Efetividade na Correção da Irrupção Ectópica dos Primeiros Molares Permanentes

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1 Efetividade na Correção da Irrupção Ectópica dos Primeiros Molares Permanentes Effectiveness on Correction of the Ectopic Eruption of the First Permanent Molars Autores: Eto*, L.F.; Correa** P.H.; Da Silva*** D.M. *Especialista e mestre em Ortodontia pela PUC Minas, professor do curso de especialização em Ortodontia da Universidade de Itaúna-MG. Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. **Graduada em Odontologia pela UFMG, especialista em Endodontia pela PUC Minas, estagiária em clínica de Ortodontia. ***Graduada em Odontologia pelo Centro Universitário Newton Paiva, estagiária em clínica de Ortodontia. RESUMO A irrupção ectópica do primeiro molar permanente é um desvio no trajeto normal de erupção do mesmo, levando à impactação e reabsorção atípica da raiz distal do segundo molar decíduo. Este trabalho discute algumas abordagens em casos de irrupção ectópica de primeiro molar permanente e sugere o uso de um aparelho considerado bastante efetivo pelos autores e ilustrado através de um caso clínico. Este aparelho promove a distalização do molar ectópico e impactado de modo a permitir que o mesmo irrompa normalmente no arco, usando o molar decíduo como ancoragem e evitando a reabsorção do mesmo. Descritores: Dente Molar, Irrupção Ectópica, Dente Impactado, Ortodontia Interceptora, Aparelhos Ortodônticos. INTRODUÇÃO Irrupção dentária é a movimentação fisiológica do dente desde sua formação dentro do osso alveolar, nos primórdios da odontogênese, até atingir uma posição funcional no plano oclusal. Quando o dente permanente apresenta algum desvio em seu padrão normal de erupção, ele pode irromper em uma posição incorreta no arco dentário ou até

2 sofrer impactação. Essa alteração no trajeto da irrupção normal é denominada irrupção ectópica. A irrupção ectópica do primeiro molar permanente pode ser entendida como um distúrbio de erupção no qual o molar permanente entra em contato apicalmente à proeminência da superfície distal do segundo molar decíduo, causando uma reabsorção de raiz atípica e prematura nessa área (BJERKLIN; KUROL, 1981) 3. A irrupção ectópica pode ser classificada em reversível e irreversível de acordo com o comportamento espontâneo do primeiro molar permanente impactado. Nos casos irreversíveis, quando não ocorre auto-correção da posição de erupção, torna-se necessária intervenção clínica o quanto antes. O objetivo desse artigo é fazer uma breve revisão de literatura e apresentar uma eficiente abordagem clínica, utilizando um aparelho do tipo banda alça modificado que pode contribuir de maneira efetiva para o tratamento das irrupções ectópicas dos primeiros molares permanentes. Utilizaremos um caso clínico para a apresentação do aparelho. REVISÃO DE LITERATURA O termo irrupção ectópica é bastante utilizado para designar casos em que os dentes permanentes apresentam algum desvio na sua trajetória de erupção, produzindo uma reabsorção anormal nos dentes decíduos adjacentes. Durante a dentição mista, a erupção dos primeiros molares permanentes é guiada pela face distal dos segundos molares decíduos. Sendo assim, os primeiros molares permanentes possuem uma trajetória intra-óssea inicialmente mesial que vai se verticalizando até irromper no plano oclusal. Porém, segundo Bjerklin; Kurol (1981) 3, em aproximadamente 4% das crianças o primeiro molar tem a sua trajetória eruptiva alterada, desviando-se demasiadamente para mesial e estimulando a reabsorção parcial ou total da raiz do segundo molar decíduo, além da impactação do molar permanente. De acordo com Rego et al. (2007) 10, o exame clínico e radiográfico dos primeiros molares permanentes durante o primeiro período transitório da dentadura mista é importante para um diagnóstico precoce de impactação, possibilitando o tratamento interceptativo conservador.

3 Em 1923, Chapman citado por Giulin et al.(2004) 6 reportou o primeiro estudo sobre a irrupção ectópica dos primeiros molares permanentes e listou quatro possíveis causas: arcadas pequenas, falta de movimento para mesial do molar decíduo adjacente, padrão de erupção e erupção prematura. Pulver (1968) citado por Amarante et al. (1997) 2 afirma que a etiologia da irrupção ectópica do primeiro molar permanente depende de uma combinação de fatores, tais como: a) primeiros molares maiores que o normal; b) arcada reduzida; c) posição mais posterior da maxila em relação à base de crânio (no caso de molares superiores); d) ângulo anormal de erupção; e) atraso na calcificação de alguns primeiros molares permanentes. Já Kurol; Bjerklin (1982) citados por Garib et al. (2010) 5 mostraram que a prevalência dessa anomalia nas famílias de pacientes afetados era muito aumentada em relação à população em geral, denunciando uma tendência genética na etiologia da irrupção ectópica. Em muitos casos, os quadros são assintomáticos mesmo quando existe severa reabsorção da raiz do segundo molar decíduo e impactação do molar permanente (TOSTES et al., 1997) 12, sendo o diagnóstico realizado somente através de exame radiográfico. Segundo Silva Filho et al. (1993) 11, algumas características clínicas são possivelmente relacionadas à impactação dos primeiros molares permanentes, tais como atraso de erupção de um ou ambos molares permanentes, interrupção do processo de erupção com o aparecimento apenas parcial de suas cúspides, mobilidade excessiva e precoce do segundo molar decíduo e esfoliação precoce do segundo molar decíduo sem uma causa clínica aparente. Dependendo do comportamento do primeiro molar permanente impactado, a irrupção ectópica pode ser considerada reversível ou irreversível. O tipo reversível é aquele em que o primeiro molar permanente corrige a sua trajetória de erupção espontaneamente e consegue alcançar o plano oclusal, mas ainda assim observa-se a rizólise atípica na raiz distal do segundo molar decíduo. Esse tipo de impactação ocorre em 66% dos casos de irrupção ectópica de acordo com Young (1957) 13, e não é necessária intervenção precoce, somente criterioso acompanhamento clínico e radiográfico.

4 Já o tipo irreversível é aquele em que a irrupção ectópica não se auto-corrige e o primeiro molar permanente permanece em posição atípica em contato direto com a superfície distal do segundo molar decíduo, provocando reabsorção e podendo levar à esfoliação precoce do decíduo com perda do espaço para o sucessor permanente. Para Giulin et al.(2004) 6, são raros os casos reversíveis quando há reabsorção atípica da raiz do decíduo, portanto o tratamento deve ser realizado de forma a evitar ou ao menos minimizar a perda do perímetro da arcada, a inclinação mesial do molar permanente e outras conseqüências desfavoráveis à oclusão. Diversos métodos de correção da irrupção ectópica do primeiro molar permanente têm sido propostos e o tratamento a ser instituído dependerá do grau de severidade dos casos e da possível impactação do molar. Em alguns casos, a reabsorção radicular do segundo molar decíduo é avançada e pode atingir câmara pulpar, causando extrema mobilidade ao dente. O paciente relata dor e desconforto. Nestes casos, o tratamento de escolha é a extração do molar decíduo e o planejamento envolve técnicas para a recuperação do espaço perdido no arco. Segundo Almeida et al. (2002) 1, nos casos de reabsorção extensa com perda do dente decíduo, abscessos ou outros fatores que implicam na perda de espaço, os aparelhos recomendados são os recuperadores de espaço, que podem ser removíveis ou fixos. Garib et al. (2010) 5 exaltam a necessidade de um tratamento precoce a fim de se evitar a perda prematura do segundo molar decíduo e a conseqüente redução do perímetro da arcada dentária. O tratamento interceptativo resume-se na aplicação de uma força suave para distal na coroa permanente semi-irrompida e retida, podendo ser utilizada uma diversidade de aparelhos e técnicas. Segundo os autores, com a intervenção precoce, o prognóstico de permanência do segundo molar decíduo na arcada dentária até a sua fase normal de esfoliação mostra-se muito bom, mesmo diante de uma rizólise atípica. Moyers (1991) 8 e Proffit; Fields (1995) 9 afirmam que desgastar a face distal do segundo molar decíduo permite que o primeiro molar permanente irrompa, porém inclinado e fora de posição. Ferreira et al. (2001) 4 citam o uso do elástico separador que deve ser deslizado com ajuda do fio dental ou pinça própria através do ponto de contato entre o molar permanente e o molar decíduo e pode ser deixado no local até que o primeiro molar

5 permanente alcance o plano oclusal. Inicia-se com um elástico de tamanho menor e finaliza-se com um de tamanho maior. Essa técnica, além de ser de fácil inserção, requer tempo mínimo de sessão clínica e não envolve procedimentos laboratoriais. Moyers (1991) 8 e Almeida et al. (2002) 1 citam o uso de fio de latão 0,6 ou 0,7 mm de diâmetro como o tratamento mais antigo e preconizado na literatura. O fio de latão é passado na face distal do segundo molar decíduo e na face mesial do primeiro molar permanente, sendo então torcido com pinça Mathiew até exercer uma pressão no ponto de contato, forçando a distalização do primeiro molar e mesialização do segundo molar decíduo. A ativação é realizada a cada 15 dias. Gradativamente, deve-se aumentar o fio de latão até 0,032" ou utilizar o fio de maneira dupla. Amarante et al. (1997) 2 sugerem ainda que ao observar-se uma leve verticalização do molar permanente, deve-se colocar um elástico de separação para possibilitar a desimpactação final e a irrupção em posição normal. Rego et al. (2007) 10 afirmam que a utilização de anéis elásticos e fios de latão como forma de distalizar o primeiro molar permanente e mesializar o segundo molar decíduo é dificultada devido à profundidade da área de contato entre os dois dentes. Além disso, o uso desses métodos leva à formação de uma força de extrusão não desejada, além das forças de mesialização e distalização, o que poderia potencializar a prematuridade do contato oclusal e acelerar a reabsorção radicular do molar decíduo. Sendo assim, segundo os autores, o uso de molas distalizadoras associadas a aparelhos fixos ou removíveis é mais eficiente na preservação do segundo molar decíduo. Eles então propõem o uso de um arco segmentado passivo de aço inoxidável.018 ou.020 e uma mola de secção aberta de níquel titânio que deve estender-se do primeiro molar permanente, aumentado em suas cúspides por incrementos de resina composta se necessário, até o primeiro molar decíduo, com ativações mensais por 90 a 120 dias. O segundo molar decíduo não deve ser incorporado ao grupo de ancoragem. Nos casos em que sua inclusão seja imprescindível, torna-se necessário o uso de uma barra transpalatina (se for no arco superior), o que evitaria o uso de forças excessivas sobre o mesmo acelerando sua rizólise. Kennedy (2007) 7 relata o uso do aparelho de Halterman para distalizar o primeiro molar permanente ectópico utilizando como ancoragem o segundo molar decíduo. Este aparelho é composto por um anel que apresenta uma extensão distal e um gancho recurvado na extremidade dessa extensão. O anel deve ser cimentado ao molar decíduo

6 enquanto um botão é instalado na superfície oclusal do molar permanente. Um elástico em cadeia é usado ligando o botão oclusal ao gancho da extensão distal até que o molar permanente seja distalizado (Figura 1). O botão oclusal deve ser colocado distalmente à cúspide mesiovestibular do molar decíduo, porém o mais mesial possível permitindo assim um maior cumprimento da cadeia de elástico para auxiliar na desimpactação do dente ectópico, além de reduzir a possibilidade de trauma oclusal. O elástico em cadeia deve ser trocado a cada 2-3 semanas, sendo que a impactação deve ser corrigida com 2 a 4 meses de tratamento. Figura 1 - Aparelho de Halterman original PROPOSIÇÃO A proposta deste trabalho é revisar as técnicas mais citadas pela literatura no tratamento da irrupção ectópica de primeiro molar permanente e demonstrar, através de relato de caso clínico, o uso de um aparelho modificado ancorado no segundo molar decíduo que vem apresentando grande eficiência clínica. RELATO DE CASO CLÍNICO Paciente S. C. D. P., sexo feminino, 6 anos e 8 meses de idade, procurou tratamento ortodôntico devido à falta de espaço para os dentes permanentes. Em análise intrabucal das arcadas, observou-se início de dentadura mista, maloclusão Classe I de Angle, mordida cruzada anterior (maxila para lingual), dentes anteriores apinhados e falta de espaço para os incisivos laterais superiores e inferiores. A figura 2 mostra a foto inicial dos primeiros molares inferiores parcialmente irrompidos. Ao exame radiográfico pode-se observar que o primeiro molar inferior do lado direito (elemento 46) estava irrompendo ectopicamente (Figura 3).

7 Figura 2 - Foto inicial da arcada inferior da paciente mostrando a irrupção ectópica do elemento 46. Figura 3 - Exame radiográfico inicial mostrando a irrupção ectópica do elemento 46. Foi realizado tratamento ortodôntico utilizando o aparelho de Halterman modificado para distalizar o primeiro molar permanente. Primeiramente o segundo molar decíduo foi bandado e em sequência foi realizado a moldagem de transferência para confecção do aparelho. No laboratório um fio 0,8 mm foi utilizado para confeccionar uma extensão para distal, bilateral, com um gancho em sua extremidade distal para posicionar o elástico que vai distalizar o molar impactado. O fio foi então soldado no anel, respeitando com margem de segurança a posição correta que o molar vai ficar após sua verticalização, tanto lateralmente quanto na oclusal. Um elástico 1/8 pesado foi utilizado para ligar a extremidade do aparelho ao botão lingual colado na oclusal do primeiro molar impactado. A figura 4 mostra o desenho do aparelho de Halterman modificado utilizado com freqüência pelos autores deste trabalho, logo após sua colocação. O elástico foi trocado, em média, de duas em duas semanas até a completa erupção do dente impactado

8 (Figuras 5A, 5B e 5C). A figura 6 mostra o exame radiográfico final e a figura 7 a visão do primeiro molar totalmente irrompido após remoção do aparelho. Figura 4 - Demonstração do aparelho de Halterman modificado, logo após sua colocação. Figura 5A - Tratamento após 2 meses. Figura 5B - Tratamento após 3 meses. Figura 5C - Tratamento após 4 meses.

9 Figura 6 - Exame radiográfico final. Figura 7 - Dente totalmente erupcionado após 5 meses de tratamento. DISCUSSÃO Diversos métodos diferentes têm sido propostos para o tratamento da irrupção ectópica do primeiro molar permanente a fim de se evitar a perda precoce do segundo molar decíduo. Moyers (1991) 8 e Proffit e Fields (1995) 9 propõem que a face distal do segundo molar decíduo seja desgastada para permitir a erupção do primeiro molar permanente. Ferreira et al. (2001) 4 preconizam o uso de elástico entre o segundo molar decíduo e o primeiro molar permanente como guia para a erupção já que cria espaço para que a mesma aconteça sem interferência. Vários autores, como Moyers (1991) 8, Almeida et al. (2002) 1 e Amarante et al. (1997) 2 citam o uso de fio de latão torcido na face distal do segundo molar decíduo e na face mesial do primeiro molar permanente. Essa técnica permite algumas variações, porém todas promovem uma pressão no ponto de contato,

10 forçando a distalização do molar permanente e mesialização do molar decíduo. Rego et al. (2007) 10 propõem o uso de molas distalizadoras associadas a aparelhos fixos ou móveis sem participação do dente decíduo, para que possíveis forças extrusivas sejam evitadas, uma vez que poderiam resultar em contato oclusal prematuro e rizólise precoce do mesmo. Defendendo a ancoragem através da bandagem do segundo molar decíduo, Kennedy (2007) 7 propõe o uso do aparelho de Halterman que utiliza um elástico em cadeia ligando uma extensão distal soldada ao anel e um botão oclusal sobre o molar permanente. Esse elástico em cadeia exerce uma força para distal sobre o molar permanente e uma força mesial sobre o molar decíduo. A modificação do aparelho de Halterman utilizada com frequencia pelos autores deste artigo e demonstrada no caso clínico inclui o uso de extensão bilateral para distal, soldada ao anel bandado ao segundo molar decíduo, permitindo a distalização do primeiro molar permanente. A extensão bilateral tem o objetivo de permitir a verticalização do molar permanente mesmo que este esteja vestibularizado ou palatinizado/lingualizado, proporcionando desta forma uma maior estabilidade no aparelho. Há muitos anos os autores têm usado este aparelho, obtendo sucesso clínico na correção da posição de erupção dos primeiros molares permanentes, preservando espaço adequado no arco e evitando a perda precoce do segundo molar decíduo. CONSIDERAÇÕES FINAIS Utilizando um aparelho de simples confecção e de resultados muito efetivos procuramos mostrar uma maneira de corrigir a posição ectópica do primeiro molar permanente. A intervenção precoce nas irrupções ectópicas é um procedimento em ortodontia interceptora muito válido uma vez que a reabsorção prematura do segundo molar decíduo leva à perda de espaço no arco e conseqüente desenvolvimento de futuras maloclusões na região. ABSTRACT The ectopic eruption of first permanent molar is a departure from the normal path of eruption of the same, leading to impaction and atypical resorption of the distal root of the

11 second deciduous molar. This article discusses some approaches in cases of ectopic eruption of first permanent molar and suggests the use of an appliance considered quite effective by the authors and illustrated by a case study. This device promotes distalization of molar ectopic and impacted so as to enable it to usually break out the bow, using deciduous molar anchorage and preventing the resorption of the same. Descriptors: Molar; Tooth Eruption, Ectopic; Tooth, Impacted; Orthodontics, Interceptive; Orthodontic Appliances. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Almeida RR, Almeida-Pedrin RR, Almeida MR, Ferreira FPC, Almeida PCMR. Recuperadores de espaço e sua aplicação clínica. Rev Fac Odontol Lins Jul Dez;14(2): Amarante RS, Barusso K, Guariza Filho O, Tanaka OM. Erupção ectópica do primeiro molar superior permanente. J bras ortodontia ortop maxilar Set Out;2(11): Bjerklin K, Kurol J. Prevalence of ectopic eruption of the maxillary first permanent molar. Swed Dent J. 1981;5(1): Ferreira MC, Oliveira RC, Campos V. Ectopia do primeiro molar permanente superior: Relato de um caso clínico. J bras odontopediatr odontol bebê. 2001;(20). 5. Garib DG, Alencar BM, Ferreira FV, Ozawa TO. Anomalias dentárias associadas: O ortodontista decodificando a genética que rege os distúrbios de desenvolvimento dentário. Dental Press J Orthod. 2010;15(2): Giulin LGS, Tanaka O, Ribeiro GLU, de Lima MH. Irrupção ectópica do primeiro molar superior permanente. RGO Out;52(4): Kennedy DB. Clinical Tips for the Halterman Appliance. Pediatr Dent Jul Ago;29(4): Moyers RE. Ortodontia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Proffit WR, Fields HW. Ortodontia Contemporânea. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;

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