ANÁLISE CEFALOMÉTRIA PADRÃO FUNORTE: UMA SUGESTÃO DE FERRAMENTA AUXILIAR SIMPLIFICADA DE DIAGNÓSTICO

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1 FUNORTE ANÁLISE CEFALOMÉTRIA PADRÃO FUNORTE: UMA SUGESTÃO DE FERRAMENTA AUXILIAR SIMPLIFICADA DE DIAGNÓSTICO Feira de Santana 2012

2 FUNORTE ANÁLISE CEFALOMÉTRICA PADRÃO FUNORTE: UMA SUGESTÃO DE FERRAMENTA AUXILIAR SIMPLIFICADA DE DIAGNÓSTICO. Ana Patrícia Dourado Franca Monografia apresentada ao programa de pósgraduação da FUNORTE Faculdades Unidas do Norte de Minas, núcleo Feira de Santana, como pré-requisito para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador: Dieter Antonio Pimenta Kuehnitzsch FEIRA DE SANTANA 2012

3 DEDICO ESTE TRABALHO, Aos meus pais, Eliete e Dermival, pelo incentivo durante toda a minha formação profissional, constituindo verdadeiros alicerces de dedicação e solidariedade. Aos meus irmãos: Marciel, Georjane e Dermival Filho, pelo companheirismo e amizade. Às minhas filhas: Gabriela, Carolina e Camila, pela paciência e compreensão, entendendo os muitos momentos que me fiz ausente para permitir esta escalada importante na minha vida profissional.

4 AGRADEÇO, Ao professor Dieter Antônio Pimenta Kuehnitzser, pela contribuição na construção dos meus conhecimentos e dedicação na orientação deste trabalho. Ao professor Alexandre Medeiros pelos conhecimentos transmitidos e pelas palavras de incentivo na vivência desta apaixonante profissão. Às queridas professoras Carolina, por transmitir valores de perseverança sempre em busca do melhor e Amine e Evência pelas contribuições na vivência clínica diária. À toda equipe do IFAP pelo carinho recebido.

5 RESUMO Este trabalho consiste na apresentação de uma análise cefalométrica simplificada a ser utilizada naqueles pacientes que não há necessidade de interpretação de informações com relação ao crescimento ou necessidade cirúrgica. Esta reúne poucas grandezas cefalométricas existentes, agrupadas por setores com o intuito de permitir uma leitura fácil do complexo crânio facial a ser realizada por alunos da FUNORTE, auxiliando no correto diagnóstico e na elaboração do plano de tratamento.

6 ABSTRACT This work consists in a simplified cephalometric analysis to be used in those patients in which there is no need for interpretation of information about facial growth or surgery s indication. This brings a few existing cephalometric measures grouped by sectors in order to permit an easy reading of craniofacial complex to be done by the FUNORTE s students, assisting in the correct diagnosis and in the development of treatment plan.

7 LISTA DE ABREVIATURAS A AO BO ANB B FMA FMIA Go GoMe H H-nariz HNB IMPA Li Li S LS LS S Me Ponto Subspinhal Pontos A e B projetados no Plano Oclusal Ângulo formado pela intersecção das linhas NA e NB Ponto Submentoniano Ângulo formado pelo Plano de Frankfurt e Plano Mandibular Ângulo formado pelo Plano de Frankfurt linha do longo eixo do incisivo inferior Ponto Gônio Plano Mandibular Linha H Distância linear entre o ponto H e a ponta do nariz Ângulo formado pela intersecção das linhas H e NB Ângulo formado pelo Plano Mandibular e linha do longo eixo do incisivo inferior Ponto Lábio Inferior Distância linear entre o ponto Li e a linha S Ponto Lábio Superior Distância linear entre o ponto LS e a linha S Ponto Mentoniano

8 N NA NB Or Pg Po S SN SNA SNB SnGoMe Wits Ponto Násio Linha NA Linha NB Ponto Orbital Ponto Pogônio Mole Ponto Pório Ponto Sela Linha SN Ângulo formado pela interseção das linhas SN e NA Ângulo formado pela intersecção das linhas SN e SB Ângulo formado pela intersecção do Plano Mandibular e linha SN University of the Witwatersrand 1 Linha do longo eixo do incisivo superior 1 Linha do longo eixo do incisivo inferior 1.1 Ângulo formado pela intersecção das linhas dos longos eixos dos incisivos superior e inferior 1.NA Ângulo formado pela intersecção das linhas NA e linha do longo eixo do incisivo superior 1 NA Distância linear entre a linha do longo eixo do incisivo superior e a linha NA 1.NB Ângulo formado entre a linha do longo eixo do incisivo 1 NB Distância linear entre a linha do longo eixo do incisivo inferior e a linha NB

9 SUMÁRIO Introdução Objetivos Revisão de literatura Materiais e métodos Resultados Caso clínico Conclusão Referências bibliográficas... 38

10 10 INTRODUÇÃO Num tratamento ortodôntico, o profissional deve buscar uma ótima finalização de acordo com as seis chaves de oclusão de Andrews. Para isso, é necessário um correto diagnóstico e um plano de tratamento bem elaborado. Com a padronização da telerradiografia em 1931 (na Alemanha por Hofrath e Broadbent nos Estados Unidos), várias análises cefalométricas têm sido publicadas com o intuito de maior esclarecimento das relações dento esqueletais dos pacientes, como por exemplo: Tweed, McNamara, Steiner, Jarabak, entre outras. Dessa forma, os ortodontistas conseguiram uma ferramenta valiosa tanto no diagnóstico quanto no plano de tratamento. Pois, a partir daí, tornou-se possível à avaliação e relação das bases esqueléticas, dentes, padrões de crescimento bem como o perfil mole dos pacientes. A cefalometria pode ser definida como a ciência que fraciona o complexo dento craniofacial, com o propósito de examinar de que forma as partes se relacionam entre si, e como o crescimento e mudanças provocadas pelo tratamento ortodôntico e ou ortopédico alteram estas estruturas. Interlandi (2002) afirma que todos os métodos cefalométricos estão relacionados de uma forma ou de outra, diferindo-se apenas, no respectivo critério de fracionamento do complexo dento craniofacial e tendo em comum, as grandezas representadas por diferentes valores numéricos. Assim, desde o uso efetivo das telerradiografias no campo ortodôntico até os dias atuais, foram descritas na literatura uma enorme gama de grandezas cefalométricas divididas em setores para uma melhor visualização do aspecto ósseo facial, dentes e perfil do paciente. Entretanto, no exercício diário da clínica ortodôntica, às vezes, para a interpretação radiográfica de determinados indivíduos, não se faz necessária à reunião de uma vasta quantidade de dados cefalométricos, devido a não presença de discrepâncias esqueletais, ao crescimento harmônico e aos pequenos problemas de ordem dentoalveolar (características estas observadas durante exame clínico, análises facial e de modelo). Então, para estes casos descritos acima, uma análise cefalométrica mais resumida, na qual reunida poucas grandezas, porém que permita a verificação das relações maxilares, dentes e perfil do paciente seria de enorme valia devido à praticidade na obtenção do panorama cefalométrico destes indivíduos, sem prejudicar, entretanto, a elaboração do diagnóstico, como também o plano de tratamento.

11 11 1 OBJETIVOS A proposta deste trabalho é sugerir uma análise cefalométrica simplificada a ser utilizada tanto por alunos da FUNORTE, como também por clínicos, que reunirá poucas medidas lineares e angulares possibilitando juntamente com a anamnese, exame clínico, análise facial e análise de modelos um correto diagnóstico e plano de tratamento.

12 12 2 REVISÃO DE LITERATURA Em 1931, Broadbent nos EUA relatou técnicas que permitiram a obtenção de radiografias cefalométricas padronizadas através do cefalostato (aparelho de orientação da cabeça) contribuindo, dessa forma, para as comparações das estruturas ósseas e de tecidos moles da face e acompanhamento das modificações destes tecidos com o crescimento e ou com o tratamento ortodôntico e ortopédico. Através destes aprimoramentos de obtenção das telerradiografias que se deu o grande impulso para os estudos dirigidos ao crescimento facial, como também as discrepâncias crânio faciais. Dessa forma, a cefalometria tornou-se um importante instrumento de diagnóstico ortodôntico, permitindo aos ortodontistas obter medidas de várias partes da face do crânio, como também de dentes e tecido mole e as relações entre si. O primeiro autor a descrever uma análise cefalométrica foi Brodie et al (1938), através de análises de pacientes com tratamentos ortodônticos já terminados, chegando as seguintes conclusões: as modificações ósseas durante o tratamento ortodôntico parecem estar restritas aos alvéolos e que há uma correlação positiva entre o sucesso do tratamento ortodôntico e o crescimento. A primeira análise direcionada á correção ortodôntica foi descrita por Downs (1948). Em seu trabalho avaliou telerradiografias, fotografias e modelos de 20 jovens leucodermas do gênero masculino e feminino, com oclusão normal e idades entre 12 e 17 anos. Examinou o padrão facial e a relação dentária e processo alveolar com o esqueleto facial, usando nove medidas cefalométricas (lineares e angulares). Ele determinou ântero posteriormente a posição espacial da mandíbula através do Ponto B (Supramentoniano) e da maxila através do Ponto A (Subespinhal). O autor, Downs (1948), também utilizou dos ângulos faciais (FNB), da convexidade facial (NAP) e do Plano AB com o facial (ABNP) para determinar o padrão de crescimento facial. Assim, estabeleceu um padrão facial e relações entre a dentadura e o padrão esquelético, relacionando as bases apicais com a base do crânio. Riedel (1948) realizou um estudo com 52 adultos e 24 crianças, utilizando-se de traçados sobre telerradiografia padronizadas através do cefalostato, para determinar a constância de valores cefalométricos da mandíbula e maxila em relação ao crânio e com isso empregou a diferença entre os ângulos SNA e SNB, ou seja, o ângulo ANB cuja média para aqueles indivíduos que apresentavam uma oclusão normal era de 2, cuja aceitação é bem abrangente ainda na atualidade. A amostra de sua pesquisa foi constituída de 52 adultos com boa oclusão e idade variando de 18 a 36 anos, 24 crianças com idade entre 7 e 11 anos, apresentando também excelente oclusão, 38 indivíduos com classe II divisão 1ª, 10 indivíduos com classe II divisão 2ª e 9 com classe III.

13 13 Baun (1950) preocupado com a relação de anormalidade oclusão e sua interferência na mastigação e harmonia facial realizou um estudo para estabelecer um padrão de medidas cefalométricas em crianças com idade em que geralmente se inicia o tratamento ortodôntico e que possuíam oclusões excelentes. Ele analisou 62 cefalometrias de crianças de ambos os sexos (31 do sexo masculino e 31 do sexo feminino) com idade de 12 anos e atribuiu características normais para a relação dos dentes e ossos da face para esta faixa etária. Steiner (1953) desenvolveu uma análise cefalométrica prática, de fácil visualização das áreas com problemas, facilitando a superposição de traçados, permitindo a avaliação de alterações de estruturas faciais com o crescimento. Ele tomou como referência a linha SN para averiguação dos maxilares com o crânio através dosa ângulos SNA, SNB e ANB. Além disso, se preocupou com os incisivos com relação à face, empregando as medidas 1. NA; 1- NA; 1.NB;1-NB, afirmando que estas grandezas poderiam ser modificadas de acordo com o equilíbrio da estética facial e função. Com relação ao perfil utilizou distância P-NB, que em faces equilibradas, é igual a distância 1-NB. Tweed (1954) depois de analisar quarenta e cinco amostras, as quais foram fotografadas de frente e perfil e realizadas as telerradiografias, publica um trabalho relacionando três importantes ângulos (FMA, IMPA e FMIA) com a estética facial, elaborando uma análise cefalométrica simples com grande aplicabilidade na prática ortodôntica, na qual enfatiza a angulação que o incisivo central inferior deve assumir no osso basal. A intersecção destes planos dá origem ao Triângulo de Tweed e ainda é bastante utilizado nos dias atuais. Walker & Kowalski (1973) avaliaram a variação dos ângulos ANB numa população de 1104 indivíduos (474 do sexo feminino e 630 do sexo masculino), como boa harmonia facial e oclusão normal, cuja faixa etária variava de 6 a 26 anos. Os resultados obtidos foram os seguintes: para o sexo masculino foi de 4.65 e para o feminino O valor médio foi de 4.5, diferindo do valor de 2 relatado por Riedel. Holdaway (1983), em seu estudo através de observações clínicas dos seus pacientes, relaciona a espessura dos lábios com a movimentação dos incisivos superiores no sentido ântero posterior. Ele afirma que, quando os incisivos assumem uma posição mais anteriorizada, os lábios possuem uma espessura maior. Porém, quando os incisivos são movidos lingualmente, os lábios acompanham esta modificação e com isso a sua espessura diminui. McNamara (1984) desenvolveu um novo método para averiguação cefalométrica para pacientes ortodônticos e ortocirúrgicos, relacionando a maxila e a mandíbula através da distância Co A (comprimento efetivo da maxila) e Co Gn (comprimento efetivo da mandíbula). Assim, para cada medida do comprimento da maxila deve haver uma para a mandíbula. Dessa forma, conhecendo-se o tamanho efeito da maxila é possível determinar o comprimento ideal para a mandíbula e, com isso, identificar em qual base óssea reside a discrepância esquelética.

14 14 Galvão (1984) afirmou que o ângulo ANB pode expressar, além da relação entre as bases apicais, um índice de prognatismo facial relacionado às características étnicas. Então, foram avaliadas 40 telerradiografias de indivíduos com idade entre 18 e 23 anos, tanto do gênero masculino como feminino, portadores de oclusão clinicamente aceitável, sem mutilações e sem terem sido tratados ortodonticamente. Nos cefalograma obtidos, foram mensurados os ângulos SNA, SNB e ANB. Estes valores foram comparados com outras populações, incluindo povos primitivos e pré históricos em várias faixas etárias. Conclui que a média encontrada de 2,11 para o ângulo ANB revelou haver um bom balanço facial na amostra estudada. Porém, quando comparada com outros grupos populacionais, apresentaram - se diversificadas e heterogêneas. A média encontrada no grupo infantil era maior que no adulto. Os resultados obtidos também no grupamento adulto evidenciaram variabilidade com relação a etnia, caracterizando índices de maior prognatismo facial nas populações negras. Jarabak & Siriwat (1985) desenvolveram uma análise cefalométrica relacionando a morfologia facial (hiperdivergente, neutro e hipodivergente) com os tipos identificáveis de má oclusão segundo Angle. Interlandi & Sato Tsuji (2002) devido às variações anatômicas que podem influenciar nas aferições das grandezas cefalométricas que avaliam a relação ântero posterior dos maxilares, baseando-se em observações clínicas, sugeriram um Plano como referência denominado Projeção USP, no qual eram projetados ortogonalmente os Pontos A e B. Este plano é determinado pela bissetriz do ângulo formado pelos Planos Maxilar (ENP P ) e Mandibular (GoMe). Em seu estudo, avaliaram 40 telerradiografias em norma lateral, de indivíduos brasileiros, com oclusão normal, em idade entre 12 e 14 anos. Concluíram que não houve dimorfismo sexual e que para uma boa relação maxilo mandibular a média encontrada foi de -4,5mm. Reis et al (2005) realizaram um estudo das características cefalométricas de 30 indivíduos Padrão I, adultos, brasileiros e leucodermas. Foram obtidas telerradiografias em norma lateral e analisadas com o objetivo de definir um padrão de referência, considerando-se as médias, e principalmente, os desvios padrões para estudos comparativos com amostras portadoras de discrepâncias esqueléticas. Para a avaliação do padrão de crescimento facial, obteve-se 9,4 + 3,2 para o ângulo do Plano Palatino e ,3 para o Ângulo Goníaco, ambos apresentando dimorfismo sexual. O ângulo do Plano Mandibular foi de 29,2 + 4,2, sem diferença entre os gêneros. Os valores para as alturas faciais total, inferior, média e posterior foram, respectivamente, 123 mm + 8,3 mm; 68,8mm +6,6mm; 55,9mm + 3,5mm e 62,6mm + 4,7mm. Estas variáveis foram maiores no gênero masculino. As medidas que definiram a relação maxilo mandibular foram 82,2 + 2,9 para o SNA, 79,8 + 2,5 para o SNB e 2,4 + 1,4 para o ANB, sem dimorfismo sexual, demonstrando o equilíbrio estático da amostra. Os valores para os comprimentos efetivos da maxila e da mandíbula foram 95,2mm + 5,7mm e 124,2mm + 8,2mm, respectivamente, sendo que os valores das variáveis para o gênero feminino foram menores. Os incisivos superiores e inferiores estavam mais inclinados que as médias da literatura, ou seja, 115,2 + 5,5 para o 1.PP e 93,9 + 5,7 para o IMPA.

15 15 Gandine et al (2005) descrevem uma a Análise Cefalométrica Padrão UNESP Araraquara, utilizando medidas cefalométricas descritas na literatura, agrupadas em campos afim de permitir ao profissional a interpretação de cada área e assim obter as informações necessárias para um correto diagnóstico e plano de tratamento. Cabrera et al (2005) avaliaram as telerradiografias e os modelos de 57 indivíduos, sendo 26 do gênero masculino e 31 do feminino, com idades de 12 anos e 9 meses a 20 anos e 11 meses tratados ortodonticamente com aparelhos Straight Wire padrão, apresentando as seis chaves de oclusão preconizadas por Andrews. O estudo realizado teve como por objetivo relacionar as bases ósseas através da medida de Wits e as variações aceitáveis das inclinações vestíbulo-linguais dos incisivos superiores e inferiores através de dados cefalométricos específicos e modelos de gesso. Os resultados encontrados foram: para a avaliação de Wits o valor normativo foi de 2,26mm + 1,83mm, sem dimorfismo sexual. Para as medidas cefalométricas dos incisivos superiores apresentaram inclinações médias de 13,5 e os inferiores de 5,14. Nas medidas realizadas nos modelos, o valor médio encontrado foi de 7,96 para a inclinação dos incisivos superiores e 5,03 para os inferiores. Os autores concluíram que há uma relação importante entre a variação das bases ósseas e as inclinações dos incisivos superiores e inferiores, por exemplo, quando a maxila está a frente da mandíbula, os incisivos superiores se inclinam mais para lingual e os inferiores para vestibular, ao contrário, o comportamento dos incisivos é inverso. Vedovello (2006) pesquisou uma amostra de 79 cefalogramas de indivíduos adultos, sendo 40 do gênero masculino e 39 do gênero feminino, com idade média de 24 anos e cinco meses, a fim de verificar as relações do ângulo ANB, da análise de Wits, da distância AF-BF, da Projeção USP e da distância AP-BP nos diferentes tipos faciais, bem como as correlações e confiabilidade das grandezas estudadas. A autora concluiu que a divergência facial não influenciou na leitura dos valores do ângulo ANB, da análise de Wits, da distância AF-BF, da Projeção USP e da distância AP-BP. Dentro das grandezas estudadas, apenas a distância AP- BP apresentou maior confiabilidade na avaliação do relacionamento ântero posterior entre as bases apicais e que nenhum método de avaliação apresentado pode ser considerado como absoluto ou mais confiável em relação ao outro. Mendlovitz & Siqueira (2006) avaliaram as características cefalométricas ântero posteriores em jovens com dentadura decídua. Os autores avaliaram uma amostra de 42 indivíduos do gênero masculino com oclusão normal e perfis harmônicos, sendo que um grupo era formado por 22 crianças de quatro anos de idade e outro grupo por 20 crianças de cinco anos de idade. Para este estudo foi utilizado as seguintes medidas cefalométricas: SNA, SNB, ANB, SNGoGn, 1.1, FMA, FMIA, IMPA, Nperp-A, Co-A, Co-Gn, diferença maxilomandibular, S-N, ENA-ENP, trespasse horizontal e altura do ramo mandibular. Concluíram que os valores angulares esqueletais ressaltam a semelhança entre os padrões crânio faciais dos grupos de jovens de quatro e cinco anos. As medidas angulares dentárias revelam que para o grupo de cinco anos apresentou incisivos mais verticalizados dentro de suas bases ósseas. Os valores lineares para o comprimento efetivo de maxila e mandíbula e para a diferença maxilo mandibular eram maiores no grupo de cinco anos.

16 Araújo et al (2008) realizaram um estudo transversal com o objetivo de avaliar cefalometricamente a correlação da anatomia da base craniana com o padrão facial e as bases apicais. Utilizaram 88 telerradiografias de norma lateral de jovens leucodermas brasileiros, com média de idade de 10,3 anos. Usaram o índice VERT de Ricketts para determinar o padrão facial, distribuindo a amostra em: 37 para u grupo M (mesofaciais), 34 para o grupo D (dolicofaciais) e 17 para o grupo B (braquifaciais). Os cefalograma foram confeccionados e após realizar a aferição das medidas lineares e angulares (medidas da base do crânio: SN, NSBa e S-N.Po-Or; e medidas das bases apicais: SNA, SNB, ANB), concluíram: na correlação da base craniana e o padrão facial, o comprimento da base anterior do crânio (S-N) e o ângulo S-N.Po-Or não apresentaram correlação estatisticamente significante com o índice indicativo do padrão facial (VERT). A deflexão da base craniana do crânio (NSBa) apresentou correlação positiva (quanto maior NSBa, maior o VERT) estatisticamente significante com o índice indicativo do padrão facial (VERT). Quanto à correlação entre a anatomia da base craniana e as bases apicais, o comprimento anterior do crânio não apresentou correlação estatisticamente significante com nenhuma das variáveis das bases apicais. 16

17 17 3 MATETRIAIS E MÉTODOS 3.1 Materiais Foi utilizado, para demonstração das linhas, planos e grandezas cefalométricas, uma figura representando as estruturas anatômicas de interesse para a análise cefalométrica sugerida. E, para exemplificar clinicamente a utilização deste modelo de análise, foi escolhida uma telerradiografia de um indivíduo, cujas características faciais e dentárias se enquadravam para a utilização do presente trabalho, ou seja, não possuía discrepâncias esqueléticas como também não apresentava grandes problemas de ordem dentária e de crescimento. Para a elaboração do cefalograma foi utilizado papel de acetato (GAC) de formato retangular com 0,07mm de espessura e dimensões de 17,5 X 17,5 centímetros, fitas adesivas, negatoscópio e lapiseira provida de grafite 0,5mm. O template cefalométrico Benvenga 1995 marca Morelli, régua milimetrada com subdivisões de 1mm, esquadro e transferidor com angulação aproximada de 180 foram usados para desenho dos dentes e traçados das linhas e planos, como também para averiguações dos ângulos e distâncias lineares. 3.2 Métodos Método ilustrativo Foi utilizada uma figura para finalidade apenas ilustrativa para demonstração dos desenhos dos planos e linhas, como também das grandezas angulares e lineares cefalométricas Método Radiográfico A telerradiografia obtida foi realizada em norma lateral, de forma padronizada, de acordo com a técnica de orientação da cabeça relatada por Broadbent (1931), no Centro de Radiologia Odontológica de Irecê Método Cefalométrico

18 18 Sobre a telerradiografia, fixou-se o papel de acetato com fitas adesivas. Em ambiente com pouca luminosidade, a telerradiografia juntamente com o papel de acetato foram posicionados sobre a tela de negatoscópio afim facilitar a visualização das estruturas anatômicas de interesse. Com a lapiseira provida de grafite 0.5mm de diâmetro foram desenhadas as estruturas anatômicas e demarcados os pontos cefalométricos necessários para a elaboração da análise cefalométrica sugerida. As estruturas anatômicas estão ilustradas na tabela 1 e figura 1. Estrutura anatômica Definição 1. Sela Túrcica Aloja-se no osso Esfenóide na qual se situa a glândula Hipófise. A Sela representa o ponto médio da base craniana. O desenho compreende o contorno inferior, posterior e anterior da sela túrcica. 2. Ossos Frontal e Nasais 3. Meato Acústico Externo 4. Borda Inferior da Órbita Desenha se os contornos externos do osso frontal e ossos nasais. No local da sutura fronto nasal o traçado é interrompido. Localizado atrás do côndilo mandibular. Possui uma forma ovalada. Desenha-se a base inferior da órbita. 5. Maxila Desenha-se o contorno superior e inferior. No limite anterior, o desenho desce até o limite amelodentinário do incisivo superior, mostrando a concavidade anterior do osso alveolar. 6. Mandíbula É traçada em sua totalidade, ou seja, desde a face vestibular da sínfise indo até a junção amelodentinária até o contorno anterior do côndilo. 7. Perfil Tegumentar O traçado inicia-se acima do osso frontal e termina abaixo do mento, incluindo o desenho do nariz e lábios. 8. Incisivos Centrais Desenha-se o contorno externo das raízes e coroas dos incisivos centrais superiores e inferiores 9. Primeiros molares Desenha-se o contorno externo das raízes e coroas dos primeiros molares superiores e inferiores. Tabela 1 Estruturas anatômicas

19 Or B 6 Pg Figura 1 Desenho anatômico Realizado o desenho anatômico, foram demarcados os pontos cefalométricos de interesse para a elaboração da análise cefalométrica padrão FUNORTE sobre as estruturas dento esqueletais, apresentados na tabela 2 e na figura 2. Ponto cefalométrico Sela (S) Násio (N) Pório (Po) Orbital (Or) Subspinhal (A) Supramentoniano (B) Mentoniano (Me) Gônio (Go) Definição Trata-se de um ponto virtual localizado no centro geométrico da Sela Túrcica. Localizado na sutura fronto nasal Localizado no ponto mais póstero superior do meato acústico externo. Localizado no ponto mais inferior do contorno externo inferior da órbita. Localizado na maior concavidade da região anetrior da maxila. Localizado na maior concavidade da região anterior da mandíbula. Trata-se do ponto mais inferior da sínfise mentoniana. É formado pela intersecção da bissetriz do ângulo formado pelo plano que tangencia a borda posterior do ramo e borda inferior do

20 20 corpo da mandíbula. É conhecido como Gônio construído. Lábio Superior (LS) Lábio Inferior (Li) Pogônio Mole (Pg ) Localizado no ponto mais anterior do lábio superior. Localizado no ponto mais anterior do lábio inferior. Localizado no ponto mais anterior do queixo. Tabela 2 Pontos cefalométricos Figura 2 Pontos cefalométricos Com o desenho anatômico realizado e os pontos cefalométricos devidamente determinados, traçou-se primeiramente os planos cefalométricos. Sabendo - se que a definição matemática para plano é a união de três ou mais pontos, nesta análise especificamente, foram utilizados três planos cefalométricos: Plano Horizontal de Frankfurt, Plano Mandibular e Plano Oclusal Funcional. O Plano Horizontal de Frankfurt, segundo Interlandi (2002), foi estabelecido em 1884 num congresso de Antropologia em Frankfurt, Alemanha. Estando o indivíduo de frente para um espelho vertical, no qual ele fixa suas pupilas na imagem projetada caracteriza o plano horizontal natural da cabeça, porém, anatomicamente, este plano se dá pela união dos pontos Pório (Po) e ortbital (Or), tendo como limites do traçado as margens esquerda e direita do papel de acetato. (Figura 3) O Plano Mandibular tem como limites do traçado as margens direita e esquerda do cefalograma, passando pelos pontos Go e Me, como preconizado por Interlandi (2002). (Figura 3) Plano Oclusal Funcional: Os limites do traçado compreendem da margem direita à esquerda do cefalograma. Este plano foi proposto por Jacobson (1988) com o intuito

21 21 de padronizar o traçado, determinou que passasse entre as cúspides mesiovestibulares dos primeiros molares superiores e inferiores e o ponto médio dos primeiros pré molares nas suas cúspides estibulares. (Figura 3) Figura 3 - Planos mandibular, horizontal de Frankfurt e Oclusal traçados sobre desenho anatômico. Sabendo se que a definição matemática para linha é a união de dois pontos. Na análise cefalométrica padrão FUNORTE foram utilizadas as seguintes linhas e estão representadas na figura 4: I) SN: Esta linha, como afirma Riedel (1952), representa a base anterior do crânio. Os limites do traçado são da margem direita à esquerda do cefalograma passando pelos pontos S e N. II) NA: Informa o posicionamento ântero posterior da maxila em relação à base craniana. Os limites do traçado são 5mm abaixo do ponto N, passando pelo ponto A, terminando 5 mm abaixo da face incisal do incisico superior. III) NB: Informa o posicionamneto ântero posterior da mandíbula. O tracejamento da linha inicia-se 3mm abaixo do ponto N, passando pelo ponto B, terminando no palno mandibular. (Figura 3) IV) 1: Denominada de linha do longo eixo do incisivo superior. É determinada pela união dos pontos localizados na borda incisal e no ápice. O traçado se estende desde a linha SN até 5mm abaixo da coroa do incisivo. V) 1: Linha do longo eixo do incisivo inferior. É determinada pela união dos pontos localizados na borda incisal e ápice dos mesmos. O traçado se estende desde o plano horizontal de Frankfurt até o plano mandibular. VI) H: linha H é obtida através da união dos pontos Pg e LS. O traçado se estende desde o plano mandibular até a linha SN. Esta linha nos informa sobre o perfil mole do paciente.

22 22 VII) Linha S: Traçada a tangenciando o mento passando pelo ponto médio do S itálico da borda inferior do nariz. Figura 4 Linhas cefalométricas sobre desenho anatômico

23 23 4 RESULTADOS Tendo em vista o objetivo deste trabalho, foi desenvolvida uma análise cefalométrica padrão FUNORTE, compreendendo poucas medidas lineares e angulares, com o intuito de fornecer aos alunos desta instituição e também aos clínicos um panorama geral e simplificado das estruturas anatômicas de interesse ortodôntico do paciente. Dessa forma, as grandezas cefalométricas obtidas serão agrupadas em categorias, a saber: relação ântero posterior esquelética, direção de crescimento facial, relação interdentária e apical e perfil mole. 5.1 Medidas cefalométricas angulares e lineares Relação ântero posterior esquelética Para a determinação desta relação entre as bases maxilares e base do crânio, foi utilizadas os ângulos descritos por Riedel (1952): SNA, SNB, ANB e Wits. Galvão (1984) afirma que o ângulo ANB é uma medida útil e objetiva na avaliação das relações maxilomandibulares, como auxiliar no diagnóstico das maloclusões e parâmetro de comparação do prognatismo facial. Entretanto, como afirma (JACOBSON 1975), o ângulo ANB utiliza como referência a linha SN, esta medida pode sofrer variações anatômicas, ou seja, o ponto N pode estar mais anteriorizado ou mais protruído e com isso, ter uma leitura aumentada ou diminuída. Assim como outras variações anatômicas como os maxilares rotacionados no sentido anti horário, linha SN girada e localização mais inferior ou superior da Sela também podem influenciar erroneamente na interpretação cefalométrica. Dessa forma, para que haja uma maior confiabilidade da averiguação da posição ântero posterior dos maxilares, foi utilizada também a medida de Wits. Ângulo SNA: Formado pelas linhas NA e SN, determina a posição ântero posterior da maxila com relação à base craniana. Este ângulo tem como norma 82 com desvio padrão de + 2. Então, se esta medida estiver aumentada denotará que a maxila está protruída (promaxilismo), ao contrário, se estiver diminuída, a maxila se encontra retruída (retromaxilismo), tendo como referência à base do crânio. (Figura 5) Figura 5 - Ângulo SNA traçado sobre desenho anatômico

24 24 Ângulo SNB: Este ângulo é formado pela intersecção das linhas SN e NB, determinando a posição ântero posterior da mandíbula com relação à base craniana. Tem como valor normativo 80, com desvio padrão + 2. Caso esta medida estiver aumentada, significa que a mandíbula se encontra protruída (prognatismo), ao contrário, se estiver diminuída, se encontra retruída (retrognatismo). Lembrando que, para este ângulo, a referência é a base craniana. (Figura 6) Figura 6 Ângulo SNB traçado sobre desenho anatômico Ângulo ANB: Este ângulo é formado pela intersecção das linhas NA e NB mostrando o relacionamento entre a maxila e mandíbula, tendo como norma 2, com desvio padrão de + 2. Caso a linha NB estiver a frente da linha NA, o valor obtido será negativo. Quando maior que 4 a maxila está protruída em relação à mandíbula, denotando numa Classe II esquelética. Quando menor que 2 a maxila está retruída em relação à mandíbula, caracterizando uma Classe III esquelética. (Figura 7)

25 25 Fig 7 Ângulo ANB sobre desenho anatômico Medida de Wits (AO BO): Esta medida é determinada pela distância entre as progeções dos pontos A e B perpendicular ao plano ocllusal funcional. É outra forma de relacionar as posiçãoes dos maxilares no sentido ântero posterior, sendo que, terá como referência o plano oclusal funcional. O valor normativo, para esta medida é de 0mm para as mulheres e -1mm para os homens. Lembrando que, terá valor negativo quando o ponto B estiver à frente do ponto A. Portanto, nos casos em que os valores obtidos forem maiores do que a norma caracteriza uma classe II esquelética. E, nos valores obtidos menores do que a norma denota uma classe III esquelética. (Figura 8) Figura 8 Medida Wits sobre desenho anatômico Direção de crescimento Segundo Uchiyama et al (2006), o conhecimento do padrão de crescimento facial dos indivíduos é importante para a determinação das mecânicas indicadas para cada tipo de padrão cefálico (mesofacial, dolicofacial e braquifacial), como também para o reconhecimento das limitações encontradas pelo tratamento ortodôntico. Dessa forma, como afirmam Nogueira & Oliveira (2003) para uma melhor compreenção ddo desenvolvimento e crescimento do complexo crânio facial, é muito importante o uso de dados cefalométricos, pois além de estabelecer os padrões de normalidade, facilitam o diagnóstico precoce e o planejamento do tratamento ortodôntico e ou ortopédico. Na análise cefalométrica padrão FUNORTE, para determinação da direção de crescimento dos indivíduos, serão utilizadas as seguintes grandezas: SnGoME e FMA. Como é de finalidade deste trabalho a aplicação desta análise especificamente nos casos em que não será necessária uma maior interpretação com relação às expectativas de direção e quantidade de crescimento, entende-se que estas medidas são suficientes para indentificação de um padrão mesiocefálico, dólicocefálico e braquicefálico.

26 26 SnGoMe: Este ângulo é formado pela interceção da linha Sn e o plano mandibular (GoMe). Fornece informações sobre a inclinação mandibular em relação à base do crânio.. Tem como valor normativo 32 com desvio padão de + 4. Dessa forma, para aqueles que têem esse valor dentro da média possuem uma tendência de crescimento harmônico, ou seja, um padrão de crescimento cefálico do tipo mesocefálico. Os indivíduos que possuem valores angulares abaixo da média têem tendência de crescimento horizontal e assim padrão de crescimento cefálico do tipo braquicefálico. E, por fim, aqueles que possuem valores angulares acima da média têem uma tendência de crescimento vertical caracterizando um padrão de crescimento cefálico do tipo dolicocefálico. É uma importante medida de referência para a identificação da tendência de crescimento facial. (Figura 9) Figura 9 Ângulo SnGoMe sobre desenho anatômico FMA: Este é ângulo é formado pela intersecção dos planos mandibular (GoMe) e horizontal de Frankfurt. Ele foi idealizado por Tweed em 1946 e denota a tendência de direção de crescimento facial, ou seja, crescimento normal ou harmônico, crescimento vertical ou hiperdivergente e crescimento horizontal ou hipodivergente. O valor normativo para esta grandeza cefalométrica são 25 com desvio padrão de + 5. Dessa forma, para aqueles indivíduos que possuem valores maiores que 30 possuem uma tendência ao crescimento vertical e terço inferior de face aumentado (dolicocefálicos). Os que apresentam valores menores que 20 têem uma tendência ao crescimento horizontal e terço inferior de face diminuído (braquicefálicos), já para aqueles que possuem valores dentro da média, apresentam tendência ao crescimento harmônico (mesocefálicos). (Figura 10)

27 27 Figura 10 Ângulo FMA sobre desenho anatômico Relação interdentária e base apical Angle desde o início do século passado preconizava tratamentos ortodônticos sem extrações, muitas vezes se valendo de expansões dos arcos dentários a custa de vestibularizações excessivas dos incisivos prejudicando a estética facial dos pacientes. Tweed (1954), através de observações clínicas e estudo cefalométrico, relacionou a posição dos incisivos com os maxilares, afirmando que os incisivos inferiores deveriam apresentar-se posicionados corretamente no processo alveolar, sem invandir a cortical óssea compacta ao final do tratamento nos casos onde os padrões esqueléticos eram bons, ou seja, eles deveriam se apresentar quase que verticalizados sobre sua base óssea e para isso, às vezes era necessário a realização das extrações dos primeiros pré molares para conseguir esta harmonização. Assim, baseando-se na leitura do ângulo formado pelo longo eixo do incisivo inferior com o plano horizontal de Frankfurt (FMIA), estimou a média de 65 como ideal. Naqueles casos em que o valor era igual ou menor que 62 o caso deveria ser tratado com extrações e recuperar a inclinação desejada. Steiner (1953) também correlacionou o posicionamento dos incisivos com a harmonia facial e função, utilizando em sua análise cefalométrica os seguintes ângulos e distâncias: 1.NA = 22, 1-NA= 4mm, 1.NB = 25 e 1-NB = 4mm. Ainda afirmou que estas grandezas cefalométricas normativas poderiam ser mudadas com o tratamento ortodôntico a fim de se conseguir uma melhor relação oclusal e estética facial. Reis et al (2005) constatou que a posição dos incisivos deve ser avaliada em relação à sua base óssea afim de que erros sagitais nos maxilares comprometam a avaliação das posições dentárias. Na análise cefalométrica padrão FUNORTE serão utilizadas as seguintes grandezas angulares e distâncias: 1.NA, 1-NA, 1.NB, 1-NB, 1.1, FMIA e IMPA. Com estas medidas será possível determinar a posição dos incisivos e sua relação com as bases apicais, tanto no sentido de inclinação vestíbulo lingual quanto no grau de protrusão e retração destes dentes.

28 28 1.NA: Esta é uma medida angular formada pela intersecção da linha NA com o longo eixo do incisivo superior. Indica o quanto os incisivos superiores encontram-se vestibularizados ou lingualizados em relação à base apical. O valor normativo é de 22 com desvio padrão de + 2. Assim, caso o valor encontrado seja maior do qe 24, os incisivos superiores encontram-se vestibularizados, porém, se for menor que 20, os incisivos superiores estão numa posição lingualizada em relação à base apical. (Figura 12) Figura 12 Ângulo 1. NA sobre desenho anatômico 1-NA: Trata-se de uma medida linear determinada pela distância entre a face vestibular dos incisivos superiores e a linha NA. Denota se os incisivos estão protruídos, bem posicionados ou retruídos em relação à sua base apical. O valor normativo é de 4mm. Desta forma, se o valor encontrado for maior que 4mm, os incisivos superiores se encontram protruídos, se for menor, eles estarão numa posição retruída, tendo como referência a sua base apical. (Figura 13) Fig 13 Distância 1-NA sobre desenho anatômico 1.NB: É uma medida angular formada pela interseção da linha NA com a linha do longo eixo do incisivo inferior. Indica o quanto o incisivo está vestibularizado ou lingualizado em relação a sua base apical. O valor normativo é 25 com desvio padrão de + 2. Dessa forma, quando o ângulo mensurado apresentar valor maior que 27, os incisivos inferiores estarão vestibularizados e quando o ângulo for menor que 23 os incisivos se encontrarão lingualizados em relação a sua base apical. (Figura 13)

29 29 Figura 13 Ângulo 1.NB sobre desenho anatômico 1 NB: É uma medida linear determinada pela distância entre a face vestibular do incisivo inferior e a linha NB. Demonstra o quanto os incisivos inferiores estão protruídos, retruídos ou bem posicionados com relação à sua base apical. O valor normativo é 4mm, dessa forma, quando a distância mensurada for maior que 4mm o incisivo inferior estará protruído, da mesma forma se o valor for menor que 4mm estes se encontrarão retruídos em relação a mandíbula. (Figura 14) Figura 14 Distância 1-NB sobre desenho anatômico. 1.1: Este ângulo é formado pela intersecção das linhas dos longos eixos dos incisivos superiores e inferiores. Possui como valor normativo 131 e apresenta variações de normalidade de acordo com as características raciais dos indivíduos. Dessa froma, valores maiores em pessoas da raça amarela podem ser enquadrados num padrão de normalidade, assim como, valores menores podem ser encontradas em pessoas da raça negra demonstranto o grau de protrusão dentária comum nestes indivíduos. Valores que fogem da

30 30 norma mostram discrepâncias que podem estar relacionadas aos incisivos superiores, aos incisivos inferiores ou ambos. Assim, as posições destes dentes devem ser analisadas individualmente. (Figura 15) Figura 15 Ângulo 1.1 sobre desenho anatômico FMIA: Este ângulo é formado pela intersecção do longo eixo do incisivo inferior com o plano de Frankfurt, indica a relação da inclinação axial dos incisivos inferiores com a base do crânio. O valor normativo é de 65. Quando o valor encontrado for maior que 65 o incisivo inferiores estará mais inclinado para lingual e ao contrário, este se encontrará mais inclinado para vestibular. Tweed (1954), concluiu em seu trabalho que casos clínicos cujos valores do IMPA sejam menores ou iguais a 62 deverão ser tratados com extrações para que seja possível recuperar a inclinação desejada destes dentes. A inclinação vestibular ou lingual deste grupo de dentes está diretamente associada às moloclusões de ordem ântero posterior, ou seja, incisivos inferiores lingualizados estão muito associados às moloclusões de Classe III, enquanto que, quando se apresentam vestibularizados estão associados às maloclusões de classe II. Estas variações de inclinações são atribuídas às compensações destes dentes na tentativa de mascarar as maloclusões ântero posteriores, como afirma Silva Filho et al (2009). (Figura 16)

31 31 Figura 16 Ângulo FMIA sobre desenho anatômico. IMPA: Este ângulo é formado pelo cruzamento do longo eixo do incisivo inferior com o plano mandibular. Indica a inclinação axial dos incisivos em relação a sua base apical. Tweed (1954) após a análise dos casos clínicos com resultados satisfatórios, tratados sem extrações, observou que o valor encontrado para o IMPA era aproximadamente 90 com desvio padrão de + 5. Dessa forma, indivíduos que possuiam valores maiores que a norma, apresentavam incisivos inferiores vestibularizados, porém, quando ocorria o contrário, os incisivos inferiores encontravam-se lingualizados em relação a sua base apical. (Figura 17) Figura 17 - Ângulo IMPA sobre desenho anatômico

32 Perfil Mole Com o emprego acentuado da cefalometria para diagnóstico e planejamento ortodôntico, houve uma preocupação em relacionar o perfil facial dos indivíduos com o prognóstico pós-tratamento. Dessa forma, foi imprecindível a realização de estudos buscando o embasamento científico para a prática ortodôntica no intuíto de realizar planejamentos buscando sucesso estético do perfil facial ao final do tratamento. Holdway (1983) relaciona a harmonia facial com a variação da convexidade esquelética. Segundo Tukasan et al (1996), em 1975, Holdaway propõe uma nova linha cefalométrica para permitir que os ortodontistas avaliasse o perfil mole dos indivíduos. Esta linha tangencia o mento mole e a região mais anterior do lábio superior, denominada de Linha H. Ainda de acordo com Tukasan et al (1996), Steiner em 1962, enfatizou que a avaliação do perfil mole é de grande importância para uma correta identificação dos problemas ortodônticos. Assim, Steiner preconizou o uso da linha S, que é traçada tangenciando o mento mole, passando pelo ponto médio da base do nariz. Massahud & Totti (2004), afirma que, com a utilização mais efetiva da cefalometria na ortodontia, houve uma maior possibilidade de se efetuar melhores estudos sobre desenvolvimento e crescimento craniofacial, além de uma melhor definição de perfil facial harmonioso, como também uma avaliação mais detalhada das alterações provocadas do perfil mole dos indivíduos submetidos ao tratamento ortodôntico. Na Análise Cefalométrica Padrão FUNORTE, serão utilizadas as seguintes grandezas cefalométricas a fim de detalhar as características do perfil mole dos indivíduos: H. NB, H nariz, Ls S e Li S. H.NB: É uma grandeza angular formada pela intersecção das linhas H e NB. Tem por objetivo qualificar o perfil mole do paciente em reto, côncavo e convexo. Possui como valor normativo 9º a 12º. Dessa forma, indivíduos que possuem valores maiores do que a norma, o perfil facial é convexo, ao contrário, o perfil é côncavo. (Figura 18) Figura 18 Ângulo H.NB sobre desenho anatômico

33 33 H nariz : É uma medida linear definida pela distância entre a linha H e a ponta do nariz. Esta grandeza cefalométrica irá determinar o grau de convexidade do perfil mole do indivíduo. Num perfil harmonioso, a linha H passa pelo centro da base do nariz e deve distar da ponta do nariz cerca de 9 a 11mm. Para os casos em que a distância encontrada for maior que 11mm implica que o perfil é convexo, porém, se o valor encontrado for menor que 9mm, o perfil assumirá característica mais côncava. É importe enfatizar que a interpretação destes dados deve ser individualizada para cada padrão racial, ou seja, é comum da característica racial brasileira, os indivíduos possuirem perfis mais convexos. (Figura 19) Figura 19 Distância H nariz sobre desenho anatômico. Ls S: Distância do ponto mais anterior da convexidade dos lábios superiores à linha S de Steiner. Expressa a posição labial superior em relação ao perfil do terço inferior da face. Possui como norma 0mm, desta forma, quando o valor encontrado for maior que 0mm, o perfil mole será mais convexo e quando apresentar valor menor que 0mm, terá um perfil mais côncavo. (Figura 20) Figura 20: Distância Ls S sobre desenho anatômico.

34 34 Li S: Distância do ponto mais anterior da convexidade do lábio inferior à linha S de Steiner. Expressa a posição labial inferior em relação so perfil do terço inferior da face. Possui como valor normativo 0mm. (Figura 21) Li Figura 21 Distância Li S sobre desenho anatômico.

35 35 5 CASO CLÍNICO Paciente G. M. D, 19 anos, sexo feminino. Foi obtido telerradiografia em norma lateral e realizado desenho anatômico sobre papel de acetato permitindo as mensurações dos dados constituintes na Cefalometria Padrão FUNORTE. (Figuras 22 e 23 e tabela 3). Quadro de valores Relação ântero posterior esquelética SNA 83 SNB 80 ANB 3 WITS 1mm Direção de crescimento SnGoMe 31 FMA 24 Figura 22 - Telerradiografia Relação dentária e apical 1.NA 24 1-NA 6mm 1.NB 39 1-NB 7mm FMIA 46 IMPA 112 Perfil mole H.NB 13 Figura 23 Desenho anatômico H nariz Ls S Li S 5mm 0mm 0mm Tabela 3 Quadro de valores cefalométricos

36 De acordo com os valores coletados, é vállido afirmar que a paciente apresenta Classe I esquelética, apesar da maxila estar levemente protruída em relação a base craniana, o crescimento é tido como mesocefálico. Quanto aos incisivos, os superiores apresentam-se bem posicionados e o inferiores levemente protruídos e vestibularizados. Já o perfil é caracterizado como reto. 36

37 37 6 CONCLUSÃO Diante do exposto, concluiu-se que: a Análise Cefalométrica Padrão Funorte, apesar de apresentar poucas grandezas cefalométricas, com intuito de facilitar a leitura do panorama geral das estruturas esqueléticas, dentais e perfil mole dos pacientes, é uma importante ferramenta para auxiliar no diagnóstico e elaboração do plano de tratamento daqueles pacientes que não possuem indicação ortocirúrgica ou necessitam de uma maior interpretação com relação à tendência e expectativas de crecimento facial.

38 38 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARAÚJO, M. C. et al, Estudo Cefalométrico da correlação da anatomia da base craniana com o padrão facial e as bases apicais. Rev. Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 13, n. 4, p , jul./ago., 2008 BAUM, A. T., A cephalometric evaluation of the normal skeletal and dental pattern of children with excellent occlusions. Angle Orthod, Washington, 21(2), p , 1951 BROADBENT, BH., A new x ray technique and ist application to orthodontia. Angle Orthod, Appleton, v.1, p , BRODIE, A. G.et al., Cephalometric appraisal of orthodontic results. Angle Orthod, Illinois, v. 3, n. 4, p , 1938 CABRERA, C. A. G. et al., estudo da correlação do posicionamento dos incisivos superiores e inferiores com a relação ântero posterior das bases ósseas. R. Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 10, n. 6, nov./dez DOWNS, W. B., Variations in facial relationships: their significance in treatment an prognosis. Am J Orthod, Illinois, v. 10, n. 34, p , 1948 GALVÃO, C. A. A. N.,O ângulo ANB em várias populações no mundo. Ver. Odontol Unesp. v. 1-2, n. 13, p , 1984 GANDINI JR, L. et al., Análise Cefalométrica Padrão UNESP Araraquara, R. Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 10, n. 1, p , jan./fev HOLDAWAY R. A. A soft tissue cephalometric analysis and its use in orthodontic treatment planning, Part I. Am. J. Orthod., v. 84, n. 1, p.1 28, INTERLANDI S., Sato Tsuji., As Bases Cefalométricas da Projeção USP (Proj USP) na Relação Sagital dos Maxilares. In: Interlandi S. Ortodontia: Bases para Iniciação. 5. Ed. São Paulo: Artes Médicas, INTERLANDI S. Análises Cefalométricas. In: Interlandi S. Ortodontia: Bases para Iniciação. 5. Ed. São Paulo:Artes Médicas, JACOBSON A. The Wits appraisal of jaw disharmony. Am. J. Orthod., v. 67, n. 2, p , JACOBSON A. Update on the Wits appraisal. Am. J. Orthod., v. 58, n. 3, p , JARABAK, J. R. ; SIRIWAT, P.P. Malocclusion and Facial Morphology I there a Relationchip? Angle Orthod, St. Louis, v. 55, n. 2, p , McNAMARA JA JR., A method of cephalometric evaluation. Am. J. Orthod, v. 86, n. 6, p , 1984.

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