Nivelamento 4x2: ponderações sobre sua aplicação na dentadura mista e permanente

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1 Dica Clínica Nivelamento 4x2: ponderações sobre sua aplicação na dentadura mista e permanente Omar Gabriel da Silva Filho*, Tulio Silva Lara**, Guilherme Ferreira Bibiano Silva*** Resumo A má oclusão figura em grande parcela da população nos três estágios do desenvolvimento da oclusão: dentadura decídua, mista e permanente, exigindo sua correção em algum momento, uma vez que ela não se auto-corrige. Quando aplicada na dentadura decídua ou mista, a mecanoterapia caracteriza um nível de abordagem que se convencionou chamar de Ortodontia interceptiva. Um exemplo é a correção precoce de irregularidades dos incisivos permanentes na dentadura mista mediante o nivelamento 4x2 objeto do presente ensaio clínico. A indicação do nivelamento 4x2 na dentadura mista deve considerar a relação custo-benefício. Uma vez planejado na dentadura mista, o rigor da técnica é fundamental para cumprir a meta tera- pêutica em curto prazo e sem iatrogenias, ou seja, sem reabsorções radiculares, sem impacções dentárias e sem interrupção do processo odontogênico. De certo, o rótulo nivelamento 4x2 é simplificador e não abarca a complexidade de detalhes operacionais envolvidos. Contudo, quando bem indicado na dentadura mista, garante benefícios de caráter morfológico, estético e psicológico ao paciente. O nivelamento parcial pode ter um alcance mais amplo e ser realizado na dentadura permanente, quando o problema restringe-se à região anterior, sendo mais comum neste estágio o nivelamento 6x2. O presente artigo discute uma proposta de nivelamento parcial, localizado na região anterior, nas dentaduras mista e permanente. Palavras-chave: Ortodontia preventiva. Ortodontia interceptora. Dentadura mista. Dentadura permanente. * Ortodontista do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP), Bauru-SP. ** Aluno do Curso de Mestrado em Odontologia, Área de concentração Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araçatuba UNESP, Araçatuba-SP; ex-aluno do Curso de Aperfeiçoamento em Ortodontia Preventiva e Interceptiva da Profis/HRAC-USP, Bauru-SP. *** Aluno do Curso de Aperfeiçoamento em Ortodontia Preventiva e Interceptiva da Profis/HRAC-USP, Bauru-SP. 20

2 Omar Gabriel da Silva Filho, Tulio Silva Lara, Guilherme Ferreira Bibiano Silva ConCeituação RefeRente À época de tratar A Ortodontia aplicada na dentadura permanente, a despeito da idade cronológica, é tão cultuada na sociedade e na formação acadêmica que a mecanoterapia voltada para a dentadura decídua e mista torna-se mais incompreendida não só pelos leigos como pelos próprios cirurgiões-dentistas. Sem dúvida, o primoroso exercício de tratar a má oclusão na dentadura permanente concentra mais objetividade ao admitir que a preocupação do ortodontista resume-se em como tratar. Não há dúvida quanto à época da intervenção e não há imprevisibilidades decorrentes do desenvolvimento da oclusão. A oclusão está pronta. No entanto, é plenamente possível tratar em quaisquer dos estágios oclusais que antecedem a dentadura permanente e, com o nome de tratamento precoce, isso tem acontecido com invejável entusiasmo e valorização no mundo ortodôntico. Nessa situação, a preocupação do ortodontista não se resume em como tratar. Torna-se imperativo decidir quando tratar. Portanto, dois aspectos sublinham o diagnóstico ortodôntico precoce: a necessidade e a oportunidade do tratar. É conveniente tratar antes da dentadura permanente o que tem impacto corretivo imediato ou o que tem seu prognóstico de tratamento agravado com o passar do tempo. A proeza de tratar cedo, sem dúvida, esbarra na possibilidade do sobretratamento, termo que denota tratar mais quando se pode tratar menos. Essa questão é tão relevante para a Ortodontia contemporânea que o tratamento antes da dentadura permanente é visto como tratamento em duas fases: na época do diagnóstico e a finalização na dentadura permanente. O profissional não pode perder de vista essa questão importante, a presença de um hiato entre as duas fases terapêuticas. Quando o tratamento ortodôntico é instituído precocemente, e entenda-se precocemente quando realizado antes da dentadura permanente, pratica-se um nível de Ortodontia reconhecido como Ortodontia interceptiva. Essa designação engloba qualquer mecânica aplicada nos estágios que antecedem a dentadura permanente, independentemente do tipo de má oclusão e da modalidade terapêutica. O dicionário Houaiss traz para o vocábulo interceptar (verbo transitivo direto) o significado de interromper no seu curso; deter ou impedir na passagem. De fato, a Ortodontia interceptiva corrige a má oclusão instalada, proporcionando ao paciente uma boa relação intra-arco e interarcos, precocemente. As abordagens interceptivas podem ser concebidas desde a dentadura decídua 7,11,15,16,19, sem perder de vista a relação custo-benefício em longo prazo. Por conseguinte, a sua racionalização deve ser revista. Uma boa Ortodontia interceptiva é aquela aplicada com respaldo científico, critério e racionalidade. Por exemplo, na dentadura decídua justifica-se corrigir más oclusões que têm impacto corretivo imediato 15. Nessa definição encontra-se a mordida cruzada posterior 15,16, mordida cruzada anterior em Padrão I e em Padrão III 19 e a mordida aberta anterior atrelada aos hábitos bucais infantis 15. No estágio de dentadura mista, quando os dentes permanentes surgem paulatinamente na cavidade bucal, atenção especial deve ser dada aos problemas irruptivos, os quais devem ser abordados na época da irrupção 21. dentadura mista: ConsideRações ClíniCas pertinentes A divisão da dentadura mista em três estágios clínicos distintos e de igual duração representa a idade dentária um parâmetro de idade biológica usado na Ortodontia. Estes estágios, concebidos pelo pensador Van der Linden 24 como primeiro período transitório, período intertransitório e segundo período transitório, facilitam a compreensão do desenvolvimento da oclusão em seu vagar lento e ordenado, comandado principalmente pela genética, bem como organizam o raciocínio ortodôntico para o diagnóstico e a determinação da época mais propícia de atuação, quando presente a má oclusão. O primeiro período transitório corresponde à irrupção dos incisivos e primeiros molares permanentes. O segundo período transitório traz à cavidade bucal os dentes permanentes do segmento posterior, caninos e pré-molares. A maturidade oclusal é marcada pela irrupção dos 28 dentes permanentes e subseqüente intercuspidação dos segundos molares permanentes. O hiato entre o primeiro e o segundo período transitório é representado por um período sem alterações clínicas irruptivas. No entanto essa calmaria é apenas clínica. Isto porque, ainda intra-ósseos, os germes sobretudo dos caninos permanentes superiores, ao seguirem seu trajeto irruptivo, influenciam temporariamente a posição dos incisivos laterais superiores permanentes irrompidos. No final do primeiro período transitório, o germes dos caninos permanentes superiores intra-ósseos distanciam-se do plano oclusal, localizando-se próximos à borda inferior da órbita. O que acontece, normalmente, ao longo do período intertransitório e do segundo período transitório, é que os caninos permanentes obedecem um trajeto irruptivo pré-determinado, algo imprevisível, que os coloca por algum tempo em contato íntimo com a raiz dos incisivos laterais 17, como retrata a figura 1. O pressionamento dos caninos provoca a convergência apical das raízes dos incisivos laterais, que se manifesta, clinicamente, como uma divergência da coroa e abertura de diastema entre estes e os incisivos centrais. O aspecto desagradável revelado neste estágio do desenvolvimento dentário levou Broadbent 3 a denominá-lo fase do patinho feio. Na seqüência dos eventos irruptivos, o que se espera é que depois do deslizamento dos caninos permanentes sobre as raízes dos incisivos laterais, o diastema entre os incisivos se feche espontaneamente, como demonstrado na série de radiografias panorâmicas, destacando-se a região anterior superior e inferior (Fig. 1). 21

3 Nivelamento 4x2: ponderações sobre sua aplicação na dentadura mista e permanente a a B B Período inter-transitório da dentadura mista. Segundo período transitório da dentadura mista. C C D D Segundo período transitório da dentadura mista. Dentadura permanente. E E Dentadura permanente madura. FiGura 1 - Região anterior destacada na seqüência longitudinal de radiografias panorâmicas durante a dentadura mista (a, B, C, D, E). Ao lado de cada imagem radiográfica há uma ilustração demonstrativa dos caninos e incisivos laterais, superiores e inferiores (a, B, C, D, E ). Esse acompanhamento reconstitui o comportamento típico dos incisivos laterais, sobretudo os superiores, ao longo da dentadura mista, induzido pelo trajeto de irrupção dos caninos permanentes. Em condições de normalidade, se o canino superior em irrupção altera a inclinação mesiodistal do incisivo lateral, também resgata sua inclinação normal ao alcançar o plano oclusal. 22

4 Omar Gabriel da Silva Filho, Tulio Silva Lara, Guilherme Ferreira Bibiano Silva Pode-se observar claramente o ciclo de mudanças espontâneas na inclinação dos incisivos laterais superiores provocadas inicialmente pelo pressionamento dos caninos permanentes sobre as raízes dos incisivos laterais e num segundo momento pelo pressionamento dos caninos sobre as coroas dos incisivos laterais, depois de sua irrupção na cavidade bucal. Esse ciclo é característico na maxila. No rebordo inferior, o pressionamento dos caninos não é freqüente e isto se explica, em parte, pela posição mais verticalizada dos caninos inferiores ao longo do trajeto irruptivo. A figura 1 retrata o ciclo completo, tão fisiológico quanto inquietante, das alterações espaciais dos incisivos laterais superiores impostas pelo trajeto irruptivo dos caninos permanentes. Quando as irregularidades fazem parte da má oclusão Os diastemas esparsos entre os incisivos permanentes, via de regra, representam normalidade na dentadura mista 1,3,23,24 e tendem a se fechar espontaneamente a partir do final do segundo período transitório, com o surgimento dos caninos permanentes na cavidade bucal. Não só os diastemas, mas de um modo geral as irregularidades de pequena magnitude nos incisivos permanentes durante a dentadura mista, devem ser ignorados, a exemplo do apinhamento primário temporário 18. No entanto, algumas irregularidades anteriores podem ser consideradas má oclusão e a sua correção precoce pode estar indicada com o nivelamento 4x2. O capítulo de referências bibliográficas reúne textos acerca deste procedimento na dentadura mista 6,13,14,22. Diastemas na região dos incisivos permanentes na dentadura mista só devem ser fechados precocemente quando: 1) a coroa dos incisivos centrais estiver inclinada para distal, sugerindo presença de hábitos persistentes de sucção de dedo ou chupeta; 2) quando o espaço entre os incisivos centrais for suficiente para irrupção e ou alinhamento dos incisivos laterais permanentes irregulares. Nesses casos, o transtorno estético imposto ao sorriso justifica o tratamento na dentadura mista 1,9,21. Os problemas periodontais decorrentes de impacção alimentar e dificuldade de higienização também são mencionados como justificativa para a intervenção ortodôntica precoce 23. Giroversões que comprometem a estética e inclinação vestíbulo-lingual incorreta dos incisivos permanentes levando o paciente a uma relação de topo ou a uma mordida cruzada anterior por toque prematuro 6,25 também são algumas indicações para a correção de irregularidades na região anterior na fase de dentadura mista, mais especificamente no final do primeiro período transitório ou início do período intertransitório. O que garante o sucesso de uma mecânica como o nivelamento 4x2 realizado em estágios precoces do desenvolvimento da oclusão é, sem dúvida, a indicação precisa e o rigor à técnica, que deve respeitar o espaço biológico reservado no alvéolo para as raízes dos dentes irrompidos e germes ainda por irromper. nivelamento parcial na dentadura mista: ConsideRações técnicas O nivelamento 4x2 na dentadura mista via de regra é realizado no período inter-transitório, logo depois da irrupção dos quatro incisivos permanentes. O nome 4x2 advém dos dentes envolvidos na mecânica: quatro incisivos, alvo da movimentação, e dois molares, elementos de ancoragem. Devido à posição do germe do canino permanente superior situar-se mais alto no final do primeiro período transitório até o início do período intertransitório da dentadura mista, esta é indicada como a época ideal para a realização do nivelamento 4x2 na dentadura mista. Ainda assim, a inclinação mesiodistal dos incisivos laterais superiores deve ser mantida durante a mecanoterapia. O nivelamento parcial realizado na dentadura mista pode culminar com a reversão de expectativas, como iatrogenias irreversíveis, seja para a raiz do incisivo lateral já irrompido, susceptível à reabsorção pela compressão do folículo do canino permanente, seja pelo risco de impacção do canino permanente devido ao obstáculo mecânico criado pela raiz do incisivo lateral movimentada inadvertidamente em sua direção 2,5,6,12,17. Com relação à técnica propriamente dita, a consideração mais relevante centra-se, sem dúvida, no correto posicionamento do braquete nos incisivos laterais. A colagem do acessório no incisivo lateral deve ser feita vislumbrando, mais do que nunca, o tipo de movimentação que o dente vai sofrer quando atado ao arco de nivelamento. Nesta fase do desenvolvimento, a angulação de 3º a 5º preconizada para este dente na dentadura permanente não é, decisivamente, a angulação desejada (Fig. 1). Isto porque tal angulação lançaria a raiz do incisivo lateral contra o folículo do canino permanente em desenvolvimento (Fig. 2). Uma das conseqüências de tal movimento poderia ser a reabsorção radicular 5 ou mesmo a impacção do germe do canino 12. Durante a colagem do incisivo lateral, o ortodontista deve ter em mente a preservação da inclinação mesiodistal da raiz deste dente e para isso o braquete deve, então, ser colado passivamente, o que significa dizer que o braquete deve ser colocado com uma contra-angulação, como ilustrado no esquema da figura 3. A colagem do braquete do incisivo lateral deve ser individualizada, no intento de preservar a posição inicial da raiz deste dente durante o nivelamento. A amarração dos arcos de nivelamento deve preservar a convergência apical das raízes dos incisivos laterais superiores. O ortodontista não pode perder de vista que o nivelamento 4x2 constitui uma abordagem transitória e efêmera em meio ao desenvolvimento da oclusão. Quando instituído, a imposição da mecânica não pode ameaçar o curso normal do 23

5 Nivelamento 4x2: ponderações sobre sua aplicação na dentadura mista e permanente Posicionamento incorreto a B C FiGura 2 - As ilustrações a, B, C sintetizam a convergência apical da raiz do incisivo lateral superior durante a dentadura mista e a colagem do braquete desrespeitando a inclinação mesiodistal do incisivo lateral neste estágio do desenvolvimento. O movimento radicular indevido, por fazer colidir a raiz do incisivo lateral com a coroa do canino permanente no seu trajeto de irrupção, provoca a inclinação distal da raiz do incisivo lateral (C). O resultado da colisão entre a raiz do incisivo lateral e a coroa do canino é a reabsorção radicular do incisivo lateral. Isso ocorre quando a inclinação do braquete não respeita a convergência apical. Posicionamento correto a FiGura 3 - Esquema demonstrando como a colagem do braquete deve ser realizada no nivelamento 4x2 no estágio de dentadura mista. O braquete deve ser posicionado de forma a proporcionar a correta angulação mésiodistal ao incisivo lateral nesse estágio do desenvolvimento oclusal, quando da instalação do arco de nivelamento. Tal conduta previne o movimento radicular mesiodistal e as iatrogenias decorrentes. B 24

6 Omar Gabriel da Silva Filho, Tulio Silva Lara, Guilherme Ferreira Bibiano Silva desenvolvimento. De fato essa é a concepção básica da Ortodontia interceptiva como ciência. Nos incisivos centrais os braquetes são colados de maneira convencional, não havendo diferença na colagem desse dente entre a dentadura mista e permanente. Isso porque os incisivos centrais distanciam-se dos caninos permanentes, pelo menos em condições de normalidade, na dentadura mista, como demonstra a figura 1. Para a colagem dos tubos dos molares pode-se lançar mão de adesivos ortodônticos convencionais, com um reforço de resina por sobre a aleta do tubo (Fig. 5) na tentativa de se evitar descolagens no decorrer do tratamento, devido às forças mastigatórias. Para a colagem dos incisivos aconselha-se os cimentos de Ionômero de Vidro, como o Vitrebond (3M, Unitek Corp.) ou o Fuji Ortho LC (GC Corporation Co), com comprovada eficácia clínica 13,14,22, com o objetivo de preservar a integridade da superfície do esmalte. Os segundos molares decíduos se prestam muito bem para ancorar o nivelamento 4x2. Esta escolha recai na facilidade operacional em relação aos primeiros molares permanentes, que ainda não terminaram sua irrupção por completo neste período, estando a distal muito próxima do nível gengival. Os tubos poderão ser soldados às bandas a serem cimentadas nos molares ou, preferencialmente, colados diretamente sobre a face vestibular. ilustração ClíniCa O caso clínico apresentado exemplifica o nivelamento 4x2 realizado no período intertransitório da dentadura mista, num paciente em que a estética foi o motivo determinante para indicação do tratamento. O paciente apresentava Padrão I e Classe I, com irregularidades na disposição dos incisivos superiores (Fig. 4). A radiografia panorâmica pré-tratamento desvela o quadro típico para este estágio do desenvolvimento, a íntima relação que a coroa dos caninos permanentes guarda com as raízes dos incisivos laterais em formação (Fig. 4). A proximidade entre os folículos dos caninos permanentes e as raízes dos incisivos laterais salienta a importância da colagem dos braquetes 12 e 22 (Fig. 5). As radiografias periapicais a B C D E 25

7 Nivelamento 4x2: ponderações sobre sua aplicação na dentadura mista e permanente F G H i J K FiGura 4 - As fotografias pré-tratamento extrabucais e intrabucais evidenciam o Padrão I (a, B) e a má oclusão Classe I com irregularidades na região ântero-superior (C, D, E) durante o período inter-transitório da dentadura mista. A análise oclusal intra-arco revela que não há discrepância dente-osso nos arcos dentários superior e inferior (F, G). A relação dos caninos permanentes com as raízes dos incisivos laterais é obtida a partir da radiografia panorâmica inicial e pelas radiografias periapicais pela Técnica de Clark da região dos incisivos laterais (H, i, J, K, L, M). L M 26

8 Omar Gabriel da Silva Filho, Tulio Silva Lara, Guilherme Ferreira Bibiano Silva da região de incisivos laterais foram obtidas, utilizando a técnica de Clark, para certificar-se da localização precisa dos germes dos caninos em relação às raízes dos incisivos laterais superiores (Fig. 4). A limitação do diagnóstico espacial por imagem bidimensional, radiografias convencionais, é suprida pela palpação clínica do rebordo alveolar na altura do germe dos caninos permanentes. Os dentes de ancoragem, os segundos molares decíduos superiores, receberam tubos simples posicionados no centro da coroa clínica e reforçados com adesivo extra nas aletas para se evitar descolagens durante o tratamento (Fig. 5). Os braquetes dos incisivos laterais (12 e 22) foram posicionados com contra-angulação, com intenção de preservar a inclinação mesiodistal das raízes desses dentes durante a troca sucessiva dos arcos de nivelamento. O nivelamento 4x2 obedece a seqüência dos fios usados para o nivelamento na mecânica corretiva, com exceção de que não se usa fio retangular. A sucessão sistemática de fios de calibre progressivamente maior reflete a racionalidade biomecânica que vigora como uma das estacas filosóficas da Ortodontia moderna: forças leves e dissipantes 4. O nivelamento 4x2 na dentadura mista restringe-se aos fios redondos, iniciando-se com o fio NiTi,016, seguido de fios de aço,016 ;,018 e,020 (Fig. 6). A partir do fio,016 de aço, a confecção de ômegas no limite mesial dos tubos instalados nos segundos molares decíduos deve ser realizada com intenção de estabilizar os arcos de nivelamento (Fig. 7). O ômega protege o paciente de possíveis deslizamentos do fio dentro dos acessórios e conseqüente lesão na mucosa pela sua extremidade distal. Além disso, faz com que o fio não se desprenda dos tubos durante a mastigação, se alimentos duros forem de encontro ao segmento de fio entre o incisivo lateral e o segundo molar decíduo. Conseguido o alinhamento e nivelamento dos incisivos, o aparelho é, então, removido e uma placa de Hawley instalada como contenção (Fig. 8). O período de contenção pode variar de seis meses a um ano, em conformidade com o grau de irregularidades apresentadas na documentação inicial. nivelamento 4x2 na dentadura mista: Custo biológico Proporcionar melhora estética com impacto psicossocial significativo certamente enaltece o nivelamento 4x2 no campo da Ortodontia interceptiva. Por meio dele, pode-se melhorar o alinhamento dos incisivos permanentes no rebordo alveolar, distribuir ou concentrar espaço para irrupção e ou alinhamento de um ou mais a B C D E FiGura 5 - A colagem dos braquetes nos incisivos centrais foi realizada de modo convencional. Para os incisivos laterais, a colagem foi realizada no intuito de não movimentar as raízes destes dentes no sentido mesiodistal colagem passiva (a, B, C). Os tubos simples foram colados no centro da coroa clínica dos segundos molares decíduos e um reforço de resina foi colado sobre as aletas dos tubos (D, E). 27

9 Nivelamento 4x2: ponderações sobre sua aplicação na dentadura mista e permanente a B C D E F G H i FiGura 6 - Seqüência clínica dos fios empregados no nivelamento 4x2 no estágio de dentadura mista, em que se observa a utilização exclusiva de fios redondos, com o objetivo único de alinhar e nivelar as coroas dos dentes anteriores. Pode-se perceber que a angulação mesiodistal dos incisivos laterais foi mantida durante o tratamento. a B FiGura 7 - A confecção de ômegas na mesial dos tubos dos segundos molares decíduos estabiliza o arco de nivelamento e previne o deslocamento do fio durante o tratamento. 28

10 Omar Gabriel da Silva Filho, Tulio Silva Lara, Guilherme Ferreira Bibiano Silva a B C D E F G FiGura 8 - Fotografias intrabucais pós-tratamento, evidenciando a correção das irregularidades dos incisivos superiores (a, B, C, D). No arco dentário inferior nenhuma mecânica foi instituída (E). Em F, observa-se a placa de Hawley instalada no arco dentário superior. O impacto estético do nivelamento 4x2 é apresentado na fotografia frontal do paciente sorrindo, em G. incisivos, eliminar desvios funcionais e reduzir a protrusão dentária. Somado a essas vantagens, existe embasamento científico para afirmar que se realizado com rigor à técnica, o custo biológico desta mecanoterapia é irrisório 20, ou seja, não há iatrogenia irreversível decorrente dele. O impacto da mecânica ortodôntica não acarreta prejuízo periodontal. A comparação das radiografias periapicais pré-tratamento (Fig. 4j-m) e pós-tratamento (Fig. 9) corrobora o parecer da literatura acerca da movimentação dentária induzida em dentes com rizogênese incompleta: a força aplicada não provoca o encurtamento radicular comumente observado nos tratamentos ortodônticos em dentes com raízes totalmente formadas 8,10,20. A rizogênese prosse- 29

11 Nivelamento 4x2: ponderações sobre sua aplicação na dentadura mista e permanente gue o seu curso natural, sem interrupção. As radiografias periapicais obtidas no final do nivelamento 4x2 além de refutarem a idéia de reabsorção radicular, ainda mostram que a inclinação mesiodistal das raízes dos incisivos laterais foi mantida durante a mecânica. As raízes dos incisivos laterais não invadiram o espaço do folículo do canino permanente. Em síntese, a movimentação induzida não está contra-indicada em dentes com raízes incompletas e o respeito pela inclinação normal dos incisivos laterais no estágio de dentadura mista não altera a trajetória de irrupção dos caninos permanentes. nivelamento parcial na dentadura permanente: ConsideRações técnicas Aparentemente existe um contraste entre o nivelamento executado na dentadura mista e na dentadura permanente, a começar pelo número de dentes envolvidos na mecânica e a terminar com o posicionamento do braquete nos incisivos laterais. Sem dúvida, o nivelamento total constitui o procedimento usualmente empregado na dentadura permanente. Contudo, o nivelamento parcial não deixa de ter seu espaço na Ortodontia corretiva. A indicação do nivelamento parcial na dentadura permanente, representado pelo nivelamento a B C D FiGura 9 - Radiografias periapicais obtidas na fase final do nivelamento 4x2 (a, B) e após a remoção do aparelho (C, D), demonstrando: 1) o curso normal da rizogênese dos incisivos; 2) a trajetória normal dos caninos permanentes em direção à cavidade bucal, bem como 3) a boa relação entre as raízes dos incisivos laterais e os folículos dos caninos permanentes. A colagem passiva dos braquetes dos incisivos laterais contribuiu com os dois últimos itens. 30

12 Omar Gabriel da Silva Filho, Tulio Silva Lara, Guilherme Ferreira Bibiano Silva a B C D E F G H i J K L M N FiGura 10 - O tratamento ortodôntico realizado para correção da mordida aberta anterior, na má oclusão Classe I, Padrão III, transpõe para a dentadura permanente o nivelamento parcial anterior realizado com freqüência na dentadura mista. As fotografias intrabucais expõem o objetivo restrito do nivelamento 4x2 superior e 6X2 inferior, para aplicação de elásticos intermaxilares de intercuspidação. O 31

13 Nivelamento 4x2: ponderações sobre sua aplicação na dentadura mista e permanente a B C D E F FiGura 11 - Nivelamento 6x2 indicado na dentadura permanente para correção de irregularidades dos incisivos superiores e inferiores numa má oclusão Classe I, Padrão I. Os braquetes são posicionados sem restrições, pois as raízes dos incisivos laterais estão livres do germe do canino permanente e podem ser movimentadas obedecendo a meta terapêutica. G 4x2 ou 6x2 quando abarca os caninos permanentes, se caracteriza pelo respeito à oclusão na região posterior, dando ênfase à movimentação dos dentes anteriores. Este é o ponto em comum entre o nivelamento parcial aplicado na dentadura mista e na dentadura permanente. Como se intui, está indicado nos casos em que o tratamento ortodôntico não favoreceria a oclusão posterior, visto que bem ajustada, e quando a ancoragem oferecida pelos pré-molares poderia ser negligenciada. Em casos de irregularidade restrita aos incisivos e ou caninos e nos casos de recidiva de apinhamento anterior, a convicção é resguardar o que está normal e corrigir o erro. O nivelamento parcial na dentadura permanente, apresentado na figura 10, ilustra o tratamento da mordida aberta anterior dentoalveolar numa má oclusão Classe I, Padrão III, onde a meta terapêutica não abrange a face e tão pouco o segmento posterior da oclusão. Esse exemplo exalta a visão da Ortodontia moderna, ao reconhecer as limitações impostas pelo padrão facial em relação ao tratamento ortodôntico e preservar as relações oclusais no segmento posterior. Cumpre ressaltar que na dentadura permanente a opção pelo nivelamento parcial estende-se até os caninos, na mecânica denominada 6x2, como se contempla na figura 11. A inclusão desses dentes na mecanoterapia aumenta a efetividade no controle dos movimentos de giro e inclinação dos incisivos durante a mecânica. O detalhe sobre os incisivos laterais na figura 11A e 11B esclarece que os braquetes estão posicionados tal qual no nivelamento total convencional. Não há que se preocupar com a inclinação da raiz dos incisivos laterais na dentadura permanente. E essa é a diferença crucial na montagem do nivelamento parcial realizado nos dois estágios: dentadura mista e dentadura permanente. 32

14 Omar Gabriel da Silva Filho, Tulio Silva Lara, Guilherme Ferreira Bibiano Silva 4x2 leveling: considerations on its indication in the mixed and permanent dentition Abstract Malocclusion can be found in any stage of the occlusion and does not self-correct. Therefore, it must be corrected at any time. The orthodontic treatment carried out in the deciduous or mixed dentition is called interceptative treatment and the 4x2 leveling of the incisors is an example of such treatment. The real need for this procedure should consider the risk-benefit relationship. Once the procedure is indicated in the mixed dentition, care should be taken in order to avoid over-treatment and iatrogenic effects such as root resorption, tooth impaction and interruption of the odontogenic process. Although the 4x2 leveling seems to be a simple procedure, it includes complex operational details. However, when well indicated in the mixed dentition, it provides morphologic, esthetic and psychologic benefits to the patients. The partial leveling can also be performed in the permanent dentition when the problem is restricted to the anterior area, when it is called 6x2 leveling. The current paper focuses on the partial, anterior leveling in the mixed and permanent dentitions. key words: Orthodontics, preventive. Orthodontics, interceptive. Dentition, mixed. Dentition, permanent. RefeRênciAs 1. ALMEIDA, R. R.; GARIB, D. G.; ALMEIDA-PEDRIN, R. R.; ALMEIDA, M. R.; PINZAN, A.; JUNQUEIRA, M. H. Z. Diastema interincisivos centrais superiores: quando e como intervir? R Dental Press Ortodon Ortop facial, Maringá, v. 9, n. 3, p , maio/jun BRIN, I.; BECKER, A.; ZILBERMAN, Y. Resorbed lateral incisors adjacent to impacted canines have normal crown size. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 104, no. 1, p , July BROADBENT, B. H. Ontogenic development of occlusion. 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