A UTILIZAÇÃO CLÍNICA DO APARELHO PROPULSOR MANDIBULAR FORSUS NA

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1 A UTILIZAÇÃO CLÍNICA DO APARELHO PROPULSOR MANDIBULAR FORSUS NA CLÍNICA ORTODÔNTICA Mario Cappellette Jr, Paulo Sergio Kozara, Carolina M F Costa RESUMO Palavras-chave: Forsus. Crescimento mandibular. Crescimento condilar. Ortopedia funcional. Retrusão mandibular. INTRODUÇÃO Podemos constatar na literatura, que a escolha de estratégias de tratamento para o retrognatismo mandibular, se divide entre recursos fixos e funcionais, assunto este que têm sido motivo de debate entre os Ortodontistas e Ortopedistas. Desde a década de trinta, na Europa, os aparelhos funcionais aparecem com grande popularidade, tendo apresentado um crescente aumento pelo mundo. Este aumento na popularidade deveu-se em parte, pela necessidade da correção do retrognatismo mandibular, que é fundamental para o sucesso diagnosticar corretamente quais estruturas craniofaciais se encontram envolvidas na maloclusão, pois o resultado estético final pode não ser agradável se planejado erradamente e não esquecer de avaliar o grau de motivação do paciente em relação ao tratamento (Pancherz, 2003, v.73, p.493). Na Europa Central a Classe II de Angle é a maloclusão mais comumente encontrada com uma prevalência de 37%, na maioria dos casos com presença de retrognatia mandibular. Os propulsores mandibulares fixos podem ser utilizados para corrigir malocusão de Classe II dentária ou esquelética, com ou sem extrações dentárias. A única contra-indicação para este aparelho é a predisposição para reabsorção radicular (Ruf, 2006, v.28, p.352). O primeiro aparelho fixo de propulsão mandibular foi idealizado por Herbst em 1909 e reintroduzido em 1970 por Hanz Panchers. Este primeiro exemplar é duro e pouco flexível, o que dificulta a mastigação e higienização. Além disso a confecção e instalação são complicadas e os custos elevados (Pancherz, 2003, v.73, p.493).

2 O IDEALIZADOR Em 2001, o ortodontista americano Bill Vogt da Filadelfia desenvolveu um novo modelo de propulsor mandibular fixo: o Forsus Spring. Ele consiste em uma mola em forma de barra de 0,5 por 3,0 mm (45% Niquel e 55% Titanium) com um revestimento de plástico transparente. Por suas terminações curvadas a mola pode ser encaixada em bandas e arcos previamente instalados. Ela existe em 4 tamanhos diferentes: 28 mm, 31mm, 34mm, 37 mm; em cada caso p/ o lado direito e esquerdo. A medida é feita em oclusão habitual da mesial do tubo do AEB do primeiro molar superior à distal do braquete do canino inferior. A esta medida são acrescidos 12 mm (4mm pelo tubo do AEB, 4mm pela colocação e 4 mm de ativação) encontrando-se a medida da mola que deve ser utilizada (Heinig e Göz, 2001, v.6, p.436). Figura 1- Aparelho FORSUS Figura 2- Aparelho FORSUS em vista lateral

3 O PRINCÍPIO MECÂNICO O princípio mecânico consiste em uma mola ativada por um êmbolo, mola esta que foi projetada para resistir a compressão intensa, que quando instalada na boca, têm a propriedade de manter a mandíbula permanentemente projetada para anterior, impedindo-a de retroceder. Os tubos são fixados na região posterior do arco dentário superior, na altura dos primeiros molares permanentes, por vestibular. Os êmbolos são presos na região anterior do arco dentário inferior, na altura dos caninos, também por vestibular. Os êmbolos são então encaixados dentro dos tubos de forma a protruírem a mandíbula até uma relação de topo a topo entre os incisivos, conferindo liberdade total de movimento de abertura e fechamento mandibular, sem restrição aos movimentos de lateralidade. O mecanismo original é comercializado pela 3M Unitek, sendo que a principal diferença entre o aparelho Forsus e os aparelhos de ortopedia funcional removíveis, é que o aparelho é fixo, de ação contínua, mantendo portanto os côndilos constantemente anteriorizados na fossa articular durante o repouso e as funções mandibulares, independentemente da cooperação do paciente, fator positivo do aparelho pois elimina a variável cooperação num tratamento ortodôntico, potencializando o efeito que o uso do aparelho pode proporcionar. ÉPOCA DE TRATAMENTO A época oportuna para se tratar uma deficiência mandibular deveria coincidir com a época de grande potencial de crescimento mandibular. O crescimento de toda a face, assim como a curva de crescimento mandibular, coincide com a clássica curva de velocidade de crescimento somático ou estatural, que mostra-se intenso na época do surto de crescimento da adolescência ou surto de crescimento circumpuberal. A utilização dos aparelhos ortopédicos funcional não são indicados antes do segundo período transitório da dentadura mista, no que se refere as más oclusões de Classe II por deficiência mandibular. Este parâmetro pode ser seguido no uso do aparelho Forsus, pois seu sucesso também depende do crescimento. No entando, Neinig e Göz (2001, v.6, p.436) acreditam que a época ideal para a utilização do aparelho Forsus é na fase de crescimento remanescente, após o surto de crescimento puberal (8).

4 VANTAGENS E DESVANTAGENS DO TRATAMENTO PRECOCE O tratamento precoce da má oclusão de Classe II por deficiência mandibular, apresenta como vantagem principal a correção do problema ainda na infância, com conseqüente alívio psico-social do paciente e satisfação dos pais, além da diminuição no risco de traumatismo nos incisivos superiores e da obtenção de uma relação oclusal em Classe I de Angle em idade antecipada, acompanhada de remodelação da ATM. A correção precoce, embora seja rápida a fase ativa de tratamento, apresenta a desvantagem do tempo prolongado de acompanhamento do paciente. Alguns autores utilizam aparelho ortopédico funcional como contenção ou até mesmo o aparelho extrabucal, dependendo do padrão facial. EFEITOS INDUZIDOS O objetivo do aparelho é de se extrair dele um efeito ortopédico máximo, sem compensações dentárias. Por melhor que seja a atuação do aparelho, isto é impossível na prática, visto que não existe nenhum aparelho ortopédico capaz de induzir efeitos exclusivamente esqueléticos. Esta limitação do efeito esquelético dos aparelhos dito ortopédicos se deve em parte pela ancoragem à distância, ou seja, incluindo os arcos dentários. Por outro lado, a possibilidade de interferir no potencial genético de crescimento mandibular não representa conceito universalmente aceito dentro da comunidade ortodôntica. A quantidade de efeito ortopédico induzido está na dependência de três fatores principais: o padrão de crescimento facial, a magnitude de crescimento no momento da instalação do aparelho e a própria efetividade do aparelho em cumprir o efeito pretendido. Durante o tratamento com Forsus a maxila sofre um pequeno aumento anterior, o que indica que este aparelho não inibe totalmente o crescimento anterior da maxila. Já com aparelho de Herbst possui vários relatos de inibição total do crescimento do maxilar superior, assim como o aparelho Jasper Jumper, só que com menos freqüência (8). Já que a maxila de pacientes Classe II de Angle parecem se deslocar anteriormente na ausência de intervenção ortodôntica, todos os aparelhos para correção desta maloclusão parecem exercer algum efeito inibitório no crescimento anterior da maxila, nem que isso se resuma na diminuição deste crescimento.

5 Os aparelhos Forsus provoca uma distalização do segmento dentário superior de molares a incisivos. Isto de dá por meio da consolidação dos elementos dentários superiores em uma só unidade pelo aparelho ortodôntico que muda o ponto de aplicação da força para baixo e para trás em relação ao centro de resistência. Além disso, a distalização dos molares superiores ocorre, mesmo sobrepondo a força de mesialização que apresentam estes indivíduos quando não sofrem intervenção ortodôntica. Outro efeito do aparelho Forsus é a anteriorização de 1,2 mm da mandíbula efetivamente mais acentuada que a da maxila. Acarretando em uma melhora na relação maxilo-mandibular. O aumento no comprimento mandibular se dá por um processo de remodelação na fossa glenóide. A anteriorização mandibular alonga as fibras musculares e tendões que envolvem a articulação. A tensão das inserções musculares é aumentada, induzindo o processo de remodelação óssea. Por exemplo, a estimulação do músculo pterigóideo lateral, aumenta a proliferação de células no côndilo. Sendo assim a deposição adaptativa de osso na parte posterior da fossa glenoide e a aposição óssea em sua parte anterior, desloca a fossa glenoide para baixo e para frente, melhorando a relação maxilo-mandibular. O espaço criado pela anteriorização do côndilo é preenchido por uma proliferação fibrosa da parte posterior do disco articular, para que o côndilo se mantenha numa posição anterior. O tratamento com aparelhos fixos para Classe II de Angle não causam mudanças patológicas na ATM. Quanto maior a maturidade esquelética do paciente, menos modificações de remodelamento da cavidade articular e maior as modificações dentoalveolares e o tratamento terá mais sucesso quando for realizado no final do período de crescimento. O aparelho forsus tem como efeito uma acentuada protrusão dos incisivos inferiores. Isto ocorre pois o vetor de força da mola em um arco mandibular contínuo está logo acima do centro de resistência, no nível das coroas clínicas. Os molares inferiores sofrem pequena mesialização, e o aparelho não influencia o padrão de crescimento apesar de alguns estudos na literatura sugerirem um aumento no overjet. Existe uma rotação do plano mandibular no sentido horário, mas isso se dá dentariamente por uma pequena intrusão dos molares superiores e incisivos inferiores.

6 Quanto a correção do overjet, 33% ocorre esqueleticamente e 66% dentalmente. A melhora da relação molar foi possibilitada 39% por modificações esqueléticas e 61% por modificações dentárias. Sendo assim a correção se da predominantemente por modificações dentoalveolares. Durante o tratamento com Forsus, o arco superior é expandido e o arco inferior também se expande em conseqüência da interdigitação com o arco superior. Se nenhuma expanção do arco for desejada, deve-se utilizar uma barra transpalatina (Heinig e Göz, 2001, v.6, p.436). INDICAÇÕES A indicação de uso do aparelho de Forsus segue os princípios dos aparelhos ortopédicos funcionais, ou seja, está indicado para a correção de má oclusão de Classe II por deficiência mandibular que pode ir de leve a severa, pois pela sua ação contínua, independe da cooperação do paciente, podendo ser indicado para pacientes que utilizaram aparelhos ortopédicos sem sucesso. O tempo médio de utilização do Forsus, varia de 3 a 6 meses, podendo ser utilizado também unilateralmente para casos de necessidade de correção da linha mediana dentária. Não é comum sua utilização como aparelho de ancoragem, situação está indicada pelo fabricante. Figura 3- foto intrabucal frontal do aparelho FORSUS

7 Figura 4- foto intrabucal lateral direita do aparelho FORSUS Figura 5- foto intrabucal lateral esquerda do aparelho FORSUS CONTRA INDICAÇÕES O aparelho em geral é bem tolerado pelo paciente, podendo ocorrer em alguns pacientes um desconforto que necessite sua remoção. É contra indicado também pacientes com tendência a doença periodontal. CONSIDERAÇÕES GERAIS Em relação ao perfil facial e da visão estética que o paciente têm de si, alguns casos o ideal seria a combinação ortodontia-cirurgia ortognática, pois alguns fatores podem dificultar para que os objetivos finais (função, estética e estabilidade) sejam atingidas ao final do tratamento. É importante salientar que se o crescimento facial do paciente já estiver finalizado e houver relutância do paciente ao tratamento envolvendo cirurgia ortognática, a utilização do Forsus pode se tornar inadequada para a situação.

8 A utilização do aparelho propulsor mandibular - Forsus, apresenta resultados satisfatórios, quando empregados na fase ativa do crescimento, pois sua utilização ao término do crescimento, pode acentuar efeitos indesejados como a distalização intrusão dos molares superiores, extrusão e lingualização dos incisivos superiores e mesialização e vestibularização dos incisivos inferiores podendo vir associado a mesialização dos molares inferiores. O emprego do propulsor mandibular Forsus em situação em que os incisivos e caninos inferiores permanentes se encontram vestibularizados é extremamente limitado, pois o seu uso pode desencadear ou exacerbar futuros problemas periodontais devidos o efeito de vestibularização. Pelo fato do aparelho ser fixo, seu tempo de uso é bem reduzido quando comparado aos aparelhos ortopédicos funcionais, podendo aumentar o tempo de retorno do paciente ao consultório do profissional, somente para controle de instalação e necessidade de ativação que podem ser mais espaçadas (2 em 2 meses). O aparelho causa desconforto mínimo, já que não impede as funções orais (Heinig e Göz, 2001, v.6, p.436). Sua única desvantagem é a limitação da abertura bucal. INSTALAÇÃO DO APARELHO FORSUS FATIGUE RESISTANT DEVICE Acessórios Para fixação do aparelho no arco dentário superior, é necessário a colocação de tubo duplo com o tubo do extra-bucal colocado para oclusal, pois desta forma procurase manter o aparelho o mais paralelo possível com o plano oclusal. Composição do aparelho Mola universal de aço com design coaxial; êmbolo que permite a ampliação da abertura bucal em relação a outros propulsores mandibulares; pino em L universal e anéis acessórios de reativação. Ancoragem para o arco dentário inferior Para o arco dentário inferior preconiza-se a utilização de bráquetes do sistema pré-ajustado MBT com o fio x0.025 aço para o slot ou com o fio x0.025 aço para o slot com o arco dentário inferior conjugado, portanto necessita-se de um nivelamento e alinhamento previo para sua instalação. A utilização

9 do sistema MBT, por apresentar o torque dos incisivos inferiores de -6º, promove uma lingualização de coroa dos incisivos evitando uma vestibularização dentária alveolar e evitando assim o comprometimento da cortical óssea alveolar inferior. Adaptação do êmbolo Os tubos do êmbolo são adaptados nas bandas dos primeiros molares superiores, em ambos os lados. É o comprimento do êmbolo a ser utilizado, é medido pela régua existente no kit, com 4 medidas a serem selecionadas (25,29,32 e 35). A medida é feita com a régua adaptada da porção distal do tubo duplo do 1º molar superior até a porção distal do bráquete do canino inferior. Normalmente, a deficiência mandibular é corrigida sem que ocorra a necessidade de troca de êmbolo, mas na necessidade de uma reativação pode-se utilizar anéis acessórios para prolongar a vida útil do êmbolo, pois cada anél permite uma ativação de 2mm. Sequencia de instalação Encaixar o pino em L universal no encaixe circular superior da mola universal Com o alicate Weingart inserir o pino em L universal acoplado com a mola universal no tubo extrabucal invertido instalado na banda do primeiro molar superior. Esta inserçao deve ser realizada de distal p/ mesial Dobrar a ponta do pino em L universal para baixo em 180 graus na mesial do tubo extrabucal. Deve-se deixar uma folga na distal de 3 a 4 mm, para que posteriomente possa ser realizada uma dobra para fora. Esta dobra também pode ser realizada para cima, dependendo da oclusão do paciente Fazer uma dobra distal no fio retangular inferior, posterior aos últimos dentes bandados Os stops inferiores serão os braquetes dos caninos inferiores, por isso estes devem receber amarrilhos metálicos. Uma outra opção é a instalação de stops no fio, como ganchos e guirin. Uma terceira opção é a conjugação de todos os elementos dentários com amarrilho metálico Inserir o embolo (previamente escolhido com a régua) na mola universal e prender a alça no fio de aço, entre os braquetes do canino inferior e premolar inferior, ou entre o stop inserido e o braquete do premolar inferior

10 Fechar a alça do embolo com o alicate Weingart, para que não escape do fio durante a utilização do aparelho Dobrar o segmento posterior ao tubo de extra-bucal para vestibular, com o alicate Weingart fixado na folga deixada na distal do pino em L universal até que o paciente não oclua os dentes sobre a mola universal Repita a operação do outro lado, se necessário Para reativar o aparelho, deve-se instalar os aneis ativadores no embolo comprimindo assim naturalmente a mola CONCLUSÕES O aparelho Forsus foi efetivo no tratamento da maloclusão de Classe II de Angle, em casos bilaterais ou unilaterais, em todos os casos clínicos apresentados. Esta é uma alternativa prática e efetiva para a propulsão mandibular. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ARICI S., et al. Effects of fixed functional appliance treatment on the temporomandibular joint. Am J Orthod Dentofac Orthop v.133, n.6, p , COELHO FILHO C.M., et al. O Aparelho de Protração Mandibular IV. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 2, p , HEINIG N., et al. Clinical Application and Effects of the ForsusTM Spring. A Study of a New Herbst Hybrid. J Orofac Othop v.6, p , JONES G., et al. Class II Non-Extraction Patients Treated with the Forsus Fatigue Resistant Device Versus Intermaxillary Elastics. Angle Orthod v.78, n.2, p , KAMACHE N.G. et al. Estudo cefalométrico comparativo dos efeitos esqueléticos e dentários promovidos pelos aparelhos APM3 (Aparelho de Protração Mandibular) e Jasper Jumper nas fases inicial e imediatamente após avanço mandibular. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 11, n. 4, p , KARACAY S. et al. Forsus Nitinol Flat Spring and Jasper Jumper Corrections of Class II division 1 Malocclusions. Angle Orthod v.76, n.4, p , 2006.

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