KELYANE VERLY MORAES

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1 1 KELYANE VERLY MORAES ANCORAGEM ESQUELÉTICA COM MINI-IMPLANTES NITERÓI - RJ 2011

2 2 KELYANE VERLY MORAES ANCORAGEM ESQUELÉTICA COM MINI-IMPLANTES Monografia entregue à Faculdade Redentor, como requisito para obtenção do título de Especialização em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Alexandre Luiz Queiroz Ponce

3 3 Entrega da Monografia em / / ao curso de Especialização em Ortodontia. Coordenador: Orientador:

4 4 Dedico a minha mãe (in memorian) Sirléa, pela dedicação de uma vida, pelo amor, incentivo e força que permanecem vivos e me impulsionam na caminhada diária.

5 5 AGRADECIMENTOS A Deus que me ampara, protege e guia em todos os dias da minha vida. À minha família, em especial à minha irmã Any pelo amor, apoio e compreensão essenciais em minha vida. Aos profs. Alexandre e Ana Luiza Ponce por me incentivarem na constante busca pelo conhecimento. Aos colegas de turma, em especial Camila Ribeiro e Viviane Dallia pela paciência, pela sincera amizade e pelos momentos de agradável convivência.

6 6 RESUMO A mecânica ortodôntica vem sendo beneficiada significativamente pela utilização dos mini-implantes. Várias são as suas aplicabilidades dentro da Ortodontia a fim de promover ancoragem esquelética. Um planejamento criterioso deve ser efetuado para cada caso, pois a correta indicação é essencial para o sucesso da mecânica ortodôntica. Outros fatores como colaboração do paciente em relação à higiene e precisão na técnica de colocação dos mini-implantes pelo profissional influenciam no bom andamento do tratamento. Os mini-implantes aparecem como uma excelente opção de tratamento para substituir as formas convencionais de ancoragem esquelética, evitando assim efeitos colaterais e forças excessivas inadequadas. Palavras-chave: Mini-implantes. Ancoragem. Tratamento.

7 7 ABSTRACT The orthodontic mechanics has been greatly benefited by the use of mini-implants. Many are their applicability within the orthodontics to promote anchorage. A careful planning must be done for each case, because the correct statement is essential to the success of orthodontic mechanics. Other factors such as patient compliance with regard to hygiene and technical precision in the placement of mini-implants by the professional influence the smooth progress of the treatment. Mini-implants appear as an excellent treatment option to replace conventional forms of anchorage, thus avoiding side effects and excessive forces are inadequate. Keywords: Mini-implants. Anchoring. Treatment.

8 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - A força de distalização foi aplicada a um canino por uma mola de Niti conectada a partir de um mini-implante maxilar, que foi colocado no osso alveolar entre um segundo pré-molar e um primeiro molar. A força de distalização foi aplicada a partir do mini-implante ao canino inferior Figura 2 - Retração do canino com mola no implante Figura 3 - Intrusão dos dentes posteriores superiores com ancoragem de miniimplantes. A) Significativo aumento dos dentes superiores. B) Os dentes posteriores superiores foram intruídos. C) Imagem radiográfica inicial. D) Imagem radiográfica pós-intrusão Figura 4 - Mini-parafuso com ligadura elástica em posição Figura 5 - Traçados cefalométricos. A) Pré B) Pós-retração do canino Figura 6 - A) Implantes usados como ancoragem ortodôntica. B) Ilustração esquemática de intrusão do molar. C-E) Fotografias intra-orais do começo da intrusão do molar, após 3 meses e pós-intrusão Figura 7 - Exposição dos mini-implantes por dissecção aguda: a) grupo experimental (hemi-arco esquerdo da mandíbula); b) grupo controle (hemi- arco direito da mandíbula Figura 8 - Visão pós-expansão. A) Frontal B) Oclusal Figura 9 - Quadrante mandibular esquerdo após segunda intervenção e ativação do aparelho Figura 10 - Fotografias pré-tratamento Figura 11 - Fotografias pós-tratamento Figura 12 - A) Retração com mini-implantes ortodônticos e mola de níquel-titânio. B) Retração com mini-implantes ortodônticos e elástico chain Figura 13 - Retração do canino usando molas helicoidais fechadas no lado ancorado no implante. A) Antes da retração. B) Após a retração

9 9 Figura 14 - Retração do canino usando molas helicoidais fechadas no lado ancorado no molar. A) Antes da retração. B) Após a retração Figura 15 - Instalação clínica para retração em massa Figura 16 - Sistema de força envolvido: F força total; i força intrusiva; r força de retração (r é muito maior do que i) Figura 17 - Início do tratamento de intrusão (caso 1) Figura 18 - Overbite normal atingido após 7 meses de tratamento de intrusão (caso 1) Figura 19 - Início do tratamento de intrusão (caso 2) Figura 20 - Overbite normal atingido após 7 meses de tratamento de intrusão (caso 2) Figura 21 - Posicionamento das correntes elásticas para a retração dos dentes posteriores Figura 22 - A) Vista oclusal do aparelho maxilar. B) Vista vestibular do segmento maxilar direito após a segunda intervenção e ativação do aparelho Figura 23 - Aparelho de distalização suportado por ancoragem adicional de miniimplantes: tratamento de uma menina de 11 anos e 1 mês; duração do tratamento de distalização, 5 meses. A) Vista oclusal imediatamente após a instalação do aparelho de distalização. B) Vista oclusal após a distalização dos molares Figura 24 - Traçados sobrepostos: pré-tratamento (preto) e pós-tratamento (vermelho) Figura 25 - Esquema sobre o movimento distal do molar alcançado com o miniimplante Figura 26 - Esquema sobre comparação das mudanças no pré e no pós tratamento na análise cefalométrica. Linhas contínuas representam ilustração esquemática de pré-tratamento e linhas pontilhadas representam ilustração esquemática média de mudanças pós-tratamento Figura 27 - Instalação do sistema de ancoragem e verticalização

10 10 Figura 28 - Inserção dos mini-implantes após a instalação do aparelho ortodôntico fixo, com dois mini-implantes inseridos pela vestibular e outro pela palatina, no septo ósseo adjacente ao dente Figura 29 - Fotografias intra-orais mostrando ancoragem com implantes in situ. Superior esquerda: parafuso de titânio tipo B com 1,5 mm de diâmetro e 11 mm de comprimento. Superior direita: parafuso de titânio tipo C com 2,3 mm de diâmetro e 14 mm de comprimento. Inferior: mini placa modificada com 2 parafusos de 2mm de diâmetro e 5 mm de comprimento Figura 30 - Aparelhos para retração anterior em massa. A) Durante a retração anterior em massa. B) No final da retração anterior em massa Figura 31 - Micrografia dos parafusos. A) Tecido ósseo (W) com canal de Havers e osso lamelar em volta do parafuso (L). Osseointegração na interface entre parafuso e osso. B) Parafuso sem perfuração na mandíbula. C) Parafuso perfurante na mandíbula Figura 32 - Distribuição de pacientes relatando dor após implantação de ancoragem ortodôntica. Diferenças significativas entre parafusos tipo B e tipo A ou mini-placas indicadas por ** e entre parafusos tipo B e mini-placas indicadas por * Figura 33 - Esquema experimental. A) Desenho para ilustrar mini-implantes do grupo experimental (E1 e E2) e do grupo controle. Na maxila, o efeito do tempo de aplicação da força foi testado. Na mandíbula, o efeito do nível de força (25 ou 50 g) com carga imediata foi avaliado após distribuição aleatória. B) Colocação de miniimplantes controle e experimental na primeira cirurgia (dia 0), após extração do terceiro pré-molar. C) Colocação de aparelhos na segunda cirurgia (dia 26) Figura 34 - Implante palatino mediano conectado a arco transpalatino ligado às bandas dos molares Figura 35 - Média de osseointegração em relação ao tempo de aplicação de força e local de inserção. Categoria 1: sem carga, categoria 2: imediatamente carregado e categoria 3: carregado após 6 ou 12 semanas Figura 36 - Mini-implantes inseridos na cortical óssea distando aproximadamente 5 mm entre si. Carregamento recíproco dos elementos centrais com 1 N com mola fechada de NiTi

11 11 Figura 37 - Ilustrações esquemáticas (A-C) e radiografias dentárias (D-F) das categorias de classificação. A e D, o parafuso estava totalmente separado da raiz; B e E, o ápice do parafuso pareceu para tocar a lâmina dura; C e F, o corpo do parafuso cobriu a lâmina dura Figura 38 - Métodos de medição para angulação (IAng) e posição (IPOs) do implante nos cefalogramas inicial e final Figura 39 - Inserção de mini-implantes médiopalatinos. A) Distalização de molares superiores. B) Mesialização de molares superiores. C) Intrusão de molares superiores. D) Retração de dentes anteriores Figura 40 - Procedimento ortodôntico: A) Inserção dos mini-implantes em nível alto para retração de dentes anteriores com intrusão. B) Movimento distal do molar superior Figura 41 - Comparação das curvas de sobrevida entre os estágios 1 e 2 de técnicas cirúrgicas Figura 42 - Comparação das curvas de sobrevida entre os níveis alto e médio de inserção

12 12 SUMÁRIO 1 - INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DA LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS 73

13 13 1 INTRODUÇÃO A obtenção de uma oclusão favorável através da mecânica ortodôntica está diretamente ligada ao controle da ancoragem durante o tratamento. Com o advento da utilização dos mini-implantes, o tratamento ortodôntico pôde ser simplificado e os efeitos colaterais indesejados minimizados. A efetividade e a estabilidade dos mini-implantes podem ser observadas em diferentes funções como verticalização, retração, distalização, intrusão, extrusão, dentre outras. A grande variedade de tamanho e tipos de mini-implantes permite ao ortodontista ter mais facilidade na utilização. Após o diagnóstico e a correta indicação do ponto de inserção do miniimplante, o mesmo deve ser colocado de acordo com a técnica preconizada e os cuidados quanto à higienização devem ser sempre bem explicados ao paciente. Muitas são as vantagens dos mini-implantes em relação às formas convencionais de ancoragem. Entre as principais, podem ser citadas: a diminuição da força de reação surgida após a ação durante a movimentação ortodôntica, a facilidade de higienização pelo paciente, a diminuição do tempo de tratamento e o significativo controle de ancoragem. A correta indicação, escolha do ponto de inserção, colocação e ativação são fundamentais para a eficácia clínica dos miniimplantes. Os ortodontistas têm, cada vez mais, aderido ao uso de mini-implantes para ancoragem como opção para o tratamento, visualizando assim uma nova possibilidade de simplificar com segurança a mecânica ortodôntica.

14 14 2 PROPOSIÇÃO Este trabalho tem o objetivo de avaliar: A) São muitas as aplicações dos mini-implantes dentro da Ortodontia? B) Qual o momento ideal de aplicação de força sobre os mini-implantes? C) Quais as considerações devem ser avaliadas quanto ao local de inserção dos mini-implantes?

15 15 3 REVISÃO DA LITERATURA Park et al (2004) pesquisaram os efeitos e a taxa de sucesso clínico no tratamento de distalização de molares superiores e inferiores utilizando miniimplantes. Foram analisados modelos de gesso e radiografias cefalométricas de 13 indivíduos com idade média de 17,9 anos que foram tratados sem exodontia (exceto um paciente que foi tratado com exodontia do primeiro pré-molar superior e distalização dos dentes inferiores). Após incisão na mucosa e preparo foram inseridos mini-implantes na maxila (4 mini-implantes entre segundos pré-molares e primeiros molares na vestibular e 2 mini-implantes entre segundos pré-molares e primeiros molares na palatina) e na mandíbula (16 mini-implantes no osso distal ao segundo molar inferior, 4 mini-implantes na área retro molar e 1 mini-implantes entre primeiro e segundo molares). Utilizando braquetes straight-wire slot 0,22 e fios TMA ou de aço 0,016 x 0,022 na maxila e TMA ou aço 0,018 x 0,025 na mandíbula, foi iniciada a distalização com força de 200 g com mola fechada na maxila e com elásticos na mandíbula. Uma extensão com fio de ligadura foi feita para conectar os materiais elásticos aos mini-implantes colocados no osso distal ao segundo molares ou na área retro molar. O período médio de aplicação da força foi de 12,3 meses. Radiografias cefalométricas pré e pós tratamento foram coletadas e avaliadas. Dos 30 mini-implantes examinados, 27 ficaram estáveis durante o tratamento. A taxa de sucesso foi de 90%. Os resultados mostraram que na maxila houve distalização dos dentes posteriores sem efeito colateral nos dentes anteriores e na mandíbula houve distalização dos dentes posteriores, verticalização e distalização dos anteriores, além de extrusão dos primeiros pré-molares (o que foi positivo para o nivelamento da curva de Spee). Os mini-implantes na maxila entre as raízes e na área retro molar

16 16 mandibular promoveram absoluta ancoragem para o movimento distal em massa dos dentes posteriores. Concluíram que movendo os dentes posteriores simultaneamente através do uso de mini-implantes, o resultado foi muito satisfatório e o tempo de tratamento significativamente reduzido. Figura 1 - A força de distalização foi aplicada a um canino por uma mola de Niti conectada a partir de um miniimplante maxilar, que foi colocado no osso alveolar entre um segundo prémolar e um primeiro molar. A força de distalização foi aplicada a partir do mini-implante ao canino inferior. Fonte: Park et al (2004). Herman et al (2004) avaliaram a estabilidade dos tecidos moles, além do conforto de pacientes durante o uso de mini-implantes para ancoragem em casos de retração de caninos permanentes superiores. Foram selecionados 16 indivíduos (10 do sexo feminino e 6 do sexo masculino) com idade média de 13 anos e 8 meses, portadores de má oclusão classe I ou II de Angle com primeiros pré-molares extraídos a fim de corrigir a anormalidade. Utilizando dois diferentes protocolos, foram posicionados mini-implantes entre as raízes dos segundos pré-molares e

17 17 primeiros molares permanentes superiores. Um protocolo foi realizado com o uso de um fio de latão entre o segundo pré-molar e o primeiro molar superiores estendendose sobre a gengiva até o ponto prescrito para inserção do mini-implante, onde foi cortado. Em outro protocolo, chamado de modificado, uma incisão vertical foi feita na gengiva, no local de colocação do mini-implante e um pequeno retalho periosteal foi efetuado. Em todos os casos o implante foi colocado em um ângulo entre 50 e 70 do longo eixo dos dentes e a retração dos caninos foi feita no fio de aço 0,017x0,025 através de molas de níquel titânio colocadas dos mini-implantes aos caninos. As radiografias obtidas antes da colocação do mini-implante e depois da retração dos caninos foram analisadas posteriormente à retração e levaram à conclusão que o conforto do paciente foi considerado excelente em todos os casos, mas no protocolo modificado, apesar do retalho efetuado, os tecidos moles na região dos miniimplantes permaneceram mais saudáveis. Estudos adicionais envolvendo protocolos menos invasivos ainda devem ser realizados. Figura 2 - Retração do canino com mola no miniimplante. Fonte: Herman et al (2004).

18 18 Yao et al (2004) investigaram os movimentos intrusivos do molar superior em casos nos quais foram utilizados mini-implantes para ancoragem. Foram avaliados 22 indivíduos com idade média de 27,6 anos sendo 12 portadores de má oclusão classe I e 10 classe II. Após tratamento inicial com aparelho fixo, foram inseridos mini-implantes na região posterior nas faces vestibular e palatina em 4 indivíduos. Nos outros 18 indivíduos foram colocados mini-implante na palatina e mini placa na vestibular. Retalho muco periósteo foi efetuado somente na implantação das mini placas. A força utilizada foi de 150 a 200 gramas bilateralmente através de elástico chain entre a mini placa e o attachment da banda do primeiro molar e entre o mini-implante e o grampo do molar. Depois da intrusão suficiente ser obtida, a posição vertical foi mantida pela ligação entre o molares, as mini placas e os mini-implantes. As moldagens realizadas no pré e no pós tratamento foram marcadas com caneta nas cúspides dos molares e dos prémolares. Os dados foram gravados em um computador conectado a um braço mecânico e as coordenadas 3D dos pontos foram analisadas por um software, sendo possível calcular a mudança de posição dos dentes, assim como a direção e magnitude do movimento dentário. Sobrepondo os 2 conjuntos de coordenadas, os resultados foram obtidos. Os molares e pré-molares superiores foram intruídos com sucesso. Não houve diferença significativa entre as cúspides vestibular e palatina. A intrusão média dos molares foi de 3 a 4 mm. Concluíram que a associação do uso de mini-implantes com aparelho fixo é um procedimento viável para atingir a intrusão de molares superiores.

19 19 Figura 3 - Intrusão dos dentes posteriores superiores com ancoragem de mini-implantes. A) Significativo aumento dos dentes superiores. B) Os dentes posteriores superiores foram intruídos. C) Imagem radiográfica inicial. D) Imagem radiográfica pósintrusão. Fonte: Yao et al (2004). Matteo et al (2004) estudaram o uso da ancoragem com mini-parafusos para a verticalização de molares inferiores inclinados para mesial. Foram selecionados 3 indivíduos (2 do sexo feminino e 1 do sexo masculino) com idade entre 40 e 48 anos com má oclusão de Classe I ou II de Angle, apresentando ausências e agenesias de elementos dentários posteriores inferiores bilateralmente, mas com pelo menos um molar situado distalmente à área edêntula, sendo que o mesmo devia apresentar uma inclinação para mesial maior que 20 graus. Os indivíduos foram submetidos à tomografia computadorizada de mandíbula (exceto em 1 dos casos em que o exame foi realizado após a montagem do aparelho ortodôntico fixo). O tratamento ortodôntico foi realizado durante 6 a 12 meses,

20 20 através da técnica MD3. Após anestesia local, foi realizada bilateralmente uma incisão de 1 cm sobre a linha obliqua externa da mandíbula, distalmente aos molares inclinados. Em seguida, foram inseridos mini-parafusos com 1,6 mm de diâmetro e 10 a 12 mm de comprimento. Uma semana após da remoção das suturas, com a mecânica ortodôntica já em andamento, iniciou-se a verticalização dos molares, através de ligaduras elásticas colocadas entre os molares e os miniparafusos com força de 150 a 200 gramas. A troca das ligaduras foi feita de acordo com a necessidade da manutenção da força constante. Após a verticalização dos molares, os mini-implantes foram removidos e os resultados puderam ser avaliados. Concluíram que a utilização de mini-parafusos como ancoragem para verticalização de molares inferiores é uma alternativa bastante efetiva. Figura 4 - Mini-parafuso com ligadura elástica em posição. Fonte: Matteo et al (2004). Thiruvenkatachari et al (2005) avaliaram a quantidade de perda de ancoragem dos molares com e sem uso de mini-implantes durante a retração de caninos. Foram avaliados 10 indivíduos (7 mulheres e 3 homens) com idade média

21 21 de 19 anos e 6 meses e que apresentavam indicação terapêutica de extração de todos os primeiros pré-molares. Após o alinhamento e nivelamento ortodôntico, miniimplantes de titânio com 1,3 mm de diâmetro e 9 mm de comprimento, foram colocados entre as raízes dos segundo pré-molares e primeiros molares. Nos oito indivíduos com má oclusão de Angle classe I e ângulo ANB de 2º a 4º foram colocados implantes em um lado da maxila e da mandíbula, enquanto nos dois indivíduos com má oclusão de Angle classe II e ângulo ANB maior que 5º foram colocados implantes em um lado da maxila. Após 15 dias, molas de níquel titânio foram posicionadas nos mini-implantes e nos caninos do mesmo lado, aplicando-se uma força de 100 gramas. Radiografias, modelos de gesso e fotografias foram obtidos antes da colocação dos implantes e após a retração dos caninos. Sobrepondo os traçados cefalométricos obtidos, observaram a migração mesial dos molares no lado onde não foram colocados mini-implantes, com conseqüente significativa perda de ancoragem. No lado onde foram utilizados os mini-implantes, não houve qualquer movimento mesial dos molares. Assim, concluíram que miniimplantes podem ser utilizados para garantir ancoragem em casos de retração de caninos.

22 22 Figura 5 - Traçados cefalométricos. A) Pré B) Pós-retração do canino. Fonte: Thiruvenkatachari et al (2005). Kuroda et al (2005) compararam o resultado do tratamento para mordida aberta anterior severa, através do uso de mini-implantes, com o resultado obtido através de cirurgia ortognática. Foram avaliados 23 indivíduos com idade média de 21 anos e 6 meses, que apresentavam padrão esquelético classe I ou II e mordida aberta anterior maior que 3mm. No grupo denominado implante, 10 indivíduos do sexo feminino foram tratados pelo uso de ancoragem esquelética com intrusão de molares. Mini-implantes com diâmetro de 1,3 mm e comprimento de 6 mm foram colocados e, após 4 semanas, uma carga de 150 gramas foi aplicada com uso de elástico chain. No grupo denominado cirurgia, 13 indivíduos, sendo 4 do sexo masculino e 9 do sexo feminino, foram tratados através de cirurgia ortognática. Os indivíduos foram submetidos à osteotomia Lefort I na maxila, além de osteotomia vertical ou sagital do ramo na mandíbula. Teleradiografias e traçados cefalométricos

23 23 foram obtidos nos dois grupos antes e depois do tratamento. A duração do tratamento no grupo implante foi de 27 meses e 6 dias, enquanto no grupo cirurgia foi de 33 meses e 5 dias. No grupo implante, a mandíbula girou no sentido antihorário devido à intrusão dos molares em 3,6 mm, o ângulo do plano mandibular diminuiu 3,3º e o overbite aumentou 6,8 mm sem extrusão significativa dos incisivos. No grupo cirurgia, o ângulo do plano mandibular manteve-se constante, o tamanho da mandíbula foi reduzido e o overbite aumentou 7 mm, mas os incisivos superiores e inferiores foram extruídos em 4,6 mm. Avaliando os resultados, concluíram que a intrusão dos molares através de ancoragem esquelética mostrou-se mais eficaz do que a cirurgia ortognática no tratamento da mordida aberta severa. Figura 6 - A) Implantes usados como ancoragem ortodôntica. B) Ilustração esquemática de intrusão do molar. C-E) Fotografias intra-orais do começo da intrusão do molar, após 3 meses e pósintrusão. Fonte: Kuroda et al (2005).

24 24 Freire et al (2006) pesquisaram a expansão rápida da maxila em dentadura permanente, utilizando mini-implantes para ancoragem ortodôntica. Foram colocados 78 mini-implantes variando entre dois tamanhos (6 e 10 mm) em seis cães machos da raça Beagle com idade entre 12 e 15 meses. Os cães receberam 6 mini-implantes no hemi arco mandibular esquerdo (grupo experimental) três semanas antes do abate e 7 mini-implantes no hemi arco mandibular direito (grupo controle) imediatamente antes do abate. Ativações com molas e carga de 250g de força foram realizadas no grupo experimental, imediatamente, uma e três semanas após a colocação dos mini-implantes, permanecendo durante 3 semanas até que fosse realizado o abate dos cães. Após a morte dos animais, as mandíbulas foram dessecadas e permaneceram em solução de formaldeído por 15 dias, até que foram divididas em blocos contendo um mini-implante no meio. Os mesmos foram descalcificados por imersão em EDTA e ácido fórmico por períodos de 14 dias e 48 horas, respectivamente, e montados em parafina, sendo corados com hematoxilina e eosina. Micrografias com 40 vezes de ampliação foram obtidas. Após a avaliação, os resultados obtidos mostraram que 100% e 77,78% dos mini-implantes do grupo controle e experimental, respectivamente, permaneceram estáveis. Os miniimplantes perdidos foram associados à periimplantite, devido à irritação mecânica e a impactação alimentar. Na região de osso cortical notou-se o íntimo contato do osso com o mini-implante, o que não ocorreu na mesma proporção na região de osso trabeculado, devido à anatomia local. A carga imediata ou tardia sobre o miniimplante não afetou seu desempenho. Concluiu-se que os mini-implantes são efetivos e estáveis para ancoragem ortodôntica, independente do momento do início da força após sua colocação.

25 25 Figura 7 - Exposição dos miniimplantes por dissecção aguda: a) grupo experimental (hemi-arco esquerdo da mandíbula); b) grupo controle (hemiarco direito da mandíbula). Fonte: Freire et al (2006). Garib et al (2006) pesquisaram a expansão rápida da maxila em dentadura permanente utilizando mini-implantes como ancoragem. Em um crânio seco humano, seguindo os protocolos estabelecidos na literatura para colocação de implantes, inseriram dois mini-implantes de titânio na região do palato entre as raízes do primeiro e segundo pré-molar, bilateralmente. Na região posterior a ancoragem foi obtida com bandas nos primeiros molares onde foram soldadas as extensões posteriores de um parafuso expansor Hirax. As extensões anteriores do Hirax foram adaptadas a um anel o qual foi fixado aos implantes através de um mini-

26 26 implante. Procedeu-se então a abertura do parafuso expansor com conseqüente aumento transverso da base óssea maxilar. O resultado obtido levou à conclusão que a expansão rápida da maxila ancorada em mini-implantes atuou de forma a prevenir o efeito dentário de vestibularização dos molares superiores, além de preservar a saúde periodontal destes dentes, o que não tem sido observado na expansão rápida convencional da maxila. Entretanto, outros estudos serão necessários até que se possa afirmar a eficiência da utilização de implantes para expansão rápida da maxila. Figura 8 - Visão pós-expansão. A) Frontal B) Oclusal. Fonte: Garib et al (2006). Carrillo et al (2006) avaliaram a estabilidade de mini-implantes utilizados com carga imediata e a quantidade de intrusão e de reabsorção dos dentes. Foram estudados 8 cães adultos (7 machos e 1 fêmea) da raça beagle com idade entre 20 e 24 meses. Após anestesia, foi realizada a primeira intervenção: as coroas dos segundos, terceiros e quartos pré-molares foram preparadas e moldadas. Além

27 27 disso, marcadores foram colocados em cada quadrante para serem usados como referência radiográfica posteriormente. Radiografias de todos os dentes preparados foram efetuadas em cada quadrante e repetidas a cada 14 dias. Na segunda intervenção, realizada 14 dias após a primeira, os animais foram anestesiados e coroas de metal fundido foram cimentadas nos pré-molares. Em seguida, perfurações com broca de baixa velocidade foram feitas e mini-implantes (com 1,8 mm de diâmetro e 6 mm de comprimento) foram colocados nos animais com a seguinte distribuição: 12 por animal, sendo 3 na região vestibular e mesial e 3 na região lingual e distal de cada pré-molar. A força intrusiva foi aplicada imediatamente após a colocação dos mini-implantes através de molas fechadas ativadas a cada 14 dias com forças variando em cada dente (50 a 100 gramas nos segundos prémolares, 100 a 200 gramas nos terceiros pré-molares e 50 a 200 gramas nos quartos pré-molares). Registros (radiografias, medidas de largura, estabilidade e inclinação vestíbulo-lingual dos mini-implantes) foram realizados na cirurgia e em cada ativação. Após 98 dias da segunda intervenção, os animais foram sacrificados. Os resultados mostraram que apenas 1 mini-implante falhou após 50 dias de colocação, devido à reabsorção óssea ao redor do parafuso, que foi substituído. Foi observada intrusão significativa (1,2 a 3,3 mm) dos dentes avaliados, sendo que em mais de 50% dos casos ocorreu nos últimos 30 dias do experimento. A quantidade de força aplicada não influenciou significativamente as taxas de intrusão obtidas. Não houve reabsorção radicular significativa associada aos movimentos intrusivos. Concluíram que os mini-implantes são dispositivos estáveis e efetivos para ancoragem em casos de intrusão de dentes multirradiculares sem causar reabsorção radicular significativa.

28 28 Figura 9 - Quadrante mandibular esquerdo após segunda intervenção e ativação do aparelho. Fonte: Carrillo et al (2006). Sugawara et al (2006) avaliaram o uso de mini-implantes em um caso de paciente adulto com oclusão instável. Foi selecionado um indivíduo do sexo feminino, com 51 anos e 11 meses de idade, apresentando classe III de Angle, mordida cruzada anterior e unilateral, oclusão instável, desvio de linha média inferior para direita, doença periodontal (reabsorção óssea horizontal generalizada) e disfunção temporo mandibular. O tratamento escolhido foi o de distalização dos molares inferiores com ancoragem de mini-implantes. Foi colocada uma placa de estabilização no arco superior e, após três meses de uso, foi montado o aparelho fixo inferior com braquetes Edgewise de slot 0,018. Em seguida, foram alinhados os dentes inferiores e, sob anestesia local, foram inseridos mini-implantes (com 8 mm de comprimento e 1,3 mm de diâmetro) na região retromolar. Molas de níquel-titânio foram conectadas aos implantes e aos ganchos colocados entre os segundo prémolares e os primeiros molares, bilateralmente atuando com força de 100 gramas. Depois de corrigida a sobressaliência, foi montado o aparelho fixo superior, com as mesmas características do inferior. Os dentes inferiores foram distalizados em

29 29 massa e o tempo total de tratamento foi de 33 meses. O resultado foi harmonioso, com dentes bem alinhados e obtenção de classe I de Angle. Os dentes inferiores anteriores foram retraídos 2,0 mm, sem extrusão e os superiores foram inclinados para vestibular. O caso foi avaliado um ano depois e o resultado foi mantido. Concluíram que os mini-implantes de liga de titânio são úteis para o movimento distal em massa de dentes inferiores em pacientes adultos com doença periodontal e disfunção temporo mandibular. Figura 10 - Fotografias pré-tratamento. Fonte: Sugawara et al (2006).

30 30 Figura 11 - Fotografias pós-tratamento. Fonte: Sugawara et al (2006). Garfinkle et al (2006) avaliaram o uso de mini-implantes ortodônticos para ancoragem em casos de extração de pré-molares em adolescentes. Em 13 indivíduos (8 do sexo feminino e 5 do sexo masculino) com idade média de 14 anos e 10 meses foram realizadas extrações de pré-molares em ambos os arcos ou somente na maxila ou mandíbula. Após o alinhamento e nivelamento ortodônticos, procederam a instalação dos mini-implantes que mediam 1,6 mm de diâmetro e 6 mm de comprimento. Em cada quadrante foram colocados dois mini-implantes autoperfurantes e iniciada a fase de fechamento de espaços, com carga imediata de até 250 g de força em um dos lados do arco, escolhido aleatoriamente, enquanto no outro lado, a força foi iniciada em período compreendido entre 3 e 5 semanas após o primeiro. Radiografias panorâmicas e periapicais foram efetuadas para controle. Os resultados da avaliação mostraram que houve diferença no movimento dos dentes entre os lados direito e esquerdo, mas não entre maxila e mandíbula. O período de

31 31 latência para início da força aplicada não interferiu no sucesso do tratamento. Porém, a taxa de sucesso dos mini-implantes colocados pela técnica de retalho cortical foi maior do que nos que foram colocados diretamente. Questionários sobre a adaptação dos mini-implantes foram respondidos pelos indivíduos e levaram à conclusão de que os adolescentes aceitam e consideram eficaz o tratamento com mini-implantes. Além disso, outra importante conclusão foi a de que forças ortodônticas imediatas podem ser aplicadas aos mini-implantes. Figura 12 - A) Retração com mini-implantes ortodônticos e mola de níqueltitânio. B) Retração com miniimplantes ortodônticos e elástico chain. Fonte: Garfinkle et al (2006). Thiruvenkatachari et al (2006) compararam a taxa de retração de caninos usando ancoragem convencional em molares e ancoragem com mini-implantes de

32 32 titânio. Foram estudados 12 indivíduos (8 do sexo feminino e 4 do sexo masculino) com idade média de 19,7 anos e com indicação terapêutica de extração de todos os primeiros pré-molares. Os indivíduos com maloclusão classe I foram selecionados para receber mini-implantes em maxila e mandíbula e os indivíduos com maloclusão classe II receberam mini-implantes em maxila. Após alinhamento e nivelamento inicial, foi utilizado um arco de aço inoxidável 0,016 x 0,022 e os mini-implantes de 1,2 mm de diâmetro e 9,0 mm de comprimento foram inseridos entre as raízes do segundo pré-molar e primeiro molar. Os mini-implantes foram colocados nos arcos maxilar e mandibular do mesmo lado em 10 pacientes e na maxila em apenas 2 pacientes. Quinze dias depois, a força de 100 gramas foi iniciada através de molas fechadas de níquel-titânio entre o implante e o canino no lado ancorado em implantes e entre canino e molar no lado ancorado em molares. O período do estudo variou de 4 a 6 meses. Vários registros (radiografias, fotografias e modelos de gesso) foram obtidos antes da colocação dos implantes e depois da retração dos caninos. Após a sobreposição das telerradiografias laterais, a taxa de retração de caninos foi medida e os resultados analisados. Os caninos foram retraídos em todos os casos, mas com diferenças significativas. A retração média foi de 4,29 mm na maxila e 4,10 mm na mandíbula no lado ancorado em implantes e de 3,79 mm na maxila e 3,75 na mandíbula no lado ancorado em molares. As taxas mensais de retração de caninos foram de 0,93 mm na maxila e 0,83 mm na mandíbula no lado ancorado em implantes e de 0,81 mm na maxila e 0,76 na mandíbula no lado ancorado em molares. Concluíram que a ancoragem em mini-implantes produz retração mais rápida dos caninos em relação à ancoragem convencional em molares, sendo por isso uma opção viável e eficiente no tratamento ortodôntico.

33 33 Figura 13 - Retração do canino usando molas helicoidais fechadas no lado ancorado no implante. A) Antes da retração. B) Após a retração. Fonte: Thiruvenkatachari et al (2006). Figura 14 - Retração do canino usando molas helicoidais fechadas no lado ancorado no molar. A) Antes da retração. B) Após a retração. Fonte: Thiruvenkatachari et al (2006). Upadhyay et al (2006) realizaram um estudo com o objetivo de determinar a eficiência dos mini-implantes como ancoragem em casos de retração em massa dos incisivos e caninos superiores após extração de primeiros pré-molares superiores, comparados com os métodos convencionais de ancoragem. Foram escolhidos 30 indivíduos com necessidade de indicação de extração de primeiros pré-molares superiores (21 do sexo feminino e 9 do sexo masculino) com idade média de 17 anos e 2 meses, apresentando 17 deles maloclusão classe I de Angle com biprotrusão e 13 maloclusão classe II divisão 1. Os indivíduos foram divididos

34 34 em dois grupos quantitativamente iguais: os do grupo determinado G1 receberam ancoragem com mini-implantes entre o segundo pré-molar e o primeiro molar superiores e os do grupo G2 receberam ancoragem convencional de vários tipos (botão de Nance, arco extra-oral, bandas nos segundos molares). Após realização da mecânica de retração, procedeu-se a avaliação das radiografias cefalométricas obtidas antes da retração e depois do fechamento dos espaços. No grupo G1 não houve perda de ancoragem, mas perda na largura intermolares além de intrusão de incisivos superiores. No grupo G2 foi observada significativa perda de ancoragem. Conclui-se que a utilização de mini-implantes resultou na intrusão dos incisivos superiores e no reforço da ancoragem durante a retração dos dentes anteriores superiores. Mais estudos devem ser avaliados para confirmar a efetividade do tratamento avaliado nesta pesquisa. Figura 15 - Instalação clínica para retração em massa. Fonte: Upadhyay et al (2006).

35 35 Figura 16 - Sistema de força envolvido: F força total; i força intrusiva; r força de retração (r é muito maior do que i). Fonte: Upadhyay et al (2006). Xun et al (2006) estudaram a eficácia da ancoragem com mini implantes para intrusão da região posterior a fim de corrigir mordida aberta esquelética. Foram pesquisados 12 indivíduos com idade média de 18,7 anos, com crescimento ósseo finalizado e que apresentavam má oclusão classe II com mordida aberta anterior. Em todos os indivíduos foi realizada uma incisão vertical na mucosa alveolar mandibular entre primeiros e segundos molares sendo inserido no osso alveolar vestibular de cada lado um mini-implante (com 1,6 mm de diâmetro e 7 mm de comprimento). Na arcada superior, não foi realizada incisão, sendo o mini-implante (com 1,6 mm de diâmetro e 9 mm de comprimento) inserido diretamente na área palatina posterior mediana correspondente ao primeiro molar superior. Todos os indivíduos foram tratados com aparelho fixo slot 0,22 polegadas e mecânica de deslize. Um arco transpalatino fixo e um arco lingual foram conectados à parte superior e inferior, respectivamente para evitar rotação dos primeiros molares. Duas semanas depois, o tratamento de intrusão foi iniciado através de molas de níquel titânio colocadas bilateralmente no arco maxilar entre os mini-implantes e os ganchos de tração dos arcos transpalatinos. Elásticos chain foram colocados bilateralmente entre os mini-implantes e o arco principal na mandíbula. Cerca de 150

36 36 g de força foi aplicada em cada lado. O tempo médio do tratamento foi de 6,8 meses. Teleradiografias foram feitas antes e imediatamente após a conclusão da intrusão e mostraram que a mordida aberta foi fechada em todos os casos. Assim, concluíram que os mini-implantes fornecem ancoragem esquelética estável para que seja atingida a intrusão dos molares sem necessidade de cirurgia ortognática, principalmente em casos boderline de indivíduos com crescimento ósseo finalizado. Figura 17 - Início do tratamento de intrusão (caso 1). Fonte: Xun et al (2006). Figura 18 - Overbite normal atingido após 7 meses de tratamento de intrusão (caso 1). Fonte: Xun et al (2006).

37 37 Figura 19 - Início do tratamento de intrusão (caso 2). Fonte: Xun et al (2006). Figura 20 - Overbite normal atingido após 7 meses de tratamento de intrusão (caso 2). Fonte: Xun et al (2006). Prieto et al (2007) avaliaram o uso de mini-implantes para ancoragem em um caso clínico de ortodontia lingual. Foi selecionado um indivíduo do sexo masculino com idade de 49 anos e 3 meses, apresentando má oclusão de classe III de Angle, padrão facial equilibrado, ausência dos segundos pré-molares superiores e apinhamento antero-inferior. Foi instalado o aparelho lingual no arco superior e nos dentes posteriores do arco inferior tendo início a sequência de fios. Mini-implantes apresentando 1,5 mm de diâmetro e 10 mm de comprimento foram inseridos na região retromolar, por distal e na direção da face vestibular dos segundos molares. Em seguida, um elástico chain bilateral com 150 gramas de força foi posicionado dos primeiros molares inferiores aos mini-implantes situados na região de terceiros molares. Após a distalização dos molares e segundos pré-molares inferiores, elásticos de separação foram colocados entre os caninos e primeiros pré-molares, com o objetivo de iniciar o movimento distal dos primeiros pré-molares e possibilitar um pequeno desgaste entre ambos. Em seguida, foram colados os braquetes dos primeiros pré-molares inferiores e dos caninos. Um fio 0,016 de aço inoxidável foi

38 38 inserido e imediatamente iniciou-se a retração dos primeiros pré-molares. Posteriormente, foram tracionados os caninos (primeiro com elástico de classe III e depois com elástico chain). Foram também utilizados elásticos verticais anteriores, com o objetivo de evitar a abertura da mordida. Os molares superiores foram mesializados com elástico chain. Após o tracionamento dos molares superiores, um fio 0,016 x 0,022 de TMA foi inserido, enquanto o arco inferior recebeu um fio 0,016 x 0,022 Elgiloy. O aparelho foi removido e o paciente encaminhado para ajustes oclusais. Concluíram que os mini-implantes associados ao aparelho lingual proporcionaram resultados satisfatórios, sendo uma opção de tratamento bem indicada para pacientes com grande exigência estética. Figura 21 - Posicionamento das correntes elásticas para a retração dos dentes posteriores. Fonte: Prieto et al (2007). Carrillo et al (2007) avaliaram os efeitos das forças exercidas para intrusão segmentar utilizando ancoragem com mini-implantes. Foram estudados oito cães adultos da raça beagle com idade entre 20 e 24 meses. Foram confeccionadas coroas para os primeiros, segundos e terceiros pré-molares superiores. Um aparelho maxilar rígido foi incorporado aos primeiros, segundos e terceiros pré-molares superiores, sendo os dois lados da arcada superior ligados por uma barra palatina a

39 39 nível dos terceiros pré-molares. Após análise de radiografias periapicais para identificação dos locais de colocação dos mini-implantes, foram realizados orifícios com broca (sob anestesia) e inseridos os mini-implantes (4 por cão) em cada quadrante, na face vestibular: 1 anterior, a nível de primeiro pré-molar e 1 posterior a nível de terceiro pré-molar. Os oito cães foram divididos aleatoriamente em dois grupos. Ambos os grupos receberam imediatamente um total de 150 gramas de força intrusiva para cada segmento, com a mesma distribuição de força aplicada para os segmentos da direita e da esquerda. Nos quatro cães do grupo 1 a força aplicada foi de 50 gramas no implante anterior e 100 gramas no implante posterior. Já no grupo 2, a força foi de 100 gramas no implante anterior e 50 gramas no implante posterior. As ativações das molas helicoidais foram feitas a cada 14 dias, assim como radiografias, fotografias e avaliação da estabilidade dos implantes para avaliar a intrusão segmentar e a reabsorção radicular. Os cães foram mortos em 98 dias. Uma radiografia periapical padronizada dos três dentes foi obtida e todas as radiografias foram sobrepostas. Os resultados mostraram que nenhum dos implantes falhou durante o período experimental. Os segmentos de três dentes do grupo 1, carregados com 50 gramas de força anterior e 100 gramas posterior, mostraram 2,0 milímetros de intrusão do primeiro pré-molar e 1,5 mm de intrusão do terceiro pré-molar. Já no grupo 2, houve diminuição significativa de intrusão (0,9 milímetros no primeiro pré-molar e nenhuma no terceiro pré-molar). Foi observada mínima reabsorção de raiz em ambos os grupos. Concluíram que os mini-implantes usados como ancoragem são confiáveis para realização de intrusão segmentar, sendo o resultado influenciado pela distribuição de forças durante o movimento.

40 40 Figura 22 - A) Vista oclusal do aparelho maxilar. B) Vista vestibular do segmento maxilar direito após a segunda intervenção e ativação do aparelho. Fonte: Carrillo et al (2007). Kinzinger et al (2007) avaliaram a efetividade da ancoragem em miniimplantes para apoio de aparelhos de distalização bilateral de molares superiores sem tendência a distalizar. Foram selecionados 10 indivíduos (8 do sexo feminino e 2 do sexo masculino) com idade média de 12 anos e 1 mês, apresentando maloclusão de classe II de Angle com discrepância do comprimento do arco. A duração do tratamento foi de 6,7 meses. De um total de 20 segundos molares, apenas 4 estavam completamente erupcionados. O aparelho utilizado neste estudo para distalização foi modificado: o botão de acrílico foi removido e o aparelho foi apoiado a 2 mini-implantes de titânio inseridos na região paramediana do palato e a 2 superfícies dentárias oclusais. Após bloqueio anestésico, 2 mini-implantes de 8-9 mm de comprimento e 1,6 mm de diâmetro foram inseridos bilateralmente na região paramediana anterior do palato (na linha dos primeiros pré-molares). Os aparelhos de distalização foram posicionados nos parafusos com fios e nos pré-molares com fios e compósito, além de serem presos às bandas posicionadas nos molares. Posteriormente, os aparelhos foram ativados a cada quatro semanas através dos parafusos de fixação com força de 200 N. Para avaliar o movimento dos molares, foram obtidos modelos de gesso dental no início do tratamento (T1) e depois da

41 41 remoção do aparelho (T2), assim como telerradiografias de perfil. Após avaliação dos modelos de gesso e cefalometrias utilizando um paquímetro digital, os resultados mostraram mudanças significativas: aumento da largura transversal da arcada, rotação mesial e distalização dos primeiros molares permanentes, além de mesialização dos primeiros pré-molares. Concluíram que a incorporação de dois mini-implantes no palato para auxiliar na ancoragem, apresenta vantagens em relação à higiene e também permite um maior deslocamento distal dos molares superiores em comparação com os modelos convencionais de ancoragem. Figura 23 - Aparelho de distalização suportado por ancoragem adicional de mini-implantes: tratamento de uma menina de 11 anos e 1 mês; duração do tratamento de distalização, 5 meses. A) Vista oclusal imediatamente após a instalação do aparelho de distalização. B) Vista oclusal após a distalização dos molares. Fonte: Kinzinger et al (2007).

42 42 Kim et al (2007) analisaram os resultados da retração de incisivos e caninos em massa com dispositivos temporários de ancoragem esquelética. Foram avaliados 17 indivíduos (16 do sexo feminino e 1 do sexo masculino), com idade média de 24 anos e 4 meses e cuja queixa principal era de protrusão dentária anterior. O tratamento planejado incluiu extração de pré-molares de acordo com a necessidade (11 indivíduos eram portadores de classe I de Angle e 6 eram classe II), sendo que em apenas um indivíduo foram extraídos os primeiros molares inferiores devido ao grande comprometimento. Foram usados mini-implantes como dispositivos temporários de ancoragem esquelética sendo que, durante a fase de retração, nenhum aparelho ortodôntico foi colocado na dentição maxilar posterior. Os 30 implantes utilizados mediam 1,8 mm de diâmetro e 8,5 mm de comprimento e foram colocados no osso entre os segundos pré-molares e os primeiros molares superiores. Em 2 casos, foram utilizadas 4 mini-placas ao invés de implantes devido à pneumatização do seio maxilar no espaço interdental. O aparelho ortodôntico edgewise slot 0,022 foi montado nos seis dentes anteriores superiores e em todo o arco inferior. A aplicação de força começou 4 semanas após a colocação dos implantes. Os caninos superiores foram retraídos com 0,7 N de força enquanto os 4 incisivos foram alinhados. A retração em massa dos dentes anteriores superiores começou quando o fio 0,016 x 0,022 foi colocado e os elásticos foram aplicados diretamente nos braquetes porque a verticalização dos incisivos era desejada. Um arco de aço 0,018 x 0,025 com ganchos soldados foi usado para controle de torque durante a retração e molas fechadas de níquel titânio (1,2N) ou elásticos foram usados para a retração em massa. O tempo médio de retração e de tratamento total foi de, respectivamente, 13,94 e 16,44 meses. A análise das radiografias cefalométricas pré e pós tratamento mostrou que houve diferença significativa nas

43 43 medidas dos dentes anteriores assim como nos tecidos moles e que os molares apresentaram movimento de inclinação para mesial e extrusão. Os resultados mostraram que a retração em massa dos incisivos e caninos foi obtida em todos os pacientes. Concluíram que os dispositivos temporários são suficientes para promover ancoragem esquelética necessária para retração em massa, mesmo sem inclusão de aparelho nos dentes posteriores. Figura 24 - Traçados sobrepostos: prétratamento (preto) e póstratamento (vermelho). Fonte: Kim et al (2007). Yamadaa et al (2008) avaliaram os efeitos da ancoragem inter radicular com mini-implantes para o movimento distal de molares superiores em casos sem extrações. Foram avaliados 12 indivíduos (11 do sexo feminino e 1 do sexo masculino) com idade média de 28,2 anos, sendo 5 portadores de má oclusão classe II, 4 classe I e 3 classe II com grave excesso mandibular. Todos os casos tiveram indicação de distalização dos molares superiores (inclusive os casos classe III, já que seriam submetidos à cirurgia ortognática posteriormente). Após alinhamento e nivelamento ortodôntico com aparelho de edgewise slot 0,18, dois tipos de mini-implantes (tipo A com 1,3 mm de diâmetro e 8 mm de comprimento e

44 44 tipo B com 1,5 de diâmetro e 9 mm de comprimento) foram inseridos entre os segundos pré-molares e primeiros molares superiores com uso de anestesia local e sem incisão muco periosteal. Cada mini-implante foi inserido 5 ou 6 mm no osso alveolar em ângulo de 20º a 30º do longo eixo, ficando a cabeça 2 mm acima da mucosa. Após 4 semanas, foi aplicada força de 200 gramas pelo uso de elástico chain ou mola fechada de nitinol no sentido posterior e superior, o mais paralelo ao plano oclusal possível. O fio utilizado durante o movimento foi o de aço inoxidável 0,016 x 0,022. Foram realizadas radiografias dentais, panorâmicas, periapicais e modelos de gesso antes e depois do tratamento a fim de avaliar mudanças esqueléticas, dentais e reabsorções. Medidas angulares e lineares foram obtidas e avaliadas. A duração média do tratamento de distalização foi de 8,4 meses. As coroas dos molares superiores moveram 2,8 mm para distal, inclinaram 4,8º para distal e intruíram 0,6 mm. Os ápices dos molares superiores distalizaram 1,2 mm. As coroas dos incisivos superiores distalizaram 2,7 mm, inclinaram para palatina 4,3º e deslocaram 1,1 mm para distal. Os incisivos apresentaram ligeira reabsorção, mas não houve diferença significativa em largura e comprimento do arco. Concluíram que os mini-implantes foram efetivos para ancoragem maxilar permitindo o movimento distal dos molares superiores sem ocorrência de efeitos secundários indesejáveis como vestibularização dos incisivos, rotação mandibular no sentido horário ou reabsorção radicular.

45 45 Figura 25 - Esquema sobre o movimento distal do molar alcançado com o mini-implante. Fonte: Yamadaa et al (2008). Figura 26 - Esquema sobre comparação das mudanças no pré e no pós tratamento na análise cefalométrica. Linhas contínuas representam ilustração esquemática de pré-tratamento e linhas pontilhadas representam ilustração esquemática média de mudanças pós-tratamento. Fonte: Yamadaa et al (2008).

46 46 Bicalho et al (2009) avaliaram o uso de mini-implantes ortodônticos como ancoragem esquelética indireta para verticalização de molares inferiores. Foi selecionado um indivíduo do sexo feminino com idade de 16 anos e 9 meses, portadora de má oclusão classe II de Angle apresentando ausência (por exodontia prévia ao tratamento) dos segundos molares superiores e inferiores. Foram inseridos dois mini-implantes auto perfurantes (com 1,6 mm de diâmetro e 8 mm de comprimento) na face vestibular da região entre os segundos pré-molares e primeiros molares inferiores. Foram colados dois tubos duplos retangulares nos dentes 36 e 46 e botões linguais nas faces oclusais dos dentes 38 e 48. Em seguida, foi instalado um sistema de ancoragem indireta com fio 0,019 x 0,025, travado tanto por distal do tubo auxiliar dos dentes 36 e 46 como por mesial, a fim de impedir a movimentação dos primeiros molares inferiores. Posteriormente, foi instalado o sistema de verticalização com fio TMA 0,017 x 0,025 adaptado aos tubos principais e foi iniciada a desinclinação dos terceiros molares. A cada três semanas, foram feitas ativações e com 45 dias de tratamento, observaram a verticalização dos terceiros molares. Os botões linguais foram substituídos por tubos simples e foram realizados o alinhamento e o nivelamento. Os resultados radiográficos mostraram que as raízes dos dentes 38 e 48 foram totalmente verticalizadas e que não houve alteração do posicionamento radicular dos dentes 36 e 46. Observaram que a incompleta formação das raízes dos dentes 38 e 48 facilitou o movimento e a ausência de contato oclusal entre esses dentes e seus antagonistas, possibilitou a colagem dos botões linguais nas faces oclusais. Concluíram q a utilização de ancoragem esquelética indireta para verticalização de molares inferiores proporcionou resultados satisfatórios, com tempo de tratamento reduzido e boa aceitação pelo paciente, sendo considerado um método eficiente e viável.

47 47 Figura 27 - Instalação do sistema de ancoragem e verticalização. Fonte: Bicalho et al (2009). Valarelli et al (2010) estudaram o uso de mini-implantes durante a intrusão de primeiros molares superiores. Foi selecionado um indivíduo do sexo feminino com idade de 42 anos, apresentando extrusão do primeiro molar superior direito devido à ausência do primeiro molar inferior direito. Após colocação do aparelho ortodôntico, dois mini-implantes foram inseridos no processo alveolar vestibular do primeiro molar superior, sendo um na distal e outro na mesial. Em seguida, um mini-implante foi inserido no processo alveolar palatino do primeiro molar superior, entre as raízes do segundo pré-molar e do primeiro molar. Todos os mini-implantes utilizados mediam 1,6 mm de diâmetro e 9 mm de comprimento. Utilizando elásticos em corrente dos mini-implantes ao tubo ou ao botão lingual soldado na banda do primeiro molar, foi aplicada uma carga entre 150 e 200 gramas e no quarto mês foi obtida uma intrusão de 3 mm. No sexto mês, os segundos molares foram incluídos no arco possibilitando a estabilização dos primeiros molares até o final do tratamento ortodôntico. Após doze meses de tratamento, radiografias foram obtidas e comparadas com as radiografias iniciais, sendo possível comprovar que a quantidade de intrusão conseguida no primeiro molar superior foi de 3 mm. Concluíram que o uso de mini-implantes foi eficaz na intrusão de molares

48 48 superiores, podendo ser considerado um método eficaz e seguro, já que não causou efeitos indesejados nos dentes adjacentes. Figura 28 - Inserção dos mini-implantes após a instalação do aparelho ortodôntico fixo, com dois mini-implantes inseridos pela vestibular e outro pela palatina, no septo ósseo adjacente ao dente 16. Fonte: Valarelli et al (2010). Miyawaaki et al (2002) analisaram as taxas de sucesso e os fatores associados à estabilidade de parafusos de titânio inseridos no osso posterior da região alveolar. Foram avaliados 51 indivíduos com má oclusão (9 do sexo masculino e 42 do sexo feminino) com idade média de 21 anos e 8 meses. Mini

49 49 implantes foram colocados na região posterior. O tratamento foi avaliado pelo período de um ano após a colocação, com utilização de três tipos de mini-implantes de titânio, de diferentes diâmetros e comprimentos (tipo A, diâmetro 1,0 mm,e comprimento de 6,0 mm; tipo B, diâmetro de 1,5 mm e comprimento de 11 mm; e tipo C, diâmetro de 2,3 mm e comprimento de 14 mm) colocados no osso alveolar, do segundo pré-molar ao segundo molar da mandíbula ou da maxila. Mini placas com dois mini-implantes (diâmetro de 2,0 mm e comprimento de 5,0 mm) foram colocadas no processo zigomático da maxila ou osso alveolar vestibular da mandíbula, utilizando-se anestesia local. Os índices de sucesso foram, no grupo A, nulo; no grupo B, 83,9%, e no C, 85%. Já nas mini placas, o índice atingiu 96,4%, não havendo outras variações significativas ligadas ao resultado. Concluíram que, quanto menor o diâmetro do mini implante, menor a taxa de sucesso da estabilidade, principalmente em indivíduos com a medida do ângulo do plano mandibular diminuída. Além disso, outros fatores considerados que poderiam influenciar no insucesso do tratamento foram: ocorrência de inflamação no tecido peri-implante e realização de cirurgia com retalho. Por fim, concluíram que é possível a utilização de força imediata, desde que esta não exceda 2 N.

50 50 Figura 29 - Fotografias intra-orais mostrando ancoragem com implantes in situ. Superior esquerda: parafuso de titânio tipo B com 1,5 mm de diâmetro e 11 mm de comprimento. Superior direita: parafuso de titânio tipo C com 2,3 mm de diâmetro e 14 mm de comprimento. Inferior: mini placa modificada com 2 parafusos de 2mm de diâmetro e 5 mm de comprimento. Fonte: Miyawaaki et al (2002). Liou et al (2003) estudaram a estabilidade dos mini-implantes após aplicação de força ortodôntica. Foram observados 16 indivíduos do sexo feminino com idade entre 22 e 29 anos, os quais foram submetidos à retração em massa dos dentes anteriores precedida por colocação de mini-implantes para ancoragem. Foi realizada uma incisão vertical de quatro mm e retalho muco periósteo acima do segundo pré-molar e primeiro molar superiores. Em seguida, mini-implantes com 2 mm de diâmetro e 17 mm de comprimento foram inseridos no osso zigomático. Após o tempo de espera de duas semanas para cicatrização, foi colocado um fio de aço inoxidável 0,016 x 0,022 e a retração foi realizada com mola de nitinol do miniimplante ao gancho colocado entre incisivo lateral e canino superiores com 150 gramas de força. Radiografias cefalométricas laterais foram efetuadas antes da aplicação da força, duas semanas após a colocação dos mini-implantes (T1) e nove meses após o início da retração anterior (T2). Os traçados T1 e T2 foram sobrepostos e as medidas analisadas. Em 9 dos 16 indivíduos os mini-implantes não foram deslocados em qualquer direção, mas nos 7 indivíduos restantes houve deslocamento em todas as partes dos mini-implantes (de -1,0 mm a 1,5 mm). Concluiu-se que os mini-implantes são estáveis para ancoragem em movimentações dentárias, mas podem não permanecer assim durante todo o tratamento em todos

51 51 os casos. Assim, para evitar que seja atingido um órgão vital, deve ser mantida uma área de segurança de 2 mm entre o mini-implante e a raiz do dente. Além disso, a colocação de mini-implantes próximos a forames, vias de acessos sanguíneos, nervos principais e áreas de suporte dos dentes deve ser evitada. Figura 30 - Aparelhos para retração anterior em massa. A) Durante a retração anterior em massa. B) No final da retração anterior em massa. Fonte: Liou et al (2003). Kim et al (2004) estudaram os efeitos do procedimento de perfuração sobre a estabilidade dos mini-implantes no início da carga ortodôntica. Foram utilizados dois cães machos da raça Beagle. Trinta e dois parafusos com 1,6 de diâmetro foram divididos em dois grupos: com (D) e sem (DF) perfuração óssea. Em seguida, uma incisão de quatro a cinco mm foi feita na mucosa e o periósteo foi elevado para ambos os grupos. Os mini-implantes foram colocados nas regiões vestibular e palatina da maxila e lingual da mandíbula, sendo os parafusos do grupo D inseridos no lado esquerdo da maxila e mandíbula (após perfuração com broca de 1,2 mm sob irrigação de solução salina) e os parafusos do grupo DF inseridos no lado direito da maxila e mandíbula sem perfuração. Em ambos os grupos, força de 200 a 300 gramas foi aplicada com mola de nitinol de uma a onze semanas após a inserção dos parafusos. A mobilidade de cada mini-implante foi medida após doze

52 52 semanas da inserção. Posteriormente, os cães foram sacrificados e cada seguimento de parafusos e tecidos circundantes foi cortado e analisado. A remodelação e integração ósseas ao redor dos parafusos ocorreram no início da força ortodôntica. No grupo DF, um mini-implante foi perdido na maxila, enquanto no grupo D um mini-implante na maxila e um na mandíbula foram perdidos. Os miniimplantes do grupo DF foram os mais estáveis e apresentaram maior contato entre o parafuso e o tecido ósseo, além de maior quantidade de osso formada. Concluíram que os mini-implantes inseridos sem perfuração com broca são efetivos para ancoragem ortodôntica, pois proporcionam melhor estabilidade primária no início da força do que os parafusos colocados com perfuração. Figura 31 - Micrografia dos parafusos. A) Tecido ósseo (W) com canal de Havers e osso lamelar em volta do parafuso (L). Osseointegração na interface entre parafuso e osso. B) Parafuso sem perfuração na mandíbula. C) Parafuso perfurante na mandíbula. Fonte: Kim et al (2004). Kuroda et al (2004) estudaram a aplicação clínica de mini implantes para ancoragem ortodôntica, além das taxas de sucesso, fatores de estabilidade e desconforto pós-operatório. Avaliaram 75 indivíduos (12 do sexo masculino e 63 do sexo feminino) com idade média de 21,8 anos, portadores de má oclusão. Dois tipos

53 53 de mini-implantes de titânio com diferentes comprimentos e diâmetros foram colocados sob anestesia local: tipo A (diâmetro 2,0 ou 2,3 mm e comprimento 7 ou 11 mm) e tipo B (diâmetro 1,3 mm e comprimento 6, 7, 8, 10 e 12 mm) totalizando 116 parafusos. Mini placas com dois ou três parafusos e dois mm de diâmetro e cinco mm de comprimento também foram utilizadas. Os parafusos do tipo A e as mini placas foram colocados após incisão muco periosteal, já para os do tipo B não foi feita incisão. Foi aplicada força de 50 a 200 g através de molas fechadas de níquel titânio adaptadas no grupo A de 4 a 12 semanas após a cirurgia de colocação dos parafusos e no grupo B de 0 a 12 semanas. Não houve diferenças significativas entre o grupo A, B e as mini placas. A taxa de sucesso em todos os casos foi superior a 80%. Porém, nos casos de intrusão os parafusos do grupo B tiveram menos sucesso, assim como nos casos de utilização na área de molares ao invés de pré-molares. Os indivíduos relataram dor uma hora após a colocação dos miniimplantes tipo A (95%), das mini placas (100%) e dos mini-implantes tipo B (50%). Concluíram que os mini-implantes são efetivos para ancoragem ortodôntica e causam menos dor e desconforto se colocados sem incisão muco periosteal.

54 54 Figura 32- Distribuição de pacientes relatando dor após implantação de ancoragem ortodôntica. Diferenças significativas entre mini-implantes tipo B e tipo A ou mini-placas indicadas por ** e entre mini-implantes tipo B e mini-placas indicadas por *. Fonte: Kuroda et al (2004). Owens et al (2005) avaliaram a estabilidade de mini-implantes e o movimento de dentes em relação ao tempo, quantidade e localização da aplicação de força. Foram estudados 7 cães machos adultos da raça beagle com idade entre 1 e 2 anos. Em cada animal foram utilizados 8 mini-implantes de 6 mm de comprimento e 1,8 mm de diâmetro, sendo 4 para controle e 4 para receber aplicação de força. No grupo experimental 1 (E1) os mini-implantes foram usados na maxila com força de 25 g para avaliar o efeito de um período de cicatrização (26 dias) antes da aplicação de força, enquanto no grupo experimental 2 (E2) foram usados na mandíbula com força de 25 a 50 g para avaliar o efeito de aplicação de força imediata. Todos os mini-implantes foram colocados em osso alveolar vestibular através do uso de uma broca de 1,1 mm e posicionados anteriormente ao quarto pré-molar e perpendicular ao plano oclusal, no nível da junção muco gengival. No grupo controle os mini-implantes foram colocados 4 mm para apical em relação aos seus correspondentes do grupo experimental. Na primeira cirurgia, os animais foram sedados e intubados e, após realização de fotos e radiografias, foram anestesiados. Os dentes foram preparados para receber coroas e os terceiros pré-molares foram extraídos. Em seguida, os mini-implantes do grupo 1 e seus correspondentes do grupo controle foram colocados. Uma radiografia pós-operatória foi realizada. Depois de 26 dias foi feita a segunda cirurgia. Os animais foram novamente sedados e

55 55 anestesiados e radiografados. Em seguida, foram colocadas as coroas dos caninos e pré-molares com marca para medição do movimento dos dentes. Os miniimplantes do grupo 2 e seus correspondentes do grupo controle foram colocados. Molas de níquel titânio foram adaptadas entre os mini-implantes do grupo experimental e os segundos pré-molares de cada quadrante. Radiografias foram obtidas a cada 21 dias até que os animais foram sacrificados sob sedação. As radiografias finais e iniciais foram medidas e o resultado mostrou que no geral a taxa de insucesso foi de 7%, sendo de 14% no grupo de carga imediata e 4% no grupo com carga tardia. Todas as falhas ocorreram dentro de 21 dias e nas mandíbulas de 3 cães. Não houve diferenças significativas na movimentação dentária em relação ao tempo de aplicação (imediato ou tardio), a quantidade de força aplicada (25 ou 50 gramas) ou localização (maxila ou mandíbula). Concluíram que os mini-implantes foram úteis para os movimentos dentários e não tiveram a taxa de sucesso influenciada pelo momento de aplicação da força nem pela localização ou intensidade da força.

56 56 Figura 33 - Esquema experimental. A) Desenho para ilustrar mini-implantes do grupo experimental (E1 e E2) e do grupo controle. Na maxila, o efeito do tempo de aplicação da força foi testado. Na mandíbula, o efeito do nível de força (25 ou 50 g) com carga imediata foi avaliado após distribuição aleatória. B) Colocação de mini-implantes controle e experimental na primeira cirurgia (dia 0), após extração do terceiro pré-molar. C) Colocação de aparelhos na segunda cirurgia (dia 26). Fonte: Owens et al (2005). Benson et al (2005) compararam a eficiência clínica do mini-implante palatino mediano com o aparelho extra bucal, utilizados para ancoragem ortodôntica. Foram avaliados 51 indivíduos (38 do sexo feminino e 13 do sexo masculino) com idade média de 15 anos e 2 meses. Registros iniciais foram obtidos através de estudo de modelos, fotografias intra e extra-orais e radiografias. Os indivíduos foram divididos em dois grupos: 25 no grupo 1 receberam ancoragem através de miniimplante, o qual foi conectado com arco transpalatino soldado com as bandas dos molares superiores; 26 no grupo 2 utilizaram arco extra oral de tração, o qual foi colocado e fixado nas bandas dos molares superiores. Extrações, na maioria de prémolares, foram realizadas em ambos os arcos, de acordo com a necessidade. Após montagem do aparelho, seqüência de arcos e retração do segmento anterior, a ancoragem foi mantida até que os caninos ocluíssem em classe I. Foi suspenso o uso do arco extra bucal e os mini-implantes foram desconectados das bandas dos molares. Cefalometrias laterais, modelos de estudo e medidas lineares do ligamento periodontal foram obtidas. Depois de duas semanas, as medidas foram repetidas em radiografias de 10 indivíduos de cada grupo, selecionados aleatoriamente. Após avaliação, os resultados demonstraram que todos os pontos esqueléticos e

57 57 dentários moveram-se para mesial, em maior proporção no grupo que usou o arco extra bucal. Além disso, para cada 1 mm de movimento mesial do molar, houve 2,3 mm de movimento de retração do incisivo no grupo 1 e 1,2 mm de movimento vestibular no grupo 2. Diferenças não foram encontradas no que se refere à ancoragem com mini-implantes ou arco extra bucal, mas quanto ao movimento dos dentes entre os grupos. Concluíram então, que os mini-implantes são aceitáveis para a ancoragem ortodôntica, apesar de mais estudos ainda serem necessários para tal afirmação. Figura 34 - Implante palatino mediano conectado a arco transpalatino ligado às bandas dos molares. Fonte: Benson et al (2005). Vannet et al (2007) avaliaram a osseointegração de mini-implantes ortodônticos. Foram estudados cinco cães machos saudáveis da raça beagle com idade de 6,5 meses. Sob anestesia local, foram inseridos no processo alveolar mandibular de cada cão, 4 mini-implantes (com diâmetro de 1,7 mm e comprimento de 6 mm), sendo 2 do lado esquerdo e 2 do lado direito. A inserção foi feita em

58 58 direção horizontal, entre as raízes do segundo e terceiro pré-molares e as do terceiro e quarto pré-molares. Uma mola aberta de nitinol foi utilizada com 200 gramas de força na mesial e na distal de cada par de mini-implantes sendo que, em oito mini-implantes foi colocada logo após a inserção e em oito foi colocada depois de seis a doze semanas de inserção. Quatro mini-implantes foram deixados sem carga para controle do estudo. Todos os animais foram mortos depois de um período de 25 semanas e amostras dos locais de inserção foram obtidas para análise. As amostras foram fixadas em formol a 10% por duas semanas e desidratadas em etanol. Em seguida, foram colocadas em blocos de resina, onde foram feitos cortes verticais que posteriormente foram analisados com auxílio de microscópio. Medições foram efetuadas nos mini-implantes e as diferenças na osseointegração entre as categorias (tempo de carga) e os locais de inserção (anterior/posterior) foram analisadas. Oito mini-implantes foram perdidos nas primeiras seis semanas devido à falta de estabilidade primária e três foram perdidos entre seis e doze semanas. Logo, a taxa de sucesso foi de 50%. Oito mini-implantes foram removidos e avaliados em três categorias (sem aplicação de força, com aplicação imediata e com aplicação após 6 a 12 semanas). A média geral de osseointegração foi de 74,48%. A quantidade de osseointegração foi independente do tempo de carregamento e localização (anterior ou posterior). Concluíram que os mini-implantes de titânio promoveram ancoragem ortodôntica parcial, mas que mais estudos são necessários para avaliar a osseointegração.

59 59 Figura 35 - Média de osseointegração em relação ao tempo de aplicação de força e local de inserção. Categoria 1: sem carga, categoria 2: imediatamente carregado e categoria 3: carregado após 6 ou 12 semanas. Fonte: Vannet et al (2007). Serra et al (2007) avaliaram a fixação óssea de mini-implantes carregados imediatamente. Foram utilizados 9 coelhos brancos da raça Nova Zelândia com idade aproximada de 6 meses e peso de 3 kg. Após aplicação de anestesia intra muscular e volátil e incisão por planos, no sentido do longo eixo da tíbia esquerda, foram feitos orifícios com broca cirúrgica de 1,6 mm de diâmetro e inseridos em cada animal, 4 mini-implantes de titânio com 2 mm de diâmetro e 6 mm de comprimento. Dois mini-implantes de cada animal foram carregados imediatamente com 1 N de força e outros dois não foram carregados. Uma mola fechada de níquel-titânio foi utilizada para aplicação de força unidirecional, constante e perpendicular ao longo eixo dos mini-implantes. Após cada período de 1, 4 ou 12 semanas, três animais foram eutanasiados com superdose de substância anestésica. Em seguida, foi dissecada a tíbia esquerda de cada animal e removida a região articular. Os mini-

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