INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS O MECANISMO DO APARELHO HERBST E SUA INFLUÊNCIA NAS ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS O MECANISMO DO APARELHO HERBST E SUA INFLUÊNCIA NAS ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES VERA LÚCIA DE SOUZA NORA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ALFENAS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. ALFENAS, 2012

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS O MECANISMO DO APARELHO HERBST E SUA INFLUÊNCIA NAS ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES VERA LÚCIA DE SOUZA NORA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ALFENAS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. ORIENTADORA: Profª Esp. Débora Cristina Figueiredo Ribeiro ALFENAS, 2012

3 A tarefa não é tanto ver aquilo que ninguém viu, mas pensar o que ninguém ainda pensou sobre aquilo que todo mundo vê. Arthur Schopenhaue

4 Dedico este trabalho... A Deus, por todas as graças recebidas e por sempre iluminar o meu caminho e as minhas decisões. Obrigada por mais esta conquista e por sempre colocar em minha vida pessoas tão especiais!!! Aos meus pais, Irineu e Luzia, pelo amor incondicional e por toda confiança com que sempre depositaram em mim! Pai, seu exemplo de dedicação ao trabalho, e a certeza de que, para aquele que busca e valoriza a competência, sempre haverá espaço, são o que me motivaram a chegar até aqui! Mãe, o seu amor e carinho, consolando-me principalmente nos momentos difíceis, são o que mais me fortalecem e me estimulam a seguir lutando por meus ideais. Mãe é mãe! Muito obrigada... sou eternamente grata a tudo o que vocês fizeram e continuam a fazer por mim! AMO MUITO VOCÊS!!!!! Aos meus amores meu marido, Ernando, pelo imenso amor e companheirismo, pela dedicada atenção, por me fazer mais feliz a cada dia que passa!!! Obrigada pelo suporte emocional e exemplo de determinação; meus filhos, Nathália Fernanda e Mathaeus Ernando, pela compreensão, por não me cobrarem o tempo ausente, pelo sorriso que me conforta. Por serem minha razão de existir!!! Sou inteiramente grata a Deus por Ele ter colocado vocês em minha vida!!! Obrigada por todo o apoio e carinho demonstrados durante a execução deste e de outros trabalhos! Hoje, esse triunfo também é de vocês... AMO VOCÊS, PARA SEMPRE!!!!!!

5 AGRADECIMENTOS Aos meus irmãos, Rita Helena e Carlos Henrique, e à minha afilhada, Maryna Fernanda, pelo carinho e por acreditarem em minha capacidade. Vocês são muito importantes para mim! À minha orientadora, Profª. Débora Cristina Figueiredo Ribeiro, por toda a atenção despendida, obrigada pela tranquilidade com que sempre me atendeu. Obrigada por todos os ensinamentos ortodônticos transmitidos, pelo exemplo de vida e pela ajuda na realização deste trabalho. Sou muito grata a tudo o que você fez e continua a fazer por mim!!!! Ao grande mestre, Prof. Marcelo Rodrigues Pedreira, por todas as oportunidades concedidas, desde os meus primeiros passos na ortodontia, quando surgiu o convite para o estágio em seu consultório. Por sua dedicação ao ensino e por toda a atenção e paciência com que sempre me recebeu. Muito obrigada!!! Aos examinadores da banca, Prof. Rogério Ponciano e Profª Fernanda Rafaelly, pela paciência com que esperaram a conclusão deste trabalho e pela disponibilidade de estarem presentes nesse momento tão importante para mim. Pelo exemplo de competência e eficiência que me estimulou dar o meu melhor, sou sinceramente grata aos dois. A todos os professores do Curso de Especialização do Instituto Marcelo Pedreira. Obrigada pela amizade e por todos os conhecimentos transmitidos ao longo destes dois anos!!! Aos funcionários do Instituto Marcelo Pedreira, pela disponibilidade e atenção e por estarem sempre dispostos a ajudar. Aos alunos das turmas 21 e 22 do Curso de Especialização, em especial às amigas Heloísa, Daniele e Meire, obrigada pela amizade, companhia e ótima convivência durante todos esse tempo. Desejo muita sorte para todos vocês nesta nova etapa! Estarei sempre à disposição!!! À querida amiga Heloísa, companheira de apartamento e de carona. Não seria nada fácil ter chegado aqui sem você. Obrigada por tudo!!! Aos meus pacientes, obrigada pela confiança e colaboração. Enfim, a todos que, de alguma forma, contribuíram para a realização deste trabalho! Muito obrigada!!!!

6 RESUMO O aparelho de Herbst, desenvolvido no inicio do século por Emil Herbst e reintroduzido na literatura por Hans Pancherz em 1979, caracteriza-se por apresentar um sistema telescópico bilateral, ancorado nos dentes superiores e inferiores, que mantém a mandíbula posicionada anteriormente de forma contínua, durante todas as funções mandibulares e também no repouso, com o objetivo de estimular o crescimento mandibular e corrigir a maloclusão de Classe II. Este estudo apresenta revisão da literatura acerca dos mecanismos de ação do aparelho de Herbst no tratamento da Classe II esquelética, enfocando as alterações esqueléticas, dento alveolares e do perfil mole induzidas por esse aparelho, com ênfase nas alterações da articulação temporomandibular. Palavras-chave: Aparelho de Herbst. Maloclusão de Angle de Classe II. Alterações na ATM.

7 ABSTRACT The Herbst appliance, developed early in the century by Emil Herbst and reintroduced in the literature by Hans Pancherz in 1979, is characterized by bilateral present a telescopic system, anchored in the upper and lower teeth, which keeps the jaw positioned above continuously, for all functions jaw and also at home, with the goal of stimulating mandibular growth and correct the Class II malocclusion. This study presents a literature review on the mechanisms of action of the Herbst appliance in the treatment of skeletal Class II, focusing on the skeletal changes, and dento alveolar soft profile induced by this system, with emphasis on changes in the temporomandibular joint. Keywords: Herbst appliance. Angle Malocclusion Class II. Changes in ATM.

8 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 - Aparelho utilizado por Herbst 12 FIGURA 2 - Componentes do aparelho de Herbst 14 FIGURA 3 - Aparelho de Herbst com splint acrílico 16 FIGURA 4 - Aparelho de Herbst com cantilever 16 FIGURA 5 - Aparelho de Herbst integrado ao aparelho fixo 17 FIGURA 6 - Aparelho de Herbst ancorado no Haas modificado 18 FIGURA 7 - Classe II tratada com aparelho Herbst 23 FIGURA 8 - Telerradiografias seriadas em três estágios 29 FIGURA 9 - Fotografias do perfil em quatro estágios 31 FIGURA 10 - MRIs em quatro estágios 33 FIGURA 11 - Visualização Microscópica 36 FIGURA 12 - Telerradiografias em três estágios (ATM) 38 FIGURA 13 - MRIs da ATM direita 39 FIGURA 14 - Transdução 41

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 9 2 PROPOSIÇÃO 11 3 REVISÃO DE LITERATURA HISTÓRICO DO APARELHO DE HERBST A REINTRODUÇÃO O PRINCÍPIO MECÂNICO ANCORAGEM INDICAÇÕES DO APARELHO DE HERBST ALTERAÇÕES INDUZIDAS PELO APARELHO DE HERBST Alterações Dentárias Alterações Esqueléticas Alterações No Perfil Facial Alterações Na Articulação Temporomandibular ESTUDOS HISTOLÓGICOS CEFALOMETRIA IMAGEM RADIOGRÁFICA DA ATM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COMBINAÇÃO: ELETRODOS ELETROMIOGRÁFICOS, CORANTES VITAIS e HISTOMORFOMETRIA 4 DISCUSSÃO 43 5 CONCLUSÃO 51 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 52 41

10 9 1 INTRODUÇÃO Desenvolvido por Emil Herbst, no início do século passado, e reintroduzido por Hans Pancherz como método de tratamento, em 1979, o aparelho de Herbst é um aparelho ortopédico funcional fixo destinado principalmente ao estímulo de crescimento mandibular durante a correção da má oclusão de Classe II esquelética de pacientes em crescimento. Várias publicações descreveram os efeitos deste aparelho durante a correção da Classe II, revelando a promoção de alterações esqueléticas e dentárias em igual proporção, favorecendo sua correção. (SILVA FILHO, et al., 2000) Durante o tratamento com o aparelho de Herbst, o mecanismo telescópico par mantém a mandíbula deslocada para frente continuamente. Ao avançar a mandíbula até uma relação incisal de topo-a-topo, os côndilos são avançados dentro da fossa articular, mas depois de um tempo relativamente curto, o aparelho provoca uma flagrante mudança na relação sagital entre os arcos dentários, a convexidade facial melhora e os côndilos retornam à sua posição inicial dentro das respectivas fossas articulares. Isso ocorre devido a uma multiplicidade de fatores que incluem desde alterações dento alveolares compensatórias (deslocamento mesial do arco dentário inferior e deslocamento distal do arco dentário superior) até as desejadas remodelações ortopédicas como a restrição do crescimento maxilar e, principalmente, o aumento do crescimento mandibular acompanhado de remodelação da ATM (Articulação Temporomandibular). Todos esses fatores acabam fazendo parte dos mecanismos de correção da Classe II. (SILVA FILHO, et al., 2002) Para elucidar as alterações adaptativas que ocorrem na articulação temporomandibular, foram realizadas pesquisas experimentais com animais e também pesquisas clínicas em humanos, utilizando diferentes métodos de diagnóstico por imagem. Independente da natureza do estudo, fica evidente que ocorrem alterações remodeladoras nas superfícies articulares, caracterizadas, principalmente, por uma aposição óssea na superfície posterior e superior do côndilo e uma neoformação óssea na fossa articular, localizada na região anterior da espinha pós-glenóide. Esses resultados positivos são acompanhados por uma ausência de alterações adversas no côndilo, disco, fossa ou eminência articular. No entanto, alguma dúvida ainda persiste sobre o real mecanismo responsável pela

11 10 remodelação do côndilo e fossa articular frente ao avanço mandibular. (REGO et al., 2007) O aparelho de Herbst não é uma panaceia terapêutica, mas, quando o diagnóstico e a seleção do paciente são realizados apropriadamente, ele pode rotineiramente tratar com sucesso casos difíceis de má-oclusão de Classe II, em pacientes que não são bons colaboradores durante o tratamento. Através da manipulação da ancoragem do aparelho, contando com as diversas formas do mesmo, pode-se utilizá-lo também para a correção de problemas verticais, assimetrias, distalização de molares superiores, compensação dentária como opção não cirúrgica em casos limítrofes e até mesmo tratamento de DTM. (MORO et al., 2000) Com relação à época ideal para o tratamento da maloclusão de Classe II, a literatura evidencia o momento próximo ao pico de crescimento, na fase da dentadura permanente jovem, pois a otimização dos resultados está relacionada à magnitude da resposta ortopédica e a estabilidade a longo prazo das alterações induzidas, fator esse condicionado ao grau de intercuspidação obtido após o tratamento. Entretanto, as maloclusões de Classe II severas, devido aos fatores estéticos, psicológicos e sociais e do risco de fratura dos dentes anteriores, pedem uma intervenção precoce, ainda na dentadura mista. (LANDÁZURI et al., 2009) No intuito de contribuir para um melhor discernimento terapêutico, o presente estudo visa compreender melhor o mecanismo de ação do aparelho de Herbst, as alterações dentárias, esqueléticas e no perfil induzidas pelo tratamento com avanço mandibular contínuo e, principalmente, as alterações que ocorrem na articulação temporomandibular.

12 11 2 PROPOSIÇÃO O objetivo do presente estudo consistiu em revisar a literatura e relatar os dados encontrados por vários autores em relação à utilização do aparelho de Herbst e as alterações induzidas por sua aplicação clínica, principalmente, as alterações adaptativas na articulação temporomandibular

13 12 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 HISTÓRICO DO APARELHO Emil Herbst idealizou, nos idos de 1900, um sofisticado aparelho intrabucal fixo (Fig.1), indicado para a correção da deficiência mandibular. O sistema lançava mão de um mecanismo telescópico bilateral, que exigia ancoragens inter-arcos para a manutenção da mandíbula em posição continuamente avançada, impedindo-a de retroceder. Esse aparelho foi apresentado pela primeira vez no Congresso Internacional de Berlin em 1905, com o nome de Herbst Schanier (SILVA FILHO, et al., 2000). FIGURA 1 Aparelho utilizado por Herbst no início do século. Fonte: Moro et al. (2000). O aparelho de Herbst foi projetado para ser utilizado 24 horas por dia, e o efeito do tratamento pode ser alcançado em um curto período de tempo (6 a 12 meses). E, sendo um aparelho fixo, avança a mandíbula e corrige a Classe II, sem a necessidade da colaboração do paciente na sua utilização (PANCHERZ, 1979). Baseando-se no seu poder intuitivo, Emil Herbst acreditava ser possível a estimulação do crescimento mandibular, através de um dispositivo propulsor de ação contínua. Porém, desde 1934, muito pouco foi publicado sobre o assunto e este método de tratamento da má oclusão de Classe II ficou esquecido na literatura ortodôntica. A introdução dos elásticos intermaxilares nos Estados Unidos e da Ortopedia Funcional dos Maxilares na Europa forneceu aos ortodontistas outras

14 13 possibilidades para o tratamento das más oclusões de Classe II (REGO et al., 2005 b ). 3.2 A REINTRODUÇÃO Coube ao ortodontista sueco, Hans Pancherz o mérito de ter reintroduzido o aparelho de Herbst na prática da ortodontia, respondendo, através de literatura abundante, as inquietações dos ortodontistas, despertando o interesse pelo aparelho. A partir de então, este vem sendo referenciado direta e indiretamente por prestigiados profissionais e, nessa trajetória, vem ganhando desenhos variados para as ancoragens superior e inferior (SILVA FILHO et al., 2000). O aparelho de Herbst tornou-se bastante popular, uma vez que algumas vantagens lhe são inerentes: independe da cooperação do paciente; mínima interferência com a fala e a estética; facilidade na confecção, ativação e aceitação do paciente. Sendo indicado como um aparelho ortopédico funcional para a correção da má oclusão de Classe II (CRUZ et al., 2000). O Journal of Clinical Orthodontics realiza a cada 6 anos um levantamento sobre os procedimentos de diagnóstico e tratamento utilizados pelos ortodontistas americanos. No trabalho de Keim et al., publicado em 2002, revelou-se que o aparelho de Herbst é hoje o aparelho funcional mais utilizado nos Estados Unidos. Foi em outubro de 1979, na edição do American Journal of Orthodontics, que Hans Pancherz chamou atenção para a possibilidade de estimular o crescimento mandibular por meio da utilização do aparelho Herbst, o que culminou com a publicação de uma série de artigos científicos e de casos clínicos na Europa e Estados Unidos, no intuito de estabelecer os efeitos do referido aparelho no complexo dentofacial e no sistema mastigatório (REGO et al., 2005 a ). 3.3 O PRINCÍPIO MECÂNICO De acordo com Silva Filho et al. (2002), o princípio mecânico idealizado por Herbst consiste num mecanismo telescópico par. Cada mecanismo telescópico é formado por um tubo (maxilar) e um pistão (mandibular) que, quando montados na boca, têm a propriedade de manter a mandíbula permanentemente projetada para anterior, impedindo-a de retroceder. Os tubos são presos na região posterior do arco

15 14 dentário superior, na altura dos primeiros molares permanentes, por vestibular. Os pistões são presos na região anterior do arco dentário inferior, na altura dos prémolares, também por vestibular (Fig. 2). A FIGURA 2 A) componentes do aparelho de Herbst, B) aparelho instalado Fonte: A principal diferença, com relação aos aparelhos ortopédicos funcionais removíveis, é essa ação contínua, mantendo os côndilos constantemente anteriorizados na fossa articular durante o repouso e as funções mandibulares, independente da cooperação do paciente ponto alto do dispositivo. Dessa forma, o aparelho de Herbst tem tudo para ser mais efetivo que seus similares removíveis, provocando uma remodelação na ATM num período de tempo mais curto (PANCHERZ 1982). O comprimento do tubo determina a quantidade de avanço mandibular. Usualmente a mandíbula é mantida em uma relação de topo a topo entre os incisivos. O comprimento do pistão não deve permitir o seu deslocamento do interior do tubo durante a máxima abertura, mas não deve ser muito longo para não machucar a mucosa jugal do paciente. Assim, o mecanismo telescópico normalmente permite o movimento de abertura e fechamento, embora algumas adaptações possam ser confeccionadas para que movimentos de lateralidade também sejam realizados (REGO et al., 2005 a ). B 3.4 ANCORAGEM Quando instalamos um aparelho ortopédico, seja ele removível ou fixo, pretendemos extrair dele um efeito ortopédico máximo, sem compensações dentárias. Porém, não existe aparelho ortopédico capaz de induzir efeitos exclusivamente esqueléticos. Esta limitação do efeito esquelético dos aparelhos

16 15 ditos ortopédicos se deve em parte pela ancoragem à distância, ou seja, incluindo os arcos dentários. Por outro lado, a possibilidade de interferir no potencial genético de crescimento mandibular não é conceito universalmente aceito dentro da comunidade ortodôntica. A quantidade de efeito ortopédico induzido está na dependência de três fatores principais: o padrão de crescimento facial, a magnitude de crescimento no momento da instalação do aparelho e a própria efetividade do aparelho em cumprir o efeito pretendido. Nesse tópico, a ação continua do aparelho de Herbst não deixa de ser uma superioridade. Os efeitos ortopédicos induzidos por ele podem ser resumidos em: 1) aumento do crescimento efetivo mandibular, 2) remodelação da ATM e, 3) restrição do crescimento maxilar (SILVA FILHO et al., 2000). Mesmo com uma ancoragem pesada, os efeitos do aparelho de Herbst transcendem a remodelação esqueletal. Podemos identificar os seguintes efeitos compensatórios como resultado ortodôntico da aplicação do aparelho de Herbst: 1) inclinação dos incisivos inferiores para vestibular e 2) inclinação dos incisivos superiores para lingual. Sem contar os efeitos dentários na região posterior dos arcos dentários, como intrusão e distalização dos molares superiores e extrusão e mesialização dos molares inferiores (SILVA FILHO et al., 2000). O objetivo principal do aparelho Herbst, de acordo com Landázuri et al., (2009), é estimular o crescimento mandibular e corrigir a má oclusão Classe II, sendo razoável pensar que movimentos dentários durante o tratamento não sejam desejáveis. A utilização de uma ancoragem pesada tem pretensões de transformar a ação do mecanismo telescópico em resposta ortopédica (remodelação da ATM e aumento no comprimento mandibular) e neutralizar a força de reação. Neste contexto, o planejamento da ancoragem retoma o propósito de minimizar o efeito ortodôntico em benefício do ganho ortopédico quando da adaptação do mecanismo telescópico bilateral responsável pelo avanço mandibular contínuo. Segundo Silva Filho, Aiello, Fontes (2005), a ancoragem original prevê uma estrutura metálica fixa em ambos os arcos dentários, porém, o aparelho Herbst, depois da sua reintrodução e crescente popularidade na Ortodontia, ganhou diferentes versões. Uma das possibilidades de ancoragem metálica fixa é o apoio no maior número de dentes posteriores mediante o emprego de uma armação metálica fundida ou sua estrutura mais próxima, que corresponde à armação metálica soldada usando bandas como elemento de união intra-arcos. Tendo como um dos motivos a fragilidade estrutural nos locais de solda, pontos de constante quebra, a

17 16 estrutura metálica soldada também tem sido substituída pelo esplinte de acrílico cobrindo toda a extensão dos arcos dentários (Fig. 3). O esplinte pode ser colado somente no arco dentário inferior ou em ambos os arcos dentários, e até mesmo ser removível inferior, ou removível em ambos os arcos dentários. As ancoragens alternativas para adaptação do mecanismo telescópico ainda contam com cantilever no arco dentário inferior e as coroas de aço substituindo as bandas (Fig. 4). FIGURA 3 Aparelho de Herbst com coroas de aço nos primeiros molares superiores e splint de acrílico no arco inferior. A) vista lateral direita, B) vista oclusal superior, C) vista oclusal inferior e D) vista frontal Fonte: Moro et al. (2000). FIGURA 4 Aparelho de Herbst com cantilever. A) vista lateral direita, B) vista oclusal superior e inferior Fonte: Moro et al. (2000).

18 17 Há ainda a possibilidade da adaptação do mecanismo telescópico diretamente no aparelho fixo total superior e inferior (Fig. 5). Essa ancoragem no aparelho fixo reduz os custos de confecção, elimina a necessidade de um técnico de laboratório e componentes pré-fabricados diminuem o tempo de consultório (SCHIAVONI, BONAPACE, GRENGA, 1996). FIGURA 5 Utilização do sistema telescópico de Herbst com aparelho fixo. A) vista lateral direita, B) vista oclusal superior, C) vista oclusal inferior, D) vista frontal Fonte: Moro et al. (2000). Como a atresia do arco dentário superior tende a acompanhar a má oclusão de Classe II, 1ª divisão, deficiência mandibular, Capelozza Filho et al. (2011) aconselham a opção por uma ancoragem superior pesada (expansor tipo Haas adaptado para o Herbst, corrigindo a deficiência transversal, previamente à instalação do mecanismo). Para o arco inferior, a ancoragem consiste na utilização de um arco lingual de Nance modificado, que possui uma extensão vestibular, a partir da região de caninos e estende-se até as bandas dos 1os molares (Fig. 6). A utilização de aparelhos bandados reduziria o custo operacional e facilitaria a remoção do sistema de ancoragem no final do tratamento.

19 18 FIGURA 6 Aparelho expansor fixo tipo Haas modificado usado como ancoragem superior para receber o tubo telescópico do aparelho Herbst e arco lingual de Nance modificado usado como ancoragem inferior para receber o pistão ou êmbolo do aparelho Herbst. Fonte: Silva Filho, Aiello, Fontes (2005). 3.5 INDICAÇÕES DO APARELHO DE HERBST Pancherz (1979) afirma que o aparelho de Herbst foi desenvolvido para o tratamento da maloclusão de Classe II e que estaria mais indicado nos casos que apresentassem mandíbula retrognática e incisivos inferiores com inclinação lingual, devido ao potencial de projeção dos incisivos inferiores como consequência do uso deste tipo de aparelho. Haegglund e Segerdal (1998) combinaram o aparelho Herbst aos aparelhos fixos. Para esses autores, o aparelho de Herbst integrado ao aparelho fixo está indicado em 3 situações, a saber: 1) Retrusão Mandibular Classe II: o Aparelho de Herbst Integrado pode ser incorporado no plano de tratamento desde o início ou, em discrepâncias mais discretas, reservado para o caso de ausência de cooperação. 2) Mordida Profunda Esquelética Classe II: quando o aparelho de Herbst é instalado e a mandíbula é movimentada para frente, na maioria dos casos, cria-se uma mordida aberta lateral que irá simplificar o tratamento da mordida profunda pela extrusão dos dentes inferiores posteriores. 3) Mordida Aberta Esquelética Classe II: durante o tratamento com o Herbst, especialmente em casos de ângulo alto, sem extração, tentamos aumentar a força intrusiva sobre os primeiros e segundos molares superiores. Para isso, os segundos molares superiores devem ser bandados e incluídos no arco e os tubos de Herbst presos ao arco superior o mais distalmente possível, evitando, porém, interferência no músculo

20 19 masseter. E na mandíbula, os pistões devem se colocados mais distalmente que o usual para aumentar o componente vertical da força sobre o arco superior. Reconhecendo que há várias maneiras de corrigir a má-oclusão de Classe II, como, por exemplo, pela distalização dos molares superiores, mesialização dos molares inferiores, inibição do crescimento maxilar, incremento do crescimento mandibular ou por uma combinação desses vários fatores, Moro et al. (2000) indicam o aparelho de Herbst de acordo com suas variações: 1) Herbst com cantilever apoiado na coroa de aço dos molares inferiores mais arco lingual, indicado para pacientes com dentadura mista não colaboradores e com retrognatismo mandibular; pacientes com dentadura mista, nos quais a má-oclusão de Classe II causa problemas emocionais, sendo que a correção deve ser realizada precocemente para aumentar a sua autoestima; Classe II com mordida aberta e ângulo do plano mandibular acentuado; Classe II com deficiência significativa no comprimento do arco e desvio das linhas médias dentárias, casos que serão tratados com extrações. 2) Herbst com coroas de aço nos primeiros pré-molares inferiores conectados aos molares por lingual, indicado para pacientes com dentadura permanente; casos com Classe II e mordida profunda com baixo valor para o ângulo do plano mandibular. 3) Herbst com coroas de aço nos primeiros prémolares inferiores sem conexão rígida com os molares, indicado como ancoragem para o segmento anteroinferior durante o fechamento de espaços nos casos com agenesia de segundos pré-molares inferiores; durante o fechamento do espaço do primeiro molar inferior. Silva Filho et al. (2000), concluíram que a indicação de uso do aparelho de Herbst respeita a indicação dos aparelhos ortopédicos funcionais, ou seja, má oclusão de Classe II por deficiência mandibular. E que, pela sua característica de ação contínua, independendo da cooperação do paciente, valem algumas particularidades na sua indicação, a saber: a) deficiência mandibular severa; b) pacientes não colaboradores; c) pacientes que usaram aparelhos ortopédicos funcionais sem sucesso. Para Matta, Calasans-Maia, Ruellas (2003), o momento oportuno para o tratamento das maloclusões de classe II esqueléticas é durante o surto puberal de crescimento, momento esse em que, num curto espaço de tempo cronológico, há a presença de grande quantidade de modificações de crescimento, tornando, desta forma, o tempo total de tratamento ortodôntico o menor possível.

21 20 Ogeda e Abrão (2004), considerando a Classe II, 1ª divisão uma displasia esquelética de caráter genético que não se auto corrige, e uma vez instalada permanece durante o desenvolvimento facial até a fase adulta, manifestando-se precocemente na dentadura decídua, indicam o aparelho de Herbst em tratamentos de pacientes em fase de crescimento, portadores de má oclusão de Classe II com retrognatismo mandibular. Porém, estudando os efeitos dentários do aparelho Herbst, indicam esse aparelho também com a finalidade de distalização dos molares superiores na dentadura permanente, em casos selecionados, quando o diagnóstico da Classe II permita um planejamento do tratamento incluindo essa intenção. Para tanto, utilizam uma ancoragem parcial no arco dentário superior, buscando potencializar o efeito dentário sobre os molares superiores. Além da indicação clássica para a correção da Classe II esquelética, Ruf e Pancherz (2004) acrescentam que o aparelho de Herbst é uma ferramenta poderosa para tratamento não cirúrgico e não extracionista de adultos. Portanto, é uma alternativa a cirurgia ortognática em casos de Classe II esquelética limítrofe, pois a previsibilidade e proporção de sucesso do tratamento com Herbst é tão alta quanto a da cirurgia ortognática. Se, no entanto, a queixa principal do paciente é o perfil facial, a cirurgia ortognática é a melhor alternativa de tratamento. Almeida et al. (2005) indicam este aparelho para correção da má oclusão de Classe II por deficiência mandibular severa ou moderada, como recurso alternativo ao uso dos aparelhos ortopédicos funcionais removíveis. A melhor época da aplicação tem sido proposta em diferentes períodos; na dentadura mista precoce, na dentadura permanente e mesmo após o término do crescimento e desenvolvimento maxilo-mandibular. Contudo, grande parte da literatura ressalta que a correção tardia da má oclusão de Classe II alcança resultados mais eficientes e eficazes, quando comparado ao tratamento precoce, principalmente no que se refere à instabilidade dos efeitos ortopédicos, além do que, iniciando-se na dentadura permanente o tempo de tratamento total também é reduzido (RUF, PANCHERZ, 2003). Por outro lado, nos casos severos de discrepâncias esqueléticas, as necessidades estéticas, os fatores psicossociais e a predisposição ao traumatismo dos incisivos superiores, justificam a correção precoce da má oclusão de Classe II, seguida de contenção com aparelho funcional (WIESLANDER, 1984).

22 21 Independentemente da época de aplicação, a Classe II é corrigida de forma rápida e eficaz. No tratamento de adultos jovens, essas correções ocorrem mais pelas compensações dentárias do que pelos efeitos ortopédicos propriamente ditos, porém essas alterações esqueléticas podem ser maiores quando o tratamento é realizado durante o período de crescimento circumpuperal (RUF, PANCHERZ, 1999). Geralmente o tratamento ortopédico com avanço mandibular está contraindicado nos pacientes verticais em crescimento devido principalmente à extrusão dos molares inferiores e ao aumento da altura facial anteroinferior (AFAI), contudo, Ruf e Pancherz (1996), aludiram que a utilização do Herbst em pacientes com padrão de crescimento vertical ou horizontal propicia o mesmo resultado esquelético na correção da Classe II. Sipione et al. (2006), citam o aparelho de Herbst como uma das alternativas para tratamento da maloclusão de Classe II, 1ª divisão e ressaltam que o momento ideal para o tratamento dessa má-oclusão é durante a fase de crescimento e desenvolvimento craniofacial, para que em um curto espaço de tempo se obtenha bons resultados. Por outro lado, Silva Filho et al. (2007), sabendo que o aparelho de Herbst é indicado no tratamento da classe II com deficiência mandibular, alertam que quando a compensação dentária já está presente em dose elevada na má oclusão inicial, há comprometimento do prognóstico de tratamento. Isso leva a inferir que o grau de compensação natural interfere no prognóstico de tratamento da deficiência mandibular. Quando presente em dose elevada, o prognóstico de tratamento é ruim, ao passo que quando ausente, o prognóstico de tratamento é mais favorável. Para os autores, não se pode perder de vista que o objetivo final da Ortodontia no tratamento da Classe II, grosso modo, é devolver ao segmento oclusal posterior uma relação interarcos de Classe I e reduzir o trespasse horizontal. Se junto vier uma melhora facial, ótimo. Quaglio et al. (2009), consideram que o aparelho de Herbst é indicado para pacientes com crescimento ativo, portadores de Classe II divisão 1 quando o problema principal é o retrognatismo mandibular, com dentes anteriores sem grande apinhamento ou após o alinhamento com o aparelho ortodôntico fixo e, de preferência, com incisivos inferiores lingualizados. Ressaltam que o exame funcional é um fator que contribui para a escolha de aparelhos para o avanço mandibular. Ao