Tratamento da classe II, com aparelho de herbst modificado relato de caso clínico

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1 Class II malocclusion treatment with modified Herbst appliance A Case Report Resumo O objetivo deste artigo é apresentar o uso do aparelho de Herbst modificado com bandas no arco superior e splint em acrílico no arco inferior. Foi apresentado um caso clínico de uma paciente de 7 anos de idade, perfil levemente convexo, mordida profunda e dentadura mista com os molares em relação de Classe II. As alterações dentárias e esqueléticas foram demonstradas cefalométrica e clinicamente durante os 6 anos de acompanhamento e tratamento. Os efeitos do tratamento foram similares aos efeitos proporcionados pelo aparelho Herbst convencional. Palavras-chave: Má oclusão Classe II. Ortopedia facial. Terapia funcional. Crescimento crânio-facial. caso clínico Tratamento da classe II, com aparelho de herbst modificado relato de caso clínico Fernanda de Oliveira e Silva* Milena L. Moura* Adriano Marotta Araujo** Weber Ursi*** Eduardo Cesar Werneck**** Abstract The purpose of this paper is to show the modified Splint Herbst appliance with acrylic splint used in the lower jaw. General factors of this appliance was presented as demonstrated in a female, 7 years old, deep bite, hyperdivergent and final dental mixed dentition phase with Class II Keywords: Class II malocclusion. Dentofacial orthopedics. Craniofacial growth. * Estagiária na disciplina de ortodontia - unesp São José dos Campos. ** Professor Doutor na disciplina de Ortodontia - unesp São José dos Campos, iepc/cruzeiro, SP e unisa/sp. Pós-graduação unesp Araraquara e Baylor College of Dentistry - Dallas, eua. *** Professor livre-docente na disciplina de Ortodontia - unesp São José dos Campos e pós-graduação na Universidade de Michigan - Ann Arbor, eua. **** Coordenador do curso de Especialização em Ortodontia iepc/cruzeiro, SP. Angle malocclusion case. Skeletal and dental changes were highlighted and cephalometrics and clinics observation were detailed step by step during a period of 6 years. Similar regular Herbst device treatment effects was found Rev Clín Ortod Dental Press jun-jul;9(3):51-6

2 Silva FO, Araujo AM, Moura M, Ursi W, Werneck EC Introdução A má oclusão Classe II constitui um dos problemas ortodônticos mais freqüentes, com estimativa de que um terço de todos os pacientes apresentam essa condição 3. Dentre os diversos tipos de dispositivos ortopédicos e funcionais para o tratamento desse tipo de má oclusão, o Herbst é conhecido por ser um eficiente aparelho. As vantagens do Herbst em relação aos outros aparelhos removíveis para projeção mandibular são o uso contínuo por 24h, a não dependência da cooperação do paciente para o sucesso do tratamento 1,14,16,18,20, o impacto estético imediato no perfil facial do paciente e um tempo de tratamento reduzido (aproximadamente 8 a 12 meses) 17,18. Esse mecanismo telescópico produz uma força em direção posterior nos dentes póstero-superiores e uma força em direção anterior nos dentes ântero-inferiores, promovendo distalização dos dentes póstero-superiores, mesialização dos dentes ântero-inferiores 1,4,9,11,13,16,17,18,23, inibição e redirecionamento do crescimento maxilar, redirecionamento do crescimento mandibular com melhora na relação sagital maxilo-mandibular e no perfil esquelético 3 transformando uma má oclusão Classe II em Classe I 17. O paciente ideal para o tratamento com o aparelho de Herbst deve apresentar uma má oclusão Classe II com mandíbula retruída, ângulo do plano mandibular diminuído ou normal, indicando direção de crescimento anterior da mandíbula, altura facial normal ou reduzida, Classe II com sobressaliência aumentada e sobremordida acentuada ou normal, dentes superiores e inferiores alinhados e paciente em crescimento 18. Considerando-se a idade óssea do paciente, a época de tratamento com o aparelho de Herbst pode ser instituída na dentadura mista precoce, estágio pré-surto de crescimento puberal para os casos de grandes discrepâncias esqueléticas 22 ou no estágio de dentadura permanente no pico de crescimento puberal 16,17. Quando o tratamento é realizado na dentadura mista é necessário contenção até que os dentes permanentes erupcionem e a oclusão seja estabilizada 18. Alguns estudos demonstraram uma remodelação da articulação temporomandibular (ATM) atribuída à mecanoterapia de avanço mandibular com o aparelho de Herbst 9,13,16,18,23. Esse efeito na ATM envolve uma readaptação do crescimento condilar (principalmente na região pósterosuperior da cabeça da mandíbula) e uma remodelação da fossa articular localizada principalmente na porção anterior da espinha pós-glenóide 19. Tendo como um dos motivos a fragilidade estrutural nos locais de solda e pontos de constante quebra, a estrutura metálica soldada 17 também tem sido substituída pelo splint de acrílico cobrindo toda a extensão dos arcos dentários 21. O splint pode ser colado somente no arco dentário inferior 6 ou em ambos os arcos dentários 7,8, ser removível inferior 24 ou removível em ambos os arcos 12,23. Esse aparelho de Herbst modificado com o splint de acrílico é especialmente efetivo para casos que o terço inferior da altura facial é normal ou excessivo 12. Entretanto, o uso do splint acrílico deve ser contra-indicado em pacientes que possuem dimensão facial vertical reduzida já que esse splint limita o crescimento vertical normal do terço inferior da face 23. O objetivo deste trabalho é apresentar as alterações dentárias e esqueléticas ocorridas em um paciente Classe II, divisão 1 mediante o uso do aparelho de Herbst modificado com o um splint em acrílico no arco inferior. RELATO DO CASO CLÍNICO Paciente do gênero feminino, 7 anos de idade, perfil levemente convexo, no estágio de dentadura mista com os molares em relação de Classe II e mordida profunda. Na análise facial verificou-se simetria facial, terço inferior da face normal, padrão favorável de crescimento, ângulo naso-labial normal e ângulo mento-labial agudo. O arco inferior apresentava-se bem alinhado com os incisivos inferiores bem posicionados. Já o superior apresentava pequena discrepância de modelos negativa na região anterior. Inicialmente optou-se pela utilização de aparelho removível Bionator de Balters. A paciente não foi colaboradora e a mesma ficou sem tratamento por 24 meses. Devido à falta de colaboração na primeira fase do tratamento, optamos pelo aparelho de Herbst modificado com um splint acrílico cimentado ao arco inferior e bandas nos primeiros pré-molares e primeiros molares superiores unidos pelo sistema pistão-tubo, com a função de projetar a mandíbula para frente. Após 6 meses de uso do Herbst, obteve-se o relacionamento de molares e pré-molares em Classe I e houve uma melhora na discrepância de modelos observada nos dentes anteriores superiores e no perfil facial. Após essa etapa, utilizou-se aparelho fixo com bráquetes pré-ajustados canaleta 22 durante 18 meses para refinamento da oclusão. A sequência do tratamento pode ser observado nas figuras 1 a 6. Os valores cefalométricos estão apresentados na tabela 1 e as superposições realizados pelo Software Nemotec na figura 7. Após avaliação da cefalometria, pode-se notar que houve manutenção dos valores em grande parte dos fatores, Rev Clín Ortod Dental Press jun-jul;9(3):

3 Caso Clínico Tratamento da classe II, com aparelho de Herbst modificado relato de caso clínico A D Figura 1 Fotografias intra-bucal na primeira fase do tratamento com o aparelho Bionator de Balters, no qual a paciente não foi colaboradora. Tabela 1 Grandezas cefalométricas Grandezas Valor medido 2004 Valor medido 2007 F.NP NAP SNA SNB ANB SND NS.Gn NS.PlO NS.GoGn GoGn.PlO /./ /.NS /.NA /-NA 3.7 mm 5.32 mm /1.NB /1-NB 5.89 mm 6.4 mm /1-NP 4.71 mm 5.49 mm 1/-órbita mm 3.62 mm /1-linha I mm mm H.NB H-nariz 0.97 mm 5.51 mm P-NB 1.73 mm 1.31 mm Eminência Mentoniana 5.17 mm 5.54 mm FMA FMIA IMPA B E sofrendo somente alterações normais do crescimento. Houve uma melhora no posicionamento da mandíbula em relação à base do crânio e em relaçao à maxila. O plano mandibular também não foi alterado pelo tratamento mostrando que não houve a rotação mandibular no sentido horário o que é comum nas terapias ortopédicas com aparelhos propulsores de mandíbula. Os incisivos inferiores apresentaram leve protrusão e inclinação vestibular, efeito esse esperado e comum nos aparelhos ortopédicos para a correção da Classe II. DISCUSSÃO C F O aparelho Herbst é capaz de causar uma redução significativa no ângulo ANB, trespasse horizontal e um aumento no comprimento mandibular 16. A literatura tem mostra que eis meses de tratamento resultou em relação molar de Classe I, sobressaliência e sobremordida normais. O efeito do Herbst restringiu o crescimento maxilar e estimulou o crescimento mandibular. O comprimento mandibular aumentou em aproximadamente 3 vezes mais no Herbst do que no grupo controle. Realmente grande parte das alterações reportadas acima foram observados no caso em questão. Sabe-se hoje que o termo estimular o crescimento da mandíbula é um conceito duvidoso já que a terapia ortopédica não faz a mandíbula crescer mais que os pacientes não tratados, ela somente redireciona o crescimento condilar para posterior, evidenciado no aumento do comprimento mandibular 2. O diferencial do caso clínico apresentado está na confecção do aparelho em que as bandas inferiores foram substituídas por um splint de acrílico Rev Clín Ortod Dental Press jun-jul;9(3):51-6

4 Silva FO, Araujo AM, Moura M, Ursi W, Werneck EC A B C D E F G H I Rev Clín Ortod Dental Press jun-jul;9(3):

5 Caso Clínico Tratamento da classe II, com aparelho de Herbst modificado relato de caso clínico J K L M N O Figura 2 Fotografias extra-bucai comparativas em ordem cronologica: A - C) inícial. D - F) Aparelho bionator em posição. G - I) Intermediária após insucesso com o aparelho Bionator. J - L) Aparelho Herbst Modificado em posição. (M - O) Final do tratamento. A B C D Figura 3 Fotografias do sorriso comparativas em ordem cronologica: A) inícial B) ntermediária após insucesso com o aparelho Bionator C) parelho Herbst Modificado em posição D) Final do tratamento Rev Clín Ortod Dental Press jun-jul;9(3):51-6

6 Silva FO, Araujo AM, Moura M, Ursi W, Werneck EC A D G J M B E H K N Figura 4 Fotografias intra-bucal: A - C) pré-tratamento. D - F) aparelho Herbst Modificado. G - I) após remoção do aparelho Herbst J - L) tratamento corretivo. M - O) final do tratamento. C F I L O Rev Clín Ortod Dental Press jun-jul;9(3):

7 Caso Clínico Tratamento da classe II, com aparelho de Herbst modificado relato de caso clínico A C E G I Figura 5 Fotografias oclusais supeior e inferior: A - B) inícial. C - D) Antes do aparelho Herbst. E - F) Aparelho Herbst Modificado. G - H) Após remoção do aparelho Herbst. I - J) Final do tratamento. B D F H J Rev Clín Ortod Dental Press jun-jul;9(3):51-6

8 Silva FO, Araujo AM, Moura M, Ursi W, Werneck EC Figura 6 Fotografias da sobressaliência: A) inícial B) Aparelho Herbst Modificado em posição C) Após remoção do Herbst D) Final do tratamento. Figura 7 Telerradiografias em norma lateral antes e depois do tratamento, assim como superposição do perfil e dos cefalogramas da paciente com a evolução do tratamento (Sobreposição por Software Nemotec, 2007). A C A C B D B D Rev Clín Ortod Dental Press jun-jul;9(3):

9 Caso Clínico Tratamento da classe II, com aparelho de Herbst modificado relato de caso clínico O aparelho de Herbst com splint acrílico e FR-2 de Frankel produzem efeitos esqueléticos e dento-alveolares no complexo crânio-facial 13. Nenhum dos dois dispositivos produziram efeito significativo no crescimento do complexo maxilar. Ambos os aparelhos propiciaram aumento do comprimento mandibular. Maiores efeitos foram observados com o Herbst do que com Frankel como maior crescimento mandibular e maior efeito na região de incisivos inferiores. Comparando os efeitos do Herbst com spint acrílico e do Herbst tradicional bandado 23, observou que o primeiro, por possuir recobrimento oclusal, promoveu melhor controle sobre mudanças verticais sendo indicado para pacientes dolicofaciais. Além disso, o recobrimento oclusal removeu interferências na intercuspidação facilitando o movimento anterior da mandíbula. Tanto o aparelho Herbst de aço inox quanto o Herbst com a placa de acrílico melhoraram o trespasse horizontal e a vestibularização dos incisivos superiores, comparado com o aparelho pendulum 3. O dispositivo pendular corrigiu a Classe II mais por movimento dentário do que por alteração real no crescimento, enquanto que o Herbst corrigiu a má oclusão com respostas esqueléticas e dentárias de maneira equivalente. Verificou-se também que o Herbst tradicional e o modificado com a placa de acrílico produzem mudanças esqueléticas horizontais e verticais semelhantes. Em resumo, os efeitos do aparelho modificado ficaram muito próximo do aparelho de Herbst convencional bandado, talvez pela presença do splint de acrílico somente no arco inferior, perdendo a característica de bite-block do aparelho. Se o paciente em questão apresentasse um padrão vertical acentuado, o splint de acrílico poderia ser usado em ambos os arcos, assim os efeitos verticais do aparelhos seriam mais evidentes. Outro fator interessante e peculiar nesse tipo de aparelho modificado foi a existência da liberdade mandibular causada pela superfície oclusal do aparelho, não causando nenhuma interferência no movimento protrusivo e lateral da mandíbula, o que supostamente acelerou a correção da má oclusão (o tempo total do aparelho cimentado foi somente de 6 meses). CONCLUSÃO O tratamento apresentado permitiu-nos concluir que o uso do aparelho de Herbst modificado com splint de acrílico no arco inferior se mostrou eficiente na correção dentoalveolar da má oclusão Classe II Da mesma maneira que o aparelho Herbst convencional, este é um aparelho fixo de ação contínua, o que colabora para a redução do tempo total de tratamento Rev Clín Ortod Dental Press jun-jul;9(3):51-6

10 Silva FO, Araujo AM, Moura M, Ursi W, Werneck EC Referências 1. ALMEIDA, M.R. et al. Efeitos dentoesqueléticos produzidos pelo aparelho Herbst na dentadura mista. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 11, n. 5, p.21-34, set./out ARAUJO, A. M.; BUSCHANG, P.; MELO, A. C. M. Adaptive condylar growth and mandibular remodelling changes with bionator therapy- An implant study. Eur J Orthod, Oxford, v.26, n.2, p , BURKHARDT, D.R.; MCNAMARA J.A.; BACCETTI, T. Maxillary molar distalization or mandibular enhancement: a cephalometric comparison of comprehensive orthodontic treatment including the pendulum and the Herbst appliances. Am J Orthod Dentof Orthop, St Louis, v. 123, n. 2, p , feb FRANCHI, L.; BACCETTI, T.; MCNAMARA, J.A. Treatment and posttreatment effects of acrylic splint Herbst appliance therapy. Am J Orthod Dentof Orthop, St Louis, v. 115, n. 4, p , apr FRANCHI, L.; BACCETTI, T. Prediction of individual mandibular changes induced by functional jaw orthopedics followed by fixed appliances in class II patients. Angle Orthodontist, Appleton, v. 76, n. 6, p , HOWE, R.P. The bonded Herbst appliance. J Clin Orthod, Boulder, v. 16, n. 10, p , oct HOWE, R.P. Updating the bonded Herbst appliance. J Clin Orthod, Boulder, v. XVII, n. 2, p , feb HOWE, R.P. The acrylic-splint Herbst. Problem solving. J Clin Orthod, Boulder, v. XVIII, n. 7, p , jul LAI, M.; MCNAMARA, J. An evaluation of two-phase treatment with the Herbst appliance and preajusted edwise therapy. Semin Orthod, Philadelphia, v. 4, n.1, p , Mar LEUNG, D.K.; HÄGG, U. An Electromyographic investigation of the first six months of progressive mandibular advancement of the Herbst appliance in adolescents. Angle Orthodontist, Appleton, v. 71, n. 3, p , MCNAMARA, J.A. Fabrication of the acrylic splint Herbst appliance. Am J Orthod Dentofac Orthop, St Louis, v. 94, n. 1, p.10-18, jul MCNAMARA, J.A.; HOWE, R.P. Clinical management of the acrylic splint Herbst appliance. Am J Orthod Dentofac Orthop, St Louis, v. 94, n. 2, p , aug MCNAMARA, J.A. Jr; HOWE, R.P.; DISCHINGER, T.G. A comparison of the Herbst and Fränkel appliances in the treatment of class II malocclusion. Am J Orthod Dentof Orthop, St Louis, v. 98, n. 2, p , aug O BRIEN, K. et al. Effectiveness of treatment for class II malocclusion with the Herbst or Twin-block appliances: a randomized, controlled trial. Am J Orthod Dentof Orthop, St Louis, v. 124, n. 2, p , aug O BRIEN, K. et al. Effectiveness of early orthodontic treatment with the Twin-block appliance: a multicenter, randomized, controlled trial: Part I. Dental and skeletal effects. Am J Orthod Dentof Orthop, St Louis, v. 124, n. 3, p , PANCHERZ, H. Treatment of class II malocclusion by jumping the bite with the Herbst appliance: a cephalometric investigation. Am J Orthod, St Louis, v. 76, p , PANCHERZ, H. The mechanism of class II correction in Herbst appliance treatment: a cephalometric investigation. Am J Orthod, St Louis, v. 82, n. 2, p , aug PANCHERZ, H. The Herbst appliance its biological effects and clinical use. Am J Orthod, St Louis, v. 87, n. 1, p.1-20, jan PANCHERZ, H.; RUF, S.; FAUBERT, C.T. Mandibular articular disk position changes during Herbst treatment: a prospective longitudinal MRI study. Am J Orthod Dentof Orthop, St. Louis, v. 119, n. 2, p , aug REGO, M.V.N.N. et al. Estudo cefalométrico do tratamento precoce da má oclusão de classe II, 1ª divisão, com o aparelho Herbst: alterações esqueléticas sagitais. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 10, n. 6, p , nov./dez SILVA FILHO, O.G.; AIELLO, C.A.; FONTES, M.V. Aparelho Herbst: protocolos de tratamento precoce e tardio. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 10, n. 1, p , jan./fev WIESLANDER, L. Intensive treatment of severe Class II malocclusion with a headgear-herbst appliance in the early mixed dentition. Am J Orthod Dentofac Orthop, St Louis, v. 86, n. 1, p. 1-13, jul WINDMILLER, E.C. The acrylic-splint Herbst appliance: a cephalometric evaluation, Am J Orthod Dentof Orthop, St Louis, v. 104, n. 1, p , jul ZREIK, T. A fixed removable Herbst appliance. J Clin Orthod, Boulder, v. 28, n. 4, p , apr Endereço para correspondência Adriano Marotta Araujo Rua Marcondes Salgado São José dos Campos/SP Rev Clín Ortod Dental Press jun-jul;9(3):

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