PROTOCOLO CLÍNICO. IAM sem supra de ST / Angina Instável. É definida pela duração e intensidade da angina. Pode se apresentar de 3 formas:

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1 Código: PC.TINT.019 Data: 03/03/2011 Versão: 2 Página: 1 de 6 DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: Definição de Angina Instável: É definida pela duração e intensidade da angina. Pode se apresentar de 3 formas: 1- Angina em repouso com > 20 minutos de duração. 2- Angina de início recente (pelo menos classe III da CCS). 3- Angina progressiva (angina diagnosticada previamente que se torna mais freqüente, de longa duração, ou baixo limiar; IE: aumentando uma classe para, no mínimo, CCS III de severidade). Classificação da CCS para Angina Instável: Classe 1: atividade física habitual não causa angina, como caminhar ou subir escadas. Classe 2: leve limitação da atividade diária (angina ao caminhar ou subir escadas). Classe 3: limitação significativa da atividade física comum. Classe 4: impossibilidade de realizar qualquer atividade física sem desconforto; angina pode aparecer em repouso. Probabilidade de SCA: Variáveis Alta Intermediária Baixa História Dor > 20 min, em repouso ou similar a quadro prévio. História de DAC / IAM. Sintomas sugestivos de isquemia miocárdica. Idade > 70 anos. DM. Sintomas não sugestivos de isquemia miocárdica. Uso recente de coca. Exame físico IM transitória, hipotensão, sudorese, estertores pulmonares. Doença vascular extracardíaca. Desconforto torácico, reproduzido pela palpação. ECG Infra ST > 1 mm. Inversão simétrica de T em várias derivações. Presença de onda Q. Infra de ST < 0,5 mm. Inversão de T > 1 mm em derivações com R dominante. Achatamento ou inversão de T em derivações com R dominante. ECG normal. Biomarcadores Tn ou CKMB elevados. Normais. Normais.

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3 Código: PC.TINT.019 Data: 03/03/2011 Versão: 2 Página: 3 de 6 Estratificação de Risco de Óbito/Infarto: Risco alto Risco intermediário Risco baixo História Agravamento dos sintomas nas 48h. Idade > 75 anos. IAM, RM, doença cerebro-vascular ou periférica prévios, uso prévio de AAS. Idade anos. DM Tipo de dor Dor prolongada em repouso ( > 20 min ) Angina de repouso > 20 min, resolvida, com probabilidade de DAC moderada a alta. Angina em repouso < 20min, com alívio espontâneo ou com nitrato. Angina Classe III/IV da CCS nas 2 últimas semanas sem dor em repouso prolongado ( > 20 min ). Achados clínicos Edema pulmonar. Piora ou surgimento de sopro de IM, B3, hipotensão, bradi ou taquicardia. ECG Angina em repouso, com alterações dinâmicas de ST > 0,05 mv. Bloqueio de ramo novo ou supostamente novo. TV sustentada. Inversão de onda T > 0,2 mv. Ondas Q patológicas. Normal ou inalterado durante a dor Marcadores de necrose Bastante elevados (ex. Tn > 0,1 ng/ml) Pouco elevados (ex. 0,01 < Tn < 0,1 ng/ml) Normais Tratamento: Admissão na UCo. Repouso absoluto no leito. Monitorização (FC, Sp02, Tax, PANI). Sinais vitais de 1h/1h inicialmente. ECG de 12 derivações+v7, V8, V3R e V4R, e toda vez que houver dor. Repetir após 6 12h após admissão. Dois acessos venosos periféricos (SG5%). Cateter nasal de l/min (Sp02>90%). Exames laboratoriais: hemograma, coagulograma, CKMBmassa, troponina, CPK, uréia, creatinina, glicemia, PCR, Na, K, Ca, Mg. Se marcadores cardíacos normais, repetir após 6h e 12h do início da

4 Código: PC.TINT.019 Data: 03/03/2011 Versão: 2 Página: 4 de 6 dor. Havendo elevação da CKMBmassa, caracterizando um IAM, dosar a cada 8h até a sua normalização. Radiografia de tórax no leito. Outros pertinentes ao caso em particular. Medidas Adjuvantes: AAS não entérico 100 a 300mg mastigados ou engolidos (contra-indicação absoluta nas alergias a AAS). Clopidogrel 300mg. Morfina 1amp=1ml=10mg+ AD 09ml : fazer 2 a 4mg IV para os episódios de dor isquêmica. Benzodiazepínicos para ansiedade. Nitroglicerina (Tridil) 50mg em SG5% 250ml em BIC (em torno de 3mcg/ml): iniciar com 10mcg/min elevar até chegar a 1-3mcg/kg/min, mantendo PAS>90mmHg (pesquisar uso de sildenafil). Manter TTPA entre 50-70seg (1,5x a 2,5x o valor normal). Medidas Adjuvantes: Heparina fracionada: enoxaparina 1mg/kg 2xdia, em idosos 0,8mg/kg 2xdia.Deve ser ajustada nos clearances de creatinina < 30ml/min. Indicado nos pacientes com risco baixo/intermediário. Heparina não fracionada: 1ml=5000U. Fazer 60U/kg em bolus( máximo 4000U), seguido de Infusão contínua 12U/kg/h (máximo 1000U/h) por 48h. Indicado nos paciente de risco alto e quando receber inibidor GPIIb/IIIa. TTPA (s) Rebolus Parar infusão Mudar infusão < U/kg ml/h U/kg ml/h Não mudar ml/h > 90-1h - 4 ml/h Medidas Adjuvantes: Inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa :a critério do hemodinamicista. Beta bloqueadores:objetivo de manter FC=60 e PAS>100mmHg. Contra-indicado em usuários de coca, DPOC grave, sinais de choque/pasist<100mmhg, FC<60. Metoprolol 25mg 2xdia. Estatinas.

5 Código: PC.TINT.019 Data: 03/03/2011 Versão: 2 Página: 5 de 6 REFERÊNCIAS/DOCUMENTOS COMPLEMENTARES: Universal definition of myocardial infarction: expert consensus document. Joint ESC/ACCF/AHA/WHF. Task force for redefinition of myocardial infarction. Circulation 2007; 116: ESC Guidelines: management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent STsegment elevation. European Heart Journal (2008) 29; Focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. Circulation 2008; 117: ACC/AHA 2007 Guidelines for the management of patients with unstable angina/non-st-elevation myocardial infarction. Circulation 2007; 116: European Society of Cardiology: Guidelines for the diagnosis and treatment of non-st-segment elevation acute coronary syndromes. European Heart Journal (2007) 28, Libby, Bonow, Mann: Braunwald s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine 8 th edition, The Massachusetts General Hospital Handbook of internal medicine: Pocket medicine 3 rd edition, S. Henderson: Vademecum emergency medicine University of South California.

6 Código: PC.TINT.019 Data: 03/03/2011 Versão: 2 Página: 6 de 6 J. G. Murphy, M. A. Lloyd: Mayo Clinic Cardiology Concise Textbook, 3 rd edition, P. D. Chan, P.J. Winkle: Medicine, 2007 Edition. M. Brenner: Critical care and Cardiac Medicine-Current Clinical Strategies, J. Papadopoulos: Pocket guide to critical care pharmacotherapy, VALIDAÇÃO: Dra. Eugenia Di Giuseppe Deininger COORD. MÉDICO Elaborou o documento em 22/07/2010. Dra. Helena Germoglio MÉDICO CCIH Validou o documento em 31/08/2010. Dra. Eugenia Di Giuseppe Deininger COORD. MÉDICO Validou este documento em 10/09/2010. Katiúscia Barros ENFERMEIRO ESCRITÓRIO DA QUALIDADE Aprovou e disponibilizou o documento em 10/09/2010. HISTÓRICO DE REVISÃO: Documento modificado apenas a codificação não houve nenhuma alteração no conteúdo.