MANUAL DE PROTOCOLOS CLÍNICOS. Curso de Especialização em Gestão Hospitalar para o HOSPSUS

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1 MANUAL DE PROTOCOLOS CLÍNICOS Curso de Especialização em Gestão Hospitalar para o HOSPSUS

2 Apresentação A Secretaria de Estado da Saúde - SESA implantou no ano de 2011 o Programa de Apoio aos Hospitais Públicos e Filantrópicos do Sistema Único de Saúde do Paraná HOSPSUS. Participam desse Programa Hospitais de referência macrorregional ou regional e principalmente os inseridos em pelo menos uma das Redes de Atenção à Saúde priorizadas pelo Plano de Governo A Rede Mãe Paranaense e a Rede Paraná Urgência foram as escolhidas no primeiro momento para serem apoiadas pelo Programa. Um dos componentes do HOSPSUS é a capacitação do corpo gerencial dos hospitais. Para isso, foi desenvolvido o Curso de Especialização em Gestão Hospitalar, parceria entre SESA e a Federação das Santas Casas de Misericórdias e Hospitais Beneficentes do Estado do Paraná FEMIPA, realizado pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná. A disciplina de Gestão da Clínica teve como produto a elaboração de protocolos clínicos de atendimento aos usuários dentro da Rede de Atenção ás Urgências. Os alunos elaboraram três protocolos clínicos, sendo: atendimento ao usuário com dor torácica, atendimento ao usuário com acidente vascular encefálico e atendimento ao trauma. O primeiro foi validado pela Sociedade Paranaense de Cardiologia e está de acordo com as normas e diretrizes vigentes, contempla o conceito de rede e, portanto, está publicado nesta edição. Quanto ao protocolo de atendimento ao usuário com acidente vascular encefálico, foi recomendado pela Sociedade Paranaense de Ciências Neurológicas e Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares a utilização do Manual de Rotinas para Atenção ao Acidente Vascular Cerebral - AVC, publicado em 2013 pelo Ministério da Saúde. Esse documento é de fácil utilização pelos profissionais de saúde e tem aplicação em todos os pontos de atenção da rede, tendo sido validado pelas sociedades de especialidade. O protocolo de atendimento ao trauma elaborado pelos alunos não será publicado nesse momento, pois não houve tempo hábil para formatá-lo no conceito de rede. Em 2013 foi publicada pelo Ministério da Saúde a Linha de Cuidado ao Trauma na Rede de 2 Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Data: Data: Data:

3 Atenção ás Urgências e Emergências e esta será utilizada como referência para atendimento aos usuários do SUS no Paraná. Sendo assim, apresentamos os protocolos das três linhas de cuidado, que têm como objetivo principal instrumentalizar os profissionais de saúde inseridos na rede de atenção às urgências, principalmente nos hospitais que integram o Programa HOSPSUS, contribuindo assim para que a assistência seja mais ágil, qualificada e resolutiva aos usuários do SUS no Estado do Paraná. Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: 3 Data: Data: Data:

4 PROTOCOLO CLÍNICO DE ATENDIMENTO AO USUÁRIO COM DOR TORÁCICA ELABORAÇÃO: SANTA CASA DE CURITIBA: - André Bernardi (Médico Cardiologista / Diretor Técnico); - Clóvis Guse (Gerente de Enfermagem); - Elizabeth Costa (Gerente Médica); - Leonardo Barchik (Assistente de Qualidade); - Maciel Costa (Diretor Geral); - Talita Rennê Mendonça (Gerente SADT e Adm.). SOCIEDADE HOSPITALAR ANGELINA CARON - Bernardo Caron (Administrador Hospitalar); - Dalton Bertolim Précoma (Médico Cardiologista); - Montgomery Pastorelo Benites (Diretor de Enfermagem); - Thiago Felipe dos Santos (Médico Cardiologista). SANTA CASA DE IRATI - Cristiana Maria Schvaidak (Gerente de Enfermagem); - Fabiano Palmerini Guimarães (Diretor Técnico); - Francine Giselle Keiko Yotoko Ferreira (Diretora Adm.); - Luiz Augusto Borazo (Médico Cardiologista); - Sidnei João Barankevicz (Diretor Adm.). 4 Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Data: Data: Data:

5 SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE PONTA GROSSA - Gesner Penteado (Gerente Adm.); - Lindomar N. de Aguiar (gerente de Enfermagem). REGIONAL DE PONTA GROSSA WALACE TADEU DE MELO E SILVA - Rogério Santos Clemente (Diretor Técnico); - Vera Rita da Maia (Diretora de Enfermagem). 5 Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Data: Data: Data:

6 1. INTRODUÇÃO A doença cardiovascular (DCV) é responsável por grande parcela da taxa de mortalidade no mundo atingindo no Brasil atinge valores de 29,4%. Entre as causas de morte e hospitalização por DCV, destacam-se as síndromes coronarianas agudas (SCA), incluindo o infarto agudo do miocárdio (IAM) e a angina instável (AI), manifestadas quase que em sua totalidade pela dor torácica. Aproximadamente 5 a 10 % dos pacientes atendidos nos serviços médicos de urgência são devidos à queixa de dor torácica. Destes, 20 a 35% apresentam SCA. Somente 10 a 15% dos pacientes com dor torácica apresentam IAM, entretanto, cerca de 2 a 5% destes pacientes são liberados de forma errônea e sem diagnóstico, apresentando uma elevada taxa de mortalidade, em torno de 25%. O tratamento do IAM depende de rápido acesso ao serviço médico especializado, terapias de reperfusão miocárdica e uso de medicações específicas com benefício comprovado. Embora a maioria dos tratamentos do IAM estejam disponíveis no SUS, a mortalidade hospitalar pelo IAM continua elevada. Neste sentido, se faz necessária a implantação de uma rede de atendimento à SCA, com a finalidade de organizar e integrar todos os sistemas de saúde, ampliando o acesso a esses tratamentos de forma rápida e eficiente aos usuários em situação de urgência e emergência. 2. VALIDAÇÃO Este documento foi validado por meio de sua aplicação pelas equipes multidisciplinares nos serviços de urgência emergência dos hospitais que o desenvolveram. 3. REVISÃO Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: 6 Data: Data: Data:

7 Este protocolo será revisado anualmente ou conforme as alterações das entidades de classe e sociedades científicas nele envolvidos. 4. INDICADORES Conforme sugerido pela metodologia do programa HOSPSUS, os indicadores que avaliarão este protocolo serão: Número de Pacientes atendidos com classificação de risco; Percentual de pacientes com tempo porta-balão inferior a 90 minutos após a admissão do paciente pela unidade de emergência. 5. ABRANGÊNCIA / NÍVEL DE DISTRIBUIÇÃO Paraná. Aplicável à Rede de Urgência e Emergência da Secretaria Estadual de Saúde do 6. POPULAÇÃO ALVO Usuários e Profissionais do Sistema Único de Saúde do Estado do Paraná 7. ATRIBUIÇÃOES DOS PROFISSIONAIS: 7.1 São atribuições da equipe Administrativa Acolher o usuário de forma resolutiva; abrir a Ficha de Atendimento (FA) na chegada do usuário à unidade; orientar o usuário para aguardar o chamado pela enfermagem; orientar e esclarecer dúvidas quanto à marcação de 7 Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Data: Data: Data:

8 consultas em UBS ou PSF; informar a UBS ou PSF de referência para seu território de residência; garantir o atendimento de acordo com a classificação de risco. 7.2 São atribuições da equipe técnica de Enfermagem Acomodar o paciente no leito; conversar calmamente com o paciente, identificando-se, enquanto dá início aos procedimentos básicos; retirar os pertences do paciente e entregar para a família (na ausência desta, entregar para a supervisão de enfermagem); puncionar acesso venoso periférico em MSE, de preferência com cateter calibre n.º 20; coletar sangue para exames laboratoriais de rotina; certificar-se de qual é o destino do paciente após o atendimento (transferência, UTI, hemodinâmica, posto de enfermagem). 7.3 São atribuições dos Enfermeiros Realizar classificação de risco; observar o local, tipo e frequência da dor; realizar monitorização cardíaca e verificar SSVV, observando arritmias presentes; instalar o oxímetro, verificando saturação de O²; realizar o ECG; avaliar o nível de consciência. 7.4 São atribuições Médicas Realizar o atendimento conforme o nível de prioridade que o usuário foi classificado; diagnosticar Síndrome Coronariana Aguda; dar início ao tratamento conforme o protocolo estabelecido; realizar encaminhamento para tratamento intra-hospitalar; realizar encaminhamentos quando necessário à UBS; esclarecer ao usuário a importância de acompanhamento médico em UBS. 8. OBJETIVOS 8.1 Objetivo geral Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: 8 Data: Data: Data:

9 Padronizar e implantar de forma criteriosa, organizada e hierarquizada, uma rede de atendimento às vítimas de Síndrome Coronariana Aguda (SCA) nos municípios do Estado do Paraná. 8.2 Objetivos específicos Estabelecer fluxo e protocolo padronizado para avaliação e tratamento de pacientes com dor torácica sugestiva de IAM; Definir regulação entre os hospitais referenciados e a SESA para o atendimento qualificado a pacientes com diagnóstico de IAM; Incrementar a Central de Regulação de Urgência e Emergência, com protocolos estabelecidos de destinação dos pacientes; Prover o transporte do paciente no menor espaço de tempo, em ambulâncias equipadas com todos os elementos indispensáveis ao atendimento. 9. SIGLAS UTILIZADAS AI Ao BRE CAT DCV ECG ETE EV FA GR IAM MNM Angina Instável Aorta Bloqueio do Ramo Esquerdo Cateterismo Doença Cardiovascular Eletrocardiograma Ecocardiograma Transesofágico Endovenoso Ficha Amarela Grau de Recomendação Infarto Agudo do Miocárdio Marcadores de Necrose Miocárdica 9 Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Data: Data: Data:

10 MSE NE O 2 PSF RX TC TE TEP SCA SESA SH SSVV UBS UDT UTI Membro Superior Esquerdo Nível de Evidência Oxigênio Programa Saúde da Família Raio X Tomografia Teste de Esforço Trombo Embolismo Pulmonar Síndrome Coronariana Aguda Secretaria Estadual de Saúde Serviço de Hemodinâmica Sinais Vitais Unidade Básica de Saúde Unidade de Dor Torácica Unidade de Terapia Intensiva 10. GLOSSÁRIO / CONCEITOS CPK CKMB MASSA TROPONINA Creatinofosfoquinase, enzima cardíaca. Fração MB da Creatinoquinase, enzima cardíaca. Enzima cardíaca. 11. DOCUMENTOS DE REFERÊNCIA A elaboração deste documento foi baseada em diretrizes publicadas e validadas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), Associação Americana de Cardiologia (AHA) e Colégio Americano de Cardiologia (ACC), referenciadas a seguir. 12. REFERÊNCIAS Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: 10 Data: Data: Data:

11 IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento. Disponível em: < Acesso em: 02 ago Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST (II Edição, 2007). Disponível em: < Acesso em: 02 ago ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guideline and Replacing the 2011 Focused Update). J Am Coll Cardiol. 2012;():. doi: /j.jacc ACCF/AHA GUIDELINE for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary: A Report oh the American College of Cardiology. Tabela Estratific: Braunwald E. Unstable angina. A classification. Circulation 1989 Aug;80(2): Piegas LS, Feitosa G, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol 2009; 93 (6supl.2): e179-e264. Disponível em: < Acesso em: 01 mar Nicolau JC, Timerman A, Piegas LS, Marin-Neto JA, Rassi A. Jr. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Guidelines for Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction of the Brazilian Society of Cardiology (II Edition, 2007). Arq Bras Cardiol 2007; 89 (4): e89-e131. Disponível em: < Acesso em: 01 mar Jneid H, Anderson JL, Wright RS, Adams CD, Bridges CR, et al ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2012;126: Disponível em: < Acesso em 01 mar O Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey Jr DE, Chung MK, et al ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a 11 Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Data: Data: Data:

12 report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127:e362 e425. Disponível em: < Acesso em: 01 mar Braunwald E. Unstable angina. A classification. Circulation 1989 Aug;80(2): DEFINIÇÕES DAS RECOMENDAÇÕES E EVIDÊNCIAS 13.1 Grau de Recomendação (GR) Classe I: Condições para as quais há evidências conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro, e útil/eficaz. Classe II: Condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança, e utilidade/eficácia do procedimento. Classe IIa: Peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. A maioria aprova. Classe IIb: Segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecida, não havendo predomínio de opiniões a favor. Classe III: Condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial Nível de Evidência (NE) Nível A: Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de meta-análise robusta de estudos clínicos randomizados. Nível B: Dados obtidos a partir de meta-análise menos robusta, a partir de um único estudo randomizado ou de estudos não randomizados (observacionais). Nível C: Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas. 14. CLASSIFICAÇÃO DA DOR TORÁCICA Avaliação do Tipo de Dor Torácica Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: 12 Data: Data: Data:

13 Tipo de dor Tipo A Definitivamente Anginosa As características da sintomatologia afirmam o diagnóstico de SCA independente dos resultados de exames complementares. Tipo B Provavelmente Anginosa As características da sintomatologia fazem a SCA a principal hipótese, sendo necessária a complementação diagnóstica com exames Tipo C Provavelmente não anginosa As características da sintomatologia não elencam a SCA como a principal hipótese diagnóstica, porém exige exames complementares para a sua exclusão. Tipo D Definitivamente não anginosa As características da sintomatologia descartam a SCA como hipótese diagnóstica. Característica da dor Dor/desconforto retroesternal ou precordial geralmente desencadeado aos esforços, podendo se irradiar para região cervical anterior, mandíbula, ombro ou face interna dos membros superiores, com duração de alguns minutos e aliviada ao repouso ou uso de nitrato sublingual. Apresenta a maioria das queixas características da dor definitivamente anginosa. Apresenta poucas das queixas características da dor definitivamente anginosa (dor atípica, sintomas de equivalente anginoso). Não apresenta sintomas característicos da dor anginosa, fortemente indicativa de diagnóstico não cardiológico. 15. ATENDIMENTO NA UNIDADE DE CONTATO PRIMÁRIO: DIAGNÓSTICO A chegada do paciente pode ocorrer por: Procura Direta, Transporte Privado ou Transporte Público. Após a chegada, ele é acolhido pela equipe administrativa/enfermagem seguida de atendimento inicial do médico com estratificação de risco e tipo de dor deste 13 Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Data: Data: Data:

14 paciente, obtendo informação clínica e prognóstica inicial. Após essa primeira avaliação, o paciente é encaminhado, dentro dos primeiros 10 minutos, para realização do ECG de 12 derivações. Após análise do traçado do ECG pelo médico é realizado o diagnóstico e definida a rota que deverá ser seguida e instituição das medidas iniciais gerais: Rota 1 Na presença de evidência eletrocardiográfica de supradesnivelamento do segmento ST de pelo menos 1 mm, em pelo menos 2 derivações contíguas, presença de BRE novo ou supostamente novo, ou evidência clínica de choque cardiogênico, com transferência para serviço de Hemodinâmica ou realização de medicamento trombolítico de forma intravenosa conforme indicação; Rota 2 e 3 ECG sem supradesnivelamento do segmento ST ou BRE e na ausência de instabilidade hemodinâmica do paciente, com dosagem seriada de MNM e realização seriada de ECG e transferência para UTI conforme indicação Medidas iniciais gerais Obtenção de acesso venoso calibroso. Repouso no leito (GR I, NE C). Monitorização cardíaca contínua (GR I, NE C). Oxigênio suplementar (GR IIa, NE C). Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: 14 Data: Data: Data:

15 16. FLUXOS DO PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA 16.1 Integração do Paciente no Sistema Equipe Administrativa Profissional de Saúde Profissional de Saúde 1 Chegada do paciente Realizar acolhimento Estratificação de Risco Classificação por Tipo de Dor Dor do Tipo A, B ou C? Não Dor Tipo D Médico realizar investigação clínica Pessoalmente Pessoalmente Pessoalmente Sim Profissional de Saúde Profissional Médico Realizar ECG GR I, NE B Analisar ECG ECG Supra ST? Sim ROTA 1 Não Pessoalmente Pessoalmente ECG BRE novo ou supostamente novo? Sim Não ECG Infra ST ou T invertida? Sim ROTA 2 Não ECG Normal ou Inespecífico ROTA 5 Não Dor D? Não Dor C? Não Dor A ou B? Sim Sim Sim ROTA 4 ROTA 3 1 A chegada do paciente pode ocorrer por: Procura Direta, Transporte Privado ou Transporte Público. Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: 15 Data: Data: Data:

16 16.2 Rota 1 Não Profissional de Saúde Instabilidade Hemodinâmica? Paciente Rota 1 Início da dor menor que 12h? Sim Acesso a SH em menos de 2h? Não Sim Transferir para Serviço de Hemodinâmica (SH) GR I, NE A Pessoalmente Paciente transferido Sim Não Tratamento Clínico em Hospital com Suporte de UTI GR IIa, NE B Profissional Médico Profissional Médico Profissional Médico Encaminhar ao serviço de Cardiologia de referência GR IIa, NE B Infusão de Trombolítico GR I, NE B Não Contraindicação para Trmbolítico? Sim Transferir para Serviço de Hemodinâmica (SH) GR I, NE B Paciente transferido Pessoalmente Pessoalmente Pessoalmente Paciente encaminhado 16.3 Medicação trombolítica Medicação Diluição Estreptoquinase (SK) 1,5 milhões UI em 100 ml de SF 0,9% ou SG 5% com infusão em 30 a 60 minutos Alteplase (tpa) 15 mg em bolus, com infusão a seguir de 0,75 mg/kg em 30 minutos e após 0,5 mg/kg em 60 minutos Tenectplase (TNK) Aplicada em bolus 1 única vez conforme peso corporal: < 60 kg 30 mg kg 35 mg kg 40 mg kg 45 mg > 90 kg 50 mg Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: 16 Data: Data: Data:

17 16.4 Contraindicações aos trombolíticos Absolutas Qualquer sangramento intracraniano; AVC isquêmico nos últimos três meses; Dano ou neoplasia no sistema nervoso central; Trauma significante na cabeça ou rosto nos últimos três meses; Sangramento ativo ou diástese hemorrágica (exceto menstruação); Qualquer lesão vascular cerebral conhecida (malformação arteriovenosa); Suspeita de dissecção de aorta. História de AVC isquêmico > 3 meses ou patologias intracranianas não listadas nas contraindicações; Gestação; Uso atual de antagonistas da vitamina K; Sangramento recente entre 2 a 4 semanas; Ressuscitação cardiopulmonar traumática ou prolongada ou cirurgia recente; Hipertensão arterial não controlada (PAS > 180 mmhg ou PAD > 110 mmhg); Úlcera péptica ativa. Relativas 17 Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Data: Data: Data:

18 16.5 Terapia farmacológica adicional Sempre atentar-se às contraindicações. - Morfina: 2 a 4 mg a cada 5-15 minutos (GR I, NE C). - Oxigênio: 3 l/min Em todos os pacientes nas primeiras 3-6 horas (GR IIa, NE C). Com congestão pulmonar ou Saturação de O2 < 90% (GR I, NE C). - Nitratos: Dinitrato de isossorbida 5mg sublingual (GR I, NE C). Até no máximo 3 doses separadas em 5 minutos; Considerar uso de Nitroglicerina 50mg diluído em SG5% 240ml EV em bomba de infusão contínua na dose de 5-10 microgramas por minuto. - Betabloqueadores: Atenolol 25 mg, Metoprolol 25 mg ou Carvedilol 3,125 mg (GR I, NE B). - IECA: Captopril 25 mg ou Enalapril 5 mg (GR IIa, NE A). Quando infarto de parede anterior ou IC com FE < 40%: GR I, NE A. - Estatinas: Sinvastatina 40 mg ou Atorvastatina 40 mg (GR I, NE B). - Benzodiazepínico: Diazepam 5 mg (GR IIa, NE C). Uso de terapia antiplaquetária: - AAS: 200 mg mastigados (GR I, NE A). - Clopidogrel: 300 mg (GR I, NE A). Uso de terapia anticoagulante: 18 Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Data: Data: Data:

19 16.6 Rota 2 - Heparina não fracionada: 60 U/Kg ou até 4000 U EV com manutenção de 12 U/kg/h (até 1000 U/h) ajustar a dose conforme KPTT 1,5 a 2 vezes o valor normal (GR I, NE A). - Heparina de Baixo Peso Molecular: (GR I, NE A) Idade < 75 anos: 30 mg EV em bolus seguida de 1 mg/kg de peso SC 12/12h Idade > 75 anos: não administrar o bolus e manter a dose de 0,75 mg/kg de peso SC 12/12h. 24/24h. Clearance de creatinina < 30 ml/min: 1 mg/kg SC, Seriar ECG 0h, 3h e 9h (GR I, NE C); Seriar MNM 0h, 3h e 9h (GR I, NE B); Ecocardiograma (GR IIa, NE B) Profissional Médico Profissional Médico Paciente Rota 2 Há UTI disponível? Sim Transferir paciente para UTI GR I, NE B Realizar exames seriados Paciente aguarda conduta clínica Não Pessoalmente Pessoalmente Profissional Médico Transferir paciente para Hospital com suporte de UTI GR I, NE C Paciente transferido Pessoalmente 16.7 Terapia farmacológica adicional Sempre atentar-se às contraindicações 19 Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Data: Data: Data:

20 - Oxigênio em todos os pacientes: 3 l/min (GR I, NE C). - Morfina: 2 a 4 mg a cada 5-15 minutos (GR I, NE C). - Benzodiazepínico: Diazepam 5 mg (GR I, NE C). - Nitratos: Dinitrato de isossorbida 5mg sublingual (GR I, NE C). Até no máximo 3 doses separadas em 5 minutos; Considerar uso de Nitroglicerina 50mg diluído em SG5% 240ml EV em bomba de infusão contínua 5-10microgramas por minuto. - Betabloqueadores: Atenolol 25 mg, Metoprolol 25 mg ou Carvedilol 3,125 mg (GR I, NE B) - IECA: Captopril 25 mg ou Enalapril 5 mg Alto e médio risco com HAS, DM ou disfunção ventricular (GR I, NE A). Todos os pacientes (GR IIa, NE B) Uso de terapia antiplaquetária: - AAS: 200 mg mastigados (GR I, NE A). - Ticagrelor: 180 mg (GR I, NE B). - Clopidogrel: 300 mg (GR I, NB). Uso de terapia anticoagulante: - Heparina não fracionada: 60 U/Kg ou até 4000 U EV com manutenção de 12 U/kg/h (até 1000 U/h) ajustar a dose conforme KPTT 1,5 a 2 vezes o valor normal (GR I, NE A). - Heparina de Baixo Peso Molecular: (GR I, NE A) Idade < 75 anos: 30 mg EV em bolus seguida de 1 mg/kg de peso SC 12/12h 20 Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Data: Data: Data:

21 Idade > 75 anos: não administrar o bolus e manter a dose de 0,75 mg/kg de peso SC 12/12h. Clearance de creatinina < 30 ml/min: 1 mg/kg SC, 24/24h Rota 3 Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: 21 Data: Data: Data:

22 Seriar ECG 0h, 3h e 9h (GR I, NE C); Seriar MNM 0h, 3h e 9h (GR I, NE B); Ecocardiograma (GR IIa, NE B) Profissional Médico Profissional Médico Paciente Rota 3 Realizar exames seriados Exames positivos? Sim Encaminhar ao Serviço de Cardiologia de referência GR I, NE C Paciente encaminhado Pessoalmente Não Pessoalmente Profissional Médico Encaminhar à Rede Básica de Saúde (UBS) GR I, NE B Paciente encaminhado Pessoalmente 16.9 Terapia farmacológica adicional Sempre atentar-se às contraindicações - Oxigênio em todos os pacientes: 3 l/min (GR I, NE C). - Morfina: 2 a 4 mg a cada 5-15 minutos (GR I, NE C). - Benzodiazepínico: Diazepam 5 mg (GR I, NE C). - Nitratos: Dinitrato de isossorbida 5mg sublingual (GR I, NE C). Até no máximo 3 doses separadas em 5 minutos; Considerar uso de Nitroglicerina 50mg diluído em SG5% 240ml EV em bomba infusora 5-10microgramas por minuto. - Betabloqueadores: Atenolol 25 mg, Metoprolol 25 mg ou Carvedilol 3,125 mg (GR I, NE B) 22 Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Data: Data: Data:

23 - IECA: Captopril 25 mg ou Enalapril 5 mg Alto e médio risco com HAS, DM ou disfunção ventricular (GR I, NE A). Todos os pacientes (GR IIa, NE B) Uso de terapia antiplaquetária na Rota 3: - AAS: 200 mg mastigados (GR I, NE A). - Ticagrelor: 180 mg (GR I, NE B). - Clopidogrel: 300 mg (GR I, NE B). Uso de terapia anticoagulante: - Heparina não fracionada: 60 U/Kg ou até 4000 U EV com manutenção de 12 U/kg/h (até 1000 U/h) ajustar a dose conforme KPTT 1,5 a 2 vezes o valor normal (GR I, NE A). - Heparina de Baixo Peso Molecular: (GR I, NE A) Idade < 75 anos: 30 mg EV em bolus seguida de 1 mg/kg de peso SC 12/12h Idade > 75 anos: não administrar o bolus e manter a dose de 0,75 mg/kg de peso SC 12/12h. Clearance de creatinina < 30 ml/min: 1 mg/kg SC, 24/24h Protocolo de dor torácica em Hospitais com Serviço de Hemodinâmica disponível Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: 23 Data: Data: Data:

24 Chegada do paciente Acolhimento Enfermeiro Identificar paciente que apresenta queixa de dor no peito e sinais clínicos associados Pessoalmente Acolhimento Enfermeiro Realizar estratificação de risco Pessoalmente Paciente com dor no peito e sinais clínicos associados? NÃO SIM Acolhimento Enfermeiro Priorizar o atendimento encaminhando paciente para sala de emergência Pessoalmente Sala de Emergência Enfermeiro Realizar o ECG (dentro de 10 min.) Pessoalmente Médico Cardiologista Avaliação e Medicação do Paciente Pessoalmente Médico Cardiologista Solicitar exames laboratoriais (CPK, CKMB MASSA e TROPONINA) Sistema de Informação da APC Sinais clínicos associados: Vômito, falta de ar, palidez e sudorese. Paciente não incluso no Protocolo de Dor Torácica Familiar ou acompanhante deverá ser encaminhado à recepção para abertura do registro de atendimento. Médico Cardiologista ECG Normal ou Inespecífico? NÃO ECG Infra ST ou T Invertida? NÃO ECG BRE? NÃO ECG Supra ST? Analisar ECG SIM SIM SIM Médico Cardiologista Pessoalmente Dor A ou B? SIM Dor de IAM? (A ou B) SIM Paciente em ROTA 1 NÃO SIM Dor D? NÃO Dor C? SIM NÃO Pessoalmente Médico Cardiologista SIM Médico Cardiologista SIM Médico Cardiologista Médico Cardiologista Paciente em ROTA 2 Médico Cardiologista Acionar Hemodinâmica Paciente em ROTA 5 Paciente em ROTA 4 Paciente em ROTA 3 Pessoalmente Via Telefone Pessoalmente Pessoalmente Pessoalmente Médico Cardiologista Suspeita de Doença Torácica Vascular Aguda Unidade Coronariana, ECO, Raio X Tórax, Tomo / ETE. Pessoalmente Médico Cardiologista Protocolo de UDT 6h - MNM seriado: 0-6h - ECG seriado: 0-6h Pessoalmente Médico Cardiologista Médico Cardiologista Protocolo de UDT 9h - MNM seriado: 0, 3, 9h - ECG seriado: 0, 3, 9h ECOCARDIO Pessoalmente Hemodinâmica Realizar procedimento Pessoalmente Médico Cardiologista Exames positivos? Exames Positivos? NÃO Realizar Prova Funcional (Ergometria) Resultado Positivo? SIM Encaminhar paciente para UTI Pessoalmente SIM NÃO Pessoalmente SIM Internar Paciente SIM Necessita de Internação? NÃO NÃO Paciente de Alta Hospitalar 24 Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Data: Data: Data:

25 16.11 Definição de rotas em Hospitais com Serviço de UDT e Hemodinâmica A realização do ECG definirá: Rota 1 - quando supradesnível do segmento ST ou BRE novo ou supostamente novo: - Acionamento imediato do Setor de Hemodinâmica; - Medicar, coletar exames, monitor e O 2. Rota 2, 3, 4 ou 5 - paciente permanecerá na UDT para realização de ECG e MNM seriados: - Medicado conforme critério médico; - Sempre que coletar laboratório repetir ECG. Rota 1 - hemodinâmica para CAT de emergência; Rota 2 - após seriar ECG e MNM o paciente será encaminhado para UTI ou Teste Ergométrico TE; Rota 3 - após duas (2) amostras de ECG e MNM, o paciente é encaminhado para TE; Rota 4 - paciente com doença cardiovascular grave sem IAM (TEP, Dissecção Ao, Pericardite). Paciente precisará de Rx de Tórax, Ecocardio e TC de Tórax; Rota 5 - dor torácica definitivamente não anginosa. O paciente pode ir de alta com agendamento de consulta cardiológica no consultório/ambulatório para seguimento. 25 Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Data: Data: Data:

26 17. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Tipos de estratificação de risco RISCO ALTO RISCO INTERMEDIÁRIO RISCO BAIXO Deve estar presente pelo menos um dos seguintes achados: Dor em repouso prolongada (> 20 minutos) e continua Edema pulmonar Angina associada à sopro de insuficiência mitral Angina com 3a bulha à ausculta cardíaca ou estertores Angina com hipertensão Angina em repouso com alterações dinâmicas de ST (> 1mm) ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NA ANGINA INSTÁVEL Nenhum achado de alto risco, mas deve ter qualquer um dos seguintes: Angina em repouso ausente no momento da avaliação, mas sem baixa probabilidade de DAC Angina de repouso (>20 minutos ou melhorada com repouso ou nitroglicerina) Angina noturno Angina de início recente grau III ou IV (CCS) nas últimas duas semanas passadas, mas com baixa probabilidade de DAC Ondas Q ou depressão de ST 1mm em várias derivações Idade > 65 anos Angina com alterações dinâmicas da onda T DAC - doença arterial coronária; CCS - Canadian Cardiovascular Society. 18. HISTÓRICO DE ALTERAÇÕES DO DOCUMENTO Nenhum achado de risco alto ou intermediário, mas deve ter qualquer um dos seguintes: Angina aumentada em frequência, gravidade ou duração Angina desencadeada com limiar baixo de esforço Angina de início recente no intervalo de 2 semanas a 2 meses Eletrocardiograma normal ou não alterado HISTÓRICO DE ALTERAÇÕES DESCRIÇÃO (item alterado) Emissão do documento 26 Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Data: Data: Data:

27 Jordânia Amman, Madaba, Monte Nebo, Kerak, Petra, Wadi Rum, Aqaba Emirados Árabes: Dubai, Abu Dhabi PROTOCOLO CLÍNICO DE ATENDIMENTO AO USUÁRIO COM DOR TORÁCICA Curso de Especialização em Gestão Hospitalar para o HOSPSUS