamento superior 4 x 2 (F e G). Em seguida foi encaminhado para tratamento fonoaudiológico para adequação funcional, mostrando-se estabilidade dos resultados na dentadura permanente (H). dos incisivos e redução do perímetro do arco. Corrigido a morfologia, a cliente foi encaminhada para terapia fonoaudiológica para adequação de postura lingual, mostrando estabilidade dos resultados alcançados mesmo na dentadura permanente (Fig. 11H). CONCLUSÃO Diante do exposto, pode-se concluir que o aparelho fixo parcial 4 x 2 apresenta um grande leque de indicações na fase de dentadura mista. Dentre elas, pode-se citar: 1 - Abertura de espaço, seguida ou não de tracionamento de incisivo incluso; 2 - Fechamento de diastema inter-incisivos, objetivando ganho de espaço para erupção dos incisivos laterais superiores; 3 - Alinhamento e nivelamento em Apinhamento Definitivo Ambiental; 4 - Retração ântero-superior associado à correção precoce de Padrão II com protrusão dentária superior severa; 5 - Protrusão de incisivos superiores em Cl. II div. 2, liberando crescimento mandibular ou criando trespasse horizontal para permitir avanço mandibular ortopédico; 6 - Correção de sobremordida profunda no segundo período transitório, na época de erupção dos caninos superiores; 7 - Correção de Mordida Aberta Anterior após o primeiro período transitório da dentadura mista. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 1 - fev./mar

17 Aparelho fixo parcial 4 x 2 na dentadura mista: quantas indicações! Indications for the partial orthodontic appliance fixed 4 x 2 Abstract In most cases, malocclusion has a direct impact in mixed dentition. Early diagnosis is a well known concept, widely recommended by orthodontists. On the other hand, there are controversies about early treatment. The mixed dentition is the most important phase to observe problems that might affect the development of dento-maxillary. Irregularities in the eruption guide of permanent teeth may also be diagnosed during this phase. In many situations, the indication is for a partial orthodontic appliance fix 4 x 2. However, orthodontists must evaluate which cases could be submitted to this therapy. In particular, such device may be adopted for project superior-incisive teeth in orthodontic treatment in malocclusion class II, division 2, due to mandible deficiency. In other situation, it is employed to open space before the extrusion of impacted anterior teeths. This work describes cases where the mechanic 4 x 2 are not recommended. Additionally, it presents several clinical indications for this therapy. Eventually, the effectiveness of the treatment is illustrated through some case studies Keywords: Partial fixed appliance. Interceptor orthodontic. Mixed dentition. REFERÊNCIAS 1. ABREU NETO, H. F. Conduta ortodôntica aplicada a dente supranumerário. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent., São Paulo, v. 54, n. 6, p , nov./dez ALMEIDA, R. R. et al. Ortodontia preventiva e interceptadora: mito ou realidade? Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 4, n. 6, p , nov./dez ALMEIDA R. R. et al. Displasias verticais: mordida aberta anterior tratamento e estabilidade. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul./ago BISHARA, S. E. Impacted maxillary canines: a review. Am. J. Orthod. 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