Angina Instável Identificaçã. ção o e Abordagem. XV Congresso de Cardiologia de Mato Grosso do Sul Campo Grande CELSO RAFAEL G.

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1 XV Congresso de Cardiologia de Mato Grosso do Sul Campo Grande 22 a 23 de outubro de 2010 Angina Instável Identificaçã ção o e Abordagem CELSO RAFAEL G. CODORNIZ

2 Síndromes Coronarianas Agudas fig02-subt occ artery

3 Hospitalizations in the U.S. Due to ACS Acute Coronary Syndromes* 1.57 Million Hospital Admissions - ACS UA/NSTEMI 1.24 million Admissions per year STEMI 0.33 million Admissions per year *Primary and secondary diagnoses. About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA. Heart Disease and Stroke Statistics 2007 Update. Circulation 2007; 115:

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5 SINTOMAS SUGESTIVOS DE SÍNDROME S CORONARIANA AGUDA 1. Dor em aperto ou peso, irradiando para o braço esquerdo, ombro, pescoço, intermitente ou contínua; queimação - sudorese, dispnéia, síncope, náuseas, dor epigástrica 2. Sintomas não n o típicost ocorrendo em pacientes sabidamente coronariopatas - dispnéia, ia, fraqueza, pontadas, dor epigástrica após alimentar- se, dor tipo pleurítica, 3. sintomas não n o típicos t ocorrendo em pacientes com vários v fatores de risco (especialmente diabéticos) 4. sintomas não n o típicos t em pacientes suspeitos de serem usuários de drogas

6 SINTOMAS SUGESTIVOS DE SÍNDROME S CORONRIANA AGUDA REALIZAR ECG EM ATÉ 10 -História e Ex. Físico (fatores de risco, IM/PCI/CABG prévios, idade, dor) - Monitorização ECG - Exames (Tn, Creatinina, Hemograma) - Oximetria de Pulso

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8 GRACE Risk Score Variable Odds ratio Older age 1.7 per 10 y Killip class 2.0 per class Systolic BP 1.4 per 20 mm Hg ST-segment deviation 2.4 Cardiac arrest during presentation 4.3 Serum creatinine level 1.2 per 1-mg/dL Positive initial cardiac biomarkers 1.6 Heart rate 1.3 per 30-beat/min The sum of scores is applied to a reference monogram to determine the corresponding all-cause mortality from hospital discharge to 6 months. Eagle KA, et al. JAMA 2004;291: The GRACE clinical application tool can be found at Also see Figure 4 in Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1 e157. GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events.

9 Variáveis Usadas no TIMI Risk Score Idade 65 anos 3 fatôres de risco para DAC Estenose coronariana 50% Alteração do Segmento ST no ECG inicial Pelo menos 2 episódios de angina nas últimas 24 horas Uso de aas nos últimos 7 dias Marcadores cardiacos séricos elevados The TIMI risk score is determined by the sum of the presence of the above 7 variables at admission. 1 point is given for each variable. Primary coronary stenosis of 50% or more remained relatively insensitive to missing information and remained a significant predictor of events. Antman EM, et al. JAMA 2000;284: TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.

10 TIMI Risk Score TIMI Risk Score Mortalidade total, IM novo ou recorrente, or Isquemia Recorrente Severa necessitando Revascularização Urgente - até 14 dias após a Randomização % Reprinted with permission from Antman EM, et al. JAMA 2000;284: Copyright 2000, American Medical Association. All Rights reserved. The TIMI risk calculator is available at Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1 e157, Table 8. TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.

11 ESTRATIFICAÇÃ ÇÃO O DO RISCO 1. Alto Risco e Instáveis necessitando de revascularizaçã ção o urgente - Angina Refratária ria - Angina Recorrente com depressão o de ST ( ( 2 mm) ou T negativas profundas, em tratamento intensivo - Insuficiência ncia Cardíaca aca ou Instabilidade Hemodinâmica - Arritmias Graves: TVS, Fibrilaçã ção o Ventricular

12 ESTRATIFICAÇÃ ÇÃO O DO RISCO 2. Alto Risco necessitando de angioplastia revascularizaçã ção o em até 72 horas - Alteraçõ ções dinâmicas de ST-T - Troponinas elevada - PCI dentro de 6 mese - Cirurgia de revascularizaçã ção o miocárdica - Angina Pós P s IAM - Diabetes mellitus - I.R. com TFG < 60 ml/min/1,73 m - FEVE < 40% - Risco Alto ou Intermediário rio de acordo com Score

13 ESTRATIFICAÇÃ ÇÃO O DO RISCO 2. Sem sinais de Alto Risco - Dor torácica não n o recorrente - ECG de entrada ou o segundo sem anormalidades de ST-T - Sem elevaçã ção o das Troponinas - Sem sinais de IC

14 TRATAMENTO Antisquêmicos Anticoagulantes - β-bloqueadores -Nitratos - Bloqueadores Canais de Cálcio - HNF ou HBPM - Fondaparinux - Bivalrudina Antiplaquetários - AAS - Clopidogrel - Inibidor GP IIb/IIIa Revascularização Miocárdica

15 Abordagem Inicial OXIGÊNIO 2 A 4 L/MIN β-bloqueador ORAL NITRATOS SUBLINGUAIS OU ENDOVENOSOS MORFINA Bloqueadores de Cálcio: C β contraindicado, angina refratária, ria, Prinzmetal

16 ANTI-PLAQUET PLAQUETÁRIOS AAS CLOPIDOGREL INIBIDORES DA GLICOPROTEÍNA IIb/IIIa

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20 ANTI-PLAQUET PLAQUETÁRIOS AAS 160 a 325 mg CLOPIDOGREL 300 a 600 mg INIBIDORES DA GLICOPROTEÍNA IIb/IIIa - Risco Intermediário rio ou Alto - Intervençã ção o Coronariana Percutânea Abciximab - Se iniciou com Tirofiban ou Epitifibatide manter - Bivalrudina substitui In Gp IIb/IIIa + HNF/HBPM

21 ANTI-TROMB TROMBÓTICOSTICOS HNF HBPM FONDAPARINUX BIVALRUDINA

22 ENOXAPARINA X HNF

23 FONDAPARINUX

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25 ANTI-TROMB TROMBÓTICOSTICOS HNF - bolus UI + Infusão o UI/h HBPM FONDAPARINUX - 2,5 mg SC - Menor mortalidade que a enoxaparina - Menos sangramento BIVALRUDINA - Plaquetopenia induzida HNF - bolus 0,1 mg/kg infusão o 0,25 mg/kg/h. - Antes da ICP: bolus de 0,5 mg/kg e aumentar a infusão 1,75 mg/kg/h

26 ALTO RISCO E INSTÁVEL O 2, β-bloq, nitratos, morfina, Ant. Ca HBPM/HNF + AAS + Clopidogrel + In GP IIb/IIIa (Rcm. IIb) CINE + REVASCULARIZAÇÃ ÇÃO URGENTES

27 ALTO RISCO O2, β-bloq, nitratos, morfina, Ant. Ca + HBPM/HNF + AAS + Clopidogrel + In GP IIb/IIIa (Rcm IIb) CINE + REVASCULARIZAÇÃ ÇÃO < 72 HORAS

28 BAIXO RISCO O2, β-bloq, nitratos, morfina, Ant. Ca + HBPM/HNF + AAS + Clopidogrel ESTÁVEL TESTES DE ESTRESSE FÍSICOS OU FARMACOLÓGICOS

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30 Cateterismo Revascularização na AI/IMSSST DAC Tronco da CE Sim CABG Não Doença de 1- ou 2- Vasos Tratamento Clínico, PCI ou CABG Doença de 2-ou 3- vasos com com DA proximal Disfunção do VE ou diabetes* Não PCI or CABG Sim CABG *Informações conflitantes sobre esses pacientes. Muitos consideram CABG preferível à PCI. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1 e157, Figure 20.